Electrocardiografía Clínica Normal

Conceptos Generales:• Impulso se origina en nodo sinusal, a

una frecuencia de 60-100 lpm• El estimulo llega al nodo

atrioventricular a través de los haces internodales.

• Del nodo AV se continúa hacia el Haz de Hiss en el septum membranosum.

• El Haz de Hiss se divide en una rama derecha y otra izquierda.

• La rama izquierda mas gruesa tiene una subdivisión anterosuperior izquierda y una posteroinferior izquierda.

• Las ramas del Haz de Hiss terminan en una fina red de Purkinje.

Potencial de acción de Transmembrana

• Fase 0 de despolarización celular sistólica:

• Entrada masiva de sodio por los canales rápidos, el voltaje pasa de -90 mV a -60 mV que es el potencial umbral.

• Al llegar a este nivel eléctrico la célula se despolariza completamente llegando a +20 mV.

• Corresponde al QRS en el ECG.

• Fases 1, 2 y 3 de repolarización celular sistólica:

• Fase 1: Se produce por una entrada de calcio mediante los canales lentos.

• El inicio coincide con el punto J del ECG, cuando el potencial desciende a 0 mV.

• Fase 2 y 3: Corresponde a salida de iones potasio, llegando al final de la fase 3 a -90 mV.

• Coinciden con la onda T• Fase 2 o de meseta equivale al segmento ST.• Fase 4: Función de la bomba sodio-potasio

ATPasa. Restaurando el equilibrio iónico.

PRA: Ningún estimulo produce potencial de acción. (fases 0,1,2 y parte de la 3).

PRR: Un estímulo lo suficientemente importante si produce potencial de acción. (cuando se alcanza el potencial umbral de -60 mV, antes del final de la fase 3).

Concepto de dipolo:• Dipolo: Conjunto de dos cargas una

positiva y otra negativa en la superficie de una célula.

• El dipolo se representa como un VECTOR .

• Cabeza del vector: En la carga positiva .

• Cola del vector: En la carga negativa.

• Si colocamos un electrodo:• Deflexión negativa de la onda: Si el vector se aleja• Deflexión positiva de la onda: Si el vector se acerca• Onda bifásica:Si el electrodo está central.

Electrocardiógrafo:

Papel de inscripción:• La velocidad del papel es de 25 mm/s, por tanto:• 1mm = 0,04 s• Cada 5 mm las líneas de la cuadrícula son más gruesas.• 1mm= 0,1 mV

• El papel en su margen superior presenta una serie de marcas verticales, en este caso cada 25 mm, lo cual equivale a 1s.

DERIVACIONES

Derivaciones del plano frontal:

1. Derivaciones bipolares estándar:

• Registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos.

• Se colocan 4 electrodos:

• Brazo derecho= R• Brazo izquierdo= L• Pierna izquierda= F• Pierna derecha= N (neutro) corresponde a

la toma de tierra

• Las derivaciones bipolares son 3:• D1: Diferencia de potencial entre brazo

derecho (polo negativo) y el izquierdo (polo positivo).

• D2: Diferencia de potencial entre brazo derecho (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo).

• D3: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo).

• LEY DE EINTHOVEN:• Debe siempre cumplirse, indica que el ECG

ha sido registrado adecuadamente.

D2= D1+ D3

2. Derivaciones Monopolares de las extremidades:

• Registran el potencial total en un punto del cuerpo.• Toma el potencial de:• Brazo derecho: aVR• Brazo izquierdo: aVL• Pierna izquierda: aVF

Derivaciones del plano Horizontal:

1. Derivaciones Precordiales Monopolares:• Son fundamentalmente 6, los electrodos se colocan de la siguiente

forma:

Ondas en el

ECG

Onda P:• Resultado de la

despolarización de los atrios.• Morfología redondeada.• Duración de 0, 07 – 0,10 s.• Voltaje máximo de 0,25 mV.

• Positiva en todas las derivaciones, excepto:

• V1: isodifásica• aVR: negativa

Complejo QRS:• Conjunto de ondas que representa la despolarización de los

ventrículos.• Duración del complejo: 0,06- 0,10 s.• Puede ser predominantemente positivo, negativo o bifásico.• Primera onda negativa= Q o q• Primera onda positiva= R o r(si hay mas de una onda positiva se denomina R’ O r’).• Segunda onda negativa= S o s

• Cualquier onda totalmente negativa en el ECG = QS.• Onda < 5 mm = Letra minúscula (q, r o s).• Onda > 5 mm = Letra mayúscula (Q, R o S).

Onda T:

• Representa la repolarización de los ventrículos.• Positiva en todas las derivaciones, excepto:• aVR: Negativa

Onda U:

• Habitualmente positiva.• Se observa sobre todo en derivaciones precordiales.• Se postula que su origen se debe a la repolarización de los músculos

papilares.

Intervalos:• Intervalo RR: • Distancia entre dos ondas R sucesivas.• Debe mantenerse prácticamente constante.• Depende de la FC del paciente.

• Intervalo PP:• Distancia entre dos ondas P sucesivas.• Debe ser constante, también depende de la FC.

• Intervalo PR:• Desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q o de la onda R.• Mide entre 0, 12 a 0,20 s• Medida < 0,12 s = Conducción atrioventricular acelerada• Medida > 0,20 s = Conducción atrioventricular enlentecida (bloqueo AV de

primer grado, siempre que la FC este correlacionada > 100 lpm).

• Segmento ST:

• Período de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular.

• Normalmente isoeléctrico.• Desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T.• Punto J: • Punto de unión entre el final del QRS y comienzo de onda T.• Identifica cuando un segmento ST está desnivelado con respecto a la línea

isoeléctrica (Dg: Cardiopatía Isquémica).

• Intervalo QT:• Desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T.• Representa el conjunto de despolarización y repolarización de los

ventrículos.• Depende de la FC, acortándose cuando la FC aumenta.

Intervalo QT corregido de acuerdo a FC:

• QTc es normal hasta 0,44 s

Sistema triaxial y hexaxial de Bailey:

Activación normal de los Atrios:

• En los atrios tenemos dos vectores:

• APd o vector derecho.• APi o vector izquierdo.• Calculando vectorialmente obtenemos

el vector de despolarización de los atrios o AP.

• El sentido de AP apunta alrededor de los +54° en el plano frontal.

Plano Frontal:• La Onda P que representa

la despolarización atrial es negativa en la derivación aVR debido a que el vector AP se aleja de ella.

• La onda P tendrá su mayor voltaje en D2 porque el vector AP tiene su eje normal en los +54°.

Plano Horizontal:• La onda P es positiva en todas las derivaciones precordiales,

excepto en V1 donde es isodifásica.

Activación normal de los ventrículos:

• Lo primero que se despolariza es el 1/3 medio del tabique interventricular, siempre de izquierda a derecha.

• A continuación se despolariza la pared libre de ambos ventrículos desde la región apical a la basal.

• Finalmente se despolarizan las masas paraseptales altas.

• Se constituyen así tres vectores:

• Vector 1 o Septal: • Pequeña magnitud• izquierda a derecha• de arriba abajo y de atrás hacia adelante.

• Vector 2 o de pared libre: • Gran magnitud• derecha a izquierda• de arriba abajo y de atrás hacia adelante.

• Vector 3 o de masas paraseptales altas: • Vectores pequeños• abajo hacia arriba• izquierda a derecha y de adelante atrás.

Plano Horizontal:• En derivaciones precordiales la onda R crece desde V1 a

V6, mientras que la onda S disminuye en voltaje.

Plano Frontal:• Representado por las derivaciones estándar D1, D2, D3 y

las derivaciones monopolares de aVR, aVL, y aVF.

Generalidades:• Ritmo Sinusal: • Onda P que precede a cada complejo QRS.• Onda P sin variación de morfología en la misma derivación.• Intervalo PR constante.• Intervalo PP y RR constante• Onda P positiva en D1, D2 Y aVF.

• Cálculo Frecuencia Cardíaca:• Contar número de “cajoncitos pequeños” que existen en un intervalo

RR• Al número 1500 dividirle el valor obtenido.

Bibliografía:

• Electrocardiografía clínica, C. Castellano, Miguel Ángel Pérez de Juan, Fause Attie. Elsevier España, 2004.

• Electrocardiografía y arritmias, W. Uribe