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NOCIONES DE ELECTROCARDIOGRAFA CLNICADr. Hans Mller Ortiz Mdico Internista

I. CONSIDERACIONES INICIALES Tienen el concepto de que saber interpretar correctamente un ECG es difcil?...probablemente si. La buena noticia es que el concepto anterior es (o debiera ser) slo un mito, ya que aprendiendo algunas consideraciones tericas y con una disciplina que asegure la lectura continua de trazados, es absolutamente factible llegar a realizar una correcta aproximacin diagnstica electrocardiogrfica en la gran mayora de los casos en la prctica de un mdico generaly como otra motivacin para aprender, les sealo que cada vez ms centros de salud cuentan con este apoyo diagnstico. A continuacin les entregar sistemticamente algunos conceptos tericos necesarios para lograr el objetivo anterior y lo complementar con algunas claves diagnsticas de las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en relacin a la clnica pero recuerden...la prctica hace al maestroy en este caso esta prctica les permitir ayudar a un paciente e incluso salvar su vida, si por ejemplo diagnostican correctamente un sndrome coronario agudo y proceder a tratarlo y/o derivarlo oportunamente.

II. INTRODUCCIN El latido cardiaco produce potenciales elctricos que se propagan a travs de los distintos tejidos y en distintas direcciones hasta la piel. As, electrodos superficiales pueden captar estas dbiles corrientes elctricas y transmitirlas a una mquina -el electrocardigrafo- que las transforma en ondas, cuya grfica resultante, habitualmente impresa en papel, se conoce como electrocardiograma (ECG). Las conexiones del aparato estn diseadas de tal manera, que una deflexin hacia arriba indica un potencial positivo y una hacia abajo indica un potencial negativo. Importante es recordar que el ECG slo mide actividad elctrica, no fenmenos mecnicos ni hemodinmicos y puede que una persona sana presente alteraciones electrocardiogrficas, as como una persona con cardiopata puede no reflejarlas en el trazadoas, volvemos a recordar una frase clave en medicina: cualquier estudio debe ser siempre correlacionado con la clnica del paciente y esta no es la excepcin. Comencemos entonces

2III. SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA

El ndulo sinoauricular (SA), llamado tambin ndulo sinusal, es un grupo de clulas especializadas que se encuentran cerca de la parte superior de la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha. Estas clulas especializadas poseen la capacidad de iniciar impulsos elctricos espontneamente (automaticidad). El ndulo SA es un marcapaso. El marcapaso genera impulsos elctricos regularmente que se desplazan por todo el corazn estimulando la contraccin cardiaca. Aunque varias zonas en el corazn tienen la capacidad de funcionar como marcapasos, el ndulo SA es el marcapaso principal o dominante del corazn. El ndulo SA genera impulsos 60-100 veces por minuto. El ritmo cardiaco que origina en el ndulo SA se llama ritmo sinusal. Esta frecuencia puede aumentar debido a la estimulacin producida por el Sistema Nervioso Simptico (catecolaminas -norepinefrina y epinefrinaestimulan el ndulo SA) o la frecuencia puede disminuir debido a la estimulacin debido a la accin del nervio Vago (Sistema Nervioso Parasimptico). El impulso elctrico iniciado por el ndulo SA resulta en una onda elctrica que se desplaza a travs de las aurculas derechas e izquierda. La onda elctrica pasa de la aurcula derecha a la izquierda por medio de la rama de Bachman. Esta rama sale del ndulo SA atraviesa el fibroso tabique interauricular. La onda elctrica demora en llegar, desde el ndulo SA al ndulo auriculoventricular (AV), alrededor de 3/100 de un segundo.

El ndulo AV es una estructura en forma de bulbo y compuesta de clulas especializadas similares a las del ndulo SA. El ndulo AV posee la capacidad de iniciar impulsos elctricos sirviendo como marcapaso del corazn cuando el ndulo SA falla. El ndulo AV genera impulsos con una frecuencia entre 40-60 veces por minuto. Notar que esta frecuencia es ms lenta que el ndulo SA (60-100 veces por minuto). El ndulo AV retrasa el paso de los impulso elctricos a travs de el. Esta demora permite la contraccin de las aurculas antes de la contraccin de los ventrculos.

3El Haz de His se origina en el ndulo AV y pasa a travs del tejido fibroso que separa las aurculas de los ventrculos. De esta manera, el Haz de His es el componente del sistema de conduccin que transmite los impulsos elctricos provenientes de las aurculas hacia los ventrculos. Como el ndulo SA y el ndulo AV, el haz de His posee clulas especializadas que generan impulsos elctricos espontneamente (automaticidad). El Haz de His, como el ndulo AV, genera impulsos con una frecuencia de 40-60 veces por minuto. Juntos, el ndulo AV y el Haz de His reciben el nombre de Unin AV. El Haz de His, el ndulo AV, las aurculas y el ndulo SA se encuentran arriba de los ventrculos. Ritmos cardiacos que originan en estas zonas son llamados ritmos supraventriculares. Las Ramas: para que los ventrculos se contraigan fuertemente y en una forma coordinada, el impulso elctrico tiene que transmitirse rpidamente por toda el rea de ambos ventrculos. Las ramas, derecha e izquierda (con sus dos fascculos, posterior izquierdo y anterior izquierdo) ayudan en esta funcin de la siguiente manera: La onda elctrica es dividida en cuatro equipotentes ondas elctricas. Las ramas estn cubiertas por un tejido fibroso aislante. Las aisladas cuatro ondas elctricas se desplazan por los ventrculos en 1/100 de segundo. Las ramas se pueden considerar como los "superconductores" del corazn. La Red de Purkinje: las ramas terminan en la Red de Purkinje. Esta red forma miles de conexiones con las clulas musculares cardiacas. Los ventrculos tambin poseen clulas especializadas capaces de actuar como marcapasos. Estas clulas se encuentran dispersas por los ventrculos y su frecuencia de generar impulsos es de 20-40 veces por minuto. Estas clulas generan impulsos cuando el ndulo SA y el ndulo AV no generan impulsos, cuando impulsos de origen supraventricular son bloqueados en la unin AV, o cuando los impulsos son bloqueados en las ramas, o en caso de un foco ectpico en la red de Purkinje. Cuando otros marcapasos fallan, el ventrculo tratar de funcionar como el marcapaso del corazn. Es importante mencionar que una frecuencia cardiaca de 20-40 x es muy probable que no sea suficiente para mantener un adecuado volumen de sangre. El marcapaso ventricular es la ltima opcin del corazn.

4IV. DERIVACIONES Una derivacin es una vista especfica de la actividad elctrica del corazn y resulta de la colocacin de los electrodos en la piel. Precisan la localizacin y magnitud del trastorno miocrdico. Habitualmente son 12 las que ms se usan: 3 bipolares, 3 unipolares y 6 precordiales.

Derivaciones bipolares (bipolares porque captan la actividad elctrica entre 2 miembros; por tambin denominadas estndar o clsicas de los miembros): 1. D1: brazo izq. y brazo der. 2. D2: pierna izq. y brazo der. 3. D3: pierna izq. y brazo izq. La D viene de Derivacin. Estas tres fueron las que us Einthoven inicialmente, dando forma a su tringulo (ya conoceremos ms sobre este fisilogo holands del siglo XIX, premio Nbel, cuando aprendamos a calcular el eje del corazn).

Derivaciones unipolares de los miembros: 4. aVR: brazo der. 5. aVL: brazo izq. 6. aVF: pie izq.

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La letra a significa aumentada y este aumento lo realiza automticamente la mquina, permitiendo una mayor amplitud (aprox. un 50% ms), lo que facilita la interpretacin del registro. La letra V significa Vector, por lo tanto aVR se puede traducir vector del brazo derecho aumentado. Todas las derivaciones bipolares y unipolares miran el corazn en el plano frontal:

5Derivaciones precordiales o torxicos: 7. 8. 9. 10. 11. 12. V1: 4 espacio intercostal derecho, borde esternal. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, borde esternal. V3: Entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izq., lnea medio clavicular. V5: = que V4, sobre lnea axilar izqda. anterior. V6: = que V5, sobre lnea axilar media izqda. Son las de mayor voltaje por estar ms prximas al corazn. Todas las derivaciones precordiales miran el corazn desde el plano horizontal:

V. AGRUPACIN ANATMICA DE LAS DERIVACIONES De acuerdo a lo descrito en relacin a la posicin de los electrodos en la piel en cada derivacin (ver fotos), se infiere el ojo desde el cual se miran las distintas paredes del corazn. Principalmente nos ayudan a situar las alteraciones isqumicas. As tenemos: D2-D3-aVF: Pared inferior del corazn D1, aVL, V1 a V6: Pared anterior del corazn V1 a V3: Pared anteroseptal D1, aVL, V4-V6: Pared anterolateral (D1 y aVL miran la pared lateral alta) aVR: Slo de control. Es una derivacin especular y sirve para comprobar la colocacin correcta de los electrodos.

6VI. REGISTRO Y ESTANDARIZACIONES EN PAPEL Para el ECG se usa papel cuadriculado estndar que est formado por lneas verticales y horizontales separadas por 1 mm. La aguja inscriptora se desplaza a 25mm/segundo, pudiendo aumentar a 50 mm/segundo si se necesita examinar ms de cerca un aspecto del trazo. Cada espacio entre 2 lneas horizontales corresponde a una amplitud de 0,1 mv. Cada espacio entre 2 lneas verticales corresponde a un intervalo de tiempo de 0.04 segundos (1 cuadrado pequeo).

La amplitud est calibrada (estandarizada) para que una onda de 1mv se corresponda a una deflexin de 10 mm sobre la lnea isoelctrica (o equivalente a 2 cuadrados grandes del papel del registro). Tambin se puede disminuir a la mitad, si por ejemplo los complejos QRS son muy grandes.

7VII. ARTEFACTOS Y COLOCACIN INADECUADA DE LOS CABLES Antes de iniciar la interpretacin del ECG hay que considerar 2 cosas: 1. Presencia de artefactos: algunas situaciones clnicas o de la tcnica pueden producir alteraciones en el trazado y llevarnos a una errnea interpretacin. Los ms frecuentes son: a. Movimientos bruscos, inspiracin profunda o temblor muscular por cables muy apretados, fro (importante la temperatura ambiental, al igual que en el examen fsico de un paciente), enfermedad de Parkinson o hipertiroidismo. Se caracterizan por pequeas oscilaciones irregulares de frecuencia variable:

b. Corriente alterna, que se manifiesta como ondas regulares en diente de sierra a razn de 60 ciclos por segundo. Se deben a interferencia originada por algn aparato elctrico conectado en el mismo circuito:

c. Inestabilidad de la lnea basal, que se caracteriza por desplazamientos lentos o rpidos del ECG, hacia arriba o hacia abajo. Se deben a electrodos con mal contacto (suciedad o apretados) o a movimientos respiratorios:

82. Conexin inadecuada de los cables de las extremidades: Es de cierta frecuencia. Para facilitar su instalacin, los cables estn marcados con letras (RA: rigth arm: brazo derecho, etc.) o con colores especficos. Se comprueba la correcta colocacin de los cables observando D1, en que la onda P debe ser siempre positiva. Excepcin a esto lo constituyen la dextrocardia o un ritmo nodal alto.

VIII. COMPONENTES NORMALES DE UN ECG Y SUS VARIANTES MS IMPORTANTES El ECG representa -como ya mencionamos- la actividad elctrica del corazn como una serie de formas de onda que representan el ciclo de despolarizacin-repolarizacin de sus fibras musculares. En un corazn normal se reconocen 3 ondas bsicas: la onda P, el complejo QRS y la onda T. A veces se presenta una cuarta onda, la onda U. Adems se reconocen los intervalos PR, QT y el segmento ST. El punto J (del ingls junction) marca el trmino del complejo QRS y el inicio del segmento ST. Las analizaremos a continuacin, incluyendo ya datos diagnsticos generales relacionados con algunas alteraciones clnicas frecuentes (en letra cursiva) que exploraremos con ms detalle ms adelante: Onda P: Es la primera onda y representa la activacin (despolarizacin) auricular. Se explora mejor en D2 y V1. Su presencia confirma un ritmo sinusal y su altura (magnitud), forma y/o duracin aumentada caracteriza a los crecimientos auriculares. Complejo QRS: Es el conjunto de ondas que reflejan la activacin ventricular. El aumento en su duracin sugiere un trastorno en la conduccin intraventricular, o sea en la prctica, un bloqueo de rama (izquierda o derecha). Un aumento en su amplitud puede indicar un crecimiento ventricular. La onda Q es la primera onda negativa, seguida por una onda R, La onda Q patolgica es aquella que mide al menos 1 mm de anchura y es a un 25% o ms de la R de la misma derivacin. Sugiere infarto antiguo (hueco elctrico por necrosis miocrdica), si se repite en 2 o ms derivaciones que miran la misma pared cardiaca.

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- La onda R es la primera onda positiva, precedida o no de onda Q. Normalmente aumenta progresivamente de V1 a V6. Si esto no ocurre, especialmente hasta V3, podra traducir un infarto antiguo septal (similar significado que Q patolgica).Progresin normal de R V1-V6

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La onda S es la onda negativa que sigue a la onda R.

9Se denomina complejo QS a aquel que existe como nica onda negativa representando el complejo QRS. Sugiere lo mismo que la onda Q patolgica. Pueden haber tambin varias ondas R o S, denominndose R (R prima), R, S, S, etc. y de acuerdo a su tamao se escriben con minscula (> 5 mm) o mayscula (> 5 mm). Esto se puede observar en los bloqueos de rama al igual que un QRS ancho.

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La onda T: Es la onda producida por la repolarizacin ventricular y est despus del QRS. Su inversin orienta a trastornos isqumicos si es simtrica o a hipertrofias ventriculares o bloqueos de rama si es asimtrica. Al igual que la onda Q, debe repetirse en 2 o ms derivaciones que miran la misma pared cardiaca para apoyar un trastorno isqumico. La onda U: es una onda que sigue a la onda T y precede a la prxima onda P. No est del todo claro su origen, pero se le atribuye a la repolarizacin de los msculos papilares. Es importante en el diagnstico de la hipokalemia severa, en donde se observa de amplitud igual o mayor que la onda R de su misma derivacin. Intervalo PR: Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Representa el tiempo que tarda en desplazarse un impulso desde el ndulo sinusal a travs de las aurculas y ndulo AV, hasta las ramas del fascculo. Las alteraciones se exploran mejor en las derivaciones D2 y V1. Cualquier tiempo ms all de lo normal sugiere una demora en la conduccin. Por el contrario, un PR corto sugiere una conduccin acelerada, como un sndrome de preexitacin (por ejemplo un sndrome de Wolff-Parkinson-White). Segmento ST: Comprende desde el final del QRS al inicio de la onda T. Se inicia con el punto J. Este punto es muy importante para la evaluacin de los infra o supradesniveles que pueden reflejar entre otras cosas- trastornos coronarios agudos. Estos desniveles son significativos si el punto J est bajo o sobre la lnea isoelctriva > a 1 mm (siempre es importante correlacionarlos con la clnica, ya que pacientes jvenes pueden tener normalmente supradesniveles de 3 mm en las derivaciones V2 y V3). Para apoyar un trastorno coronario el supra o infradesnivel debe estar presente en 2 o ms derivaciones que miran la misma pared cardiaca.

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10Me detengo ac, dado la importancia de los cuadros coronarios agudos y su expresin electrocardiogrfica como infradesniveles ST (IDST) o supradesniveles ST (SDST) y con el fin de entregarles alguna informacin complementaria: Existen diferentes tipos de IDST o SDST, pero ninguno es patognomnico para una patologa. Revisaremos algunas formas y sus asociaciones ms frecuentes con cuadros clnicos:

Punto J

SDST de convexidad superior, se ve frecuentemente en infartos agudos al miocardio en evolucin (primeras horas).

SDST de aspecto cncavo, se puede observar como variante normal (sndrome de Repolarizacin Precoz, como ya mencion en jvenes), pero tambin puede verse en isquemias o pericarditis.

IDST con descenso homogneo, se observa en isquemias del miocardio.

IDST de concavidad superior o con forma de cubeta o cuchara, puede observarse con el uso de Digoxina.

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Intervalo QT: Es aquel entre el principio del QRS al final de la onda T. Muestra el tiempo necesario para el ciclo ventricular de despolarizacin-repolarizacin. Una duracin anormal sugiere una irregularidad miocrdica. Por ejemplo, si est alargado indica una repolarizacin prolongada y puede observarse en un trastorno congnito (raro) o en una hipocalcemia, hipopotasemia, isquemia o infarto al miocardio. Si est acortado sugiere hipercalcemia o intoxicacin digitlica. Los valores y resumen grfico de las ondas, intervalos y segmentos ms importantes (y que deben aprenderlos) estn en la figura. Sus valores normales son: Onda P: < 0.11 seg. Intervalo PR: entre 0.12 y 0.20 seg. Complejo QRS: < 0.12 seg. Segmento ST a nivel de la lnea isoelctrica. (medido en el punto J) Onda U, si est presenta, no mayor al 25% de onda T. Intervalo QT: entre 0.35 y 0.45 seg.

11IX. MECNICA DE ANLISIS DE UN ECG Existen muchas formas de leer un ECG. La que les mostrar a continuacin es una de ellas, pero tiene el mrito de ir en orden, analizando componente por componente. Lo importante es que se familiaricen siempre con una y la apliquen cada vez que interpreten un ECG. As evitarn la omisin de algn trastorno sutil, pero importante. Consta de 13 pasos: 1.- Comprobacin de la estandarizacin del ECG. Habitualmente al inicio del trazado aparece. 2.- Comprobacin de la posicin correcta de los cables: onda P positiva en D1. 3.- Ritmo: sinusal o no. Clave: presencia de onda P indica ritmo sinusal. 4.- Regularidad del ritmo: Regular o irregular. Clave: medir en una derivacin (preferir D2 largo) la distancia entre ondas R lpiz. Misma distancia entre R-R = ritmo regular. 5.- Frecuencia cardiaca (latidos por minuto): a. Para ritmos regulares: 1500 n de cuadrados pequeos entre R-R o nmero de cuadrados grandes entre R-R (ms rpido pero menos preciso): -1 cuadrado grande =300 x -2 cuadrados grandes =150 x -3 cuadrados grandes = 100 x -4 cuadrados grandes = 75 x -5 cuadrados grandes = 60 x y as

con comps o papel y

b. Para frecuencias irregulares: en D2 largo, medir 30 cuadrados grandes (equivalentes a 6 segundos). Contar el nmero de complejos presentes y multiplicarlos por 10 (para aproximarlos a un minuto). 6.- Eje elctrico: Representa la direccin en la cual se propaga la despolarizacin a travs del corazn (plano frontal). Puede estar normal (entre -30 y 110), desviado a la izquierda (entre -30 a -90. Por ej.: bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda) o desviado a la derecha (entre +110 y +180. Por ej.: bloqueo del fascculo posterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular derecha). a. Mtodo rpido: D1 y D2 positivos = eje normal. D1 positivo y D2 negativo = eje desviado a izquierda. D1 negativo = eje desviado a la derecha.

12b. Mtodo que utiliza el Tringulo de Einthoven (ms exacto): Se sugieren los siguientes pasos (observe los pasos con el ejemplo en la figura al final de la explicacin):

1. Identificar un complejo en las derivacin D1 y D3 2. En D1, realizar suma algebraica de los voltajes positivos (onda R) y negativos (onda Q o S). En el ejemplo: onda R = 6, onda q = 1. Resultado +5 (fijarse en el papel milimetrado del ECG para los valores algebraicos). 3. El resultado se proyecta como vector lineal sobre el eje de D1 en el tringulo de Einthoven. Si el resultado es positivo, se proyecta el vector, en su valor, sobre la mitad positiva de D1 (lnea roja hacia +30 en el ejemplo). Si la suma algebraica fuese negativa, se proyectar el vector hacia el lado negativo de D1 (hacia -30). 4. Luego se realiza lo mismo con el complejo QRS de D3. En el ejemplo: onda r = +1, onda S = -6. Resultado -5 (ver lnea amarilla en el ejemplo). 5. A partir de los puntos terminales de ambos vectores, se construyen 2 lneas perpendiculares, marcando la interseccin (lneas azules en el ejemplo). 6. Finalmente trace una lnea a partir del centro del tringulo hasta el punto de interseccin previamente fijado y prolnguela hasta tocar la circunferencia graduada. El eje elctrico -en gradoscorresponder al punto en el cual la lnea cruza la circunferencia del crculo (flecha verde en el ejemplo). En el ejemplo el resultado del eje elctrico es -30, o sea, normal.

Dato importante: Una desviacin del eje a izquierda (a menos de -45) -sin existir otra causa- es diagnstico de un bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda (mal llamado hemibloqueo izquierdo anterior, ya que los fascculos no son iguales). Una desviacin hacia la derecha del eje -tambin sin otra causa que lo explique- es diagnstico de un bloqueo del fascculo posterior de la rama izquierda.

A continuacin el ejemplo en un crculo graduado con el tringulo de Einthoven en su centro (existen reglas de lectura de ECG especiales que lo incluyen).

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147.- Onda P. Se analiza: a. La polaridad en D1 que debe ser positiva (recordar que si es negativa puede indicar error en la colocacin de los electrodos) y su forma (especialmente en D2 y V1). b. El voltaje. Este no debe exceder los 2.5 mm en ninguna derivacin. c. La duracin. No debe exceder los 0.11 segundos medido en su contorno interno.

8.- Intervalo PR. Slo mediremos su duracin. Se mide habitualmente en D2. Su duracin normal es entre 0.12 y 0.20 segundos (3 a 5 cuadrados pequeos). 9.-Complejo QRS. Se analiza: a. Duracin: entre 0.06 y 6 mm en derivaciones uni y bipolares y no menor de 0.5 mm en D1 y D2. En las precordiales hasta 12 mm., especialmente en jvenes). 12.- Onda U. Se analiza su polaridad (positiva siempre, salvo en aVR) y amplitud (no mayor a un 25% de la T). 13.- Intervalo QT. Se analiza su duracin: Esta vara con la frecuencia cardiaca, aumentando con la disminucin de ella. El valor mximo normal a una frecuencia cardiaca (FC) de 70 latidos por minuto es de 0.40 segundos. Vara aumentando o disminuyendo 0.02 segundos por cada 10 latidos que disminuye o aumenta la FC, respectivamente. Vistos algunos conceptos bsicos, comentarios clnicos y mecnica de anlisis de un ECG, analizaremos a continuacin las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes y sus claves diagnsticas ms importantes.

15XI. EJEMPLOS Y CLAVES DIAGNSTICAS MS IMPORTANTES RITMO SINUSAL Clave: Ritmo regular con onda p, con frecuencias entre 60 a 100 por minuto.

ARRITMIA SINUSAL Clave: Ritmo sinusal irregular (con variaciones del intervalo R-R ms largo y ms corto mayores a > a 0.12 segundos) con frecuencia cardiaca (FC) normal. Esta arritmia es una variacin normal en el ritmo sinusal. Se debe a cambios del tono vagal, observndose en pacientes jvenes o atletas. Habitualmente se relaciona con el ciclo respiratorio (ah se denomina arritmia sinusal respiratoria. La FC aumenta en la inspiracin y disminuye en la espiracin).

BRADICARDIA SINUSAL Clave: Ritmo sinusal con frecuencia < a 60 x.

TAQUICARDIA SINUSAL Clave: Ritmo sinusal con frecuencias > a 100 x.

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EXTRASSTOLE (ES) SUPRAVENTRICULAR Clave: Latido anticipado que tiene onda P distinta a los complejos sinusales de base (en estricto rigor un a P prima). Se debe a una despolarizacin prematura de un foco auricular ectpico (no del ndulo sinusal) que supera al ndulo sinusal como marcapaso. A veces esta P prima se encuentra perdida en la T del complejo normal anterior y no se ve. Tambin puede estar invertida. Habitualmente no tienen pausa compensadora completa (pausa compensadora completa = distancia entre R-R de los dos latidos latidos normales que contienen al ES es igual o mayor a la distancia que existe entre tres R-R de complejos normales. Si esta distancia es menor, se denomina pausa compensadora incompleta). El QRS es normal (similar al QRS del ritmo sinusal basal).

En el ejemplo que muestra los ES con flechas negras, la P del ES se perdi en la T del complejo normal, deformndola. La pausa compensadora es completa.

EXTRASSTOLE (ES) VENTRICULAR Clave: Latido anticipado que no tiene onda P precedente, ancho (> a .12 seg.), amorfo, con pausa compensadora completa. Se debe a una despolarizacin prematura de uno o mltiples focos ventriculares ectpicos (esto ltimo llamado extrasstoles ventriculares polimorfos y la clave para reconocerlos es que en una misma derivacin hay varias formas de extrasstoles). ES ventriculares monomorfos: Observen la pausa compensatoria completa.

- ES ventriculares polimorfos:

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ARRITMIA COMPLETA POR FIBRILACIN AURICULAR (FA) Clave: ritmo irregular (irregularmente irregular) sin onda P. Pueden observarse fibrilaciones de la lnea de base (ondas f). Si la frecuencia es > a 100 x, se denomina taquiarritmia completa por FA (TAC x FA). Esta arritmia es el resultado de mltiples impulsos generados en la aurcula, con frecuencias entre 400 a 600 por minuto. Estas elevadas frecuencias auriculares hacen que las aurculas tiemblen en lugar de contraerse regularmente. El nodo AV filtra estos impulsos y slo deja pasar algunos que se traducen en contracciones ventriculares. En el sgte. ejemplo se observa adems un infradesnivel ST en forma de cuchararecuerdan que puede significar?

En el sgte. trazado se muestra una TAC x FA:

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV) Clave: taquicardia regular con frecuencia mayor a 160 x y complejos angostos (entre 160 y 250 x). No se ven las ondas P (estn ocultas en el QRS). Se origina en un foco ectpico auricular.

18FLUTTER AURICULAR (o aleteo auricular en espaol) Clave: Se observan ondas en serrucho entre los complejos QRS en un ritmo habitualmente regular. En esta arritmia se originan impulsos auriculares de alta frecuencia (entre 250 a 350 latidos por minuto) que son filtrados por el nodo AV, resultando una frecuencia ventricular ms baja (se imaginan si no se filtraran?). Si el grado de bloqueo del nodo AV es 2 x 1 (o sea que de 2 impulsos generados en la aurcula, uno pasa el nodo AV produciendo respuesta ventricular) no se ve claramente la imagen de serrucho y slo se aprecia una taquicardia regular de 150 x sin P (en otras palabras, frente a una taquicardia regular de 150 x, piense en flutter). Si el grado de bloqueo es variable (3 x 1 y 4 x 1 o ms), la frecuencia puede ser irregular. Veamos ejemplos. - Flutter auricular con bloqueo 4 x 1:

Flutter con bloqueo 2 x 1. Ntese la frecuencia de 150 x minuto, sin P:

RITMO DE LA UNIN Clave: Ritmo regular con frecuencias entre 40 a 60 x con onda P invertidas (tambin las ondas P invertidas pueden presentarse despus del QRS o no verse por estar ocultas en este). Si FC est entre 60 y 100 x se denomina ritmo de la unin acelerado y sobre 100 x, taquicardia de la unin. En este ejemplo las P (flecha) se aprecian invertidas antes del complejo QRS:

En este otro ejemplo, las P se ven despus del QRS (flecha roja) y antes de la T, que es de bajo voltaje (flecha negra).

19TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) Clave: Taquicardia regular de complejos anchos (3 o ms QRS ensanchados seguidos). Es una arritmia grave. Apoyan el diagnstico -pero estn ausentes en forma frecuente- la presencia de disociacin aurculoventricular (ondas P que van por su cuenta. Ver flecha roja), latidos de fusin (latido en que se fusiona uno supraventricular con uno ventricular y da un aspecto ms normal, con morfologa intermedia entre uno normal y uno ventricular. Ver flecha azul) o latidos de captura (latido supraventricular normal, que logra pasar al ventrculo y se intercala en el ritmo ventricular. Ver flecha negra).

Si no logramos identificar estas 3 alteraciones nombradas y para diferenciar otras taquicardias de complejo ancho -como una TSV con un bloqueo de rama de base- se debe observar la presencia de RS en las derivaciones precordiales: - Si no hay RS, la taquicardia es ventricular. - Si hay RS, puede ser ventricular o no. En este caso se mide la distancia que hay entre el inicio de la R al nadir de la S: si esta distancia es mayor de 0.10 segundos, es ventricular (como en el ejemplo).

20FIBRILACIN VENTRICULAR Clave: Ondas sin regularidad ni patrn especfico. Esta arritmia es equivalente clnicamente a un paro cardiaco. Los ventrculos tiemblan ms que contraerse. Como resultado de lo anterior, no hay expulsin de sangre.

ASISTOLA Clave: Ausencia total de actividad elctrica. Tambin es equivalente clnicamente a paro cardiaco.

Dato clnico: Las otras arritmias que equivalen a paro cardiaco clnico son la Taquicardia ventricular sin pulso y la Disociacin electromecnica (en esta ltima hay ritmo elctrico, pero no hay latido efectivo).

21BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA (BCRD) Clave: QRS ancho ( 0.12 seg.) e imagen de R-R (imagen de oreja de conejo) en derivaciones septales. Se asocia a T invertida asimtrica en las mismas derivaciones.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (BCRI) Clave: QRS ancho ( 0.12 seg.) con R mellada en derivaciones laterales. Se asocia a T invertida asimtrica. Ausencia de Q en derivaciones laterales.

Dato clnico: Un ECG con BCRI es ininterpretable para alteraciones coronarias agudas (ya que simula supradesniveles ST, ondas Q patolgicas, etc., que no traducen realmente un sndrome coronario), salvo que se produzca como consecuencia de un infarto en evolucin, donde la clnica ser compatible.

22BLOQUEO AURCULO VENTRICULAR (BAV) DE PRIMER GRADO Clave: Intervalo PR prolongado, ms de 0.20 segundos (5 cuadraditos).

BAV DE 2, TIPO I (o Mobitz I o Wenchebach) Clave: Prolongacin progresiva intervalo PR, hasta que una onda P no conduce (flecha) y repeticin del ciclo. En el ejemplo el bloqueo es variable: 3 x 2 y 4 x 3.

BAV DE 2, TIPO II (o Mobitz II) Clave: La mayor parte de los latidos se conducen con un intervalo PR normal, pero algunas veces aparece una P no conducida (en el ejemplo la primera y sptima ondas P no son conducidas. Ver flechas). El PR tambin puede estar prolongado de base.

BAV DE 3 o completo (BAVC) Clave: Bradicardia con ondas P y QRS disociados (las P no son conducidas y asume el mando un ritmo ms bajo). El ritmo es generalmente regular. El QRS puede ser ancho si el ritmo lo asume el ventrculo (en el ejemplo, el ritmo ventricular es nodal, ya que el complejo QRS es de duracin normal. Ntese un ES ventricular sealado por la flecha, que hace que el ritmo sea irregular).

23Dato clnico: un BCAV puede diagnosticarse clnicamente = bradicardia con onda a en can en el pulso venoso yugular (ver textos de semiologa para recordar esta onda).

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO (AI) Clave: Onda P difsica en V1, con componente negativo profundo de al menos un cuadradito de profundidad (1 mm. Ver flecha azul). Tambin se puede apreciar en DII una P ancha (> a 0.11 seg.) con forma de M o joroba de camello, denominada P mitrlica (ver flecha negra).

24CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO (AD) Clave: Onda p alta y picuda en DII, DIII y aVF, a 2.5 mm, denominada P pulmonar (flecha azul). En V1 se puede observar tambin un componente positivo > a 0.15 mV (flecha negra).

CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO Clave: Indice de Sokolov: suma de la S en V1 + R ms alta de V5 o V6 35 mm. Otro ndice es R > a 11 mm en aVL. Pueden observarse ondas T invertidas asimtricas en esas derivaciones y desviacin del eje a izquierda.

25CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO Clave: R > que S R > a 7 mm en V1. Puede haber desviacin del eje a derecha >110, ondas T invertidas asimtricas e infradesniveles ST en derivaciones precordiales. Observen en el ejemplo adems signos de hipertrofia de AD.

ISQUEMIA MIOCARDICA, PARED ANTERIOR Clave: Ondas T invertidas simtricas (en punta de flecha). En este ECG en D1, aVL, V1 a V5. Se aprecia tambin un QT largo secundario a la isquemia.

26INFARTO ANTIGUO AL MIOCARDIO (IAM) PARED INFERIOR Clave: Ondas Q patolgicas en DIII y aVF (flecha). Ntese tambin el PR largo (> a 0.20 segundos), lo que configura un BAV de primer grado, probablemente secundario al IAM.

IAM EN EVOLUCIN PARED INFERIOR Clave: SDST derivaciones inferiores (flecha negra), con imagen en espejo en las derivaciones de pared anterior (flecha azul).

27Dato clnico: Las imgenes en espejo, especulares o recprocos, corresponden a la visualizacin del IAM en la superficie contraria a donde est ocurriendo, por lo que los vectores elctricos son invertidos.

IAM EN EVOLUCIN PARED ANTEROLATERAL Clave: Supradesnivel ST > a 1mm en pared lateral (V4 a V6) y lateral alta (DI y aVL). Vean los cambios especulares en pared inferior.

HIPOKALEMIA SEVERA Clave: Presencia de onda U patolgica (ver flecha). En el ejemplo, adems se observa una bradicardia sinusal.

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SINDROME DE PREEXITACIN Clave: PR corto. En este ejemplo se observa un sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), que adems se caracteriza por un QRS ancho y onda delta al inicio de este (ver flecha).

Dato clnico: este sndrome (WPW), puede simular electrocardiograficamente alteraciones coronarias que no son realesse le conoce como el gran simulador.

RITMO DE MARCAPASO Clave: Espiga antes que el QRS (flecha) con complejo ancho, ventricular. Esta espiga corresponde a la estimulacin del ventrculo por parte de un pulso elctrico que se genera en el marcapaso y que es trasmitido al ventrculo por una sonda. Puede haber ms de una espiga si el marcapaso tuviese ms de una sonda (por ej. otra a la aurcula).

---------------------------- nimo y a repasar nuevamente! ------------------------------