7/21/2019 1 Formato Encuesta Socioeconomica SIN CONEXION

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CUESTIONARIO N 2 - SIN CONEXIN DOMICILIARIA

ENCUESTA SOCIO ECONMICA

A. INFORMACIN BSICA DE LA LOCALIDAD

Encuestador (a): _______________________________________

Fecha de Entrevista: ____/____/____ Hora _________

Departamento: Provincia: Distrito:

Direccin: ____________________________________________________________

Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) adre ( ) otro________

B. INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA

!"# $so: %lo vivienda () &ivienda ' otra actividad productiva asociada ( )

"# iempo *ue viven en la casa _________a+o(s) _________meses

,"# -a casa es : Propia ( ) .l*uilada ( ) tro_________

0"# aterial predominante en la casa

.do1e ( ) adera ( ) aterial no1le ( ) 2uincha ( )

Estera ( ) tro 3333333333333""

4"#Posee energ5a el6ctrica %i ( ) no ( )

7"#8ed de agua %i ( ) no ( )

9"#8ed de desage %i ( ) no ( )

;"#Po

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!0"# Detallar el salario de los integrantes de la vivienda

Pariente Saari! " #!rna $!r%&a " '(in)ena " *e+,

S".

C(/nt!+

*e+

.1uelo(a) """"""""""""""""""""""""""""""" ______________

Padre """""""""""""""""""""""""""""""""""" ______________

adre """"""""""""""""""""""""""""""""""" ______________

Hijo(a) """""""""""""""""""""""""""""""""" ______________

Hijos ma'ores de !> a+os """""" ______________ ____________

Hijos menores de !> anos """"""" ______________ ____________

Pensin/ u1ilacin ______________ ____________

tros ngresos" (cosechaG ganado.rtesan5a etc")______________ ____________

.- .nual /Familia en %oles (%/") """"""""""""""""""""""""""

!4"#?@uAl es la distri1ucin del gasto de la familiaB otal anual / familiar

0a+t! Me+S". Ve)e+"a1! T!ta an(aS".

a" Energ5a el6ctrica

1" .gua ' desage

c" .limentos

d" ransportes

e" %alud

f" Educacin

g" @om1usti1le

h" &estimenta

i" &ivienda (al*uiler)

j" tros

otal

D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE A0UA SIN CONEXIN DOMICILIARIA

!7" ?@uAl es la principal fuente de a1astecimiento de agua (el agua *ue utili

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Va*!+ a 3a4ar a)er)a %e a $rin)i$a 5(ente '(e (tii6a,

!9" ?. *u6 distancia de la vivienda estA la fuente de a1astecimientoB __________ metros"

!;" ?Paga usted alguna cuota mensual por usar el agua de esta fuenteB si ( ) no ( )

%i es noG pasar a la pregunta IJ !

!=" %i es siG ?@on *u6 frecuencia lo pagaB: a"# Diario( ) 1"# %emanal( ) c"# 2uincenal( ) d"# ensual( ) e"# tro ________________

>" ?@uAnto pagaB %/" _________________

!" ?.lmacena usted el agua para consumo de su familiaB si ( ) no ( )

" @antidad de agua *ue compra o acarrea:

Re)i$iente+

Ca$a)i%a% %e

re)i$iente

itr!+

Fre)(en)ia %e

)!*$ra !

a)arre! +e*ana

Canti%a% %e

re)i$iente+ '(e

)!*$ra ! a)arrea

+e*ana

Pa7! $!r )a%a

re)i$iente

+!e+

Kalde#lata

Kidones

inaja

@ilindro L 1arril

an*ue

tros

otal

," ?2ui6n acarrea el agua normalmenteB

El padre ( ) -a madre ( ) Hijo ma'or a !; a+os ( ) Ii+os ( )

0" ?2u6 tiempo demora en acarrear el aguaB

______________

4" ?@uAntas veces acarrear el agua por d5aB

______________

7" ?El agua *ue se a1astece antes de ser consumida le da algn tratamientoB:

Iinguno ( ) hierve ( ) lej5a ( ) otro__________9" El agua la usa para:

USOS DEL A0UA

!" Ke1er

" Preparar alimentos

," -avar ropa

0" Higiene Personal

4" -impie

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.l -evantarse ( ) Despu6s de ir al 1a+o ( ) .ntes de comer ( ) .ntes de cocinar ( )

@ada *ue se ensucia ( ) . cada rato ( )

04" ?2u6 enfermedades afectan con ma'or frecuencia a los ni+os ' adultos de su familia ' cmo setratanB

Enfermedad Ii+os .dultos ratamiento

casero Posta m6dicaGhospital omedico

particular

Iinguna

Diarreicas

nfecciones

u1erculosis

Parasitosis

. la piel

. los ojos

tros

07" ?Participar5a en la ejecucin de un pro'ecto para mejorar ' /o ampliar el servicio de aguapota1le ' desageB

( ) %i

?@moB ano de o1ra ( ) Herramientas ( ) ateriales de construccin ( ) %lo en reuniones ( )

Dinero ( ) tros ________________

( ) Io?Por *u6B ____________________________________________________

09" ?@mo se elimina la 1asura en su viviendaB

Por recolector municipal( ) Enterrado( ) En 1otadero( )2uemado( ) tro (especifi*ue) _______________________

0;" ?@on *u6 frecuencia elimina la 1asura de su vivienda B

Diaria( ) veces a la semana( ) @ada d5as( ) ! ve< a la semana( )

0=" ?@uAnto paga al mes por el servicio de recoleccin de 1asuraB _____________________

4>" edios de comunicacin *ue usa la familia con ma'or frecuencia

Ra%i! Diari!+ 9 Re:i+ta+ Cana %e T.V.

E*i+!ra ;!rari! Fre)(en)ia Cana ;!rari!

0. OR0ANI

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