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ELECTROCARDIOGRAFA BSICA

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1. INTRODUCCIN

El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la prctica clni-ca hace ms de 100 aos, constituye un registro lineal de la actividad elctrica delcorazn que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo. En cada ciclo car-diaco, y de forma sucesiva, se registran una onda de despolarizacin auricular(onda P), una onda de despolarizacin ventricular (complejo QRS) y una onda derepolarizacin ventricular (onda T) (Fig. 1A-C). Sin embargo, la secuencia siem-pre es P-QRS-T. En la Fig. 1D se muestra una curva electrocardiogrfica regis-trada a partir de un electrodo frente al ventrculo izquierdo. Segn la frecuenciacardiaca, el intervalo entre las ondas de un ciclo y otro es variable.

Figura 1. Perspectiva tridimensional del asa de P (A), asa del QRS con sus tres vectores repre-sentativos (B) y asa de T (C), y su proyeccin en el plano frontal, junto con la correlacin asa-morfologa en el ECG. (D) Morfologa del ECG en el plano frontal, registrada en una derivacinque se enfrenta con la pared libre del ventrculo izquierdo.

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INTRODUCCIN

Existen otras formas diferentes de registrar la actividad cardiaca (vectorcar-diografa, mapeo corporal, etc.).1 La vectorcardiografa (VCG) representa la acti-vidad elctrica mediante diferentes asas que se originan a partir de la unin de lascabezas de los mltiples vectores de despolarizacin auricular (asa de P), de des-polarizacin ventricular (asa del QRS) y de repolarizacin ventricular (asa de T).Existe una estrecha correlacin entre las asas de la VCG y el trazado del ECG.Por lo tanto, se podra deducir la morfologa del ECG basndonos en la morfolo-ga de las asas del VCG y viceversa. Esto se debe a la teora de la correlacin asa-hemicampo (ver pg. 10). De acuerdo con esta correlacin (ver Figs. 16, 18 y 21)la morfologa de las diferentes ondas (P, QRS, T) variar cuando se registrendesde distintos lugares (derivaciones) (Fig. 2). Dado que el corazn es un rganotridimensional, se requiere la proyeccin de las asas con sus vectores mximos endos planos, frontal y horizontal, sobre los hemicampos positivo y negativo* decada derivacin, para asegurar con total certeza la localizacin del asa y permitirdeducir la morfologa del ECG (Figs. 3 y 4). La morfologa del ECG no slo

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Figura 2. Morfologas ms frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B).

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Figura 3. Un asa con su vector mximo dirigido hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (A)y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia atrs (B) tienen la misma proyeccin en el planofrontal (PF), pero diferente proyeccin en el plano horizontal (PH). Por otro lado, un asa con unvector mximo dirigido hacia arriba, a la izquierda y hacia adelante (C) y otra dirigida haciaabajo, a la izquierda y hacia adelante (D) tienen la misma proyeccin en el PH, pero diferenteproyeccin en el PF.

Figura 4. Si el vector mximo de un asa cae en el lmite de los hemicampos positivo y negativode una determinada derivacin se registra una deflexin isodifsica. No obstante, segn la direc-cin de la rotacin del asa, el complejo QRS puede ser positivo-negativo o negativo-positivo(vanse los ejemplos de las derivaciones VF y I en caso de un vector mximo ubicado a 0 [B]y +90 [C]). En un asa con el vector mximo dirigido a +45 (A) toda el asa siempre cae en elhemicampo positivo de I y VF, independientemente del sentido de la rotacin.

*Si se trazan lneas perpendiculares a cada derivacin pasando por el centro del corazn se obtiene unhemicampo positivo y negativo de cada derivacin. El hemicampo positivo se localiza en el rea corres-pondiente a la parte positiva de la derivacin y el hemicampo negativo en la perteneciente a la parte nega-tiva. En la Fig. 4, el hemicampo positivo es el rea localizada entre 90 y +90 pasando por 0 y el hemi-campo positivo de la derivacin VF es el rea localizada entre 0 y 180 pasando por +90. La otra partedel campo elctrico corresponde a los hemicampos negativos de cada derivacin (ver pg. 13).

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INTRODUCCIN

depende del vector mximo de un asa determinada, sino tambin de su rotacin(Fig. 4). Esto significa lo importante que es considerar el asa y no slo su vectormximo para explicar la morfologa del ECG.

Hoy da, rara vez se utiliza la VCG en la prctica clnica; sin embargo, essumamente til para entender las morfologas del ECG y para ensear electro-cardiografa. Ms adelante, explicaremos con ms detalle cmo se originan lasasas y cmo su proyeccin en los planos frontal y horizontal explica las morfo-logas del ECG en las diferentes derivaciones.

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2. UTILIDAD Y LIMITACIONESDE LA ELECTROCARDIOGRAFA

La ECG es la tcnica de eleccin para el estudio de los pacientes con dolorprecordial, sncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de sumaimportancia para el diagnstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de laconduccin, los sndromes de preexcitacin y las canalopatas. Asimismo, es fun-damental para evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento de todos los tiposde afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, as como diferentes situacio-nes como los desequilibrios electrolticos, la administracin de frmacos, el de-porte, la evaluacin quirrgica, etc. Adems, es til para estudios epidemiolgi-cos y de control (chequeos).

Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la electro-cardiografa puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un regis-tro ECG normal. En ocasiones, esgrimiendo el poder mgico del ECG, losmdicos que atienden a un paciente con dolor precordial de origen dudoso pue-den decir: hagamos un ECG y as podremos resolver el problema. Se deberecordar que un alto porcentaje de los pacientes con cardiopata isqumica, enausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG normal, y que incluso enlos sndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o casi normal apro-ximadamente en el 10% de los casos, especialmente durante la fase precoz y enausencia de dolor. Adems, el ECG puede ser normal meses o aos despus de uninfarto de miocardio. A partir de todo ello, se puede inferir que un ECG normalno implica ningn seguro de vida, ya que el paciente puede fallecer por causascardiacas incluso el mismo da en el cual se realiz un registro ECG normal. Sinembargo, es evidente que en ausencia de hallazgos clnicos o de antecedentesfamiliares de muerte sbita, la posibilidad de que eso ocurra es, de hecho, muyremota.

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UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ECG

Por otro lado, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin evi-dencia de enfermedad cardiaca. En esos casos debemos ser cuidadosos y antes deconsiderar una alteracin inespecfica han de descartarse algunas enfermedades,como la cardiopata isqumica, las canalopatas (QT largo, sndrome de Brugada,etc.) o los sndromes de preexcitacin. Por lo tanto, es necesario leer los registrosECG al tiempo que se tiene presente el contexto clnico y deben realizarse, si esnecesario, registros secuenciales.

Adems, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que estnrelacionadas con el hbito constitucional, malformaciones de la pared torcica, laedad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una seriede causas (hiperventilacin, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteracio-nes inicas, efecto de ciertos frmacos, etc.).

La electrocardiografa se ha transformado en una herramienta incluso msimportante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, la ECG no es slo unatcnica que se utiliza para diagnosticar un patrn anormal, sino que tambin sirvepara estratificar el riesgo en muchas situaciones, como la cardiopata isqumicaaguda y crnica, las miocardiopatas, etc. e incluso se adentra en la electrofisio-loga bsica mediante el reconocimiento de alteraciones moleculares tales comolas canalopatas.2

Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender unatcnica como la electrocardiografa para no olvidar la importancia de los aspec-tos clnicos, ya que la evaluacin ECG debe realizarse considerando el contex-to clnico.

En este libro explicamos el origen del ECG normal y los patrones electrocar-diogrficos normales y anormales. La importancia del ECG de superficie en eldiagnstico de las arritmias no se presenta aqu, sino que se realizar en otro librode prxima aparicin. Recomendamos como consulta nuestro libro de texto sobrela electrocardiografa clnica1 y el curso en Internet (www.cursoecg.com).

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3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

3.1. El origen de la morfologa del ECG

El origen de la morfologa del ECG1, 3-7 se puede explicar por dos teoras: loscambios electroinicos generados durante la despolarizacin y la repolarizacincardiaca; y la suma de los potenciales de accin transmembrana subendocrdicoy subepicrdico.

3.1.1. Alteraciones electroinicas durante la despolarizaciny la repolarizacin

3.1.1.1. Despolarizacin y repolarizacin de las clulas cardiacas

Hay dos tipos de clulas cardiacas (Fig. 5): clulas contrctiles miocrdicas yclulas del sistema especfico de conduccin (SEC). Estas ltimas son las cau-santes de la generacin (capacidad de automatismo) y la transmisin (capacidadde conduccin) de un estmulo a las clulas contrctiles. Las clulas con el mayorautomatismo son las del nodo sinusal, ya que presentan una despolarizacin dias-tlica ms rpida (ver ms adelante y Fig. 5). Las clulas contrctiles se despola-rizan durante la fase de reposo, lo que indica que existe un equilibrio entre lascargas positivas del exterior (debido a la prevalencia de iones positivos, en parti-cular el Na+ y el Ca++) y las cargas negativas del interior (debido a la prevalenciade aniones negativos no difusibles pese a la presencia de iones K positivos). Estaconstante diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula durantela fase de reposo constituye el potencial transmembrana diastlico (PTD) (Fig. 6).Por lo tanto, las clulas contrctiles tienen un PTD rectilneo, en contraste con lasclulas del sistema de conduccin especfico, que tienen un PTD que muestra unadespolarizacin espontnea (pendiente ascendente del PTD), que es ms rpidoen el nodo sinusal (Fig. 5).

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PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

Cuando una clula o diferentes estructuras del corazn son estimuladas, seforma la curva del potencial de accin transmembrana (PAT), que representa losprocesos de despolarizacin y repolarizacin (activacin). Dicha formacin tienelugar justo cuando la curva del PTD alcanza el punto del umbral. Esto ocurre

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Figura 5. Diagrama de las morfologas de los potenciales de accin transmembrana (PAT) de lasdiferentes estructuras del sistema especfico de conduccin y del msculo auricular y ventricu-lar, y velocidad de conduccin del impulso a travs de estas estructuras y correlacin con lacurva del ECG.

Figura 6. Dos microelectrodos ubicados en la superficie de una fibra miocrdica durante la fasede reposo registran una lnea de base horizontal, lo que indica la ausencia de diferencias depotencial en la superficie celular. Cuando uno de los microelectrodos se coloca en el interior dela clula se produce un desplazamiento hacia abajo de la lnea de base, que corresponde a ladiferencia de potencial entre el exterior (+) (Na, Ca) y el interior () (predominancia de anionesno difusibles). (A) Esta lnea, llamada potencial transmembrana diastlico (PTD), es estable enlas clulas contrctiles y tiene una pendiente ms o menos ascendente en las clulas autom-ticas (Fig. 5).

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espontneamente en las clulas del sistema especfico de conduccin y ms rpi-damente en las clulas del nodo sinusal, ya que son las clulas que poseen elmayor automatismo (Fig. 5). En las clulas contrctiles (clulas del msculo auri-cular y ventricular) que presentan un PTD rectilneo, el PAT se forma slo cuan-do reciben el estmulo propagado de una clula vecina (Fig. 5).

En la Fig. 7 se muestran los cambios inicos que causan la generacin del PATen las clulas del miocardio ventricular contrctil (una clula o todo el ventrcu-lo izquierdo, si este ltimo es considerado una enorme clula responsable de lamayor parte del ECG en los seres humanos). Durante la despolarizacin (fases 0y 1 del PAT), las cargas positivas se mueven desde el exterior hacia el interior dela clula, primero a travs de los canales rpidos de Na+ y despus por medio delos canales de Ca++ y Na+. Durante la repolarizacin de la clula o del ventrculoizquierdo (fases 2 y 3 del PAT) las cargas positivas (K+) salen de la clula para

a

a

Ca Na K

Figura 7. Diagrama de la correlacin electroinica en una clula contrctil. Fase 0 y 1 originanel QRS y las fases 2 y 3 el ST/T (ver texto).

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compensar la negatividad extracelular. Despus de la fase 3 del PAT se alcanzaun equilibrio elctrico, pero no inico. Se requiere un mecanismo activo (bombainica [Fig. 7]) para restaurar el equilibrio inico.

3.1.1.2. Correlacin entre dipolo-vector-asa-hemicampo

Un par de cargas elctricas denominado dipolo se forma en ambos procesosde despolarizacin ( ) y repolarizacin () (PAT). Esto es el resultado de loscambios inicos que explican la formacin del PAT (Fig. 7). Estos dipolos tienenuna expresin vectorial, con la cabeza del vector localizada en la parte positivade un dipolo. Un electrodo que se enfrenta a la cabeza del vector registra unadeflexin positiva independientemente de si el dipolo se acerca o se aleja del elec-trodo. En las Figs. 8 y 9 se muestra cmo se forman los electrogramas celulares yventriculares. En el ECG de los seres humanos, la onda de repolarizacin (onda T)es positiva, ya que fisiolgicamente hay menos perfusin en la zona subendocr-dica y el proceso de repolarizacin siempre se inicia en la zona ms perfundida.Por lo tanto, en el ECG de los seres humanos, este proceso comienza en el sub-epicardio, contrariamente a lo que ocurre en las clulas (Figs. 8 y 9).

Las asas de P, del QRS y de T se forman a partir de la unin de las cabezasde todos los vectores de despolarizacin y repolarizacin, lo que indica el cami-no que sigue el estmulo elctrico durante estos procesos (Fig. 1). Como ya se ha

+

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Figura 8. Diagrama que muestra cmo se origina la curva del electrograma celular (a+b) segnla teora del dipolo. A) Despolarizacin celular. B) Repolarizacin celular (ver texto).

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Figura 9. Diagrama de las morfologas de la despolarizacin (QRS) y repolarizacin (T) en elcorazn humano normal. Las Figs. de la izquierda muestran una vista desde arriba de la paredlibre del ventrculo izquierdo, y slo se observa la distribucin de las cargas en la superficie ex-terna ventrculo izquierdo que acta como una nica clula. En la columna de la derecha hemoshecho un diagrama con una vista lateral en la que se observan los cambios intracelulares en lascargas elctricas. Con el electrodo A en el epicardio, el complejo QRS y la onda T son positivosporque en ambos casos (despolarizacin y repolarizacin) el electrodo A se enfrenta a la cabezade un vector, aunque durante la despolarizacin la direccin del fenmeno es hacia el electrodo(B) y durante la repolarizacin se aleja (D). Sin embargo, en ambos casos ( ) las luces de unautomvil, que por poner un ejemplo simularn ser la cabeza del vector de despolarizacin y repo-larizacin, iluminan el electrodo tanto al acercarse (B y C) como al alejarse del mismo (D y E).

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sealado, slo la proyeccin en dos planos frontal y horizontal puede aportarinformacin exacta acerca de la direccin de las respectivas fuerzas elctricas(plano frontal: de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; y plano horizontal:de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs) (Fig. 3). Cada una de estas asastiene su vector mximo, es decir, la suma de todos los vectores instantneos(Figs. 1 y 3) y expresa la magnitud y la direccin general de un asa. Sin embar-go, la morfologa de un asa, especialmente su parte inicial y terminal, adems dela rotacin del asa (en sentido horario o antihorario) representa un valor adicio-nal significativo. Gracias a un anlisis cuidadoso del asa se pueden entendermejor las morfologas del ECG (Figs. 1D, 3, 4, 16, 18 y 21).

3.1.2. La suma de los PAT del subendocardioy del subepicardio

El otro enfoque para entender la morfologa del ECG se basa en el con-cepto de que el PAT de una clula o del ventrculo izquierdo (consideradocomo una enorme clula que origina el ECG en los seres humanos) es iguala la suma de los PAT del subendocardio (parte ms alejada) y de los del sub-epicardio (parte ms prxima). En la Fig. 10 se muestra cmo se desarrolla esteproceso (ver pie de figura). Este concepto es til para entender cmo se generanlos patrones ECG de isquemia y lesin, si bien estas morfologas pueden expli-carse tambin por el concepto del vector de isquemia y de lesin (ver 11.3 y 11.4).

3.1.3. Las derivaciones y los hemicamposTal como hemos comentado (ver pg. 4 y Fig. 2) el ECG presenta diferentes

morfologas cuando lo registramos desde distintos sitios, denominados deriva-ciones. En la actualidad utilizamos seis derivaciones en el plano frontal (I, II, III,VR, VL, VF) y seis derivaciones en el plano horizontal (V1 a V6). Hay tres deri-vaciones bipolares, I, II y III en el plano frontal, que de acuerdo con la ley deEinthoven deben cumplir con la ecuacin II = I + III. Estas tres derivaciones for-man el tringulo de Einthoven (Fig. 11A). Bailey, desplazando las tres derivacio-nes hacia el centro, obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey)(Fig. 12A). Tambin hay tres derivaciones monopolares, VR, VL y VF en el planofrontal (Fig. 11B). Si sumamos estas tres derivaciones al sistema triaxial deBailey se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Fig. 11B). En la Fig. 11C semuestra cmo la proyeccin de los diferentes vectores (o asas) representan dis-

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Figura 10. Correlacin entre el PAT de la parte ms alejada (subendocardio) (A) y la ms cerca-na (subepicardio) (B) del ventrculo izquierdo y trazado del ECG. 1. Comienzo de la despolari-zacin en la zona ms alejada. 2. Finalizacin de la repolarizacin en la zona ms alejada. 3.Comienzo de la despolarizacin en la zona ms cercana. 4. Finalizacin de la repolarizacin enla zona ms cercana. En el caso del PAT subendocrdico (A), al final de la despolarizacin (b),el electrodo se enfrenta con esta parte despolarizada que es negativa en el exterior y positiva enel interior, y como el electrodo se enfrenta con las cargas positivas del interior se registra unafase 0 del PAT que es ascendente. Al final de la repolarizacin (c), el electrodo se enfrenta conla negatividad interna, y la curva retorna a la lnea isoelctrica. En el caso del PAT subepicrdi-co (B) ocurre el fenmeno opuesto. Cuando esta zona se despolariza (e), hecho que ocurre mstarde en comparacin con la zona subendocrdica, esta zona presenta negatividad en el exte-rior. El electrodo se enfrenta con esta negatividad y la fase 0 se inscribe como negativa. Cuandoesta zona ya se ha repolarizado (f), como ocurre antes que en la zona subendocrdica, debidoa que en el subendocardio existe una isquemia fisiolgica y la repolarizacin se inicia en la zonamenos isqumica, el electrodo se enfrenta con cargas externas positivas, ya que la repolariza-cin ha concluido, y la curva del PAT del subepicardio retorna a la lnea isoelctrica. La primeray la ltima parte de la suma de ambos PAT dan lugar al complejo QRS y a la onda T. El resto delos dos PAT se cancela y se ve como una lnea isoelctrica (segmento ST). PRT = potencial de re-poso transmembrana. PAT = potencial de accin transmembrana.

A

B

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tintas morfologas en las derivaciones I, II y III. En el plano horizontal hay seisderivaciones monopolares (V1 a V6) (Fig. 13). En ocasiones, por ejemplo para eldiagnstico del infarto del ventrculo derecho (VD) es consecuente el registro dederivaciones precordiales derechas (V3R, V4R).

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Figura 11. A) Tringulo de Einthoven. B) Tringulo de Einthoven sobreimpuesto en el traxhumano. Obsrvese la parte positiva (lnea continua) y la negativa (lnea punteada) de cada deri-vacin. C) Diferentes vectores (de 1 a 6) producen diferentes proyecciones segn su localiza-cin. Por ejemplo, el vector 1 tiene una proyeccin positiva en la derivacin I, difsica en II ynegativa en III, mientras que el vector 5 es difsico en I y positivo en II y III. Un vector situado a+60 origina una deflexin positiva en I, II y III, pero con II = I + III.

A

C

B

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Si se trazan lneas perpendiculares a las derivaciones frontales y horizontales,que pasen por el centro del corazn, se pueden obtener los hemicampos positi-vos y negativos de esas derivaciones (Fig. 14). El hemicampo positivo de la deri-vacin I se extiende desde +90 a 90 pasando por 0; el de la derivacin II se

Figura 12. A) Sistema triaxial de Bailey. B) Sistema hexaxial de Bailey (ver texto).

Figura 13. A) Lugares en los que los electrodos exploradores se colocan en las derivaciones pre-cordiales unipolares. B) Lugares en los que estn ubicados los polos positivos de las seis deri-vaciones precordiales.

B

A

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extiende desde 30 a +150 pasando por +60; el de la derivacin III se extien-de desde +30 a 150 pasando por +120; el de la derivacin VR se extiendedesde +120 a 60 pasando por 150; el de VL se extiende desde 120 a +60pasando por 30; el de VF se extiende desde 0 a 180 pasando por +90; el deV2 desde 0 a 180 pasando por +90; y el de V6 se extiende desde 90 a +90pasando por 0. El resto de los hemicampos que corresponden a las derivacionesdel plano horizontal se pueden obtener de la misma manera, trazando lneas quesean perpendiculares a la derivacin correspondiente, que pasen por el centro delcorazn (Fig. 14). En todos los casos, los hemicampos negativos de cada deriva-cin son opuestos a los positivos.

Un asa de P, del QRS o de T o su vector mximo ubicado en el hemicampopositivo o en el negativo, o en el lmite entre ambos hemicampos en cualquierade las 12 derivaciones, da lugar, respectivamente, a una deflexin positiva, a una

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VF

00

V6

V6

V2

+

180-

+

180-

VR

-30

+60

-120

+150

-30

+60

-120

+150 +30

-60

-150

+120

+30

-60VR

-150

+120

II III

+80 VF

+

180-

+

180-

-90

+90

VL

II III

-90

VL

V2

0

-

+

-

+

Figura 14. Hemicampos positivo y negativo de las seis derivaciones del plano frontal y de lasderivaciones del plano horizontal. En funcin de la magnitud y direccin de los diferentes vecto-res (que representan las asas correspondientes) se originan deflexiones positivas y negativascon diferentes voltajes (ver texto).

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negativa o a una isodifsica de la onda P, del complejo QRS o de la onda T en laderivacin dada. Una deflexin isodifsica tiene un vector mximo, pero puedetener una morfologa diferente: puede ser positiva-negativa o negativa-positiva,segn la direccin de la rotacin del asa, que representa el camino que sigue elestmulo (Fig. 4). El grado de positividad o negatividad depende de dos factores:la magnitud y la direccin del asa o del vector. Con la misma magnitud, la fuerzavectorial que se dirige hacia el polo positivo o negativo en una determinada deri-vacin genera una positividad o negatividad, respectivamente; con la misma di-reccin, el asa o el vector con una mayor magnitud dar lugar a una mayor posi-tividad o negatividad.

3.1.4. Secuencia de activacin del corazn y ECGEl trazado electrocardiogrfico corresponde a la secuencia de activacin (des-

polarizacin + repolarizacin) del corazn, comenzando con el estmulo que segenera en el nodo sinusal, ya que su estructura es la que tiene mayor automatis-mo, hasta llegar a la red ventricular de Purkinje a travs del sistema especfico deconduccin (Fig. 5). La unin de las cabezas de todos los vectores de despolari-zacin auricular representa el asa de P, que se registra en el ECG como la defle-xin inicial, la onda P (Figs. 1A, 15 y 16). La correlacin entre asa-hemicampoexplica la morfologa de la onda P en diferentes derivaciones (Fig. 16). Por logeneral, rara vez se puede ver la repolarizacin auricular (onda Ta), ya que quedaenmascarada por las fuerzas importantes que genera la despolarizacin ventricu-lar, que dan lugar a la formacin del complejo QRS (Fig. 15).

Desde el final de la despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolari-zacin ventricular (segmento PR en el ECG), el estmulo elctrico despolarizaestructuras pequeas y, por lo tanto, no se registran ondas en el ECG de superfi-cie (Fig. 15), si bien la despolarizacin del haz de His y sus ramas se puede regis-trar con tcnicas de registro intracavitario (hisiograma) (Fig. 15 abajo).

La despolarizacin ventricular se realiza en tres fases consecutivas que danlugar a la generacin de tres vectores (la expresin de tres dipolos), y cada uno

La proyeccin de las asas de P, del QRS o de T en los hemicampos positi-vos y negativos de las diferentes derivaciones en los planos frontal y hori-zontal explica la morfologa del ECG y, segn la rotacin del asa, la mor-fologa puede ser o (Figs. 4, 16, 18 y 21).

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de ellos nos brinda la explicacin para cada una de las deflexiones del QRS.7 Ladespolarizacin ventricular comienza en tres sitios diferentes en el ventrculoizquierdo:8 reas de los msculos papilares anterior y posterior y una zona media-septal (Fig. 17A, C, D). Casi al mismo tiempo comienza tambin su despolariza-cin el ventrculo derecho. Estos tres lugares iniciales de despolarizacin en el

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Intervalo RR

Intervalo PR

Onda U

QRS

Intervalo ST

Onda T

DISTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA

DURACIN DEL CICLO CARDIACO Onda Ta

Onda P

SEG

PR

STSEG

Intervalo QT

III

ADA

EHH

P

P A H VHPNAu

45

a

100

35

a

55

30

a

50

B

A

Figura 15. A) Relacin temporal entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de losdiferentes intervalos y segmentos. Onda Ta: Onda T de repolarizacin auricular. B) Obsrvenselos diferentes espacios del intervalo PR. ADA = aurcula derecha alta. EHH = electrograma delhaz de His. Intervalo PA = desde la aurcula derecha alta -inicio de la onda P en el ECG desuperficie- hasta la primera deflexin rpida de la aurcula derecha baja; esto representa la con-duccin intraauricular derecha; su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH = desde laprimera deflexin rpida del electrocardiograma auricular bajo (A), hasta la deflexin del haz deHis (H); esto representa la conduccin intranodal y su valor normal oscila entre los 45 y 100 ms.El valor del intervalo HV, distancia entre el haz de His y el msculo ventricular oscila entre los35 y los 55 ms.

B

A

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ventrculo izquierdo dominan a las fuerzas iniciales pequeas de despolarizacindel ventrculo derecho y originan un dipolo de despolarizacin (vector) conjuntoque recibe el nombre de primer vector (Fig. 17B), y que se dirige hacia adelan-te y hacia la derecha y, por lo general, hacia arriba (Fig. 18A y B), si bien en algu-nos sujetos, especialmente en individuos obesos, puede dirigirse hacia abajo (Fig.18C). Una vez que este rea inicial en el ventrculo izquierdo se despolariza, lamayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda lo hace al mismo tiempo,lo que da lugar al vector de despolarizacin derecho (2d) y a un vector de despo-larizacin izquierdo (2i). La suma de estos vectores se dirige hacia la izquierda,un tanto hacia atrs y, por lo general, hacia abajo (Fig. 18A y B) y se conoce comosegundo vector. En individuos obesos se localiza, por lo general, alrededor de 0(Fig. 18C). Finalmente, las reas cuya despolarizacin es ms tarda en ambosventrculos (las reas con menos fibras de Purkinje), especialmente las reasbasales septales, originan el tercer vector, que se dirige hacia arriba, un tantohacia la derecha y hacia atrs (Fig. 18). Como ya hemos mencionado, la unin delas cabezas de estos tres vectores, que es tan solo una simplificacin de la uninde las cabezas de todos los vectores instantneos originados durante la despolari-zacin ventricular, representa el camino que sigue el estmulo elctrico cuandodespolariza a los ventrculos y se denomina asa del QRS, que origina el com-

Figura 16. A) Vector de despolarizacin de las aurculas izquierda y derecha, y de despolariza-cin auricular medio (VM) y asa de P. Tambin se muestran los mltiples y sucesivos vectoresinstantneos. B) Asa de P y su proyeccin en los planos frontal y horizontal.

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plejo QRS en el ECG (Figs. 1B, 15 y 18). La correlacin asa-hemicampo expli-ca la morfologa del QRS en las diferentes derivaciones (Figs. 1, 3, 4 y 18).

Finalmente, tiene lugar la repolarizacin ventricular, fenmeno que dependeprincipalmente de la repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo.

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Figura 17. A) Los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarizacin ventricular estn marcadospor medio de un asterisco (*). Tambin se pueden ver las lneas isocrnicas de la secuencia dedespolarizacin (adaptado de Durrer [8]). B) El primer vector de la despolarizacin ventricularindicado por la flecha con lnea continua (1) es el resultado de la suma de los vectores inicialesde despolarizacin de los ventrculos izquierdo y derecho (flechas punteadas). El vector izquier-do corresponde a la suma de la despolarizacin de los tres puntos indicados en A y, dado quees ms potente que las fuerzas del vector derecho, la direccin global del vector 1 ser deizquierda a derecha. C) Vista lateral izquierda que muestra los msculos papilares izquierdos ylas divisiones de la rama izquierda. 1 = superoanterior; 2 = medioseptal (inconstante) y 3 = infe-roposterior. Existe una excelente correlacin entre las divisiones de la rama izquierda y los trespuntos iniciales de despolarizacin ventricular (1 y 3 siempre, y 2 cuando est presente) (A). D)Divisiones superoanterior e inferoposterior en una representacin de la rama del ventrculoizquierdo en forma de cono. Esta es la posicin real de las divisiones de la rama izquierda en elcorazn humano. Las fibras mediales en algunas ocasiones simulan un tercer fascculo, peroaparecen ms frecuentemente como una red (C).

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Figura 18. Obsrvense los vectores y el asa de despolarizacin ventricular (izquierda) y la pro-yeccin de los vectores cardiacos y las asas en los planos frontal y horizontal (derecha) en uncorazn no rotado (A), en el corazn vertical (B) (la direccin hacia arriba del primer vector en Ay B es evidente) y en el corazn horizontal (C) (el primer vector est claramente dirigido haciaabajo). La proyeccin de las asas sobre el PF y PH explica la morfologa del ECG en las distin-tas derivaciones.

C

B

A

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Desde un punto de vista fisiolgico, en el subendocardio existe un menor gradode perfusin (isquemia fisiolgica) y, como ya se ha comentado, esto explica lapositividad en la ltima parte de la repolarizacin en las derivaciones que seenfrentan al ventrculo izquierdo, y la negatividad en las derivaciones opuestas(VR). El camino que sigue la repolarizacin no tiene inicialmente ninguna expre-sin en el ECG y se registra como un segmento ST isoelctrico. Ms tarde, cuan-do se forma un dipolo de repolarizacin, la unin de las cabezas de todos los vec-tores instantneos origina el asa de T, que se registra como una onda T en elECG (Figs. 1C, D, 15).

Despus de la onda T, que representa el final de la sstole ventricular, y hastael inicio de la siguiente sstole auricular, se registra una lnea isoelctrica quecorresponde a la fase en reposo de todas las clulas cardiacas. En ocasiones, unapequea onda, denominada onda U, que forma parte del proceso de repolariza-cin, se inscribe despus de la onda T (Fig. 15).

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Las asas de P, del QRS y de T tienen una orientacin que se puede expre-sar como un vector mximo. Si bien estos vectores brindan informacinimportante acerca de la morfologa del ECG en diferentes derivaciones,slo el contorno global del asa, su sentido de rotacin y la correlacin asa-hemicampo explicarn la morfologa total del ECG (Figs. 1-4, 14-16 y 18).

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4. EQUIPOS DE ECG:CMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG

Los dispositivos de registro electrocardiogrfico ms comunes son los de ins-cripcin directa con papel termosensible (Fig. 19). En la actualidad, los aparatosde registro digital se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Los aparatos deECG inalmbricos se estn utilizando cada vez ms. El electrocardigrafo regis-tra la actividad elctrica cardiaca que se conduce por medio de cables a las pla-cas metlicas ubicadas en diferentes puntos, que se denominan derivaciones. Elelectrocardiograma estndar de 12 derivaciones (I, II, III, VR, VL, VF y V1-V6)debe realizarse con 3, 6 o 12 derivaciones registradas simultneamente; es decir,al mismo tiempo, en funcin del nmero de canales del electrocardigrafo. Seraconveniente que los aparatos ECG pudieran registrar las desviaciones del PF en lasecuencia anatmica, es decir, +VL, +I, VR, +II, +VF, +III (ver Fig. 12B). Ellopermite ver con ms facilidad si hay elevacin del ST en dos derivaciones conse-cutivas en caso de sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCA-EST).

La corriente elctrica generada por el corazn se conduce por medio de loscables o se transmite de manera inalmbrica por ondas de radio al dispositivoreceptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que magnifica las se-ales elctricas y de un galvanmetro que mueve la aguja de inscripcin. Laaguja se desplaza segn la magnitud del potencial elctrico generado por el cora-zn del paciente. Este potencial elctrico tiene una expresin vectorial. La agujainscribe una deflexin positiva o negativa, dependiendo de si el electrodoexplorador de una derivacin determinada se enfrenta a la cabeza o a la coladel vector de despolarizacin o de repolarizacin (que corresponde a la cargapositiva o negativa del dipolo), independientemente de si la fuerza elctrica sedirige hacia el polo positivo de la derivacin o se aleja de ste (Figs. 9, 19).

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EQUIPOS DE ECG

El registro electrocardiogrfico (ECG) debe ser realizado por personal capa-citado, aunque no necesariamente por mdicos. Antes de la interpretacin delECG se debe asegurar que el registro se realiz de la manera correcta (II = I + III)y que la calibracin es la adecuada (1 cm = 1 mV), con una pendiente suave dela curva de calibracin. El voltaje es habitualmente 1 cm = 1 mV, y la velocidadde registro es de 25 mm/s. Con el fin de que se puedan apreciar mejor pequeoscambios en el segmento ST, lo cual es muy importante para el diagnstico de lossndromes cardiacos agudos, es conveniente que el registro del ECG se pueda am-plificar de forma adecuada.

La interpretacin puede ser manual o automtica. Si bien los dispositivosECG modernos pueden aportar un diagnstico presuntivo de las alteraciones ECGque se hallaron, no debemos confiar slo en el diagnstico obtenido automtica-

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VRP

QRS

DESPOLARIZACIN

REPOLARIZACIN

Polarizado

(reposo)

Despolarizado

Inicio

despolarizacin

Inicio

repolarizacin

Despolarizacin

completada

Repolarizacin

completada

- - - -- - - -- - - -

- - - -- - - -- - - -

+ + +++ + +++ + ++

+ + +++ + +++ + ++

T

TP

QRS

I

- +

- +

- + ++

- - +-

- +

Figura 19. Registro electrocardiogrfico de VR y I. Correlacin con los procesos de despolariza-cin y repolarizacin.

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mente. Lo que suele ser siempre correcto es la medicin automtica de diferentesintervalos y ondas (frecuencia cardiaca, PR, P, QRS, QT). Sin embargo, siemprees aconsejable que un mdico realice un anlisis cuidadoso del diagnstico ECGautomtico. Adems, siempre debe analizarse el trazado ECG en su totalidad, enconjunto con el estado clnico de un paciente. En nuestra opinin, la in-terpretacin automtica es especialmente til como procedimiento de screening,particularmente en los estudios epidemiolgicos. Sin embargo los casos patolgi-cos deben de revisarse siempre.

La interpretacin manual debe seguir un abordaje secuencial que incluye elestudio de los siguientes parmetros:

Medir la frecuencia cardiaca. Saber el ritmo cardiaco. Medir el intervalo y el segmento PR y el intervalo QT. Calcular el eje elctrico del corazn. Analizar secuencialmente las diferentes ondas, segmentos o intervalos del

ECG (P, QRS, ST, T y U).

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5. CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec-tos de manera sistemtica. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintasondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologas de la onda P, del com-plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.

5.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por mi-nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en unECG. El papel grfico se divide en rectngulos de 5 mm y, adems, con otraintensidad de grises se divide en otros rectngulos ms pequeos de 1 mm. Paramedir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos mtodos: 1) Observar elnmero de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/ses equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se mues-tra la medicin de la frecuencia cardiaca segn la distancia RR. 2) Observar la

Tabla 1. Clculo de la frecuencia cardiaca segn el intervalo RR.

Cantidad de espacios de 0,20 sen el intervalo RR Frecuencia cardiaca

1 3002 1503 1004 755 606 507 438 379 33

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CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mmes igual a 1 segundo) y multiplicar este nmero por 10. ste es el mejor mtodoen presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20).

5.2. Ritmo

Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectpico. Se considera que setrata de un ritmo sinusal cuando segn la correlacin asa-hemicampo la onda Pes positiva en I, II y VF, y de V2 a V6, o positiva o en III y V1, positiva o enVL y negativa en VR. La figura 21 explica, segn la rotacin del asa (rotacinantihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectpico), por qu la morfo-loga de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es , mientras que en laonda P del ritmo auricular ectpico la morfologa en V1 y III es . La mismacorrelacin es til para explicar las morfologas de las ondas P, del complejo QRSo de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el ejedel asa se localiza alrededor de +60, la morfologa de la onda P sinusal en VLser .

5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)

El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio delcomplejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cmo se debe realizar estamedicin. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscilaentre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos aosos e incluso menos de 0,12 enel recin nacido). Se observan intervalos PR ms largos en casos de bloqueo AVe intervalos PR ms cortos en los sndromes de preexcitacin y en diferentes arrit-mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio delcomplejo QRS, y es habitualmente isoelctrico. Sin embargo, con registros intra-cardiacos se puede observar la despolarizacin del haz de His. La Fig. 15B mues-tra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta tcnica (ver pie defigura). La sobreestimulacin simptica puede mostrar un segmento PR descen-dente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascen-dente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocar-dio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PRdescendente o, ms frecuentemente, ascendente.

+

+

+

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Figura 20. A) Regla para la medicin de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir lafrecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacosa partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x. Paramedir con la regla el QT corregido se mide el valor despus de dos ciclos. En este caso es de0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeas del ltimo ciclo) mide360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en ms o menos, al 10% del QT que lecorresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervaloPR con un aparato de tres canales. La medicin real es desde el inicio ms precoz de la ondaP en la derivacin que sea (en este caso III) hasta el inicio ms precoz del complejo QRS (queen este caso tambin es en III).

A

B

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5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

El intervalo QT representa la suma de la despolarizacin (complejo QRS) yrepolarizacin (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular encasos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difcil medir de mane-ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medicin deberealizarse mediante un mtodo que asegure que la medicin es fiable si el inter-valo QT se estudia en forma secuencial.9 El mtodo ms recomendado es el deconsiderar el final de la repolarizacin como el punto en el cual, siguiendo la pen-diente descendente de la onda T, la lnea tangente a ella la cruza la lnea isoelc-trica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados ptimos sise mide la mediana de la duracin del QT en las 12 derivaciones simultneas.

Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y paraello existen diferentes frmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la deBazzet y la de Fredericia. En la prctica clnica, se puede medir el intervalo QTccon una regla (Fig. 20), y se considera que su duracin no debe exceder aproxi-madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca.

Se puede encontrar un intervalo QT largo en el sndrome de QT largo con-gnito,10 en la cardiopata isqumica, en algunos desequilibrios electrolticos ytras la ingesta de diferentes frmacos. Se considera que un frmaco no debeaumentar la duracin del intervalo QTc en ms de 30 ms y que un incremento de60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) quepueden desencadenar una muerte sbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vezocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT cortose puede encontrar en casos de repolarizacin precoz, efecto digitlico y, rara vez,en algunas alteraciones genticas que se asocian con la muerte sbita (en general


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5.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarizacin ventricular. Su morfologavara en las diferentes derivaciones, segn la correlacin asa-hemicampo (Figs. 1y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlacin en un corazn sinrotacin (A) y en un corazn con rotacin vertical (B) y horizontal (C).

Su duracin debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe-rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL,si bien en VL una altura de ms de 15 mm es prcticamente seguro anormal.

Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotacin antihoraria en el PF y en el PH y morfologa en III y V1y en VL); y 2 = onda P ectpica (rotacin horaria y morfologa en III y V1) y en VL.++

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Adems, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rpido, y nosupera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu-nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 semuestran diferentes morfologas. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas conlas que se pueden expresar las diferentes morfologas del complejo QRS.

5.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola-rizacin ventricular (Figs. 1C, 15). Segn la correlacin asa-hemicampo, en lossujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso mslenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (yaque el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivacin). General-mente es negativa o aplanada, o en alguna ocasin ligeramente positiva en V1, eincluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones tambinen V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser apla-nada o incluso ligeramente negativa. En los nios, el patrn normal es una onda Tnegativa de morfologa caracterstica que se observa en las derivaciones precor-diales derechas (repolarizacin de los nios) (Fig. 22F).

En condiciones normales, el segmento ST es isoelctrico (Fig. 15) o muestraun pequeo descenso (< 0,5 mm) con una inclinacin ascendente, o un pequeoascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la lnea isoelctrica,y generalmente es ms visible en V1-V2 (Fig. 22 A y B).

En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T.A continuacin, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). Elpatrn tipo silla de montar (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos,especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2se ubican en un sitio ms alto (segundo espacio intercostal). Este patrn debe serdiferenciado del patrn de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrn de repolari-zacin precoz (Fig. 22D), con elevacin del segmento ST de incluso 2 a 3 mm,con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones pre-cordiales medias. En la repolarizacin precoz, la elevacin del segmento ST senormaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso unsndrome coronario agudo cuando se ve elevacin del segmento ST en las mis-mas derivaciones. Ocasionalmente, despus de la onda T, se puede observarla presencia de una pequea onda, denominada onda U, que habitualmentemuestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15).

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5.8. Clculo del eje elctricodel complejo QRS en el plano frontal

Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60, la morfologa en I, II yIII es positiva, pero ms positiva en II, segn la regla que dice que II = I + III (sepuede seguir la misma regla para la evaluacin del eje de la onda P y el de la ondaT) (Fig. 23A). Cuando el eje se desva a la izquierda, de +60 a +30, etc., hasta120, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivacin III, y cam-bian de positivo a isodifsico, y despus de isodifsico a negativos con cada des-viacin de 30 a la izquierda del eje elctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otraparte, a medida que el eje se desva a la derecha, de +60 a 90, etc., hasta 120,los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva-cin I, y cambian de positivo a isodifsico y despus de isodifsico a negativoscon cada desviacin de 30 del eje elctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizandoeste procedimiento, se puede calcular el QRS en el plano frontal con una apro-ximacin de 30 en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisin,deben evaluarse las morfologas en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo,una onda R positiva en I, II y III significa que el QRS se encuentra a aproxi-madamente en +60 y en este caso en VL, el complejo QRS a +60 es isodifsi-co ( ). Segn la correlacin entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es mspositivo que negativo en VL significa que est localizado entre +30 y +60, y siel complejo QRS es ms negativo que positivo el QRS se encuentra entre +60y +90.

Figura 22. Diferentes morfologas de variantes normales de segmento ST y onda T en ausenciade enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotona. ECG de unpaciente de 22 aos de sexo masculino con monitorizacin continua con Holter durante un saltoen paracadas. D) Repolarizacin precoz. E) Repolarizacin normal de un nio de 3 aos deedad. F) Hombre de 75 aos de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G)Hombre de 20 aos de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevacin del segmentoST (morfologa en silla de montar).

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Figura 23. Clculo del QRS a +60 (A); + 30 (B) y + 90 (C) (ver texto).

C

B

A

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Los valores normales para el eje elctrico de la onda P, el complejo QRSy la onda T son los siguientes: 1) P: En ms del 90% de los casos normales seubica entre +30 y +70; 2) QRS: generalmente oscila entre 0 y +80, si bien sepuede ubicar algo ms a la izquierda en los sujetos de hbito pcnico y ms a laderecha en los astnicos; y 3) T: generalmente oscila entre 0 y +70. El T ubi-cado ms a la izquierda se observa cuando el QRS est algo desviado a laizquierda. Sin embargo, con el QRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones,el T se encuentra entre 0 y 30.

Figura 24. Cambios en la morfologa del complejo QRS con desviaciones de 300 en el QRSque comienzan a partir de +60 hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).

A

B

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5.9. Rotaciones del corazn

En un corazn sin rotacin evidente (posicin intermedia), el QRS se ubicaen torno a +30. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazncon estas caractersticas. Sin embargo, el corazn puede presentar rotaciones ais-ladas o combinadas y las ms caractersticas son las rotaciones en los siguientesejes: en el eje anteroposterior (corazn vertical u horizontal, ver las derivacionesVL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longi-tudinal (dextrorrotacin o levorrotacin, ver derivaciones precordiales en la ima-gen de debajo de la Fig. 25). Adems, se puede observar una rotacin en el ejetransversal. En este caso, en ocasiones, la ltima parte de la despolarizacin car-diaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrn SI SII SIII(corazn tipo punta atrs) (Fig. 43, pg. 73). Este patrn se puede observar enindividuos normales, pero tambin en la hipertrofia ventricular derecha, y deberealizarse el diagnstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig.43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotacin (rS en VL, qRen VF y Rs en V6) y la horizontalidad con levorrotacin (qR en VL, rS en VF yRS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar tambin atencin a un tipo especfico derotacin combinada dextrorrotacin con horizontalidad que tiene lugar debidoa la elevacin diafragmtica (obesidad, embarazo). Esta rotacin combinada ex-plica la morfologa con onda S en la derivacin I, y onda Q en la derivacin IIIcon onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio in-ferior (Fig. 26). Esta morfologa QR posicional generalmente desaparece con larespiracin profunda.

5.10. Cambios electrocardiogrficosque se observan con la edad (Fig. 27)

5.10.1. Lactantes, nios y adolescentes (Fig. 27A)Las caractersticas ms importantes del ECG en los nios sanos, en compara-

cin con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera:

a) La frecuencia cardiaca es ms rpida y el intervalo PR es ms corto.

b) Debido a la hipertrofia fisiolgica del ventrculo derecho que se observa en loslactantes, el corazn generalmente es vertical, con un QRS desviado a laderecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo-ga caracterstica (repolarizacin infantil) que se puede ver hasta la adoles-

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cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba ala derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per-maneciendo an algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por quen los nios la morfologa de V6 se parece a la morfologa de los adultos antesque la morfologa V1 (hay una onda R ms alta en V1 en comparacin con laonda q en V6). En ocasiones, se observa un patrn rsr en V1. En los lactan-tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patronesR o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per-siste el patrn Rs, quizs durante aos, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1).La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los das posteriores al na-cimiento.

c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en lasderivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven-tricular izquierdo.

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Figura 26. A) Asa del QRS y morfologas electrocardiogrficas en un caso de corazn con dex-trorrotacin, horizontalizacin y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana,obesa, de 35 aos de edad, con este tipo de rotacin. La onda Q en III desaparece con la ins-piracin profunda.

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39

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran-te la inspiracin.

5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

Los siguientes fenmenos se pueden considerar variantes relacionadas con laedad en los ECG de los sujetos ancianos:

a) Una frecuencia cardiaca ms lenta con un intervalo PR ms largo (normalhasta los 0,22 s.).

Figura 27. A) ECG de un nio de 3 aos de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 aos deedad (ver texto).

A

B

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b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un P dirigido ms hacia laderecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivacin V6 y unQRS que, en general, se dirige ms a la izquierda (de 0 a 30).

c) Una escasa progresin de r de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis sep-tal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnsticodiferencial con necrosis septal.

d) Algn grado de alteracin de la repolarizacin (segmento ST ligeramente de-primido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U,en particular en las derivaciones precordiales intermedias.

40

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41

6. CRITERIOS DE DIAGNSTICOELECTROCARDIOGRFICO

La electrocardiografa puede considerarse como la prueba de eleccin, esdecir, el patrn oro para el diagnstico de los bloqueos auriculares y ventricu-lares, la preexcitacin ventricular, la mayora de las arritmias cardiacas y el in-farto agudo de miocardio. Sin embargo, en otros casos, como el crecimiento auri-cular y ventricular, las alteraciones secundarias a enfermedad coronaria crnica(patrn electrocardiogrfico de isquemia, o necrosis) y la evaluacin de otras al-teraciones de la repolarizacin o de ciertas arritmias, la electrocardiografa apor-ta informacin til y puede sugerir el diagnstico en funcin de criterios electro-cardiogrficos predeterminados. Sin embargo, estos criterios tienen un menorpotencial diagnstico en comparacin con otras tcnicas electrocardiogrficas omtodos de diagnstico por imgenes (ecocardiografa, por ejemplo, para el cre-cimiento auricular o ventricular, etc.). En aquellas afectaciones para las cuales laelectrocardiografa es la tcnica de eleccin, los criterios electrocardiogrficosque utilizamos son diagnsticos para esa enfermedad (por ejemplo bloqueos),mientras que para otras (por ejemplo crecimiento de cavidades), los criterios slosugieren la presencia de esa enfermedad.

Respecto a los criterios diagnsticos empleados en la electrocardiografa (uotras tcnicas), cuando stas no son las tcnicas de eleccin para el diagnstico deuna determinada enfermedad (por ejemplo los criterios diagnsticos por ECG parael crecimiento ventricular o auricular, el infarto de miocardio crnico, la taquicar-dia ventricular, etc.), es necesario conocer su verdadera utilidad. A tal fin, es impe-rioso aplicar los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

La especificidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de laonda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-ne como 100 menos el porcentaje de individuos normales que presentan dicho

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CRITERIOS DE DIAGNSTICO ECG

criterio. Un criterio electrocardiogrfico es ms especfico cuando lo presenta unmenor nmero de individuos normales. Cuando ningn individuo normal tieneesos criterios, la especificidad es del 100% (no se encontrarn casos falsos posi-tivos). La frmula para calcular la especificidad es:

Especificidad =Negativos autnticos (NA) 100NA + positivo falsos (PF)

La sensibilidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de laonda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-ne como el porcentaje de individuos con una determinada anormalidad (en estecaso, hipertrofia ventricular izquierda) que presentan dicho criterio. Si todos losindividuos con la enfermedad cardiaca en cuestin tienen un cierto criterio elec-trocardiogrfico, la sensibilidad ser del 100% (no se encontrarn casos falsosnegativos). La frmula para calcular la sensibilidad es:

Sensibilidad =Positivos autnticos (PA) 100

PA + negativos falsos

Como se puede apreciar, la especificidad se determina en un grupo de refe-rencia (pacientes sin la alteracin en estudio), y la sensibilidad en un grupo quepresente la alteracin una vez se hayan utilizado otras tcnicas de primera elec-cin (ecocardiografa, angiografa, etc.) para definir a estos dos grupos con o sinla alteracin en estudio.

El valor predictivo representa el significado clnico de un criterio. Indica lasprobabilidades de que un resultado sea vlido, teniendo en cuenta el resultadoconcreto del criterio, sea positivo o negativo. Esto indica cul es el porcentaje delos pacientes con un criterio que sufrirn esa enfermedad (por ejemplo porcenta-je de pacientes con enfermedad valvular y onda P en II, III y VF que presenta-rn crecimiento auricular izquierdo) (CAI) (valor predictivo positivo [VPP]); ocul es el porcentaje de pacientes sin ese criterio en discusin que no tienen estaenfermedad (valor predictivo negativo [VPN]). Las frmulas para calcular elVPP y el VPN son:

VPP =PA

yPA+PF

42

VPN =NA

NA+NF

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43

El valor predictivo de un criterio ECG, por ejemplo P en II, III y VF, parapredecir crecimiento auricular izquierdo en los pacientes con enfermedad valvu-lar debe evaluarse en funcin de la realidad epidemiolgica, porque est relacio-nado con la prevalencia del criterio ECG en la poblacin estudiada. Esto signifi-ca que debemos estudiar un grupo consecutivo de pacientes, en este caso, conenfermedad valvular, para conocer el valor predictivo de ese criterio ECG y asdetectar crecimiento auricular izquierdo, ya demostrado por ecocardiografa. Porlo tanto, para conocer el valor predictivo (tanto positivo como negativo) no pode-mos utilizar los tamaos de muestra elegidos al azar para evaluar la sensibilidady especificidad del mismo criterio (por ejemplo 100 pacientes con crecimientoauricular izquierdo y 100 pacientes sin crecimiento auricular izquierdo detectadopor ecocardiografa), a menos que se apliquen correcciones que sean apropiadaspara la realidad epidemiolgica. La Tabla 2 muestra la forma prctica de detectarla sensibilidad, especificidad y valor predictivo, tomando como ejemplo el crite-rio de P en II, III y VF, para el crecimiento auricular izquierdo (CAI) en ungrupo de 100 pacientes valvulares. Para ello se utiliza la tabla de 2 2 (Tabla 2).Todos los pacientes tienen un ecocardiograma como patrn oro de CAI. Los

Tabla 2. Clculo de la sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP) yvalor predictivo negativo (VPN) de un determinado criterio electrocardiogrfico. (VP: verdaderopositivo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso negativo.)

100 pacientes valvulares

CAI por eco-cardiografa

S No Total

100 pacientesP en II, III, VF

2 0 2VPP =

PA=

2 x 100 100%

valvularesPA + PF 2 + 0

Sin P en88 10 98 VPN =

NA=

10 = 100 10%

NA + NF 10 + 88

Total 90 10 100

SE PA

=2

x 100 2% ES NA = 10 x 100 = 100%PA + NF 2 + 88 NA + PF 10 + 0

Ejemplo para demostrar si un criterio electrocardiogrfico (en este caso, una onda P en II, IIIy VF en pacientes con enfermedad valvular) predice o no la un crecimiento auricular izquierdo(CAI) en el ecocardiograma.

II, III, VF

PA

NF NA

PF

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CRITERIOS DE DIAGNSTICO ECG

casos con onda P en III, III, VF se colocan en la parte alta de la tabla y los casossin este ltimo en la parte baja. En las columnas estn los casos con y sin CAI porecocardiografa. En la Tabla se puede ver lo fcil que es calcular la SE, ES, VPPy VPN utilizando las frmulas antes expuestas. Es necesario recordar que para elclculo del VP (positivos y negativos) hemos de considerar la realidad epidemiol-gica y, por lo tanto, hemos de estudiar una cohorte consecutiva en pacientes.

Se debe tener presente que la sensibilidad y especificidad de los diferentes cri-terios electrocardiogrficos varan de manera inversa, de forma que los criteriosmuy especficos no sern muy sensibles (por ejemplo la onda P >0,15 s o conmorfologa en II, III y VF son criterios muy especficos para el diagnstico decrecimiento auricular izquierdo, ya que un nmero muy pequeo de pacientes sinCAI los tendrn; sin embargo, no son muy sensibles, ya que pocos pacientes conCAI tienen una onda P con esa duracin o morfologa). Dada esta relacin inver-sa es difcil encontrar criterios que mantengan un nivel alto de sensibilidad sinperder especificidad.

Finalmente, cabe destacar que la precisin de un criterio electrocardiogrficoo prueba aumenta, segn el teorema de Bayes, cuando se aplica a una poblacincon una alta prevalencia de una determinada enfermedad cardiaca (una probabili-dad alta a priori de presentar dicha enfermedad) y disminuye cuando se aplica auna poblacin con una baja prevalencia de esa enfermedad (probabilidad baja apriori). Por lo tanto, el valor de la depresin del segmento ST como criterio paraenfermedad coronaria es mucho ms alto si se encuentra en una poblacin conuna elevada prevalencia de enfermedad coronaria (pacientes de edad intermediacon antecedentes familiares, dolor precordial y factores de riesgo como hiperco-lesterolemia, hipertensin arterial o diabetes) que si se encuentra en una pobla-cin con una baja prevalencia de enfermedad coronaria (por ejemplo adultosjvenes sin factores de riesgo).

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45

7. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA (FIGS. 28-30)

Todos los patrones electrocardiogrficos observados en pacientes con creci-miento auricular y con bloqueo de la conduccin auricular estn agrupados bajoel trmino: alteraciones del auriculograma. Es conveniente tener presente lossiguientes hechos:1

a) La onda P normal (Figs. 16, 28A y 29A) se explica primero por la activacinde la aurcula derecha y despus por la de la aurcula izquierda, con un perio-do intermedio durante el cual ambas aurculas estn despolarizadas juntas.13, 14

b) Las aurculas se dilatan ms que hipertrofian.

c) La morfologa clsica de la onda P en el crecimiento auricular derecho es unaumento del voltaje sin aumento en la duracin de sta (Figs. 28B y 29B y C).

d) La morfologa clsica del crecimiento auricular izquierdo es secundaria al re-traso de conduccin interauricular ms que a la dilatacin auricular (Figs. 28Cy 29D).15

e) El voltaje de la onda P est influido por factores extracardiacos que puedenaumentarlo (hipoxia, simpaticotona, etc.) o disminuirlo (enfisema, fibrosisauricular, etc.).

f) En el bloqueo interauricular ocurre un trastorno en la conduccin del estmu-lo entre la aurcula derecha y la izquierda. Si bien habitualmente se asocia conel crecimiento auricular izquierdo, tambin puede existir como hallazgo ais-lado en casos de pericarditis, cardiopata isqumica, etc. El bloqueo puede serparcial o completo.

7.1. Crecimiento auricular derecho (Figs. 28B, 29B y C)

El crecimiento auricular derecho (CAD) est especialmente presente en pa-cientes con cardiopatas congnitas y enfermedad valvular que afectan el ladoderecho del corazn y en el cor pulmonale.

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ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA

Criterios diagnsticosLos criterios diagnsticos de CAD se basan en:

1) Alteraciones del complejo QRS: 1) morfologa qr (qR) en V1 en ausencia deinfarto (especificidad = 100% segn algunos autores); 2) voltaje del complejoQRS 5 (criterio muy es-pecfico; ES = 90%),

2) Alteraciones de la onda P (P >2,5 mm en II y/o 1,5 mm en V1). Estos crite-rios tienen baja sensibilidad, pero en cambio son ms especficos.

7.2. Crecimiento auricular izquierdo (Figs. 28C y 29D)

El crecimiento auricular izquierdo se observa en pacientes con enfermedadvalvular mitral y artica, cardiopata isqumica, hipertensin y en algunas mio-cardiopatas.

46

Figura 28. Imagen superior: Representacin esquemtica de la despolarizacin auricular en: A)onda P normal, B) crecimiento auricular derecho (CAD), y C) crecimiento auricular izquierdo(CAI). Imagen inferior: tres ejemplos de estas ondas P.

CBA

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Criterios diagnsticosLos criterios diagnsticos del CAI son los siguientes:

1) Onda P con una duracin >0,12 s, que se observa especialmente en las deri-vaciones I o II, generalmente bimodal, pero con altura normal.

2) Onda P bifsica en V1, con negatividad final evidente de al menos 0,04 s deduracin porque la segunda parte del asa se dirige hacia atrs, debido al cre-cimiento auricular izquierdo (ver Fig. 29D-PH).

Estos dos criterios tienen una buena especificidad (cercana al 90%) (pocoscasos falsos positivos), pero una discreta sensibilidad (menor del 60%) (mscasos falsos negativos).

3) La morfologa de la onda P en II, III y VF con una onda P >0,12 s es muyespecfica y presenta un alto VPP de crecimiento auricular izquierdo16, 17(100% en valvulopatas y miocardiopatas), si bien la sensibilidad, as comoel valor predictivo para negativos, es bajo (Tabla 2).

Fig. 29. Morfologa de la onda P: (A) normal; (B y C) crecimiento auricular derecho: (B) P pul-monar, eje de P a la derecha; (C) P congnita, eje de P algo izquierdo; (D) crecimiento auricu-lar izquierdo (P mitral); y (E) crecimiento biauricular (CBA).

A

B

C

D

E

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Figura 30. Imagen superior: Ejemplo de la activacin auricular y caractersticas del asa de P enel plano frontal y morfologa de la onda P en VF en condiciones normales (A), y en caso de unbloqueo interauricular parcial (B) y completo con activacin retrgrada a la aurcula izquierda(C). Imagen inferior de la izquierda: Derivaciones I, II y III en un bloqueo interauricular completocon activacin retrgrada de la aurcula izquierda, con direccin de los vectores de activacinde la primera y segunda parte de la onda P y cuatro ondas P consecutivas con morfologa enVF, en un paciente con bloqueo interauricular completo. Imagen inferior de la derecha:Registros esofgico e intracavitario que demuestran la secuencia de la activacin en este tipode bloqueo interauricular (aurcula derecha alta (ADA)-aurcula derecha baja (ADB)-derivacinesofgica alta con morfologa + (EA) (primero negativa porque se ve la cola del vector 1 de Cy despus positiva porque se enfrenta con la cabeza del vector 2 de C).

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7.3. Crecimiento biauricular (Fig. 29E)

Criterios diagnsticosLos criterios diagnsticos para el crecimiento biauricular incluyen los crite-

rios del crecimiento auricular derecho e izquierdo.

1) Onda P en II ms alta (>2,5 mm) y ms ancha (>0,12 s) de lo normal. En cier-tas ocasiones puede haber una onda P positiva picuda en V1-V2.

2) Criterios de crecimiento auricular izquierdo con un P desviado a la derechay/o criterios de crecimiento auricular derecho basado en las alteraciones delcomplejo QRS.

7.4. Bloqueo interauricular*

7.4.1. Bloqueo parcialEn un bloqueo interauricular* parcial, el estmulo llega a la aurcula izquier-

da a travs de la va normal, pero con cierta demora.

Criterios diagnsticos Onda P con una duracin >0,12 s en el plano frontal. La duracin de la

onda P y, en consecuencia, la morfologa bimodal de la onda P que se observaen la derivacin II, como la derivacin que muestra los cambios ms tpicos enel bloqueo interauricular parcial aislado, es similar a la onda P del crecimientoauricular izquierdo. En realidad, como ya hemos comentado, el retardo en la con-duccin interauricular, ms que la dilatacin de la aurcula izquierda, explicageneralmente la morfologa del crecimiento auricular izquierdo. Sin embargo, lamorfologa de la onda P en el PH, especialmente en V1, suele ser diferente. Enel caso de un bloqueo interauricular aislado (por ejemplo pericarditis), la segun-da parte del asa no se dirige tanto hacia atrs, porque no hay CAI y, en conse-cuencia, la morfologa de la onda P en V1 es positiva o presenta slo una peque-a parte negativa.

*El concepto de bloqueo significa que, en una cierta parte del corazn (unin sinoauricular, aurculas,unin auriculoventricular o ventrculos), el estmulo encuentra dificultades ms o menos significativas parasu conduccin. Si la conduccin es lenta, pero el estmulo pasa a travs del rea con conduccin lenta, sedenomina bloqueo de primer grado o bloqueo parcial; cuando el estmulo se bloquea completamente, sedenomina bloqueo de tercer grado o bloqueo completo; y cuando el estmulo en ocasiones pasa y en otrasno, se denomina bloqueo de segundo grado.

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7.4.2 Bloqueo interauricular completo con activacin retrgradade la aurcula izquierda (Fig. 30)

En el bloqueo interauricular completo, el estmulo no llega a la aurcula iz-quierda por medio de la va normal, sino por activacin retrgrada de la aurculaizquierda.16-18

Criterios diagnsticosOnda P con una duracin >0,12 s y en II, III y VF. Es frecuente obser-

var una onda P en V1 a V3-4.Este tipo de bloqueo se acompaa frecuentemente de arritmias supraventricu-

lares, en particular flter auricular atpico.17, 18

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8. CRECIMIENTOS VENTRICULARES

El concepto electrocardiogrfico de crecimiento de los ventrculos derecho eizquierdo abarca tanto la hipertrofia como la dilatacin y, por supuesto, la combi-nacin de ambos procesos.

Las morfologas de crecimiento ventricular (CV) son secundarias principal-mente a la hipertrofia, ms que a la dilatacin, a diferencia de lo que ocurre enlas aurculas. Existe siempre un cierto grado de bloqueo homolateral al ventrcu-lo con crecimiento y de fibrosis intersticial. A medida que el grado de fibrosisintersticial septal aumenta, hay menos onda Q visible en las derivaciones quese enfrentan al ventrculo izquierdo, tales como V5-V6.

19 Adems, el hallazgo deun registro ECG ms o menos anormal se relaciona ms con la fase evolutiva quecon la gravedad de la enfermedad. Por otro lado, grados leves o incluso modera-dos de crecimiento en cualquiera de los ventrculos, principalmente del derecho,o de ambos al mismo tiempo, pueden no producir ninguna anormalidad en elECG.

Hace ms de 50 aos, la Escuela mexicana20 acu el concepto electrocardio-grfico de sobrecarga sistlica y diastlica. El patrn de sobrecarga diastlica quese observa en el crecimiento ventricular derecho, en casos como en la comunica-cin interauricular, da lugar a la morfologa rSR en V1/V2, y en los casos desobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo, como la insuficiencia artica, ori-gina una morfologa qR con onda T alta en V5-V6. Por otra parte, el patrn desobrecarga sistlica, patrn de tensin (strain), que se manifiesta con ondas R,con descenso del ST con pendiente descendente y onda T asimtrica y negativa,se registra en V1-V2 en caso de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho, comoen la estenosis pulmonar grave, o en V5-V6 en los casos de sobrecarga sistlicadel ventrculo izquierdo, como en la estenosis artica. Estos conceptos han sido,posteriormente, tema de gran debate. Hoy da se considera que, independiente-

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CRECIMIENTOS VENTRICULARES

mente del tipo de sobrecarga hemodinmica subyacente, el denominado patrnelectrocardiogrfico de sobrecarga diastlica, por lo general, corresponde a un gra-do leve o moderado de crecimiento ventricular derecho o izquierdo; mientras queel patrn de sobrecarga sistlica patrn de tensin generalmente se encuentraen las fases muy avanzadas de crecimiento ventricular derecho o izquierdo.

La superioridad de la ecocardiografa respecto a la electrocardiografa para eldiagnstico de crecimiento ventricular, en especial en el caso del ventrculo iz-quierdo, es evidente (la sensibilidad es mucho mayor, con una especificidad casisimilar). Sin embargo, cuando se diagnostica crecimiento ventricular con el elec-trocardiograma, el valor de este ltimo es mayor que el del ecocardiograma parapredecir la evolucin y el pronstico de la enfermedad cardiaca.

Vamos a tratar ahora el tema de los criterios diagnsticos de crecimiento ven-tricular en casos en los que la duracin del complejo QRS sea menor de 120 ms.Para el diagnstico de crecimiento ventricular derecho y/o izquierdo combinadocon bloqueo ventricular (duracin del QRS mayor de 120 ms) sugerimos que seconsulten otras publicaciones.1, 5, 21, 22

8.1. Crecimiento ventricular derecho

El crecimiento ventricular derecho (CVD) se encuentra particularmente en casosde cardiopatas congnitas, enfermedad valvular y cor pulmonale. Las Figs. 31 y32 muestran los cambios que el CVD puede producir en las asas ventriculares, ycmo estos cambios pueden explicar los diferentes patrones en el ECG. Los cam-bios producidos desplazan el asa hacia la derecha y hacia atrs, ms como con-secuencia de la demora en la activacin del VD que por un aumento de la masaventricular derecha que, incluso cuando est presente, por lo general nunca supe-ra a la masa del ventrculo izquierdo. La parte inferior de la Fig. 32 muestra queel patrn ECG en V1 (con ms o menos onda R) se relaciona ms con el grado deCVD que con su etiologa.

Criterios diagnsticosLos criterios electrocardiogrficos que se utilizan con mayor frecuencia

para el diagnstico de crecimiento ventricular derecho se muestran en laTabla 3, junto con su sensibilidad, que es baja, y la especificidad, que es alta. Eldiagnstico diferencial de la onda R pura o predominante en V1 (patrn con R, Rso rSR) se muestra en la Tabla 4.

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1) Morfologa de V1. Las morfologas con onda R dominante o pura en V1 sonmuy especficas, pero poco sensibles (


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Figura 32. En el crecimiento ventricular derecho (CVD) con repercusin electrocardiogrfica, elasa del QRS en el plano horizontal siempre est algo dirigida a la derecha, ya sea hacia ade-lante o hacia atrs. Cuando est dirigida hacia adelante se pueden registrar diferentes morfolo-gas (de A a D casos con cada vez un grado ms avanzado de CVD). Un paciente puede teneruna morfologa que cambia de una a otra durante la evolucin de la enfermedad. En general, lasenfermedades cardiacas con CVD moderado presentan morfologas tipo A o tipo B, y aquellascon CVD importante tienen morfologa tipo D. Si el asa est dirigida hacia atrs, las morfologasson de tipo E o F. La morfologa QS se observa en la derivacin V1 en el crecimiento tipo E,mientras que las morfologas rS o rSr' se observan en el tipo F, en ambos casos acompaadaspor una onda S importante en V6. La parte inferior de la figura muestra que la morfologa delcomplejo QRS en V1 depende ms de la gravedad del CVD que de la etiologa de la enferme-dad. 1, 3 y 5 representan ejemplos de estenosis mitral, cor pulmonale y estenosis pulmonar con-gnita, todos ellos ligeras, respectivamente, mientras que 2, 4 y 6 son, respectivamente, casosde estenosis mitral severa de largo tiempo de evolucin, cor pulmonale con hipertensin pul-monar severa y estenosis pulmonar congnita tambin severa. En los recin nacidos con este-nosis pulmonar severa la onda T de V1 puede ser positiva (ver autoevaluacin caso n 10).

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caso n 10 de la autoevaluacin). Sin embargo, deben descartarse otras causasque pueden presentarse con un patrn de onda R dominante en V1 (ver Tabla4). La morfologa rS o incluso QS en V1, pero con RS en V6 se puede obser-var con frecuencia en el cor pulmonale crnico, incluso en fases avanzadas, oen las fases iniciales del CVD de otras etiologas (Figs. 32E y F y 33B). Lapresencia de un patrn rsR es especialmente tpico de la comunicacin inter-auricular, y en casos de estenosis pulmonar severa aislada, la morfologa msfrecuente en V1-V2 es una onda R muy alta con patrn de sobrecarga sistlica(strain) (onda ST/T negativa) (Fig. 33A). Por el contrario, en la estenosis pul-monar de la Tetraloga de Fallot se observa una morfologa parecida en V1pero en V2 se registra una morfologa rS.

2) Morfologa de V6. Las fuerzas evidentes dirigidas hacia la derecha expresa-das por una onda S manifiesta en V5-V6, es uno de los criterios diagnsticosECG ms importantes (ver Figs. 31, 32, 33B y Tabla 3).

3) Eje elctrico: QRS > + 110. Debe descartarse el diagnstico de hemiblo-queo inferoposterior, corazn vertical e infarto lateral. Este criterio es muyespecfico (>95%), pero presenta una sensibilidad baja. Un QRS extrema-damente desviado a la derecha podra sugerir CVD debido a cardiopata con-gnita (estenosis pulmonar) (Fig. 33A). Un QRS desviado a la derecha,habitualmente a no ms de +90 o +100 tambin puede verse en la enferme-dad pulmonar obstructiva crnica, pero en este caso habitualmente el voltajedel complejo QRS es ms bajo.

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Tabla 3. Criterios electrocardiogrficos de crecimiento ventricular derecho.

Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%)

V1 R/S V1 >1 6 98R V1 >7 mm 2 99qR en V1 5 99S en V1 0,35 s 8 98

V5-V6 R/S V5-V6 10,5 mm 18 94

QRS QRS >110 15 96SI SII SIII 24 87

TDI = Tiempo de deflexin intrinsecoide (tiempo desde el inicio del QRS hasta el pico de la onda R).

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56

Tabl

a 4.

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57

4) SI SII SIII. Esta morfologa se observa con frecuencia en el cor pulmonale cr-nico, con patrn QS en V1 y patrn RS en V6, y representa un signo de malpronstico (Fig. 33B). Debe descartarse la posibilidad de que este patrn seasecundario a un cambio posicional (pgs. 36 y 73) o simplemente a un blo-queo ventricular derecho perifrico.

La combinacin de ms de uno de estos criterios aumenta las posibilidadesdiagnsticas. Horan y Flowers22 publicaron un sistema de puntuacin basado enlos criterios electrocardiogrficos de crecimiento ventricular que se observan conmayor frecuencia.

Signos electrocardiogrficos de sobrecarga aguda derecha (Figs. 34 y 35):Los signos electrocardiogrficos ms indicativos de sobrecarga aguda derecha

(descompensacin de un cor pulmonale o embolia pulmonar) son los siguientes:

Cambio en el QRS (ms de 30 a la derecha respecto a su posicin ha-bitual).

I VR V V1 4

II VL V V2 5

III VF V V3 6

Figura 33. A) Se trata de un paciente de 8 aos de edad con estenosis valvular pulmonar signi-ficativa, con un gradiente de ms de 100 mmHg. El paciente presenta una morfologa tpica deCVD con onda R tipo sobrecarga sistlica (strain) de V1 a V3. B) Paciente con crecimiento ven-tricular derecho debido a enfermedad pulmonar obstructiva crnica con asa del QRS a la dere-cha y hacia atrs, tipo SI, SII, SIII. Obsrvese la onda P alta y picuda en II con a la derecha.

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Ondas T negativas transitorias, a veces muy evidentes, en las derivacionesprecordiales derechas (Fig. 34).

Patrn SI QIII con TIII negativa (patrn de McGinn y White) en el planofrontal y un patrn RS o rS en V6 (Fig. 35).

Aspecto de morfologa de bloqueo completo de rama derecha, a menudo conelevacin del segmento ST. Estos dos ltimos criterios son muy especfi-cos, pero poco sensibles para el diagnstico de embolia pulmonar importan-te. Sin embargo, el contexto clnico y la comparacin con ECG previos son,en general, decisivas para lograr el diagnstico diferencial de ambas enfer-medades.

8.2. Crecimiento ventricular izquierdo

El crecimiento ventricular izquierdo (CVI) se observa especialmente en lahipertensin arterial, la cardiopata isqumica, la enfermedad valvular, las mio-cardiopatas y algunas cardiopatas congnitas.

En general, en los pacientes con crecimiento ventricular izquierdo, el vectormximo del asa del QRS aumenta su voltaje y se dirige ms hacia atrs de lo nor-mal (Fig. 36). Esto explica por qu la negatividad del QRS predomina en las deri-

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A

B

Figura 34. Paciente de 60 aos de edad con enfermedad pulmonar obstructiva crnica que, debi-do a una infeccin respiratoria, present un patrn ECG de sobrecarga aguda de las cavidadesderechas (T negativa de V1 a V5 y RS en V6) (A), que desapareci a los pocos das (B). Observeel cambio en las morfologas de las ondas P y T y la desaparicin de la morfologa rS que seobservaba hasta V5 como signo de dilatacin ventricular derecha.

A

B

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vaciones precordiales derechas (Fig. 36A-C). En ocasiones, probablemente enrelacin con una levorrotacin cardiaca significativa, o debido a una hipertrofiams significativa del rea septal del ventrculo izquierdo que a la hipertrofia de lapared libre del ventrculo izquierdo, como ocurre en algunos casos de miocardio-pata hipertrfica apical, el vector mximo no est dirigido hacia atrs (sino queest localizado cercano a los 0). Esto implica una onda R alta que se observaincluso en V2 (Fig. 36E). La presencia de signos importantes sugestivos de creci-miento ventricular izquierdo (voltaje alto del QRS + ST-T invertido, patrn desobrecarga sistlica [strain]), en un paciente asintomtico sin soplo ni hiperten-sin, sugiere el diagnstico de miocardiopata hipertrfica. En la parte inferior dela Fig. 36 se puede ver un caso de valvulopata artica (izquierda) sin fibrosis (qen V6) y onda T positiva, y otro caso (derecha) con fibrosis (sin onda q en V6) ypatrn de sobrecarga sistlica (strain).

El patrn ECG cambia durante la evolucin de la enfermedad. El patrn desobrecarga sistlica (strain) aparece ms en relacin con la duracin de la enfer-medad que con la presencia de diferentes tipos de sobrecarga hemodinmica.

Figura 35. Se trata de un paci

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