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IntroduccIón a la electrocardIografía

GENERALIDADES.A. Definición.

Es un método diagnóstico consistente en el registro gráfico de la conducción, magnitud y duración de la corriente eléctrica gene-rada por el corazón.

La corriente del corazón se propaga por los tejidos que lo ro-dean hasta la piel, por lo que los electrodos colocados sobre la piel detectan las corrientes eléctricas y la transmiten al aparato registrador; éste transformará la actividad eléctrica de cada deriva-ción en una serie de ondas que corresponden a la despolarización y repolarización del corazón. A la gráfica resultante la llamamos electrocardiograma (ECG).

Los usos del electrocardiograma son: • Identifica trastornos del ritmo, de la conducción y desequi-librios electrolíticos. • Ofrece información acerca del tamaño de las cavidades car-diacas y de la posición relativa del corazón en el tórax. • Documenta el diagnóstico y evolución de infarto de miocar-dio, isquemia y pericarditis. • Revela la recuperación del infarto. • Monitoriza efectos de fármacos por los cambios en diferen-tes segmentos del ECG. • Evalúa la función de marcapasos (MP) artificiales.

1. Introducción a la electrocardiografía.Félix Plaza Moreno y María José Narbona Arias.

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actualización práctica en electrocardiografía

Pero el electrocardiograma no es una panacea, tiene sus limi-taciones:

• El ECG debe correlacionarse siempre con la evaluación clí-nica del paciente y su tratamiento farmacológico. • Un paciente sano puede tener un ECG con alteraciones (se-rias o no), y un paciente con coronariopatía puede tener un ECG normal. • El ECG solo mide actividad eléctrica, no mide fenómenos mecánicos.

B. Motorización y tipos de ECG.El ECG estándar se usa como método diagnóstico; registra 12

derivaciones (proyecciones del corazón). Los electrodos se colo-can en cada una de las extremidades y en seis puntos específi-cos sobre el tórax del paciente. La monitorización con una sola derivación se usa para vigilancia cardiaca continua. Para ello se necesitan solo 3 electrodos, y solo nos sirve para valorar arritmias cardiacas.

Los tipos de ECG son: • ECG de reposo:

- Registra la actividad eléctrica del corazón con el paciente acostado y tranquilo. - Sirve para identificar trastornos primarios de la conduc-ción, disritmias, hipertrofia cardiaca, pericarditis, desequi-librios electrolíticos y localización y tamaño del infarto. - Es útil para revelar la recuperación del infarto. - Sirve para evaluar la función de los MP y la eficacia de los antiarrítmicos y otros fármacos.

• ECG de esfuerzo: - Mide los efectos cardiovasculares resultantes de un ejer-cicio físico controlado (en bicicleta o cinta rodante). - Sirve para determinar la capacidad funcional del corazón y el origen del dolor precordial. - Diagnostica a pacientes con cardiopatía isquémica asin-tomática. - Sirve para definir los límites de un programa de ejercicios físicos. - Identifica arritmias que aparecen durante el ejercicio.

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- Evalúa la eficacia de fármacos antiarrítmicos y antiangi-nosos. - Determina cambios en la función cardiovascular después de un programa de rehabilitación.

• ECG dinámico o Holter: - Registra la actividad eléctrica del corazón durante 24 ho-ras o más en el transcurso de la vida habitual del paciente. - Detecta disritmias cardiacas y evalúa la eficacia de los antiarrítmicos - Valora el dolor precordial. - Evalúa la función cardiaca después de un infarto de mio-cardio o tras implante de marcapasos. - Permite valorar y correlacionar disnea, síncopes y palpi-taciones con fenómenos cardiacos reales y con las activi-dades del paciente.

C. Anatomía cardiaca.El corazón es un órgano muscular hueco con cuatro cavida-

des, recubierto por el pericardio. De forma parecida a un cono, el corazón ocupa una posición oblicua en el tórax y sus dos terceras partes se localizan a la izquierda de la línea media.

En un tiempo de vida promedio, se contrae casi 2.500 millones de veces y bombea cerca de 50 millones de litros de sangre.

Su parte inferior, llamada punta, se dirige abajo y delante hacia el lado izquierdo y descansa sobre el diafragma. Su parte superior, llamaba base, se encuentra inmediatamente por debajo de la 2ª costilla.

Vamos a recordar las partes fundamentales: • Cavidades: El corazón consta de cuatro cavidades:

- Aurícula derecha: Se sitúa enfrente y a la derecha de la aurícula izquierda más pequeña, pero de pared más gruesa. Las aurículas están separadas por el tabique interauricular. Recibe sangre de la vena cava superior e inferior. - Aurícula izquierda: Recibe la sangre de las cuatro venas pulmonares. - Ventrículo derecho: Forma la mayor parte de la superficie esternocostal y del borde inferior del corazón, situándose detrás del esternón.

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- Ventrículo izquierdo: Forma la punta del corazón y parte del borde izquierdo, así como de la cara diafragmática. El tabique interventricular separa a los dos ventrículos.

• Válvulas: Para asegurarse que la sangre expulsada vaya en la dirección correcta y que no tenga regurgitación, el corazón presen-ta las siguientes válvulas:

- Válvula tricúspide: Con sus tres valvas triangulares pro-tege el orificio auriculoventricular derecho. Las valvas se unen a las cuerdas tendinosas por medio de los músculos papilares en el ventrículo derecho (VD). - Válvula mitral: Es bicúspide, protege el orificio auricu-loventricular izquierdo. Sus dos valvas se unen a los mús-culos papilares por medio de las cuerdas tendinosas en el ventrículo izquierdo (VI). - Las dos válvulas semilunares (pulmonar y aórtica) y sus tres valvas protegen a la aorta y orificios de las arterias pulmonares.

Figura.1.1. Imagen anatómica del corazón

• Pared del corazón. Consta de tres capas importantes: - Endocardio: Es una capa delgada de endotelio que recu-bre el interior de las cavidades y válvulas cardiacas. - Miocardio: Consiste en una capa media y más gruesa que la pared del corazón; es el músculo que se contrae con cada latido. - Epicardio: La capa más externa de la pared cardiaca, for-ma la superficie más interna de la cavidad pericárdica, la

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cual es un saco lleno de líquido que recubre toda la su-perficie externa del corazón y protege de la fricción a las cavidades del corazón.

• Arterias. Las dos arterias coronarias principales rodean en forma de co-

rona al corazón. Se originan de los senos aórticos derecho e iz-quierdo en la aorta ascendente.

Durante la contracción del ventrículo izquierdo, se expulsa sangre hacia la aorta y se llenan las aberturas coronarias. Durante la diástole, el miocardio ventricular se relaja permitiendo que se abran y se llenen de forma pasivas las arterias coronarias.

Por lo general la arteria coronaria derecha irriga a la aurícu-la y ventrículo derechos (incluyendo a los nodos sinoauricular y aurículoventricular del sistema de conducción y al haz auricular ventricular). También lleva una cantidad variable de sangre a la aurícula y ventrículo izquierdos.

La arteria coronaria izquierda se divide en arteria descendente anterior izquierda (interventricular) y la arteria circunfleja lleva sangre a ambos ventrículos, tabique interventricular y aurícula izquierda.

Las anastomosis entre las dos arterias coronarias, son pequeñas o están ausentes en recién nacidos, pero con el tiempo pue-den desarrollarse varias anastomosis entre arteriolas. No obstante, una oclusión brusca de una rama principal, por lo general produ-ce una necrosis de la zona del músculo car-diaco afectado, con el subsecuente infarto y sustitución del tejido fibroso.

• Venas.Las principales venas tienen un trayecto

superficial y paralelo a las arterias; drenan la sangre venosa desde el miocardio.

Estas venas no rodean al corazón como las arterias. Se les lla-ma venas cardiacas y no coronarias.

Figura 1.2. Distribución de las principales arterias coronarias.

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La vena más grande es el seno coronario, que se sitúa en la parte posterior del surco coronario y acaba en la aurícula derecha. El seno coronario es la porción final de casi todas las principales venas cardiacas, con excepción de las dos o tres venas cardiacas anteriores que llegan directamente a la aurícula derecha.

• Sistema de conducción. Se trata de un sistema único. Contiene fibras musculares es-

pecializadas que de manera espontánea generan y transmiten sus propios estímulos eléctricos. El sistema de conducción consiste en: nodo sinoauricular (NSA), tractos internodales, haz de Bach-mann, nodo auriculoventricular (NAV), haz de His, ramas derecha e izquierda y fibras de Purkinje. El sistema inicia el latido cardia-co y coordina la contracción de las cavidades cardiacas. Además, algunas personas presentan vías accesorias que se vuelven como parte del sistema de conducción.

- El NSA se localiza en la parte alta de la aurícula derecha cerca del tracto de entrada de la vena cava superior/inferior. Sirve como el principal marcapasos del corazón porque po-see la frecuencia inherente más alta de las fibras marcapa-sos del corazón. En reposo, el NSA inicia 60- 100 lpm. - Tractos internodales y Haz de Bachmann: Desde el NSA, el impulso pasa por los tres tractos internodales –anterior, medio (de Wenckebach) y posterior (de Thorel) en la au-rícula derecha- y por el haz de Bachmann en la aurícula izquierda. - NAV: Está situado en la AD entre el seno coronario y la valva septal de la tricúspide, pero no contiene fibras mar-capasos. Sin embargo, si las tiene el tejido muscular que lo rodea. Este nodo produce un ligero retardo (0,04 sg) en la conducción del impulso eléctrico, permitiendo así que las aurículas se contraigan. Enseguida se restablece la conduc-ción rápida por el Haz de His y hacia abajo por sus ramas derecha e izquierda. - Haz de His: Es otro marcapasos con una frecuencia in-trínseca entre 40 y 60 lpm; se divide en ramas derecha e izquierda, extendiéndose hacia abajo por el tabique inter-ventricular. La rama izquierda se subdivide en dos fascícu-los principales: Anterior y posterior. - Fibras de Purkinje: Forman una red difusa de fibras musculares debajo del endocardio, las cuales producen

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impulsos a una velocidad más rápida que en cualquier otra región cardiaca. Su frecuencia de despolarización intrínse-ca varía desde 15 a 40 lpm. - La velocidad de conducción del haz izquierdo es mayor que la del derecho, por lo que el ventrículo izquierdo, de mayor masa, tiene el tiempo suficiente para contraerse de manera simultánea con el ventrículo derecho. - Vías accesorias: hay tres vías accesorias que permiten la conducción entre aurículas y ventrículos aparte o en lugar del NAV. Se cree que participan en los síndromes de preex-citación (Wolf-Parkinson–White y Lown-Ganong-Levine) y son:

- Haz de Kent: Conexión muscular localizada en el sur-co aurículoventricular, capaz de conducir impulsos desde las aurículas a cualquier ventrículo. - Haz de Mahaim: Vía que conecta el haz de His con los ventrículos. - Haz de James: Es una vía que conecta la parte distal del NAV o el haz de His con las aurículas.

Figura 1.3. Imagen del sistema de conducción cardiacas

• Inervación.Consta de los nervios cardiacos del sistema nervioso autónomo

que controlan el sistema de conducción y la contractilidad del co-razón. La estimulación de las fibras simpáticas que inervan tanto a los NSA y NAV, como a las cuatro cavidades, aumentan la fuer-za, frecuencia y fuerza de contracción. La estimulación de las fibras simpáticas que inervan a las arterias coronarias las dilata. Los estímulos de las fibras vagales (parasimpáticas) que inervan el NSA y las aurículas disminuyen la frecuencia cardiaca.

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ELECTROFISIOLOGÍA BÁSICA.El proceso de despolarización-repolarización se debe a una

secuencia muy rápida y precisa de cambios medibles en el poten-cial eléctrico a través de la membrana.

A. Ciclo de despolarización-repolarización.La despolarización celular genera un potencial de acción que

consiste en una serie de cinco fases que componen el ciclo de des-polarización-repolarización.

El interior de la célula está cargado negativamente compara-do con el exterior. La diferencia entre estas dos cargas es por lo general, de casi –90 mV y se conoce como potencial de reposo de la membrana. La concentración de iones de potasio es mayor en el interior de la célula y la de iones de sodio es mayor en el exterior.

• Fase 0: Despolarización. Las fibras del músculo cardiaco (con excepción de los no-dos NSA y NAV) se despolarizan rápidamente. Pero antes, el voltaje debe igualar al potencial umbral, de la célula, o estar cercano a –60 mV. En la membrana existen conductos que al abrirse permiten la entrada de una corriente de iones de sodio. Este flujo cambia la carga eléctrica negativa a positiva, con-forme se despolariza. • Fase 1: Repolarización rápida.La membrana se repolariza rápidamente. Teorías recientes

sugieren que la repolarización inicial se debe principalmente, al rápido cierre de los conductos donde entran los iones de sodio o por la salida de iones de potasio de la célula. • Fase 2: Meseta.El potencial de acción alcanza una me-seta debido a la corriente de entrada

Figura 1.4. Gráfica del potencial de ac-ción de la células miocárdica. (Tomada de internet en http:// www.heartinfo.org/physician/ecg/ index.htm).

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lenta de iones de calcio dentro de la célula con alguna corrien-te de salida de los iones de potasio. Durante la fase 2, ningún estímulo es capaz de volver a despolarizar la fibra, fenómeno conocido como refractariedad. El intervalo durante el cual la fibra no puede volverse a estimular se conoce como período refractario absoluto. Comienza con la fase 1 y se extiende a través del comienzo de la fase 3. • Fase 3: Repolarización final. La fibra acaba de repolarizarse rápidamente por la salida rá-pida de iones de potasio. Después de la repolarización, entra en acción un mecanismo de transporte iónico (llamado bomba de sodio-potasio) que bombea los iones de sodio hacia fuera y los de potasio hacia adentro. Cuando el potencial de la mem-brana cae por debajo de –60 mV, termina el período refracta-rio absoluto y empieza el periodo refractario relativo. Ahora, solamente un estímulo muy fuerte (superior al potencial um-bral) puede volver a despolarizar la membrana. • Fase 4: Potencial de reposo (polarización). La membrana regresa a su estado de reposo.

B. Conductos rápidos y lentos.Los potenciales de acción son diferentes en varias partes del

corazón porque las fibras cardiacas se despolarizan a diferentes velocidades. La velocidad con que se despolarizan estas fibras depende de si en ellas predominan conductos rápidos o lentos.

Los conductos rápidos y lentos son los caminos por los cuales los iones de sodio y calcio, respectivamente, circulan hacia las fi-bras. La corriente de iones de sodio entra rápidamente a la mem-brana a través de conductos rápidos mientras que la corriente lenta de iones de calcio pasa por los conductos lentos. Si predo-minan los conductos rápidos, la fibra se despolariza rápidamente; si prevalecen los conductos lentos, lo hace lentamente.

Las respuestas de potenciales de acción lentos son típicas de las fibras de los NSA y NAV, fibras que se despolarizan por una corriente lenta de entrada de iones de calcio.

Los potenciales de acción rápidos se encuentran en el miocar-dio auricular y ventricular.

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Figura 1.5. Esquemas de los potenciales de acción de los dos tipos de células cardiacas.

C. Propiedades electrofisiológicas de las fibras cardiacas.Son cuatro fundamentales: a) Excitabilidad: Propiedad de responder a un estímulo tanto de fibras marcapaso como fibras ordinarias. b) Automatismo: Propiedad de iniciar espontáneamente y conservar un latido rítmico, independiente por completo de cualquier impulso nervioso. Normalmente, predomina el mar-capasos con frecuencia intrínseca más rápida, que suele ser el NAV. c) Conductibilidad: Capacidad de conducir impulsos a la fi-bra vecina. d) Contractibilidad: Capacidad de contraerse después de des-polarizarse.

D. Ciclo cardiaco.

Definición.Un ciclo cardiaco es un latido completo. Consta de dos pe-

ríodos: contracción (sístole ventricular) y relajación (diástole ventricular).

Duración.La duración del ciclo cardiaco varía con la frecuencia car-

diaca. A una frecuencia inferior de casi a 80-90 lpm, la diástole ventricular ocupa las dos terceras partes del ciclo cardiaco y la

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sístole una tercera. Al aumentar la frecuencia cardiaca, la diástole se acorta.

Fases del ciclo cardiaco • Contracción ventricular isovolumétrica. Es respuesta a la despolarización ventricular, aumenta la tensión en los ventrí-culos. El consiguiente aumento de presión causa el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Así las cuatro válvulas per-manecen cerradas por este corto período (también las valvas pulmonar y aórtica). • Durante la expulsión ventricular la presión de los ventrícu-los es mayor de la de la aorta y arteria pulmonar, las válvulas de esta últimas se abren permitiendo la expulsión de sangre de los ventrículos. • Durante la relación isovolumétrica, la presión ventricular cae por debajo de la existente en la aorta y arteria pulmonar, así las cuatro válvulas permanecen de nuevo cerradas. • Durante el llenado ventricular, la presión auricular es mayor que la ventricular, por lo que se abren las válvulas mitral y tricúspide y la sangre pasa de manera pasiva a los ventrículos. En esta fase se lleva a cabo el 80% del llenado ventricular.• La sístole auricular es la última fase y corresponde al final de la diástole, cuando las aurículas se contraen en respuesta a la despolarización auricular. La contracción auricular produce el 20% restante del llenado ventricular.

E. Medida del papel para los trazados ECG.El ECG refleja la actividad eléctrica de las fibras cardiacas.

Mediante una punta metálica, el aparato de ECG registra esta actividad en un papel calibrado y sensible al calor, el cual se des-plaza a una velocidad de 25 mm/sg.

A veces se usa una velocidad de 50 mm/sg cuando se necesi-tan examinar con mayor detenimiento ciertos aspectos del com-plejo P, QRS y T.

El papel para los trazos permite medir la actividad eléctrica que ocurre durante el ciclo cardiaco.

El eje horizontal correlaciona la longitud de cada fenómeno eléctrico con su duración. Cada cuadrado pequeño (líneas más delgadas) sobre el eje horizontal representa 0,04 sg. Un área de 5 x 5 cuadrados pequeños forma un cuadrado más grande (de

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línea más gruesa), el cual representa 0,20 sg. La duración de la onda, segmento o intervalo se determina al contar el número de cuadrados que abarca desde el inicio hasta el final de los mismos.

El eje vertical del papel mide el voltaje (amplitud) en milíme-tros (mm). Cada cuadrado pequeño tiene 1 mm de ancho y cada cuadrado grande 5 mm. La altura o amplitud de una onda, seg-mento o intervalo se determina al contar el número de cuadrados pequeños de la línea isoeléctrica hasta el punto más alto de la onda, segmento o intervalo.

Figura 1.6. Figuras 1.6 y 1.7. Vista del papel del ECG. En la primera imagen se pone ampliado lo que es un cuadrado. Cada cuadradito de 1 mm mide 0,04 sg. Por tanto un cuadrado de 5 mm mide 0,20 sg. Por ello 5 cuadrados de mayor trazo (25 mm) suponen 1 sg de tiempo real, de esta forma 15 cuadrados (75 mm) supondrán 3 sg de tiempo real.

Figura 1.7.

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F. Actividad eléctrica durante el ciclo cardiaco.En la tabla 1.1 se muestra la correlación entre la actividad

eléctrica durante un ciclo cardiaco normal y las ondas, segmentos e intervalos del ECG. El aparato de ECG transforma la actividad eléctrica que recibe una serie de ondas que corresponden a la despolarización y repolarización del corazón.

El ECG consta fundamentalmente de tres ondas: onda P, el complejo QRS y la onda T. Estas unidades de actividad eléctrica, pueden posteriormente dividirse en los siguientes segmentos e intervalos: intervalo PR, segmento ST e intervalo QT. Además, se ha identificado otra onda, la onda U.

Los movimientos verticales de la plumilla del ECG que des-criben las ondas se deben a la dirección que sigue el impulso eléctrico del corazón. La plumilla del ECG dibujará una línea recta (isoeléctrica) cuando no haya actividad eléctrica dentro del sistema de conducción del corazón.

La morfología de las ondas depende del sitio de los electrodos sobre el cuerpo. Cuando los electrodos están colocados en un si-tio indicado, una deflexión hacia arriba es positiva y hacia abajo seria negativa. El punto J simplemente indica donde termina el complejo QRS y el comienzo del ST.

Actividad eléctrica durante el ciclo cardiaco.

Onda, segmento o intervalo correspondiente en el ECG.

Impulso del NSA. Ocurre inmediatamente an-tes de la onda P. No se vi-sualiza en el ECG.

Despolarización auricular (contrac-ción).

ONda P.

Despolarizació auricular y la del NAV. Intervalo P-R.Despolarización ventricular (contrac-ción ventricular, al mismo tiempo qu ela repolarización auricular, pero se superpone y no se aprecia al complejo QRS)

Complejo QRS.

Los ventrículos se encuentran activos tras la despolarización, pero no se ob-serva ninguna activida eléctica.

Segmento ST.

Repolarización ventricular. Onda T.Mecanismo desconocido; debido qui-zás a repolarización de His-Purkinje.

Onda U.

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Periodo refratario ventricular (dura-ción de despolarización y repoalariza-ción).

Intervalo Q-T.

Tabla 1.1. Actividad eléctrica durante el ciclo cardiaco y su correspondencia con el ECG.

DERIVACIONES Y PLANOS. A. Derivaciones.

El ECG registra la actividad eléctrica generada por el cora-zón durante el ciclo cardiaco. La corriente eléctrica (potencial eléctrico) se propaga desde el corazón a la superficie cutánea en muchas direcciones al mismo tiempo. Es por ello, por lo que se necesita medir la corriente eléctrica desde diferentes ángulos y planos para obtener un cuadro completo de la actividad eléctrica del corazón.

Definición.Una derivación es una ilustración gráfica de la diferencia de

potencial eléctrico ente dos puntos sobre la superficie cutánea, que se transmite por el corazón durante el ciclo cardiaco.

Formación de una derivación.La actividad eléctrica sobre la superficie cutánea se registra

mediante pequeños discos metálicos (electrodos) que se colocan en diferentes sitios del cuerpo. Se necesitan uno o dos electrodos y un potencial cero como punto de referencia (centro del cora-zón) para registrar la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos y producir una imagen durante el registro con el ECG.Debido a que cada derivación registra el potencial eléctrico del corazón desde diferentes direcciones, cada derivación va a re-presentar su propio trazado característico. Además los electrodos tienen un electrodo positivo y otro negativo. La dirección en que se propaga la corriente determina la dirección que van a mostrar las ondas del ECG. Cuando la corriente se dirige hacia el polo positivo del electrodo, las ondas se desvían hacia arriba de la línea basal. Cuando la corriente se aleja de él, las ondas serán negativas o por debajo de la línea basal.

Función.Las derivaciones del ECG se usan para monitorizar y registrar

los cambios en la actividad eléctrica generada por el corazón. Al

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conocer que parte del corazón visualiza cada derivación, se de-termina el sitio y la extensión de una lesión miocárdica.

ECG estándar.El ECG estándar consiste en 12 derivaciones diferentes que se

usan para obtener un registro completo de la actividad eléctrica del corazón. Seis de éstas derivaciones se denominan derivaciones de las extremidades (I, II, III, avR, avL y avF), las cuales registran la actividad eléctrica en el plano frontal. Las derivaciones I, II y III también se llaman derivaciones bipolares, porque se usan dos electrodos para medir la diferencia de potencial eléctrico entre ellos. Las derivaciones avR, avL y avF se conocen como unipola-res de las extremidades, porque el centro del corazón se usa como punto de referencia, por lo que sólo se necesita un electrodo.

Las seis derivaciones restantes del ECG son las precordiales o torácicas (V1 a V6), las cuales registran la actividad en el pla-no horizontal. Estas son también unipolares porque la corriente eléctrica fluye desde el centro del corazón al electrodo conectado a los seis diferentes sitios sobre la pared torácica.

B. Planos.

Definición.El término plano en el contexto del ECG se refiere a un corte

transversal del corazón representado por una superficie plana regular.

Función.Los planos ofrecen diferentes perspectivas de un mismo fenó-

meno (actividad eléctrica del corazón). Al estudiar un fenómeno eléctrico desde diferentes ángulos se obtendrá un cuadro comple-to de esta actividad.

Plano frontal.El plano frontal es un corte vertical que pasa por la parte me-

dia del corazón desde arriba hacia abajo, con lo que el corazón queda dividido en una parte anterior y otra posterior. La actividad eléctrica se observa desde la cara anterior a la posterior. Las seis derivaciones de las extremidades se visualizan desde el plano frontal.

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Figura 1.8. Derivaciones del plano frontal (imagen tomada de internet de la Web Sistema Tutor de Electrocardiografía en http://

www.mapaweb.com/hta/ ecg/index2.htm).

Plano horizontal.El plano horizontal es un corte transversal que pasa por la

mitad del corazón de lado a lado, con lo que el corazón queda di-vidido en una parte superior y otra inferior, La actividad eléctrica es vista desde la cara superior o inferior. Las seis derivaciones precordiales se visualizan desde el plano horizontal.

Figura 1.9. Derivaciones del plano horizontal o precordiales

C. Colocación de electrodos.

Tipos de derivaciones • Derivaciones I, II y III (bipolares de las extremidades o estándar).

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Colocación de los electrodos Se colocan en brazo derecho, izquierdo y pierna izquier-da. El cuarto electrodo se coloca en pierna derecha, sirve como tierra para estabilizar el registro y no contribuye en la generación del ECG.

PolaridadEstas derivaciones se conocen como bipolares porque cada una de ellas tiene dos electrodos que registran simultá-neamente las fuerzas eléctricas del corazón que se dirigen hacia las dos extremidades. Las derivaciones bipolares re-gistran el potencial entre electrodo positivo y negativo de la siguiente forma: - DI: Registra la actividad eléctrica entre el brazo derecho y el izquierdo. - DII: Registra la actividad eléctrica entre el brazo derecho y pierna izquierda. - DIII: Registra la actividad entre brazo izquierdo y pierna izquierda. El brazo derecho se considera siempre como el polo negativo y, la pierna izquierda como el positivo. El brazo izquierdo puede ser el polo positivo o negativo, de-pendiendo de la derivación: positivo en DI y negativo en DIII. Cuando la corriente fluye hacia el polo positivo las de-flexiones son positivas y cuando fluye hacia el polo nega-tivo son negativas. En la DII la dirección de la corriente es del polo negativo al positivo, por lo que las deflexiones de las ondas del ECG suelen ser positivas.

Proyección del corazón En estas derivaciones el corazón se observa en el plano frontal. La DI refleja la actividad eléctrica en la cara lateral del corazón; las DII y III la cara inferior del corazón.

Triángulo de Einthoven Al colocar los electrodos de esta forma, formamos el triángu-

lo de Einthoven: En cada lado del triángulo equilátero, entre los dos electrodos representa una derivación estándar de las extremi-dades. De esta forma el corazón se sitúa en el centro del campo eléctrico. El corazón es el centro del triángulo equilátero.Figura 1.10. Proyección de las derivaciones bipolares de los miembros DI-DII-DIII que forman el triángulo de Einthoven

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Ley de EinthovenEn cualquier momento la suma de los potenciales eléctri-cos registrados en DI y DIII es igual al potencial en DII. Por tanto DI+DIII = DII. Clínicamente si sumamos las on-das positivas y negativas en DI y DIII el resultado será igual a las ondas en DII.

• Derivaciones avR, avL y avF (unipolares).Colocación de electrodos

Es la misma que para las estándar de las extremidades. Se colocan los mismos electrodos en brazo derecho, izquierdo y pierna izquierda. El electrodo en la pierna derecha no se usa.

PolaridadLas derivaciones avR, avL y avF registran la diferencia de potencial entre las extremidades y el corazón. Estas derivaciones se llaman unipolares porque sólo se usa un electrodo, en el centro el corazón es neutro. Por tanto el electrodo que se utiliza para cada derivación es positivo. El electrodo negativo se obtiene por la adición de las DI, DII y DIII cuya suma algebraica es cero. Estas derivaciones se llaman aumentadas, porque la amplitud de los complejos está aumentada en un 50% con relación a la de los comple-jos en las derivaciones estándar de extremidades. Por ello se analizan más fácilmente.

Plano del corazón En estas derivaciones el corazón se ve en plano frontal.

La derivación avR no ofrece ninguna proyec-ción específica. La derivación avL refleja la actividad eléctrica de la cara lateral y avF la cara inferior del corazón. • Derivaciones V1 a V6 (unipolares precor-diales).

Colocación de electrodosLas derivaciones precordiales se indican por la letra V y un número que representa la posi-ción del electrodo. Las posiciones son: - V1: 4º espacio intercostal a la derecha del borde esternal.

Figura 1.11. Proyección de las derivaciones unipolares de los miembros avR-avL-avF.

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- V2: 4º espacio intercostal a la izquierda del borde esternal. - V3: entre V2 y V4 sobre la línea que une estos dos puntos. - V4: 5º espacio intercostal izquierdo sobre línea clavi-cular media. - V5: 5º espacio intercostal izquierdo sobre línea axilar anterior.- V6: 5º espacio intercostal izquierdo sobre línea axilar media.

Figura 1.12. Posición de los electrodos precordiales (tomada de inter-net en: http:// medspain.com/curso_ekg/leccion02.htm).

PolaridadLas derivaciones precordiales miden la diferencia de potencial

entre el electrodo precordial y el corazón como centro. El elec-trodo precordial usado en cada derivación V es positivo. El elec-trodo negativo se obtiene al sumar las derivaciones I, II y III, cuya suma algebraica es cero.

Plano el corazónLa colocación de las derivaciones precordiales con relación a

los ventrículos ofrece una buena imagen de la actividad de estos últimos. En estas derivaciones V1 y V2 se llaman precordiales derechas; las derivaciones V5 y V6 son las precordiales izquier-das y V3 y V4 son las intermedias. Normalmente se observa un aumento de la onda R con disminución de la onda S desde V1 a V6. Las derivaciones V1 a V4 dan una imagen de la pared ante-roseptal; las derivaciones V5 y V6 de la pared anterolateral.

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Figura 1.13. Generación del ECG en las derivaciones precordiales del plano horizontal.

• COLOCACIÓN DE LOS 12 ELECTRODOS.Para las derivaciones bipolares DI-DII y DIII se colocará los

electrodos sobre brazo derecho e izquierdo y pierna izquierda. El electrodo de la pierna derecha es la toma de tierra.

Derivación Electrodo positivo Electrodo negativoDI Brazo izq (LA) Brazo dcho (RA)DII Pierna izq (LL) Brazo dcho (RA)DIII Pierna izq (LL) Brazo izq (LA)

La colocación de los electrodos de las derivaciones unipola-res aumentadas avR, avL y avF son en el mismo sitio, siendo el electrodo negativo la combinación del potencial eléctrico de dos extremidades.

Derivación Electrodo positivo Electrodo negativoavR Brazo dcho (RA) Brazo izq-Pierna izq

(LA, LL)avL Brazo izq (LA) Brazo dcho-Pierna

izq (RA, LL)avF Pierna izq (LL) Brazo dcho-Brazo

izq (RA, LA)

Las derivaciones precordiales V1 a V6, el electrodo positivo es el precordial y el negativo es el promedio de las tres extremidades.

D. Monitorización continua.Para la monitorización continua se colocan electrodos sobre el

tórax del paciente para recoger los patrones de impulsos cardia-cos y pasarlos a una pantalla de televisión o registrarlo en papel. El monitor muestra la frecuencia y ritmo cardiaco del paciente,

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emite una señal de alarma si la frecuencia cardiaca sube o baja en relación a los límites establecidos y transcribe en papel segmen-tos del ritmo cardiaco. La monitorización permite la observación continua de la actividad eléctrica del corazón en pacientes con una disritmia sintomática u otra patología cardiaca que pudiera provocar disritmias peligrosas. En la mayor parte de los casos se emplea una sola derivación, siendo las más usadas DII, la deriva-ción precordial 1 modificada (MCL1) y la derivación precordial 6 modificada (MCL6).

• Derivación II: Ésta es una derivación bipolar específica para la monitorización del ritmo. Las ondas P se observan con mucha claridad aquí. Pero en la DII a veces es imposible diferenciar entre un bloqueo de rama y una extrasístole ventricular.

• MCL1: Es parecida a V1 del ECG de 12 derivaciones están-dar. Difiere de la V1 porque MCL1 es una derivación bipolar. La MCL1 ofrece más ventajas diagnósticas que la DII porque:

- Distingue entre una ectopia ventricular izquierda y una de-recha. - Identifica un bloqueo de rama derecha e izquierda - Revela claramente las ondas P. - Diferencia una extrasístole ventricular izquierda de un blo-queo de rama derecha. - La derivación MCL1 es que no sirve para identificar cam-bios en los ejes. Esto significa que no se hace evidente el de-sarrollo de un hemibloqueo. • MCL6: Es una derivación bipolar que se parece a la derivación

V6 del ECG de 12 derivaciones estándar. Sus usos mas comunes: - Complementar la información de la derivación MCL1 cuan-do ésta no ofrece todo lo necesario para una evaluación co-rrecta de la función cardiaca del paciente. - Monitorizar los cambios del segmento ST. - Monitorizar los efectos de la actividad del paciente revelan-do cambios indicativos de isquemia.Los electrodos nunca hay que colocarlos sobre las

partes óseas, como las costillas. La monitorización car-diaca mediante una sola derivación, aunque es práctico y conveniente, no basta, si no se vigila el monitor. Figura 1.14. Posición de los electrodos habituales en la monitorización continua.

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SISTEMÁTICA DE LECTURA DEL ECG.

A. Complejos del ECG.En la figura 1.15 se ve toda la secuencia del ECG, ondas y

espacios/intervalos:

Figura 1.15.

Onda P.Expresa la despolarización auricular, indica el tiempo necesa-

rio para que un impulso eléctrico del NSA se transmita a toda la musculatura auricular (Figura 1.16).

Figura 1.16.

Complejo QRS. Expresa la despolarización ventricular. La primera onda po-

sitiva del complejo es la onda R. Si hay onda negativa antes de la

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R se llama Q (figura 1.17). Toda onda negativa precedida de onda R se llama onda S. Si tras onda R hay otra onda positiva se llama onda R´. Al mismo tiempo se puede indicar su amplitud (altura) etiquetando estas ondas con mayúsculas o minúsculas (qR, rS, rSr´, QR, QS, RS, qRs...) que se ven en la figura 1.18.

Figura 1.17.

Figura 1.18.

Ondas T y U.La onda T expresa la repolarización de los ventrícu-

los. La onda U parece que se debe a la estimulación de las fibras de Purkinje (fig. 1.19).

Figura 1.9.

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Intervalo P-R.Es el tiempo empleado por el estimulo en propagarse desde

el nodo sinusal hasta el punto donde comience la despolarización ventricular (NAV, haz de His hasta ramas de Purkinje).

Figura 1.20.

Segmento S-T. Es la distancia que hay entre el final del QRS y el inicio de la

onda T, el punto donde comienza el segmento ST, se denomina punto J.

Figura 1.21.

Intervalo Q-T.Expresa la duración de la sístole eléctrica ventricular.

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Figura 1.22.

En la siguiente imagen (fig. 1.23) un ECG completo de 12 derivaciones:

Figura 1.23.

B. Sistemática de lectura.Existen muchas sistemáticas de lecturas del ECG, se le va a

hacer referencia al siguiente sistema: en primer lugar se mide frecuencia, ritmo y eje, posteriormente se analizan las ondas por orden de aparición (P, QRS, Q, T y U) y finalmente los espacios (PR, QT, ST).

Por tanto siempre se seguirá la siguiente sistemática: 1. Frecuencia cardiaca: normal, taquicardia o bradicardia. 2. Ritmo: sinusal o no. 3. Eje eléctrico.

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4. Onda P. 5. Complejo QRS. 6. Onda Q. 7. Onda T. 8. Onda U. 9. Espacio PR. 10. Espacio QT. 11. Segmento ST.

1. Frecuencia cardiaca (normal, taquicardia o bradicardia)Existen varios métodos para calcular la frecuencia cardíaca: - Método I: Multiplicación por diez. Es el método más sen-

cillo, rápido y el más usado. Muy útil si el ritmo es irregular. Se cuentan 6 cuadrados grandes (que corresponden a 6 segundos) y se multiplica el número de QRS contenidos en esos 6 cuadrados grandes y se multiplicará por diez. Este método se utilizará siem-pre que se encuentra arritmias en el ECG.

- Método II: Contaje decreciente. Desde una onda R que coin-cida con una línea gruesa, contamos de manera decreciente: 300 → 150 → 100 → 75 → 60 → 50... Muy útil y fácil si el ECG es rítmico.

Figura 1.24. Calculo rápido de la frecuencia cardiaca

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2. Ritmo (sinusal o no sinusal)

Figura 1.25.

El normal es el sinusal: - Ondas P + en DI, DII, avF y de V2 a V6 y P-en avR. - Cada P va seguida de con complejo QRS. - Intervalo RR constante. - Intervalo PR regular. - Debe tener una frecuencia cardiaca que oscile entre 60-100 lpm. Todo lo que se salga de estos criterios deja de ser un ritmo

sinusal (nodal, etc.). En el siguiente ECG (figura 1.25) se com-prueban los criterios de ritmo sinusal.

3. Eje eléctrico Para calcular el eje, también existen diversos métodos. Se

queda con un método sencillo y rápido que consiste en valorar la positividad o negatividad de los complejos QRS en la derivación DI (que está a 0º) con respecto a avF (perpendicular a 90º), con la siguiente distribución.

El eje calculado será: - Si en DI el QRS es positivo y en avF también, tendremos un eje normal (0-90º). - Si en DI el QRS es positivo y en avF negativo, tendremos un eje desviado hacia la izquierda - Si en DI el QRS es negativo y en avF es positivo, tendremos un eje desviado hacia la derecha.

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- Si en ambas derivaciones son negativas, tendremos un eje extremadamente desviado hacia la derecha. Un problema surge cuando en ambas derivaciones los com-

plejos son isoeléctricos, entonces se saldrá de dudas viendo la polaridad del complejo en DII que está a 60º (fig. 1.26).

Figura 1.26.

El eje es importante para sospechar algunas patologías: • Causas de desviación del eje a la izquierda: - Hipertrofia de ventrículo izquierdo (el eje izquierdo es un criterio mayor de diagnóstico). - Hemibloqueo anterior de rama izquierda. - IAM inferior. - Síndrome coronario crónico. - Enfisema pulmonar. - Síndrome WPW. - Normal en obesos.

Figura 1.27. ECG (muestra complejos QRS positivos en I y negativos en avF que determina un eje cardiaco desviado a

la izquierda).

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• Causas de eje desviado a la derecha: - Recién nacido normal - Hipertrofia ventricular derecha - Hemibloqueo posterior izquierdo - Enfermedades pulmonares crónicas - IAM lateral - Dextrocardia - WPW ECG (fig. 1.28) que muestra complejos QRS negativos en I

y positivos en avF que determinan un eje desviado a la derecha.

Figura 1.28.

4. Onda P (normal o patológica que indica hipertrofia auricu-lar).

Expresa la despolarización auricular, indica el tiempo necesa-rio para que un impulso eléctrico del NSA se transmita a toda la musculatura auricular.

Su altura (mV), oscila según las derivaciones en DI (0,2-1), en DII-DIII (0,3-2), y en avL (0,05 -0,80) y en duración (seg.), en DI-DII (0,05-0,12), en DIII (0,02-0,13) y en V1 (0-0,08).

Su eje en plano frontal es entre +30 +70. Suele ser positiva en DI, DII, avF y de V2 a V6 y negativa en

avR. Si es negativa en DI se puede pensar en una dextrocardia o

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en crecimiento gigante de la aurícula derecha, y una P negativa en V1 y V2 en un enfisema o en un cor pulmonale crónico.

En resumen una onda P normal tiene como generalidades: • Positiva en DI y DII. • Duración 0,08 seg. • Voltaje inferior a 2,5 mm. Ejemplos de ondas P anómalas: • P pulmonale: P alta y picuda mayor de 2,5 mm. (Figura 1.30) • P mitral: P bimodal y duración mayor de 0,10 seg. (Figura 1.29) • Ritmo nodal:

- P negativa en DII y DIII. - Espacio PR menor de 0,12 seg.

Figura 1.29. Figura 1.30

ECG (Figura 1.31) que muestra alteración en la onda P: se aprecia onda P alta y picuda (P pulmonar).

Figura 1.31

5. Complejo QRS (normal, anchos que indican bloqueos de rama, altos que indican hipertrofia de ventrículos).

Expresa la despolarización ventricular. Un QRS normal debe medir como máximo 0,10 sg (duración). Una duración mayor sugiere en el adulto una hipertrofia ventricular o trastorno de la

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conducción ventricular. La anchura se mide desde el inicio de la Q o de la R al final de la R o de la S. Se mide mejor en una derivación bipolar y en las precordiales. Hay que medir el tiempo desde el zenit al nadir del QRS.

A la medición desde el inicio del QRS hasta la cúspide de la R, se le llama deflexión intrinsecoide y representa el tiempo re-querido por la onda de despolarización ventricular para alcanzar el lugar donde esta el electrodo de registro. El tiempo conside-rado como normal es en V1 (0,02-0,03), en V5-V6 (menor de 0,045).

Las alteraciones más frecuentes en voltajes y duración son: • Si aumenta la duración >0.10”=> Bloqueos de rama 0.10-0.12”: Bloqueo incompleto de rama >0.12”: Bloqueo com-pleto de rama. • Si morfología R-R´ V1-V2 (BCRD). Si es en V5-V6 (BCRI).ECG (figura 1.32) con QRS ancho por BCRI con alteración

de la repolarización.

Figura 1.32.

• El bajo voltaje va asociado a causas extracardiacas, obesi-dad, enfisema, derrame pleural o como expresión de patología cardiaca (miocarditis, pericarditis...). • Altos voltajes están relacionados con las hipertrofias ventri-culares.

- H.V.D.: R alta en V1-V2 junto a eje derecho y S profunda en V5-V6. - H.V.I.: R alta en V5-V6 (Rs) junto a S profunda en V1-V2 (la suma de ambas es mayor de 35 mm) y se acompaña de alteraciones secundarias de repolarización.

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Figura 1.33. El ECG de la imagen anterior muestra complejos altos el precordiales izquierdas, compatible con hipertrofia ventricular

izquierda.

6. Onda Q: normal o patológica (indica necrosis miocárdica). Se llama onda Q a toda onda negativa que precede a una onda

R y que empieza desde la línea isoeléctrica. Son ondas normales, excepto cuando cumple los dos criterios siguientes, que es cuan-do se dice que son patológicas e indican necrosis: es mayor del 25% de la onda R que le sigue y tiene una anchura mayor de 0,04 sg. En el siguiente ECG (figura 1.34) hay ondas Q profundas en II-III-avF (IAM inferior antiguo).

Figura 1.34.

7. Onda T: normal o patológica (indica isquemia miocárdica).La onda T es de ascenso lento y descenso rápido, en ocasiones

en mujeres y ancianos puede ser regular. En DI-DII es positiva, en DIII-avL y avF puede ser positiva, negativa o aplanada, en avR es negativa. En precordiales: V1 positiva, negativa o aplanada, en V2

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aplanada y positiva, de V3 a V6 positiva. La onda T es de menor voltaje y de mayor duración que el QRS, no suele exceder de 6 mm. en plano frontal y de 10 mm. en precordiales derechas. La expresión de la onda T patológica indica isquemia:

• Ondas T alta y picuda: isquemia subendocárdica.• Ondas T negativas: isquemia subepicárdica.

Figura 1.35. En el ECG anterior se aprecian ondas T negativas

8. Onda U.La onda U es una pequeña onda de bajo voltaje, que cuando

se registra sigue a la onda T y suele tener la misma polaridad que esta. La bradicardia, hipokaliemia, digital, quinidina y la hiper-calcemia aumentan su voltaje y la suelen hacer visibles.

9. Espacio PR: normal/patológico (aumentado o disminuido).Es el tiempo empleado por el estimulo en propagarse desde

el nodo sinusal hasta el punto donde comience la despolariza-ción ventricular (NAV, haz de His hasta ramas de Purkinje), suele medir: 0,12-0,20 seg. Se mide en DII desde el inicio de la onda P al comienzo del QRS (inicio de la Q o R). Se pueden apreciar alteraciones tanto por aumentar su longitud, como por ser inferior:

• Un segmento PR largo se debe a distintos tipos de bloqueos AV.

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• Un PR corto a ritmos de la unión AV, a síndromes de preex-citación y en ocasiones al bloqueo sino-auricular.

Figura 1.36. Tira de ritmo con PR largo >0,20” por BAV de 1º.

10. Espacio QT: normal o patológico (aumentado o disminuido).Expresa la duración de la sístole eléctrica ventricular. Se mide

desde el inicio del QRS al final de la onda T, varia con la fre-cuencia, por ello se debe medir el QTc, debiendo no ser superior a 440 msg.

Las alteraciones pueden ser: • Un QT largo congénito suele ir asociado a arritmias ventri-culares malignas, en pacientes posinfartos suele ser signo de mal pronóstico, otras veces suele ser efectos secundarios de fármacos (amiodarona, b-bloqueantes). Un alargamiento del QT suele verse en hipocalcemias. • Un acortamiento del QT: en hipercalcemias e hiperpotase-mias, enfermos digitalizados y repolarización precoz.

Figura 1.37. El ECG muestra un QT prolongado en caso de hipo-potasemia por ingesta de furosemida en paciente de 20 años con anorexia nerviosa.

Lo correcto es utilizar las tablas de corrección del QTc para un cálculo exacto del mismo, pues varia según frecuencia cardia-ca, edad y sexo. Se expone a continuación una tabla-resumen:

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La frecuencia cardiaca está expresada en latidos/minuto, y el intervalo QT en segundos, siendo estos últimos valores los

extremos máximos normales.

FRECUENCIA15014013012011010090807060504540

INTERVALO QT0.250.260.270.280.290.300.320.340.3503.360.380.420.47

Tabla 1.2. Intervalo QTc según frecuencias cardiacas más habituales.

11. Segmento ST: normal o patológico (su ascenso o descenso indica lesión miocárdica).

Es la distancia que hay entre el final del QRS y el inicio de la onda T, el punto donde comienza el segmento ST, se denomina punto J, siendo isoeléctrico, considerándose normal ascenso o descenso de hasta 0,5 mm. En algunos pacientes normales el ST puede presentar un desnivel de concavidad superior de hasta 2 mm (derivaciones de extremidades) y de 3 mm en precordiales y seguidas de onda T positiva. A esto se denomina repolarización precoz. Su alteración indica lesión:

• El ascenso de ST indica lesión subepicárdica. • El descenso de ST indica lesión subendocárdica. Normalmente se ven los ascensos de ST por IAM en primer

lugar al describir un ECG, pero en nuestra sistemática es lo último que se hace, puesto que probablemente se filiará el ECG de IAM y se no ha podido pasar por alto un QT largo que se puede predecir una taquicardia ventricular como complicación del IAM.

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Figura 1.38. En el ECG anterior se ve la lesión típica del IAM en fase aguda consistente en ascenso del ST junto a T alta y picuda.

C. El ECG normal y variaciones.Un ECG normal debe de cumplir los siguientes criterios en

general: - Frecuencia: Debe oscilar entre 60 y 100 lpm. Frecuencias superiores a 100 las se catalogan como taquicardias y por de-bajo de 60, bradicardias. - Ritmo: Debe cumplir los criterios de ritmo sinusal, es decir, ondas P positivas en DI-DII-avF y negativas en avR, además cada onda P debe seguirse de un complejo QRS y los espacios R-R deben ser rítmicos. - Eje: Debe tener un eje normal, entre 0 y 90º (ondas positivas en DI y avF). - Ondas P: Debe tener ondas P positivas en DI-DII-avF y ne-gativas en avR, con voltajes y anchuras descritos anteriormen-te. - Complejos QRS: Estrechos, de menos de 0,12 sg., y de vol-tajes de menos de 25 mm en precordiales. - Ondas Q: Puede haber existencia de ondas Q pero sin crite-rios patológicos de necrosis. - Ondas T: Asimétricas y en general positivas en precordiales V2 a V6. Son normales ondas T negativas en avR. - Espacio PR: Debe oscilar entre 0,12-0,20 sg. - Segmento QT: Debe de corregirse con la frecuencia cardia-ca, en cualquier caso debe ser menor de 0,44 sg.- Segmento ST: Isoeléctrico, con oscilaciones por encima y por debajo de menos de 0,5 mm.

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El ECG es una técnica diagnóstica más, pero si se analiza de manera aislada puede llevar a confusión diagnóstica. Es preciso que se correlacionen las alteraciones que se ven en el ECG con el paciente que se tiene delante. Los principales factores a tener en cuenta son: edad sexo y raza, constitución física, deportistas, antecedentes clínicos y variaciones de la normalidad.

a) Edad: Lactante y niño: - Frecuencia cardiaca rápida (taquicardia) - Intervalo PR corto hasta 0,10” es normal - Predominio de corazón derecho: complejo rSr´ y relación R/S >1 en V1, eje derecho hasta los 4-5 años - Repolarización infantil: onda T negativa en V1-V2. Anciano: - Intervalo PR más largo hasta 0,22” es normal. - Eje izquierdo - Imagen de dextro rotación frecuente: ondas S persistentes hasta V6. - Mala progresión de las fuerzas iniciales: V1-V3 (difícil diagnóstico diferencial con IAM septal). - Voltajes disminuidos con frecuencia.

b) Sexo y raza: - En mujeres jóvenes sin patología cardiaca es frecuente la existencia de ondas T negativas hasta V3. - En varones jóvenes de raza negra es frecuente el patrón de repolarización precoz así como la persistencia de ondas T ne-gativas en precordiales derechas.

c) Constitución física: - Horizontalización del eje en personas obesas. - Verticalización del corazón en personas delgadas. - La inspiración profunda verticaliza el eje. - La espalda recta produce rSr´en V1.

d) Deportistas: - Suelen tener ECG con alteraciones en la frecuencia, ritmo, conducción y repolarización.

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- Estas alteraciones se modifican o desaparecen con el esfuer-zo. - A mayor nivel de entrenamiento mayor posibilidad de alte-ración.- Las alteraciones de frecuencia y ritmo son:

- Bradicardia sinusal, paros sinusales, marcapasos erran-tes, ritmo de la unión. - Las pausas mayores de 3 segundos y los trastornos hi-percinéticos deben de ser objeto de diagnóstico diferencial con síndrome coronario agudo.

- Los trastornos de conducción son: - BAV 1º y BAV 2º Mobitz I - Raramente BAV 2º Mobitz II. - BCRDHH - Se tendrá que hacer diagnóstico diferencial en los BAV 2º Mobitz II, BAV 3º, HBAI, BCRIHH, bloqueos bifascicula-res, síndromes de preexcitación y QT largo.

- Trastornos de repolarización: - Repolarización precoz. - Onda T positiva vagotónica. - Onda T negativa pseudoisquémica.

e) Antecedentes clínicos: Siempre se tendrá en cuenta: - Antecedentes cardiacos previos del paciente. - Alteraciones electrocardiográficas en paciente con factores de riesgo vascular: sospechar cardiopatía isquémica. - Patología respiratoria:

- Enfisema: complejos QRS de bajo voltaje en plano fron-tal, dextro rotación, P desviada a la derecha, QS en precor-diales derechas. - Cor pulmonale crónico: eje derecho, ondas T negativas en precordiales derechas, descensos del ST en II-III-avF e imagen de BCRDHH.

f) Variaciones de la normalidad: - Repolarización precoz: ascenso de ST que cumple:

- Inicio del ascenso del ST ya desde el punto J.

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- Concavidad hacia arriba. - Ondas T altas y asimétricas. - Predominio en precordiales derechas. - Típico de sujetos vagotónicos y deportistas. - Exige diagnóstico diferencial con IAM y pericarditis. - Desaparece con el ejercicio.

- Ansiedad: - Taquicardia sinusal. - Descenso del ST.- T aplanada o bimodal.

- Dextrocardia y mala posición de electrodos.


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Bibliografía ARENAS LEÓN, J.M. Electrocardiografía normal y patológica.

McGraw-Hill Interamericana. 2000. BAYÉS DE LUNA, A. Fundamentos de Electrocardiográfia.

Editorial Científico- Médica. 1991. BERMÚDEZ ARIAS, F. Electrocardiografía Diagnóstica.

McGraw Hill. Interamericana. 1998. BRAUNDAWLAD, E. The Myocardium. H.P. Publ. Co. New

York. 2000. CASTELLANO, C. Ectrocardiografía clínica. Elsevier. 2ª

Edición. 2012.GOLDAMN, M.J. Electrocardiografía Clínica. Editorial El

Manual Moderno. 1988. CASTRO BEIRAS, A Y DE TERESA GALVÁN, E. Talleres

de Electrocardiografía. Sociedad Española de Cardiología. Pfizer. TCC SA. 1997.

DAVIS, D. Interpretación de ECG. Editorial Paramericana. 4ª Edición. 2007

DUBIN, D. Electrocardiografía práctica. McGraw Hill Inte-ramericana. 1989.

FARRERAS ROZMAN. Medicina Interna. Elsevier. 18ª Edi-ción. 2016.

REKARTE ÁLVAREZ, J Y ORIA GARCÍA, A. Aspectos prácticos de Electrocardiografía de Urgencias. Editorial Aran. 2000.

DOMINGUEZ, E., PALAU, P., Cuaderno Práctico de Elec-trocardiografía. Universidad Jaime I. 2017.

ALEXÁNDERSON, E. Electrocardiografía Clínica. Manual Moderno 2017.

BLANCO, M., FERNÁNDEZ-OBANZA, E. (ed). Electrocar-diografía Básica. Aproximación Práctica a la Lectura del EKG. 2º ed. 2017.

GOLDBERGER, A., GOLDBERGER, Z., SHVILKIN, A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography. A Simplified Approach. Elsevier 9ª ed. 2017.

RIMMERMAN, C. Interactive Electrocardiography. Wolters Kluwer 3ª ed. 2017.

55


PÉREZ-VILLACASTÍN, J. Electrocardiografia para el Clínico. Permanyer 3ª ed. 2016.

ABDULLA, R., BONNEY, W., KHALID, O., AWAD, S. Pe-diatric Electrocardiography. An Algorithmic Approach to Interpretation. Springer 2016.

CHIA, B. Clinical Electrocardiography. World Scientific 4ª ed. 2016.

PETTY, B. Basic Electrocardiography. Springer 2015.MONTERO, F. Aprender a Interpretar el Electrocardiogra-

ma. Manual para Estudiantes de Ciencias de la Salud. Elsevier 2015.

1. introducción a la electrocardiografía. · 1. introducción a la electrocardiografía. ... pero...

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