ficha socioeconomica 2015

8/18/2019 Ficha SocioEconomica 2015

1/90

DECLARACION JURADA SOBRE LA SITUACION SOCIOECONÓMICADEL USUARIO DEL

SERVICIO DE DEFENSA PÚBLICA

DECALRO BAJO JURAMENTE que lo consignado en la presente fcha corresponde a la verdad y esta jujeto a verifcación en caso de ser necesario, habiendo sido inormado(a) de lo establecido en la Ley Nº!""" Ley del #rocedimiento $dministrativo %eneral, &'tulo #reliminar $rt'culo , numeral *+! #rincipiode #resunción de eracidad y, la Ley Nº -./0, Ley del 1ervicio de 2eensa #3blica, art'culos *4, */ y *!+

#or 2eensa Necesaria5

1 (

)


2/90

N6 (

)

Nº 7$8#9&$ 5 ::::::::::::::::::::::::

1i es 1

Nº de ;emo5 :::::::::::::::::::::::::::::::::


3/90

2istrito


4/90

1ede5


5/90


6/90

&ipo de 1ervicio5

2e $sistencia Legal (

)

2e ictimas

(

)

2e #enal ( )


7/90

;ateria Legal5


8/90

2elito5


9/90


10/90

1.‐ DATOS PERSONALES:


11/90

N6;=89 > $#9LL265


12/90

%8$26 29


13/90

N1&8?77@N5


14/90


15/90

ANinguno

(

)


16/90

A#rimaria

(

)


17/90

A1ecundaria

(

)

92$25


18/90

19B65

C

(

)

C97D$

29

7?2$2 29 N$7;9N&65


19/90

A&Ecnico

(

)


20/90

; (

)

N$7;9N&65


21/90


22/90

A?niversitario (

)


23/90

2N (

) #$&+N$7 (

) N6 &9N9 (

) 6&86 (

)

91&$26 7L5


24/90

&9L9C6N615

7asadoFa (

)

7onviviente

(

)

1eparadoFa

(

)


25/90


26/90

Nº

1olteroFa (

)

iudoFa

(


27/90

)


28/90

26;7L65 (señala !"s#"#$ % e&ee'"a)


29/90

7?2$25


30/90

*.‐ CAR+A FAMILIAR:


31/90

1in hijos

(

)

Nº de hijos5

*

(

)

A.

(

)

"A4

(


32/90

)

/G (

)

6tros

(

)

9specifque5


33/90

8ecibe apoyo social5


34/90


35/90

Ninguno (

)

#86N$$

(

)

aso de Leche (

)

7omedores #opulares (

)

#rograma


36/90


37/90

,.‐ OCUPACIÓN DEL USUARIO:


38/90

7ondición laboral5

1in actividad (

)

=uscando trabajo

(

)

&rabajador dependiente (

)

&rabajador independiente (


39/90

9studiante

(

)

Iuehaceres del hogar (

)


40/90

6cupación5

&rabajo domEstico

( )

6brero (

)

9mpleado (

)

7omerciante (

)


41/90

$mbulante

(

) #roesional ( )

6tros5


42/90


43/90

-.‐ SITUACIÓN ECONÓMICA DEL USUARIO:


44/90

&iene ingresos5

#romedio de ingreso al mes (en soles)

#romedio de gasto mensual (en soles)


45/90

1 ( )

N6 (

)

$ 9791 (

)


46/90

.‐ DATOS DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/OTRO RESPONSABLE DEL O+AR

N6;=89 > $#9LL265


47/90

%8$26 29


48/90


49/90

N1&8?77@N5

92$25

19B65

2N (

)

#$&+N$7+ (

)

&9L9C6N615


50/90

ANinguno

(

)

N6 &9N9 (

)

6&86 (

)

A#rimaria

(


51/90

)


52/90

C (

)


53/90

A1ecundaria

(

)

Nº 5


54/90

A&Ecnico

(

)

; (

)


55/90

A?niversitario (

)


56/90


57/90

2.‐ OCUPACION DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE O+AR

7ondición laboral5

1in actividad (


58/90

)

=uscando trabajo

(

)

&rabajador dependiente (

)

&rabajador independiente (

9studiante

(

)

Iuehaceres del hogar (

)


59/90


60/90


61/90


62/90


63/90


64/90


65/90


66/90


67/90


68/90


69/90


70/90


71/90

6cupación5

&rabajo domEstico (

)

6brero (

)

9mpleado (

)

7omerciante (

)

$mbulante (

) #roesional ( )

6tros5


72/90

3.‐ SITUACIÓN ECONÓMICA DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/OTRO RESPONSABLE DEL 1O+AR:

&iene ingresos5

1 (

)


73/90

N6 ( )

#romedio de ingreso mensual5 (en soles)


74/90

4.‐ CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL USUARIO :


75/90

ivienda 5

#ropia (

)

$lquilada

(

)

2e padres o amiliares (

)


76/90

6tros5


77/90

1ervicios bHsicos5 (se puede

$gua (

)

2esagJe

(

)

9lectricidad

(

)

Ninguno

( )


78/90

marcar mas de una opción)


79/90

;aterial de vivienda5

Ladrillo

(

)

$dobe

(

)

;adera

(

)

9stera (

)


80/90

6tros5


81/90


82/90

&erreno5 si

(

)

no

(

)

K&iene otros inmuebles

7asa5

si

(

)

no(


83/90

)

6tros indicar5


84/90


85/90

5.‐ TENENCIA DE BIENES:

televisor a color (


86/90

)

22

(

)

9quipo de sonido (

) 7ocina a gas

(

)

8erigeradora

(

)

&elEono fjo ( )

Lavadora

(

)

7omputadora

(

)

nternet

(

)

7able

( )

$uto (

)


87/90

No tiene ninguno (

)


88/90

16.‐ SALUD:

#916N$L5 =uena(

) 8egular(

) ;ala(


89/90

)

C$;L$85 =uena(

) 8egular( ) ;ala( )


90/90

&oda la inormación consignada en la presnte 2eclaración

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