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UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ

UNIDAD ADMINISTRATIVA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO AREA DE TRABAJO SOCIAL

FICHA DE INVESTIGACION SOCIO-ECONOMICA

1.- INFORMACION GENERAL:

1.1 DATOS PERSONALES: Fecha: _____/____/20____

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________

Nº CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE:____________________________________

ESTADO CIVIL:__________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________

EDAD: ___________________________ NACIONALIDAD: ____________________________

TELEFONO CONVENCIONAL: _____________/________ CELULAR:__________________

CORREO ELECTRÓNICO:____________________________________________________________

LUGAR DE RESIDENCIA: _____________________ PROVINCIA: __________________________ CANTÓN_________________ PARROQUIA:_____________________________________________CALLE ____________________________________________________________________________ REFERENCIA GEOGRÁFICA:________________________________________________________ZONA: RURAL ( ) URBANA ( )

DOMICILIO ACTUAL: __________________________________________LUGAR DE TRABAJO: __________________________________________

NUMERO DEL CARNET DEL CONADIS: __________________________TIPO DE DISCAPACIDAD: ________________________ % DE DISCAPACIDAD: _________

AUTOIDENTIFICACION: MESTIZOS ( ) BLANCOS( ) NEGROS( ) MULATOS ( ) MONTUBIOS ( ) AFROECUATORIANO ( ) INDÍGENAS ( ) SEXO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) GLBTI ( )

N° DE MATRICULA: ____________________ PERIODO ACADEMICO:____________________UNIDAD ACADEMICA:_____________________________________________________________CARRERA: __________________________ NIVEL/CURSO/SEMESTRE: __________ ________ SECCIÓN: _____________________

2.- GRUPO FAMILIAR:

2.1 ACTUALMENTE EL ESTUDIANTE VIVE:

SOLO ( ) CON PADRES ( ) CON PARIENTES ( ) CON AMIGOS ( )NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________NOMBRE DE LA MADRE:_______________________________________________________NOMBRE DEL ESPOSO (A): _____________________________________________________HIJOS: _________________________ HERMANOS_____________________

3.- SITUACION ECONOMICA : EN LO ECONÓMICO DEPENDE DE: AMBOS PADRES ( ) PADRE( ) MADRE( ) HERMANOS( ) ABUELOS( )TÍOS( ) ESPOSO/A( ) NEGOCIO PROPIO( ) OTROS( ).......

N° NOMBRES Y APELLIDOS: OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO:

SUELDO:$

1

2

3

4

TOTAL DE INGRESOS:

SI ES INDEPENDIENTE ECONOMICAMENTE: CUÁNTO ES EL INGRESO? $

0 – 400 ( )400 – 800( )800 EN ADELANTE ( )

4.- VIVIENDA:2.2 TIPO DE VIVIENDA: CASA PROPIA ( ) ARRENDADA ( ) NO PAGA ARRIENDO ( )

5.- PROBLEMAS ESTUDIANTILES:

6.- DIAGNOSTICO SOCIAL:

7.- RECOMENDACIONES: _________________________________________________________________

_______________________________

TRABAJADORA SOCIAL