Clase 1

Electrocardiografa (MED-320)

Dr. Vctor Manuel Molano Valdez

Clase 1

06/11/2007

El corazn es una bomba, recibe sangre y expulsa sangre. Es un msculo. Todo eso est mediado por la actividad elctrica que l mismo tiene. Desde el punto de vista anatmico, el corazn tiene un lado izquierdo y un lado derecho. El lado derecho es anterior y el lado izquierdo es posterior. Llega sangre al lado derecho, va a los pulmones, regresa por el lado izquierdo y se enva a la circulacin sistmica. Esa actividad de bomba, de recibir sangre y expulsarla, est mediada por la actividad elctrica, previo a la contraccin y relajacin. El electrocardiograma lo que nos habla es de actividad elctrica, y no tiene que ver nada con la sstole (expulsin) y la distole (relajacin). Pero veremos la relacin que hay entre una y otra. Antes de contraerse necesita ser activado, despolarizacin; cuando termina la despolarizacin necesita relajarse, la repolarizacin.

Es importante conocer la aurcula derecha, que se comunica con el ventrculo derecho a travs de la vlvula tricspide. La aurcula izquierda se comunica con el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Desde el ventrculo izquierdo sale la arteria aorta que lleva la sangre oxigenada, y la vlvula artica comunica el ventrculo izquierdo con la arteria aorta. En el lado derecho desembocan en la aurcula derecha las venas cavas inferior y superior, llegan al ventrculo derecho a travs de la vlvula tricspide, sale del ventrculo a travs de la vlvula pulmonar, sangre no oxigenada que va a los pulmones, se oxigena y regresa por las venas pulmonares a la aurcula izquierda, y vuelve el circuito. La misma cantidad de sangre que va a un lado va al otro, la diferencia es que una est oxigenada y la otra no.

Las arterias coronarias se originan en la base de la aorta. Son dos, derecha e izquierda. La derecha es nica, irriga la aurcula derecha, parte del nodo sinusal, el nodo AV, ventrculo derecho y parte del ventrculo izquierdo. La coronaria predominante es la derecha por su mayor tamao. La que ms se obstruye es la izquierda por su tamao y porque maneja una presin mayor. De la izquierda, su rama circunfleja es la que menos se obstruye.La electrocardiografa es el registro de la actividad elctrica del corazn. Ese registro puede hacerse de diferentes formas: Electrocardiograma de 12 derivaciones: Es el que ms vamos a usar, el ms fcil de hacer, el ms barato y el que nos da la mayora de los datos. Dura 3-5 minutos. Si hay algo, difcilmente no aparezca. Un paciente que llega con un EKG normal, y 6, 12 y 24 horas despus est normal, difcilmente tenga un problema cardiaco.

Monitoreo continuo: Implica que el paciente est ingresado. Se le colocan 1-2 derivaciones y con un monitor puedo ver momento a momento lo que est pasando. Es la forma ms adecuada de mantener vigilado a un paciente. Holter: Es el registro de la actividad elctrica que puede ir de 18-24h, 36-48h. Algunos dicen que lo ideal son 48 horas, pero rara vez se pasa de 24 horas. Este tiene la ventaja de que el paciente sigue su vida normal, no tiene que estar interno. Se instruye al paciente, se le colocan el grabador y su electrodo, y el paciente se va. Su principal indicacin est en las arritmias. Tambin nos sirve para la isquemia silente. Prueba de esfuerzo: El paciente es sometido a un esfuerzo, graduado, medido en tiempo y en actividad fsica. Puede ser en una banda sin fin, bicicleta o escalones. Generalmente se usa la banda sin fin (corredoras). Si usted tiene una reserva coronaria disminuida y lo someten a un esfuerzo, puede tener dolor que significa isquemia, o puede tener cambios en el EKG sin dolor. Eso es lo que califica una prueba de esfuerzo positiva, cuando hay una depresin del segmento ST-T, en forma horizontal, que dure ms de 0.08 segundos (2mm), en un monitoreo con ms de una derivacin, aunque en una sola derivacin ya es importante. En la banda sin fin se comienza con una velocidad y una pendiente, y cada 3 minutos aumenta la velocidad y la pendiente. En el protocolo de Bruce, que es el que ms se usa, la banda sin fin tiene 6 etapas; si usted las completa todas, difcilmente tenga algn problema en las coronarias o en el corazn. Con frecuencia es necesario detener la prueba por agotamiento del paciente, no porque sea positiva, no porque hayan cambios del segmento ST-T. Hay otros hallazgos que no son ni califican la prueba de esfuerzo como positiva para isquemia, pero que si me hacen tomar medidas como para detener la prueba y evitar males mayores, por ejemplo arritmia importante, bloqueo aurculo-ventricular, bloqueo de rama, cada de la presin arterial. En una prueba de esfuerzo la presin tiene que subir hasta 200mmHg, ms de ah hablamos de una prueba de esfuerzo de reaccin hipertensiva. La prueba de esfuerzo como mtodo diagnostico en electrocardiografa durante un esfuerzo me dice si hay una reserva coronaria buena o no. Mientras ms temprano aparecen los cambios, peor pronstico. Si usted completa la prueba de esfuerzo, puede decir que est bien. Invasiva: El inconveniente es que es invasiva. Hay que llevar al paciente a un laboratorio de cateterismo, ingresarlo por horas, y los catteres o electrodos que se colocan pueden ser inductores de arritmia. Se realizan cuando ninguna de las otras formas me llevan al diagnstico. Transesofgica: Con una sonda nasogstrica, el espacio entre el esfago y el corazn es mnimo. Es menos probable que se induzca arritmia porque el catter no llega a la cavidad. Endovenosa: Con un catter en la vena del brazo hacia el ventrculo derecho usted puede registrar la actividad elctrica directamente del lado derecho del corazn. Tejido de conduccin del coraznNodo sinusal (Keith-Flack): Aqu se inicia la actividad elctrica del corazn, en la aurcula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior. Tiene su propia carga. l comanda porque tiene una frecuencia de carga mayor que los dems. Su frecuencia de descarga es de 50-100/min.Desde el nodo sinusal al nodo AV la actividad elctrica llega a travs de haces internodales, que son 3:

Bachman: Es el ms anterior y el que da el fascculo hacia la aurcula izquierda. Como la aurcula izquierda es la ms lejana, es la ms tarda en activarse. Pero la actividad elctrica que sale del lado derecho y penetra al lado derecho, que es lo ms cercano, sufre una lentitud o un retroceso al penetrar a la fibra muscular, lo que permite que esa actividad elctrica que va a la aurcula izquierda en un momento determinado, toda la actividad elctrica ocurre al mismo tiempo, la diferencia es tan mnima que es imposible poder captarla.

Wenckebach: Es el del medio

Thorel: Es el posteriorNodo AV (Aschoff-Tawara): Esa actividad elctrica, al llegar al nodo AV sufre un retroceso de 0.07 segundos, pero lo suficiente para que desde el punto de vista anatmico y de funcin de bomba, cuando las aurculas estn despolarizadas, los ventrculos estn repolarizados y viceversa. Ese retraso de la conduccin de la actividad elctrica cuando llega al nodo AV es lo que permite que haya sincrona. Cuando se contrae la aurcula, el ventrculo est en distole, est recibiendo; cuando termina la sstole de la aurcula, se relaja y el ventrculo entra en sstole. Esa sincrona es lo que permite que esta funcin de bomba se realice. Su frecuencia de descarga es de 40-60/min.Haz de His: Diferenciar entre el haz de His y el nodo AV no es fcil, porque son tan pequeos que se consideran uno slo. Desde el haz de His la actividad elctrica sigue del lado derecho por la rama derecha que es nica, que llega a todo el ventrculo derecho a travs de la ltima porcin del tejido de conduccin que son las fibras de Purkinje. Todo el tejido de conduccin del corazn (haces internodales, rama derecha y rama izquierda) terminan dentro de la masa muscular (aurcula o ventrculo) a travs de las fibras de Purkinje, que son la ultima porcin del tejido de conduccin que tiene actividad elctrica propia y la que ms lento conduce.La rama izquierda del Haz de His tiene 3 fascculos:

-Fascculo septal: Lado izquierdo del septum, es el primero, es el que activa los ventrculos. Penetra desde la rama izquierda o del lado izquierdo del septum interventricular. Es el que inicia la actividad elctrica de los ventrculos.-Fascculo anterior y superior: Activa toda la pared libre y lateral del corazn. Es el que inerva o activa toda la pared lateral del ventrculo izquierdo.

-Fascculo posterior e inferior: Activa la cara inferior y posterior del corazn.

Cada uno termina en las fibras de Purkinje. Todo esto se llama sincitio elctrico.La funcin de la rama derecha y la rama izquierda del Haz de His es conducir la actividad elctrica. La funcin de los haces internodales es conducir la actividad elctrica. Rara vez o nunca ellos comandan la actividad elctrica.

Fibras de Purkinje: Su frecuencia de descarga es de 25-40/min.

Si falla el nodo sinusal, otro tejido de conduccin del corazn capaz de tomar el comando es el nodo AV. Otro que tiene la capacidad son las fibras de Purkinje. Va disminuyendo la frecuencia de descarga de cada tejido de conduccin especializado en conducir ellos de por s la actividad elctrica del corazn. Los haces internodales ni el Haz de His nunca toman ese rol de dirigir o comandar.

Normalmente puedo tener un ritmo que se inicia en el nodo sinusal y es llamado ritmo sinusal. Ese ritmo va a tener una caracterstica definida porque la onda P en la derivacin DII es positiva, y es negativa en aVR. El ritmo nodal es contrario al sinusal, onda P negativa en DII y onda P positiva en aVR. Los ritmos sinusal y nodal son normales en un corazn sano. El ritmo de las fibras de Purkinje es patolgico y se conoce como ritmo idioventricular, est dado por el bloqueo AV completo.VectoresToda esa actividad elctrica es representada por medio de los vectores. Un vector no es ms que la representacin de la actividad elctrica del corazn. Dependiendo de la actividad elctrica, ser el tamao. Todo vector tiene:

-Magnitud (tamao): Mientras ms grande es el vector es porque su actividad es mayor y por lo tanto se va a manifestar ms que uno que sea pequeo. -Sentido: Est dado por la cabeza. Es si va de derecha a izquierda.

-Direccin: Si va de manera horizontal o vertical.

Hay una mxima de los vectores que dice: Todo vector que se dirige a un electrodo es positivo, todo vector que se aleja es negativo. Esto se da en todos los vectores. Si el vector es grande, va a tener una positividad o negatividad grande. Si el vector es pequeo va a tener una positividad o negatividad pequea. Si el vector est perpendicular al electrodo, me va a dar +/- lo que se llama isoelctrico.Un mismo vector, como lo registro en sitios diferentes, me va a dar una representacin diferente, o es positivo o es negativo.

Vector de la aurcula derecha: La primera parte que se activa es la aurcula derecha. La representacin del vector de la aurcula derecha va a tener la caracterstica de que va de arriba hacia abajo. La actividad elctrica me traduce la representacin espacial elctrica de esa anatoma. Esa actividad elctrica tiene que estar relacionada con la posicin anatmica del corazn. Va de arriba hacia abajo porque se inicia en la parte alta y la punta del corazn est hacia abajo. Va de derecha a izquierda porque inicia en el lado derecho y la punta est en el lado izquierdo. Va hacia delante porque la aurcula derecha es anterior en relacin a la aurcula izquierda.Vector de la aurcula izquierda: Va de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de delante hacia atrs porque la aurcula izquierda es posterior.Vector resultante de ambas aurculas: Va de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante porque la punta es anterior en relacin a la base. Normalmente la aurcula izquierda es ms grande y entonces ese vector se supone que debe predominar porque es ms grande, pero la resultante no sigue a la aurcula izquierda porque anatmicamente la punta del corazn es anterior y la base es posterior, y si viene descendiendo de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo, tiene que venir de atrs hacia delante.En los ventrculos usualmente describimos 3 vectores. Hay un 4to vector que slo tiene importancia desde el punto de vista patolgico. La activacin elctrica de los ventrculos comienza por el fascculo septal.

Vector del fascculo septal: Es el que inicia la actividad elctrica de los ventrculos y est situado en la mitad izquierda del septum interventricular. Es un vector pequeo, que no siempre se manifiesta. Se caracteriza porque va de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha, y hacia delante porque el ventrculo derecho es anterior.

Vector 2: Este es el que determina la mayor polaridad de los ventrculos de cada derivacin. Donde yo registre la actividad elctrica de los ventrculos, el vector 2 es el que me va a decir si es positiva o negativa. Est situado en la pared libre del ventrculo izquierdo. Es un vector grande, que siempre va a manifestarse. Se caracteriza porque va de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y va hacia atrs porque el ventrculo izquierdo es posterior.Vector 3: Este va a activar las ltimas porciones del ventrculo izquierdo, va a estar en las paredes libres del ventrculo izquierdo y derecho y el septum. Es un vector pequeo que no siempre se manifiesta, porque en esos sitios la actividad elctrica es menor y como est tan alejado, es el ms tardo. Se caracteriza porque va de abajo hacia arriba, de izquierda a derecha y va hacia atrs porque la punta es anterior y la base es posterior.

Vector 4: Algunos lo describen como el vector 2s y va a estar en la parte baja del septum. Es parte del vector 2 septal.

Cuando la actividad elctrica se inicia y se activan las aurculas, eso es conocido como despolarizacin auricular. Cuando la aurcula se despolariza necesita recuperarse, y se conoce como repolarizacin. La despolarizacin en la aurcula se manifiesta por la onda P. La repolarizacin de las aurculas se manifiesta por el segmento PR con una lnea isoelctrica. La despolarizacin y la repolarizacin de las aurculas se conoce como el intervalo PR.

La despolarizacin de los ventrculos se manifiesta por el complejo QRS. La repolarizacin de los ventrculos se manifiesta por el segmento ST y la onda T. La despolarizacin y la repolarizacin de los ventrculos se conoce como intervalo QT.La onda U es parte de la repolarizacin ventricular. Es una pequea onda que puede ser positiva o negativa y que va despus de la onda T. Por s sola no significa patologa, pero puede ser una manifestacin de trastorno de la repolarizacin inicial. Generalmente aparece en personas de ms de 50 aos e hipertensos.

Clase 2

07/11/2007

Derivaciones

Son sitios donde registramos la actividad elctrica del corazn. Usualmente hacemos el EKG de 12 derivaciones. Esas derivaciones son 6 en el plano frontal y 6 en el plano horizontal. Algunos libros mencionan el plano sagital, que no es bien captado ni aporta nada positivo que no me lo den los planos frontal y horizontal.

El plano frontal es como si usted agarrara el corazn, lo corta de arriba hacia abajo y lo ve de frente pero en su parte interna. Tiene:

Derivaciones bipolares (estndares). Tienen un polo que es neutro, que es el aparato. DI: La registro en el brazo derecho (-) y en el brazo izquierdo (+) porque se dirige hacia la izquierda. DII: La registro en el brazo derecho (-) y en la pierna izquierda (+) porque se dirige de arriba hacia abajo. DIII: La registro en el brazo izquierdo (-) y en la pierna izquierda (+) porque se dirige de arriba hacia abajo.Se representa con el llamado tringulo de Einthoven. Bailey extrapol el eje al centro del corazn, describiendo el eje triaxial de Bailey.

Derivaciones unipolares: En el aparato original, hace 100 aos, las derivaciones eran muy pequeitas y no podan leerse, por lo tanto se le coloc al equipo algo que aumentaba estas derivaciones. Por eso son vectores aumentados. aVR (vector aumentado derecho)

aVL (vector aumentado izquierdo)

aVF (vector aumentado de la pierna)

Cuando unimos las derivaciones bipolares y unipolares en el eje triaxial, se forma el eje sixaxial de Bailey Sodi Pallares.

El plano horizontal o precordial es como si corto el corazn de manera horizontal y lo veo desde abajo, desde el lado derecho hacia el izquierdo. Son 6 derivaciones unipolares. Estas son: V1: En el 4to espacio intercostal con lnea paraesternal derecha. V2: En el 4to espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda. V3: Entre V2 y V4. V4: En el 5to espacio intercostal con lnea media clavicular. V5: En el 5to espacio intercostal con lnea axilar anterior. V6: En el 5to espacio intercostal con lnea axilar media.Cambios radicales en el sitio de colocacin de un electrodo pueden variar un EKG, y eso puede errneamente ser interpretado como una anomala.

Hay otras derivaciones que se hacen pero no rutinariamente. La cara posterior del corazn no es captada muy bien por el EKG de 12 derivaciones, por lo tanto cuando usted sospecha que hay un infarto que se extiende hacia la cara inferior y posterior, usted hace V7, V8 y V9:

V7: En el 5to espacio intercostal con lnea axilar posterior.

V8: En el 5to espacio intercostal debajo de la escpula.

V9: En el 5to espacio intercostal paravertebral.

Hay derivaciones derechas tambin. Puedo hacer un EKG de 12 derivaciones derechas que son las precordiales, que son las que cambian. Las derivaciones de los miembros o del plano frontal no varan. Entonces las derivaciones precordiales derechas son:

V1R: En el 4to espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda.

V2R: En el 4to espacio intercostal con lnea paraesternal derecha.

V3R: Entre V2R y V4R.

V4R: En el 5to espacio intercostal con lnea media clavicular derecha.

V5R: En el 5to espacio intercostal derecho con lnea axilar anterior.

V6R: En el 5to espacio intercostal con lnea axilar media.

Q es una onda o deflexin negativa que precede a la primera deflexin positiva que es la R. S es una deflexin negativa que sigue a la R. Esto puede variar dependiendo de donde se registre la actividad elctrica.

Los dos vectores que se manifiestan siempre son el de las aurculas y el de los ventrculos, son parecidos. Son los de mayor magnitud, se dirigen de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, el de las aurculas un poco hacia delante y el de los ventrculos un poco hacia atrs.

Conociendo los vectores y las derivaciones, ya puedo saber y determinar como son cada una de las derivaciones.

DI: La positividad est en el brazo izquierdo. La despolarizacin de las aurculas, manifestada por una onda P, es (+). El vector ventricular (VV) 1 es (-), VV2 es (+), VV3 es (-).DII: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 es (+) y VV3 es (-).

DIII: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 es (+) y VV3 es (-).

aVR: La onda P es (-), VV1 es (+), VV2 es (-), VV3 es (+) y la onda T es (-).aVL: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 es (+), VV3 es (-) y la onda T es (+).

aVF: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 es (+) y VV3 es (-).

*Observaciones:

DI, DII y aVF siempre sern (+).

aVR es siempre (-).

DIII y aVL son cambiantes.

La onda T sigue la mayor deflexin de cada derivacin. No tiene vector especfico que la identifique.

V1: La onda P es isoelctrica (+/-), VV1 es (+), VV2 es (-), VV3 es (-) y la onda T es (-). No hay onda Q.V2: La onda P es (+), VV1 es (+), VV2 es (-), VV3 es (-) y la onda T es (+). El vector 2S est de frente al electrodo de V2 y es ms grande que el de VV1, y por eso, en vez de producir una negatividad, aumenta la positividad. El VV2 es mayor que el vector 2S as que predomina el VV2. Aunque la onda T sigue la mayor deflexin, el vector 2S no permite negatividad, as que la onda T es (+).

V3: La onda P es (+), VV1 es (+), VV2 (-), VV3 (-) y la onda T es (+). Aqu predomina tambin el vector 2S.

V4: La onda P es (+), VV1 es (+), VV2 (-), VV3 (-) y la onda T es (+).

V5: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 (+), VV3 (-) y la onda T es (+).

V6: La onda P es (+), VV1 es (-), VV2 (+), VV3 (-) y la onda T es (+).

*Observaciones:

V1 y V2 son negativas

V3 y V4 son transicionales

V5 y V6 son positivas

Clase 3

12/11/2007

El papel donde se reporta el EKG es milimetrado, con cuadros pequeos y cuadros grandes, con lneas finas y lneas gruesas. En un EKG normal se mide voltaje (vertical) y velocidad (horizontal). Desde el punto de vista de velocidad, cada cuadro pequeo (1 milimetro) mide 0.04 segundos en velocidad y 0.1 milivoltios en voltaje. Un EKG normalmente est hecho a 25mm/seg. y a 1 milivoltio. En un cuadro grande hay 5 cuadros pequeos, as que el grande mide 0.20 segundos. 5 cuadros grandes son 1 segundo, 300 cuadros grandes son 1 minuto y 1500 cuadros pequeos son 1 minuto.Frecuencia CardiacaPara buscar la frecuencia cardiaca se usa el mtodo de los 300 cuadros grandes, que son 1 minuto. Se mide en DII largo. Lo primero que debo hacer es tomar un QRS de referencia en el cual la R me coincida con una lnea gruesa. El QRS que tomo como referencia no tiene valor. La frecuencia va a estar donde est el prximo QRS. La 2da lnea gruesa tiene un valor de 300, la 3ra vale 150, la 4ta vale 100, la 5ta vale 75, la 6ta vale 60 y la 7ma vale 50. Cada cuadro pequeo en el primer cuadro grande vale 60, en el 2do vale 30, en el 3ro vale 10, en el 4to vale 5, en el 5to vale 3 y en el 6to vale 2. Si el prximo QRS no coincide con una lnea gruesa, usted siempre tiene que sumar y llegar hasta la lnea gruesa que le sigue. Se llega a la prxima lnea gruesa y al valor que le corresponda a esa lnea se le suma el valor que corresponda a cada uno de los cuadros pequeos en que se excedi.Otro mtodo que se puede utilizar es el de 1500 cuadros pequeos. Se va a contar el nmero de cuadros pequeos entre el QRS de referencia y el que est midiendo, y se divide 1500 entre ese nmero de cuadros pequeos.Frecuencia Cardiaca en arritmia

Si hay una arritmia de cualquier tipo (taquicardia sinusal, bradicardia, extrasstole, fibrilacin, etc.) tengo que cambiar el mtodo porque sino se me alterara la frecuencia cardiaca. Entonces utilizo el mtodo de los 6 segundos. Este consiste en tomar 6 segundos del EKG (30 cuadros grandes) en DII largo, se cuenta el nmero de QRS en esos 6 segundos y se multiplica por 10, entonces me da la frecuencia cardiaca. Tengo que contar cualquier QRS por anormal que sea. Si no tengo el DII largo, puedo tomar el DII pequeo y utilizar 3 segundos, cuento el nmero de QRS y lo multiplico por 20. Si tomo 4 segundos lo multiplico por 15. Si tomo 5 segundos lo multiplico por 12. Todos son similares pero son menos exactos que el de los 6 segundos.Eje ElctricoLa importancia de buscarlo es para saber la posicin del corazn. Se busca en las 6 derivaciones de los miembros, las del plano frontal. Se debe utilizar ms de 1 mtodo para buscar el eje elctrico. Siempre debe utilizarse el mtodo de las perpendiculares: DI es perpendicular a aVF

DII es perpendicular a aVL

DIII es perpendicular a aVR

Todo lo que est por debajo de la lnea media es positivo (+) y todo lo que est por arriba es negativo (-).Generalmente uso a DI y aVF, que me ubica en qu cuadrante est el eje:

I: DI (+) y aVF (+).

II: DI (+) y aVF (-).

III: DI (-) y aVF (+).

IV: DI (-) y aVF (-).

Para decir en qu grado especfico est el eje utilizo un mtodo en el cual busco en el EKG la derivacin ms isoelctrica, entonces el eje elctrico es perpendicular a la ms isoelctrica. Por ejemplo, si est en el cuadrante I y la derivacin ms isoelctrica del EKG es aVL, como su perpendicular es DII el eje elctrico es de 60.

Si no hay ninguna isoelctrica entonces utilizo otro mtodo, que es la derivacin de menor voltaje. Entonces el eje va a corresponder a la perpendicular de la derivacin de menor voltaje.Si no hay ninguna isoelctrica o de menor voltaje, entonces utilizo el mtodo de la derivacin de mayor voltaje. Aqu el eje elctrico coincide con la derivacin de mayor voltaje.

Es aceptado normalmente que el eje elctrico normal va de -30 a 110. Eso ha sido subdividido:

Horizontal: -30 a 0

Semi-horizontal: 0 a 30

Intermedio: 30 a 60

Semi-vertical: 60 a 90

Vertical: 90 a 110

Las personas delgadas tienen un corazn semi-vertical o vertical. Las personas gorditas tienen un corazn semi-horizontal u horizontal. La gran mayora lo tiene intermedio.

Los ejes patolgicos son:

Desviacin a la izquierda: < -30

Desviacin a la derecha: > 110

Dnde medimos el EKG

Onda P: DII y V1

Segmento PR: DII y V1

QRS: V5 y V6

ST-T: En todas las derivaciones

Clase 4

13/11/2007

Qu se mide en un EKGLa energa necesaria para activar una fibra muscular lisa o estriada en reposo, una fibra cardiaca es -60 a -90 milivoltios.

Onda P: Es la despolarizacin de las aurculas. Se mide en DII y VI. Medimos la duracin, que es hasta 0.11 segundos y la altura (voltaje) = 2.5mm.

Segmento PR: Es la repolarizacin de las aurculas. Su importancia es que est en la lnea isoelctrica. No se mide.

Intervalo PR: Es la despolarizacin y la repolarizacin de las aurculas. Se mide la duracin, que va de 0.13-0.20 segundos. Est relacionado a la frecuencia cardiaca. Si la FC es alta, inversamente est cortado el intervalo PR; si la FC es lenta, est prolongado. Se mide en DII y V1, principalmente en DII. Complejo QRS: Es la despolarizacin de los ventrculos. Se mide en V5 y V6 principalmente, pero puede ser medido en cualquier sitio. Su duracin debe ser hasta 0.10 segundos. El voltaje vara en cada derivacin, por lo tanto no tiene valores normales. Segmento ST: Es la primera porcin de la repolarizacin de los ventrculos. Lo importante es que est en la lnea isoelctrica; 1mm hacia arriba o hacia abajo no es anormal, pero que est en la lnea isoelctrica. Onda T: Es la otra porcin de la repolarizacin de los ventrculos. Su funcin es seguir a la mayor deflexin de cada derivacin. Se debe medir en todas las derivaciones, porque cada una es diferente. Intervalo QT: Es la despolarizacin y la repolarizacin de los ventrculos. Mide 0.36 0.04, es decir 0.32-0.40 segundos. Tambin est relacionado con la frecuencia cardiaca; mientras ms alta es la FC ms corto es el QT y mientras ms lenta es la FC ms prolongado es el QT. Se mide en V5 y V6. Onda U: No siempre est presente y no siempre se mide. Punto J: Est en la unin de QRS con ST. Tiene la misma funcin que el segmento ST, estar en la lnea isoelctrica.Reporte de un EKG

1. Ritmo: Puede ser:

Sinusal: Onda P (+) en DII y (-) en aVR. La onda P debe estar seguida de QRS, la FC debe ser de 50-100 l/m, el PR debe medir < 0.20 segundos. Nodal: Onda P (-) en DII y (+) en aVR. La onda P debe estar seguida de QRS, la FC debe ser de 50-100 l/m, el PR debe medir < 0.20 segundos. Idioventricular: Es patolgico, dado por las fibras de Purkinje en bloqueo AV completo.

2. Frecuencia Cardiaca: Se mide en DII.3. Onda P: En V1 tiene un segmento inicial (aurcula derecha) y otro final (aurcula izquierda). La porcin inicial debe medir 1.5mm de voltaje y la porcin terminal debe durar 0.04 segundos. En DII dura 0.11 segundos y 2.5mm.

4. Intervalo PR: Se mide en DII y debe ser < 0.20 segundos.

5. Onda QRS: Se mide en V5 y V6 y debe medir hasta 0.10 segundos.

6. Intervalo QT: Se mide en V5 y V6 y debe medir de 0.32-0.40 segundos.

7. Segmento ST: Debe ser isoelctrico.

8. Onda T: Debe seguir la mayor deflexin de cada derivacin.

9. Eje Elctrico

10. Diagnstico

Clase 5

19/11/2007

HipertrofiasEs lo mismo que crecimiento y algunos hasta lo llaman dilatacin. En el EKG medimos duracin y voltaje. En la hipertrofia los crecimientos se van a manifestar aumentado el voltaje o aumentando la duracin de la actividad elctrica. Ese aumento esta dado porque la masa de esa cavidad est aumentada.

Hipertrofia de aurcula derecha: Hay un aumento en el voltaje. La onda P va a estar alta y picuda, > 2.5mm en DII y > 1.5mm en V1. En V1, la porcin inicial de la onda P es la que est alta y picuda, que es la que representa a la aurcula derecha.Hipertrofia aurcula izquierda: Hay un aumento en la duracin. La onda P est ancha y/o mellada o bimodal (onda P mitral) mayor de 0.11 segundos en DII. La porcin terminal de P en V1 es mayor de 0.04 segundos, tambin ancha y/o mellada. No tiene que ser tanto ancha como mellada, pero usualmente si se prolonga, se mella. Cuando la onda P es mellada o bimodal en V2, V3 y V4, eso es un signo con alta especificidad para hipertrofia de aurcula izquierda. No aparece con mucha frecuencia, pero cuando aparece usted puede asegurar que es hipertrofia de aurcula izquierda. Aunque en DII no sea ancha ni mellada, la porcin terminal de P en V1 es de alta especificidad para el diagnstico.

Hipertrofia de ambas aurculas: Onda P inicial picuda y alta, y una porcin terminal ancha y mellada. Usualmente una de las dos predomina. Usualmente la onda P mitral (anchura) predomina. Con frecuencia la aurcula izquierda est predominando e impide que la porcin inicial sea lo suficientemente alta y picuda. Con mucha mayor frecuencia se afecta la aurcula izquierda que la derecha y por tanto la izquierda predomina.La estenosis mitral es la patologa que ms aumenta la onda P debido a que la aurcula en cada sstole debe contraerse contra una vlvula que est estenosada, que no abre, entonces recibe una sobrecarga de presin y por lo tanto cada da, en cada latido ella trata de aumentar su tamao para vencer ese obstculo.

La insuficiencia inicialmente da sobrecarga de volumen y la aurcula sencillamente aumenta su tamao. Pero no tiene que contraerse contra una gran presin. Como est insuficiente, sencillamente ella se vaca. Recibe la sangre, aumenta de tamao y produce el vaco.Cuando los ventrculos se hipertrofian, tambin se manifiestan por aumento en el voltaje y por trastornos de la repolarizacin. Todo lo que altera la despolarizacin ventricular, altera la repolarizacin ventricular y esto es un signo de hipertrofia.

Hipertrofia de ventrculo derecho: El vector 2 es el que determina la mayor polaridad de los ventrculos. Esa hipertrofia del lado derecho va a alterar la polaridad normal de los ventrculos y se va a manifestar en derivaciones derechas e izquierdas. Los vectores del lado derecho van a ser predominantes y tardos y van a alterar la polaridad normal de la actividad elctrica de los ventrculos. V1: RSR. Toda la actividad elctrica comienza normalmente, del lado izquierdo produce una pequea positividad, el vector 2 produce una gran negatividad y cuando la actividad elctrica llega a la porcin hipertrofiada del ventrculo derecho, entonces va a predominar con relacin al vector 2, interrumpe la negatividad y produce una positividad que se conoce como R. Esa R es estrecha y alta. aVR: RSR, aunque menos pronunciada, pero muy parecida a V1 V5 y V6: S profunda y estrecha, usualmente mayor de 5mm, ya que el vector 3 se hace pronunciado y tardo. D1 y aVL: S profunda. Trastornos en la repolarizacin: V1, V2 y V3 con ST deprimido, onda T invertida y asimtrica. Segmento QRS estrecho.

El eje elctrico estar a la derecha siempre, pero no necesariamente patolgico.

Hipertrofia de ventrculo izquierdo: De las hipertrofias, esta es la que ms se ve. Aqu veremos un aumento de la polaridad, duracin del QRS y trastornos de la repolarizacin. Mientras ms parmetros aparezcan, ms certero es el diagnstico. V5 o V6: R alta > 27mm.

V1: S profunda > 30mm. ndice de Sokoloff > 40mm. Es la suma de la R de V5 o V6 ms la S de V1.

Trastornos en la repolarizacin: ST deprimido, onda T invertida y asimtrica en V5, V6, DI, aVL. Puede estar tambin en DII, DIII y aVF.

QRS ancho > 0.11 segundos

Deflexin intrinsicoide: Es la medida que va desde el inicio de la Q hasta la parte ms alta de la onda R. Es la porcin que coincide con la fase 0 de la curva de accin monofsica o tiempo de activacin ventricular. En la repolarizacin hay 4 fases: 1 y 2) perodo refractario absoluto, 3) perodo refractario relativo, 4) reposo. La medida del inicio del QRS hasta la parte ms alta es lo que se conoce como deflexin intrinsicoide. Eso estar prolongado, midiendo > 0.04 segundos en V5 y V6.El eje elctrico va a estar a la izquierda, aunque usualmente no es patolgico.Hay otros parmetros de aumento de voltaje que no aparecen con mucha frecuencia, pero que tienen una alta especificidad:

aVF: Onda R > 20mm.

aVL: Onda R > 14mm.

DII: Onda R > 16mm.

Signo de Lewis White Book: R en DI + S en DIII > 25mm.

Signo de stes Ron Hill: Le da a la hipertrofia de aurcula izquierda criterios de hipertrofia de ventrculo izquierdo. La primera manifestacin electrocardiogrfica de la hipertrofia de ventrculo izquierdo es el crecimiento de la aurcula izquierda. Los criterios son: Hipertrofia de aurcula izquierda: 3 puntos.

Aumento de voltaje: aumento de R o S en las derivaciones precordiales > 25mm o en las derivaciones de los miembros (frontales) > 20mm: 3 puntos.

Trastornos de la repolarizacin: ST deprimido, onda T invertida en V5, V6, DI y aVL: 3 puntos.

Eje elctrico del QRS a la izquierda: 2 puntos.

QRS > 0.11 segundos: 1 punto.

Deflexin intrinsicoide > 0.04 segundos: 1 punto.

En total hay 13 puntos. 5 o ms puntos es sinnimo de hipertrofia de ventrculo izquierdo. Hay una excepcin, que es cuando el paciente usa digitlicos, que se produce depresin del segmento ST (cubeta digitlica) con T positiva. Entonces solamente se la da 1 punto a los trastornos de la repolarizacin. Hipertrofia de ambos ventrculos: Van a haber criterios de hipertrofia de ambos ventrculos. Usualmente el ventrculo izquierdo predomina en relacin a hipertrofia de ambos ventrculos.Arritmias o DisrritmiasSe han dividido en dos grandes grupos: Trastornos en la conduccin

Trastornos en su origen

Arritmias por Trastornos en la Conduccin

La actividad elctrica se inicia normalmente en el nodo sinusal y en el trayecto sufre un bloqueo. Si hay un trastorno en algunos de los haces internodales, no vamos a encontrar ninguna actividad elctrica tpica de esto en el EKG. Podemos ver el signo del seno enfermo, que se caracteriza por taquicardia y bradicardia en el mismo EKG. Es sumamente raro. Bloqueo AV: Hay 3 tipos:

1er grado: PR > 0.20 segundos.

2do grado: Tiene 2 tipos:

Mobitz 1: PR que se inicia normalmente y se va prolongando hasta que hay una onda P no conducida (la 4ta o 5ta), se repite, es predecible. No necesita marcapasos. Usualmente se ve en los sndromes coronarios agudos. Tambin es conocido como pausa de Wenckebach. Mobitz 2: PR normal hasta que fallan una o muchas ondas P. Es impredecible. Necesita un marcapasos provisional. Se ve en el sndrome coronario agudo. Es una arritmia peligrosa y grave. Cada falla de una onda P es una asistolia. 3er grado: Tambin se llama disociacin AV o bloqueo AV completo. No hay relacin entre el estmulo del nodo sinusal (onda P) y el estmulo de ventrculo (idioventricular). Entonces las fibras de Purkinje toman el comando del corazn. La frecuencia de las fibras de Purkinje es de 25-40 descargas / minuto, que son las que originan el ritmo idioventricular. Ese ritmo puede ser mortal o deletreo. El bloqueo AV completo puede ser verse en el sndrome coronario agudo o puede ser crnico (por la edad, hipertensin, cardiopata isqumica). Su tratamiento es un marcapasos provisional en el sndrome coronario agudo y un marcapasos definitivo cuando es crnico. Hay independencia entre las ondas P y el QRS es anormal. Hay pacientes que se adaptan y hay otros que no.Clase 6

20/11/2007

Despus del nodo AV tenemos el Haz de His, que tiene una rama derecha y una rama izquierda. La derecha es nica y la izquierda tiene 3 fascculos. Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His (BCRDHH): Como el lado derecho est bloqueado, la conduccin aqu ser tarda y ser va muscular luego de que se activa todo el lado izquierdo. V1 y aVR (derivaciones derechas): RSR ancha y mellada.

V5, V6, DI y aVL: S profunda, ancha y mellada.

QRS ancho > 0.11 segundos

Trastornos de la repolarizacin: V1, V2 y V3: ST deprimido y onda T invertida y asimtrica. Eje elctrico derecho patolgico siempre. * Dos patologas electrocardiogrficas que siempre producen eje patolgico son el bloqueo completo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His

Fascculo septal: No hay ninguna patologa. Lo nico que podra es eliminar el primer vector y eso puede ser normal.

Fascculo posterior e inferior: Se conoce como hemibloqueo posterior izquierdo. Se ha visto 1 sola vez en ms de 30 aos. Entonces la parte posterior e inferior se va a activar de forma tarda. Puede producir R alta en V1 y un eje del QRS hacia la derecha. Este es un diagnstico de exclusin, ya que esto mismo es producido en hipertrofia de ventrculo derecho y en bloqueo de rama derecha.

Fascculo anterior y superior: Se conoce como hemibloqueo anterior izquierdo. Es la anomala electrocardiografa ms frecuente en corazones sanos. Produce un eje elctrico izquierdo siempre patolgico < -30. Como la actividad se va hacia la izquierda, en las derivaciones inferiores DII, DIII y aVF van a tener R pequea y S profunda. En DI y aVL va a haber una pequea Q (este parmetro no es necesario para hacer el diagnstico; los dos primeros no pueden faltar). Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His: Toda la actividad elctrica del lado izquierdo ser va muscular y lenta, y eso provoca que se elimine el primer vector. QRS ancho y mellado en todas las derivaciones. Es lo ms caracterstico.

V1: QS

V5 y V6: Ausencia de la Q

Trastornos en la repolarizacin: V5, V6, DI y aVL: ST deprimido y onda T invertida y asimtrica. Eje elctrico hacia la izquierda, no necesariamente patolgico.

Arritmias por Trastornos en su Origen

Se originan en un momento o de un sitio donde no deben originarse. Se llaman tambin extrasstoles, prematuros o ectpicos. Se clasifican dependiendo de donde se originan en: Supraventriculares

Auriculares: Cambian la onda P y/o acortan el PR. El QRS es normal. Alto: Onda P estrecha, pequea, usualmente positiva o +/- y/o un PR corto o normal. El QRS es normal. Bajo: Onda P negativa o -/+ y/o el PR corto o normal. Nodales

Alto: Onda P negativa con PR normal o acortado. El QRS es normal.

Bajo: No hay onda P y el QRS est mellado. Es conocido como extrasstole nodal con conduccin aberrante. Como se inicia en la parte baja del nodo y la conduccin es retrgrada, entonces sufre un gran retraso.

Ventriculares: Se originan en los ventrculos. Tienen 4 caractersticas: Ausencia de P QRS ancho, aberrante, anormal

Onda T invertida en relacin a la mayor polaridad del extrasstole.

Pausa compensadora: Es el espacio que hay entre el extrasstole y el prximo latido. Se mide desde el latido que precede al extrasstole hasta el que le sigue. Usted debe conocer la frecuencia cardiaca de ese EKG. La pausa puede ser completa, incompleta o no existente. Para ser considerada completa debe medir el doble de la frecuencia cardiaca (en cuadros) ms o menos un cuadro grande. Es incompleta si tiene menos del doble de la frecuencia menos 1 cuadro grande. La importancia de esto es que en una pausa compensadora se pierde un latido; en una pausa ausente no se pierde ningn latido. Si no hay pausa, significa que el extrasstole est prcticamente equidistante entre ambos latidos y casi coincide con el latido que vendra del nodo sinusal. *Clasificacin de Lawn para extrasstoles ventriculares

0. Sin extrasstole

1. < 30 / hora2. > 30 / hora

3. En parejas o multifocales

4. Salva taquicardia ventricular (3 extrasstoles consecutivos o ms)

5. Fenmeno R/T: Es cuando el extrasstole cae sobre la onda T.

Mientras ms frecuentes son los extrasstoles, mayor es el dao desde el punto de vista hemodinmico.

Clase 7

26/11/2007

*Nueva clasificacin para extrasstoles1. < 30 / hora2. > 30 / hora

3. Bigeminados / Trigeminados

4. En parejas o multiformes5. Fenmeno R/T

6. Salva de taquicardia ventricular (3 extrasstoles consecutivos o ms). Tambin se conoce como taquicardia ventricular no sostenida. Desde el punto de vista clnico, es el de peor pronstico.

Bigeminados: Un extrasstole y un normal

Trigeminados: Un extrasstole y dos normales

Parejas: Dos extrasstoles

Multiformes: De diferentes focos.

Tanto los extrasstoles supraventriculares como los ventriculares pueden hacerse crnicos y producir circuitos, generando arritmias letales.Descargas por minuto:

50-100 Normal

< 50 Bradicardia sinusal

> 100 Taquicardia sinusal

160-180 Taquicardia auricular paroxstica o taquicardia supraventricular paroxstica

Taquicardia Supraventricular Paroxstica Ausencia de onda P

QRS estrecho a una frecuencia entre 180 250 descargas por minuto

QRS regulares

Flotter Auricular

Se produce si la frecuencia de descarga aumenta mayor de 250 por minuto. El flotter es una arritmia que no se hace crnica, es pasajera y no necesariamente traduce una patologa, pero obliga a investigar al paciente. Vuelve al ritmo sinusal o pasa a una fibrilacin auricular. Si sigue aumentando la frecuencia se produce fibrilacin auricular.

Ausencia de onda P

Ondas F de flotter con una dentadura, a una frecuencia entre 250-350 descargas por minuto. Son regulares.

QRS regulares y a frecuencia normal.

Fibrilacin Auricular

Ausencia de onda P

Presencia de ondas F irregulares con una frecuencia de descarga > 350 / minutos

Frecuencia del QRS variable e irregular, a diferente distancia uno de otro.

Taquicardia Ventricular SostenidaCuando hay una secuencia sostenida de extrasstoles ventriculares producen taquicardia ventricular sostenida, que se caracteriza por: Ausencia de onda P

QRS ancho, aberrante

Onda T contraria a la mayor polaridad del extrasstole

Sobrepasa las 100 descargas por minuto

Comienza en las fibras de Purkinje o en cualquier fibra muscular que tenga una isquemia y pueda descargarse a esa frecuencia.

Un flotter o una fibrilacin ventricular es una asistolia, por lo tanto si al paciente no se le da una descarga elctrica, est muerto.

AnginaUsualmente no tiene por qu producir cambios electrocardiogrficos. Angina es un trmino clnico. La nica angina que se ha determinado que produce cambios es la Angina de Prinzmetal, que es una angina de reposo y que produce cambios similares a una lesin subendocrdica, elevacin del segmento ST de concavidad inferior con onda T invertida simtrica. Tambin se llama infarto Q o transmural.

Infarto

Usualmente el infarto es producido por una oclusin total o parcial de una coronaria. La fisiopatologa del infarto envuelve la presencia de una placa ateromatosa que se fisura y se forma un trombo agudo. Cuando hablamos de infarto es cuando usualmente hay necrosis, pero se puede producir un infarto sin necrosis. Todo infarto se manifiesta por lesin, necrosis e isquemia.

Lesin: Subepicrdica: Elevacin del segmento ST de concavidad inferior de 2mm o ms en 2 o ms derivaciones consecutivas, onda T invertida. Se le conoce como infarto Q o transmural.

Subendocrdica: Depresin del segmento ST de 2mm o ms, de concavidad superior u horizontal en 2 o ms derivaciones consecutivas, onda T positiva. Es un infarto no Q, aqu nunca va a aparecer necrosis porque no hay oclusin total.Necrosis

Onda Q patolgica mayor de de la onda R, ancha y/o mellada en 2 o ms derivaciones consecutivas, o la presencia de QS (la mayor manifestacin de necrosis). El QS es siempre patolgico, excepto cuando est slo en V1. Hay muerte de tejido y se supone que aparece despus de 6 horas, pero pede aparecer en la primera hora de aparicin del cuadro clnico.

IsquemiaOnda T invertida simtrica en 2 o ms derivaciones consecutivas.

Segn la afectacin coronaria van a haber alteraciones electrocardiogrficas en derivaciones especficas:

Infartos izquierdos (anteriores)

Descendente anterior o anteroseptal: V1, V2, V3, V4. Circunfleja o anterolateral: V5, V6, DI, aVL. Tronco de la coronaria izquierda o anterolateral extenso: V1, V2, V3, V4, V5, V6, DI, aVL.

Infartos derechos Descendente posterior: DII, DIII y aVF.Si es el tronco de la coronaria derecha entonces tendramos un infarto de ventrculo derecho y habra cambios en V1 y V2 haciendo derivaciones derechas. Es muy raro.

Frecuencia

1. Descendente anterior

2. Descendente posterior

La onda T primaria es la que se ve en las oclusiones coronarias. Se caracteriza por ser una onda T invertida simtrica en dos o ms derivaciones.La onda T secundaria es secundaria a una hipertrofia, bloqueo de rama, miocardiopata, etc. Se caracteriza por ser una onda T invertida asimtrica con depresin del segmento ST.

El segmento ST ya a las 2-3 semanas vuelve a la lnea isoelctrica. Si se mantiene elevado despus de 3-4 semanas de un infarto agudo, hay que pensar en un aneurisma con dilatacin del ventrculo izquierdo.

Gradiente de Wilson

Se realiza para determinar si la onda T es primaria. La suma algebraica del eje elctrico del QRS y el eje elctrico de la onda T debe estar entre -10 y 80. Si se va a los extremos, entonces la onda T es primaria.

Clase 8

27/11/2007Cambios electrocardiogrficosBloqueadores -adrenrgicos: Frecuencia cardiaca disminuida, por eso prolongan el PR y el QT, y puede producir bloqueo AV o bloqueo de rama.

Digitlicos: Reducen la frecuencia cardiaca, tienen un efecto proarrtmico por la accin batmotrpica que tienen, es decir que aumentan la excitabilidad del corazn y por lo tanto pueden producir cualquier tipo de arritmia, principalmente, taquicardia paroxstica, extrasstoles ventriculares, ritmo nodal y bloqueo de rama. El efecto digitlico que mas frecuente vemos es la cubeta digitlica, que no es ms que un ST en forma de cubeta, redondeado, 1-2mm depresivo; es un efecto digitlico, no intoxicacin digitlica. En la intoxicacin es que se puede producir cualquier tipo de arritmia.Potasio:

Hiperpotasemia: Se ve en pacientes con insuficiencia renal. La onda T est alta y picuda, acortamiento del QT, ritmo nodal o taquicardia nodal, cualquier tipo de arritmia.

Hipopotasemia: Onda T aplanada bimodal.

Ningn otro electrolito produce cambios importantes. Se habla del magnesio que puede producir arritmia.

Marcapasos: Veremos con cada QRS la espiga o marca del marcapasosAneurisma: Se identifica luego de un infarto anterolateral extenso porque hay una elevacin del segmento ST despus de 3-4 semanas del infarto.

Prueba de esfuerzo: En una prueba positiva para isquemia se ve un ST deprimido ms de 2mm en forma horizontal y que dure ms de 0.08 segundos. Si el paciente tiene dolor aunque no haya cambios electrocardiogrficos hay que parar la prueba. Extrasstoles frecuentes o bloqueos de rama que aparezcan durante la prueba nos obligan a pararla pero no dicen que es isquemia. Tensin arterial que no se eleva durante la prueba nos dice que ese corazn tiene problemas pero no que es positiva para isquemia.Sobrecarga sistlica: Hay una inversin de la onda T con relacin a la mayor deflexin, con depresin del segmento ST.Clase 9

03/12/2007

Sndromes de PreexcitacinSe caracterizan porque tienen una va anmala de conduccin que conduce ms rpido que la va de conduccin normal. Es un hallazgo rutinario en muchos pacientes. Su caracterstica nmero 1 es producir taquicardia paroxstica supraventricular de corta duracin, de inicio sbito y que cesa sbitamente. Hay dos sndromes definidos en el electrocardiograma de preexcitacin. Hay una tercera va anmala, pero no hay una descripcin tpica en el EKG de ese sndrome.

Wolf-Parkinson-White: Es producido por la va anmala que se conoce como el haz de Kent. Este haz va a estar situado desde una posicin de la aurcula hasta las paredes libres del ventrculo derecho o izquierdo. Se han descrito hasta 12 vas anmalas que han sido diagnosticadas por estudios electrofisiolgicos, pero ms del 90% estn dadas por las vas anmalas que van desde las aurculas hasta la pared libre del ventrculo derecho o izquierdo. Las dems van desde la aurcula hasta el septum interventricular. Este sndrome va a producir 3 hallazgos en el EKG:

PR corto

Onda delta

QRS ancho

Cuando la actividad elctrica se inicia normalmente en el nodo sinusal para llegar al nodo AV, como esta va de conduccin es mas rpida, entonces ella se adelanta cuando la actividad elctrica entra a las aurculas y provoca esa onda delta, una despolarizacin precoz del QRS. Entonces como es ms rpida, va a cortar al PR porque ella llega primero. La onda delta est a expensas del acortamiento del PR. La onda delta es una especie de barriguita al inicio del QRS.Puede aparecer en algunas derivaciones y en otras no verse, pero usualmente aparece en muchas o en todas las derivaciones.

Hay dos tipos definidos, todo depende de donde est la va anmala:

Tipo A: Tiene imagen de bloqueo de rama derecha o hipertrofia de rama derecha. Se manifiesta con R alta en V1.

Tipo B: Tiene imagen de bloqueo de rama izquierda porque produce QS en V1 y QRS ancho y mellado en todas las derivaciones. Es el ms frecuente.

Algunos libros describen el tipo C, que es el que no llena ninguna de estas caractersticas. Es sumamente raro.Long-Ganong-LevineSe caracteriza por el haz de James, que es otra va anmala que va desde las aurculas hasta el haz de His o el nodo AV. Como es una va de conduccin ms rpida, cuando la actividad elctrica llega a donde esta ella se va a caracterizar por:

PR corto

No tiene onda delta porque no activa ninguna porcin del ventrculo

QRS es normal o estrechoPuede producir taquicardia paroxstica supraventricular. Puede no manifestarse, pero usualmente cuando est es en todas las derivaciones.

Haz de Mahaim

Va desde el nodo AV o el haz de His a la parte alta del septum. Puede producir hipotticamente un PR corto, pero eso sera el Long-Ganong-Levine. La caracterstica que pueda producir es difcil de manifestarse en un EKG porque la parte alta del septum tiene poca actividad elctrica, no se manifiesta y es muy tarda.

Pericarditis o Miopericarditis

El pericardio es inerte desde el punto de vista electrocardiogrfico. No tiene actividad elctrica. Los cambios electrocardiogrficos son del miocardio. Por eso el trmino debe ser miopericarditis. Veremos cambios de un proceso inflamatorio en el pericardio muy parecido a los cambios que producen un sndrome coronario, la gran diferencia es que estos pacientes son jvenes y son secundarios a procesos gripales, de vas respiratorias o fumadores. El tipo de dolor es pleurtico y tiene que ver con la respiracin, no as el del sndrome coronario agudo que es de tipo isqumico. Ese dolor se acenta con la respiracin y los movimientos y se mejora con el reposo, el paciente sentado y echado hacia delante.

Los cambios que producen una miopericarditis en el EKG son 4 etapas o fases:

1 o A. Elevacin del segmento ST, concavidad superior ms de 1-2mm, onda T positiva. Puede estar en 2-3 derivaciones, no tiene que estar en todo el EKG porque el proceso inflamatorio no tiene que cubrir todo el pericardio.

2 o B. Onda T aplanada, el ST puede estar elevado o tiende hacia la lnea isoelctrica.

3 o C. ST isoelctrico, onda T invertida y asimtrica.4 o C. Es cuando vuelve a lo normal.

En un mismo electrocardiograma se pueden presentar las cuatro etapas. Puede tener enzimas elevadas. Nunca va a haber necrosis. El ST vuelve a su lnea normal y la T tambin se recupera y no deja secuela en ningn lugar. 1-2 semanas despus no hay nada.PAGE 18Laly Rosario

Trimestre Noviembre 2007 Enero 2008