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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previa a la obtención del título de
ODONTOLOGA
TEMA
Exodoncia Del Tercer Molar Inferior Izquierdo
Semiretenido
AUTORA
Angela Adriana González Jara
TUTOR
Dr. Remberto Rodríguez
Guayaquil, abril 2011
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AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente
trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Angela Adriana González Jara
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AGRADECIMIENTO
Expreso mi más profundo agradecimiento al Dr. Remberto Rodríguez,
director de esta tesis, quien con su acertada orientación me ha permitido
expresar en estas páginas todo cuanto encierra el contenido de este
trabajo de graduación.
Quiero dejar constancia de mi agradecimiento a la Facultad Piloto de
Odontología en persona de sus directivos.
A mis profesores que con su experiencia y dedicación han sabido
conducirme por el camino de la ciencia hasta culminar mi grado
profesional.
A mis compañeros y amigos con los cuales compartimos penas y alegrías,
que esta amistad observada durante nuestra vida estudiantil se mantenga
en nuestra vida profesional.
Y por ultimo pero no menos importante, agradezco a mi Dios:
Permitidme, Señor mi Dios, que en estas pocas líneas, exprese mi más
sincero agradecimiento, por haberme concedido la dicha de culminar con
éxito esta etapa de mi vida.
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DEDICATORIA
Dedico esta tesis con todo cariño a mis queridos padres, que con todo
desvelo enrumbaron el sendero de mi educación y la de mi futura
felicidad. Doy gracias a ustedes idolatrados padres, por haberme dado
cariño y comprensión para así culminar con esta profesión, con la cual
podre servir con buena voluntad a mis semejantes.
Dedico esta tesis doctoral con todo cariño y amor a mi novio, ya que con
su amor y ternura ha sabido enrumbarme en una vida feliz,
comprendiéndome en todo momento para así terminar mi carrera
universitaria.
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INDICE
Caratula
Certificación de Tutoría
Autoría
Agradecimiento y Dedicatoria
Introducción……...…………………………………………………..……….….1
Objetivo General....……………..……………………………………..………..2
Objetivo Especifico…..……………………………………………..……….…..3
CAPÍTULO 1 - FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA………………...…………..4
1.1 Terceros molares semiretenidos...……..…………….…………….…..…4
1.1.1 Etiología………………………………………………….………….….....4
1.1.1.1 Consideraciones embriológicas y anatómicas……………..…….....5
1.1.1.2 Obstáculos mecánicos…….……………………..………….…….…..6
1.1.1.3 Causas generales………………………………………………………7
1.1.2 Frecuencia……………………..………………………………………….7
CAPITULO 2 - RELACIONES ANATOMICAS DE LOS TERCEROS
MOLARES INFERIORES…………………………...………………………….8
2.1 Región del tercer molar inferior……………………..………………….....8
2.2 Conducto dentario inferior…………………………..……………………..9
2.3 Nervio Dentario Inferior…………………………..…...…………………..10
2.4 Nervio Lingual……………………………………..……………………….11
2.5 Nervio Bucal Largo………………………………...……...…...………….11
CAPITULO 3 – MORFOLOGIA DE LOS TERCEROS MOLARES
INFERIORES……………………………………………….………………..…12
3.1 Corona del tercer molar inferior……………...…..………………………12
3.2 Raíz del tercer molar inferior…………………..………………………... 13
3.2.1 Número……………………...………..……….…………………………13
3.2.2 Tamaño………………………………………………………………….13
3.2.2 Dirección……………………………………..………………………….13
CAPITULO 4 - INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA
EXTRACCION DEL TERCER MOLAR INFERIOR SEMIRETENIDO…...15
7
4.1 Indicaciones…………….……………………………………………….…15
4.1.1 Exodoncia Profiláctica…………………………..…………………..….15
4.1.2 Infección………..……………………..………………………………….16
4.1.3 Motivos Ortodónticos….………………………….……………….……16
4.1.4 Motivos Prostodóncicos y restaurativos…………….………………...16
4.1.5 Motivos Periodontales…………..……………………………….……..17
4.1.6 Presencia de otra patología asociada…..………………………..…..17
4.1.7 Otras indicaciones……………………………………………………....17
4.2 Contraindicaciones………………………………………………...……...18
CAPITULO 5 – EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
IZQUIERDO SEMIRETENIDO ………………………………………………19
5.1 Preoperatorio………………..……………………………………………..19
5.1.1 Historia Clínica…..... …..……….………………………………………19
5.1.2 Examen Radiográfico….……………….………………………….……19
5.2 Fase Operatoria………….……………………………………………….19
5.2.1 Técnica quirúrgica del tercer molar inferior izquierdo
retenido………………………………………………………………………....20
5.2.1.1 Asepsia………………………………….……………………………..20
5.2.1.2 Anestesia…………………………………………….……….…........20
5.2.1.3 Extracción propiamente dicha …………………..……………….…21
5.2.1.4 Tratamiento de la cavidad……………..…..…….………………….21
5.2.1.5 Sutura………………………………………………..………………..21
5.3 Postoperatorio…………………………..……………………..................21
5.3.1 Medicación…………………………………………………………...….21
5.3.2 Recomendaciones………………………………………………...……22
Conclusiones…………………………………………………………………...23
Recomendaciones…………………………………………………….……….24
Bibliografía………………………………………………………………….…..25
Anexos……………………………………………………………………….….26
1
INTRODUCCIÓN
La extracción dentaria es un acto quirúrgico que el odontólogo lo realiza
con mucha frecuencia, razón por la cual, algunas veces se desestima su
importancia dejando a un lado una serie de conceptos que definitivamente
deberían ser recordados al momento de realizar una cirugía bucal.
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el
fracaso de su erupción, de manera que hay autores que afirman que el
45% de los pacientes de una clínica dental presentan terceros molares
retenidos o semiretenidos. Sin embargo existe cierta controversia en las
cifras de frecuencia según las diferentes estadísticas.
Así Berten-Cieszynki 1consideran que el tercer molar inferior es el que
con mayor frecuencia permanece incluido (35%), coincidiendo con otros
autores como López Arranz o Shah. Mientras que otros autores como
Dacha y cols, en un estudio sobre 3874 pacientes, encuentran un 17,5%
de retención siendo superado por los molares superiores con un 30%,
estos datos son semejantes a los hallados por Bjork y Archer, Mead
encuentra una incidencia similar para ambos molares.
El presente trabajo se inscribe del tipo de investigación descriptiva, misma
que nos conduce a identificar cuáles son las características del objeto de
estudio, como se presenta, como varia y como es su desarrollo.
El propósito del presente trabajo es describir los procedimientos de la
exodoncia del tercer molar inferior semiretenido, identificando su
patología, definiendo la acción clínica y aplicando estos conocimientos
en los pacientes de la comunidad, ya que la profesión del odontólogo es
eminentemente social y de esto la Facultad de Odontología de la
Universidad Estatal de Guayaquil, nos ha preparado para desenvolvernos
en diferentes contextos.
1 Cosme Gay Escoda; Berini Ayté Leonardo. Tratado de Cirugía bucal, tomo 1,
Ediciones Ergón, S.A Majadahonda, Madrid. 1999
2
OBJETIVO GENERAL
Describir, el procedimiento de exodoncia de los terceros molares
inferiores semiretenidos, para evitar complicaciones durante el acto
operatorio y postoperatorio.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar la importancia del conocimiento de la etiología y
frecuencia de la semiretención de los terceros molares inferiores.
Definir los diferentes tiempos de la intervención quirúrgica según la
técnica a seguir.
Aplicar conocimientos adquiridos durante los 5 años de carrera a
los pacientes de la comunidad.
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TEMA: EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
IZQUIERDO SEMIRETENIDO
CAPITULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEORICA
1.1 TERCEROS MOLARES SEMIRETENIDOS
Los terceros molares no siempre logran erupcionar completamente
provocando su retención parcial dentro de los maxilares.
El tercer molar es el último diente en erupcionar por lo que fácilmente
puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio
suficiente en la arcada dentaria. Los problemas en la erupción de los
cordales son muy frecuentes que afecta aproximadamente al 75% de la
población, y esto es debido a que en la evolución del hombre, el tamaño
del maxilar superior y de la mandíbula ha ido disminuyendo más
rápidamente que le número de dientes. Esto produce una falta de espacio
que impide la normal erupción de éstos. En su intento por salir, los
cordales, empujan al resto de dientes que ya están colocados en la
arcada, pudiendo provocar apiñamiento y mal posición de los mismos. De
igual manera, los intentos de erupción de estas muelas provocan
episodios de dolor, inflamación y supuración.
1.1.1 ETIOLOGIA
Son muchas las causas que pueden provocar la retención parcial o total
de un tercer molar y en nuestro medio puede ser debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares que posee el tercer molar.
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1.1.1.1 Consideraciones embrionarias y anatómicas
El germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición que se
desprende directamente de la lámina dental, nace del germen del
segundo molar como si se tratase de un diente de reemplazo del mismo.
Posteriormente toman caminos diferentes.
La formación del folículo del tercer molar comienza en la pared antero-
medial de la rama mandibular, generalmente a los siete años de edad.
Esta ha sido la ubicación previa del primer molar antes del nacimiento, y
del segundo molar entre el segundo y tercer año de edad. Entre los ocho
años y medio y los nueve el folículo puede alcanzar el tamaño maduro,
estando la cápsula y la corona formada a los diez años de edad, termina
su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras que la calcificación
de las raíces no concluye hasta los veinticinco años.
De lo dicho se desprende que los terceros molares se originan de la
misma zona anatómica que sus precursores los primeros y segundos
molares. Estas áreas están sometidas a una intensa remodelación ósea
que permite aumentar la cresta ósea tanto en el sentido anteroposterior
como vertical a este nivel, originando fuerzas morfogenéticas que junto a
la dirección oblicua del germen determinan el trayecto eruptivo, obligando,
en el caso del tercer molar inferior, a efectuar una trayectoria curvilínea de
concavidad posterosuperior para alcanzar su posición idónea en la boca.
La gran inclinación del eje del germen del tercer molar inferior respecto
del eje de los demás dientes viene determinada por la inclinación del
borde anterior de la rama ascendente donde se origina. Pero en esta
zona, durante el crecimiento del cuerpo mandibular, se va a producir una
reabsorción del borde anterior de la rama junto a una aposición en el
borde posterior de ésta.
6
Podríamos concluir que el papel protagonista en las retenciones de los
terceros molares es la falta de espacio disponible, independientemente de
que en algún caso puedan ocurrir alteraciones del germen dentario,
obstáculos mecánicos y factores generales.
1.1.1.2 Obstáculos mecánicos
Que pueden interponerse a la erupción normal del tercer molar causando
así una semiretención del mismo. Entre ellas se incluyen los siguientes:
Falta material de espacio: Se pueden considerar varias
posibilidades: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse
entre la pared inextensible (cara distal del segundo molar) y la
rama montante del maxilar.
Hueso: Si el hueso de la mandíbula presenta una condensación tal
que no puede ser vencido en el trabajo de erupción (enostosis,
osteítis condensante, osteoesclerosis), que son procesos óseos
que originan una imagen “lechosa” o blanquecina
radiográficamente hablando, provocaran la retención del cordal.
El impedimento que se opone a la normal erupción puede ser:
un órgano dentario; dientes vecinos que por extracción prematura
del temporario han acercado sus coronas, constituyendo un
obstáculo mecánico la erupción del permanente; posición viciosa
de un diente retenido que choca contra raíces de los dientes
vecinos.
Elementos patológicos pueden oponerse a la normal erupción
dentaria: dientes supernumerarios, tumores odontogénicos
(odontomas), constituyen un impedimento de la erupción dentaria.
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1.1.1.3 Causas generales
Todas las enfermedades generales en directa relación con las glándulas
endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupción dentaria,
retenciones y ausencias de dientes.
1.1.2 FRECUENCIA
Según Archer2, los terceros molares inferiores son los dientes que con
más frecuencia se hallan semiretenidos o incluidos, después de los
terceros molares superiores.
En esta estadística es más frecuente la inclusión del cordal superior, al
contrario de la mayoría de los autores, así Berten y Cieszynki encuentran
que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia permanece
incluido (35%) coincidiendo con estudios más recientes como el de Shah
y cois. Howe demostró que el 65,6% de los individuos con una edad
promedio de 20 años tenía de 1 a 4 cordales incluidos, divididos de igual
manera entre los cuatro cuadrantes.
Dachi y Howell examinaron 3.874 radiografías de pacientes mayores de
20 años y encontraron que el 17% tenía al menos un diente incluido; de
entre éstos, el 47,4% correspondían a terceros molares (29,9% superiores
y 17,5% inferiores)
Se puede concluir diciendo que los terceros molares son las piezas que
con mayor frecuencia sufren fracasos en su erupción, por lo tanto son
piezas susceptibles a ser exodonciado.
2 Cosme Gay Escoda; Berini Ayté Leonardo. Tratado de Cirugía bucal, tomo 1,
Ediciones Ergón, S.A Majadahonda, Madrid. 1999
8
CAPITULO 2: RELACIONES ANATOMICAS DE LOS
TERCEROS MOLARES INFERIORES
La extracción debe estar precedida por un correcto diagnostico, con el fin
precisar su indicación y la mejor forma de efectuarla. En ese momento es
cuando deben aplicarse concienzudamente la suma de conocimientos
anatómicos, el procedimiento que se elija para realizarla no es lo más
importante sino son los principios fundamentales en que se basa este
procedimiento por lo que hay que conocerlo perfectamente.
Existen una serie de elementos anatómicos que deben ser
cuidadosamente estudiados, porque son ellos con sus variaciones los que
influyen en la decisión acerca de la técnica que habrá de adoptarse.
2.1 REGIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar es el diente que presenta una mayor relación con el
conducto dentario inferior. La región del tercer molar inferior es el espacio
comprendido desde la cara distal del segundo molar y del plano vertical
que se extiende desde este molar hasta el borde inferior del hueso por
una parte y un plano horizontal que pasa por la espina Spix, por la otra y
que aloja el tercer molar mandibular.
Dentro de la región se reconoce una porción perteneciente a la rama
ascendente y otra el cuerpo la que a su vez se divide en hueso basal y
alveolar. La región del tercer molar mandibular presenta dos caras una
interna y otra externa. La exterior está dividida la línea oblicua externa y
la inserción del buccinador en dos sectores una anteroinferior donde se
halla la fosa retromolar y otro sector posterosuperior donde se inserta el
musculo masetero. La cara interna presenta el orificio de iniciación del
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conducto dentario inferior, la espina Spix y el inicio de la surco
milohioideo.
2.2 CONDUCTO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior aloja el paquete vásculo-nervioso dentario
inferior; se inicia en la cara interna de la mandíbula en el agujero
mandibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso
hasta la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero
mentoniano.
El conducto dentario inferior está protegido por una cortical, que le es
propia, y que en la radiografía se identifica como dos líneas radiopacas. El
conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a las raíces,
en la gran mayoría de los casos, aunque la relación entre conducto
dentario inferior y raíces del tercer molar puede variar, y ser más o menos
estrecha.
Sicher y Dubrul3 han señalado tres tipos de relación del conducto dentario
inferior con las raíces de los molares inferiores:
El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer
molar.
Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de los
molares inferiores.
Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
3 Ríes Centeno Guillermo A. 9na Edición Cirugía Bucal con Patología clínica y
terapéutica. Editorial El Ateneo, Buenos Aires – Argentina, 1968
10
En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar están en íntimo contacto
con el conducto, presentando incluso un surco en su cara vestibular o en
la superficie radicular lingual.
Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relación estrecha
con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos exprimir al
máximo la exploración radiográfica y sería conveniente tenerlo bien
localizado mediante tomografía computadorizada.
Antes de la intervención quirúrgica deberemos advertir al paciente de la
posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria del nervio
dentario inferior con alteraciones más o menos importantes en la
sensibilidad labial. Igualmente este dato nos hará adoptar una serie de
medidas quirúrgicas encaminadas a evitar la lesión del paquete
vásculonervioso
2.3. NERVIO DENTARIO INFERIOR
El nervio dentario inferior antes de hacerse intramandibular, tiene un
trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis
interpterigoidea y el músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara
interna de la rama ascendente y el músculo pterigoideo externo -por
fuera-. Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una
colateral que es el nervio bucal.
Durante su recorrido por dentro del conducto dentario inferior (para
algunos conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo
nombre, termina dividiéndose en dos ramas terminales a nivel del agujero
mentoniano; el nervio mentoniano y el nervio incisivo.
11
2.4 NERVIO LINGUAL
El nervio lingual es rama colateral del nervio maxilar inferior, se desprende
de éste en la región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y
hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En
el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno,
paralelamente a sus fibras, estableciendo relación con el nervio alveolar
inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a
nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la
cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más
medial y más superficial, y entra en la región sublingual se acaba
distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua.
2.5 NERVIO BUCAL LARGO
El nervio bucal largo es rama colateral del nervio maxilar inferior que
inerva a través de sus ramificaciones toda la mucosa del surco gingival
adyacente a la zona de los molares inferiores, cuyo límite territorial es
variable e impreciso.
El nervio Bucal después de desprenderse del nervio maxilar inferior tiene
su trayecto descansando sobre la línea oblicua externa que esta en la
cara externa del cuerpo de la mandíbula. Allí da varias ramificaciones
que inervan toda la mucosa vestibular de la zona donde se haya.
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CAPITULO 3 - MORFOLOGIA DE LOS TERCEROS
MOLARES INFERIORES
Los terceros molares presentan más a menudo diversas variaciones e
irregularidades en cuanto a su morfología radicular. Generalmente es tri o
tetrarradicular si bien no es raro que presente un número mayor de raíces.
Suele ser de menor tamaño que los otros dos molares aunque
excepcionalmente puede tener un tamaño considerable.
Estas frecuentes variaciones de la anatomía radicular hacen muy
importante el estudio radiológico previo, ya que es posible encontrar
dilaceraciones, raíces desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal
en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comentado
se desprende fácilmente la consideración de la extraordinaria fragilidad
radicular de este molar.
Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta los
terceros molares, en lo que respecta a número, forma, tamaño,
disposición y anomalías de las raíces.
3.1 CORONA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas variedades
de forma, tamaño y estado que es preciso conocer.
A pesar de que la forma de la corona del cordal raras veces es motivo de
dificultades para su extracción, es más difícil extraer piezas con coronas
cuadradas grandes y cúspides prominentes que los que tienen coronas
cónicas pequeñas y cúspides planas. La corona del tercer molar puede
ser tri, tetra o multicuspídea y poseer lóbulos, tubérculos o cúspides
adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obturaciones,
fracturas, reabsorciones, etc.
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3.2 RAÍZ DEL TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar presenta sus raíces con extraordinaria variaciones en su
forma, numero, tamaño y dirección.
En su conjunto, las raíces del tercer molar pueden asemejarse a un cono
de base superior, que coincide con el cuello dentario.
3.2.1 NÚMERO
Por lo general el cordal es birradicular. No son excepcionales, sin
embargo, las raíces fusionadas y hay casos que son tres o mas raíces.
Las raíces supernumerarias asientan a nivel de las dos mayores y pueden
presentar enanismo o gigantismo.
3.2.2 TAMAÑO
El tercer molar presenta la más grande variedad respecto al tamaño de
sus raíces y de su corona. Ambas porciones no están siempre
correlacionadas; coronas grandes pueden presentar raíces pequeñas y
viceversa.
3.2.3 DIRECCIÓN
La dirección de la raíz es muy variable, puede haber raíces inclinadas
pero dentro de la diversidad, la presentación radicular pude ser clasificada
según Winter:
Raíces inclinada distalmente: Esta variación puede presentarse
estando la porción radicular constituido por una porción radicular
única o ambas raíces perfectamente individualizadas y separadas
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Raíz mesial dirigida hacia distal y raíz distal recta: Este tipo es el
más frecuente según Winter, cuando se presentan esta forma de
raíces, circunscriben una porción ósea de tamaño variable, pueden
las raíces estar fusionadas en su región apical.
Raíz mesial inclinada hacia distal y raíz distal inclinada hacia
mesial: Así dispuestas las raíces pueden tener sus ápices próximos
o alejados, en ambas condiciones las raíces encierran una porción
de tabique interradicular que complica la extracción.
Raíces inclinadas hacia mesial: Es poco frecuente porque en esta
presentación las raíces suelen ser delgadas y frágiles.
Ambas raíces rectas: No es un tipo muy común en esta forma
radicular, las raíces pueden ser rectas pero formar entre si un
ángulo de grado variable.
Raíces Fusionadas: Las raíces a veces pueden presentarse
fusionadas, teniendo en tal caso la forma de un cono cuya base
corresponde a la línea de cuello dentario.
Raíz mesial recta y raíz distal dirigida hacia mesial: Es un tipo poco
frecuente, el anclaje que proporciona la raíz distal dificulta la
extracción.
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CAPITULO 4 - INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA LA EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
SEMIRETENIDO
4.1 INDICACIONES
La extracción quirúrgica del tercer molar, ya sea por el bloqueo de otro
diente o de hueso, por falta de espacio o por malposición del cordal es la
intervención quirúrgica más frecuente de las que se realizan en la cavidad
bucal, pero existen pautas que nos revelan cuando está indicado realizar
una cirugía de tercer molar. A continuación se muestran las principales
indicaciones para la extracción de terceros molares.
4.1.1 EXODONCIA PROFILÁCTICA
Dada la frecuente patología que acompaña la erupción o impactación del
tercer molar, está plenamente justificada su eliminación profiláctica antes
de que esta patología asociada se presente, excepto en aquellas
circunstancias en que esto sea poco aconsejable o imposible.
El momento idóneo para hacer la exodoncia preventiva es cuando ya se
ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide
generalmente entre los 16 y 18 años. Parant cree que la edad óptima se
sitúa antes de los 20 años de edad, es decir antes de que se haya
producido la mineralización de los ápices.
Hasta los 25 años estaría indicada la extracción preventiva, pues el hueso
está menos mineralizado, el ligamento periodontal aún no está
plenamente formado el tercer molar incluido como una fuente de
problemas que justifican su exodoncia profiláctica.
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4.1.2 INFECCIÓN
Tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones, adenoflemones
como por otros cuadros clínicos de infección odontogénica. Antes de
efectuar la exodoncia, se tratará el problema infeccioso con antibióticos.
Así pues, se prefiere practicar la intervención quirúrgica en frío. Por
ejemplo:
Una estomatitis de tipo ulceroso relacionada con la evolución del tercer
molar contraindica temporalmente la extracción. Cuando desaparezcan
las lesiones mucosas ulcerosas, será el momento de efectuar la
exodoncia.
4.1.3 MOTIVOS ORTODÓNTICOS
De acuerdo con Llamas, el ortodoncista puede recomendar la extracción
de los cordales incluidos en los siguientes casos:
- En apiñamientos dentarios poco importantes que no precisan de la
extracción de otros dientes, especialmente si los cordales están en
malposición o tienen problemas eruptivos.
- Cuando se precisa distalar los molares, ya que necesitamos ganar
espacio por distal de los segundos molares.
- Para permitir enderezar un segundo molar.
- Cuando corregimos una maloclusión de clase III con extracciones de los
primeros o segundos premolares inferiores.
- En los pacientes con agenesia de algún tercer molar, lo que es
relativamente frecuente, debe valorarse la necesidad de extraer el cordal
antagonista.
4.1.4 MOTIVOS PROSTODÓNCICOS Y RESTAURATIVOS
Cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo
molar para efectuar una correcta obturación o colocar una prótesis.
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Cuando los cordales están debajo de una prótesis removible, acabarán
dando problemas por la reabsorción ósea que provoca la prótesis y
porque se cree que esta presión actúa como mecanismo propioceptivo
estimulando su erupción.
4.1.5 PERIODONTALES
Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara
distal del segundo molar, bien sea porque el paciente no puede realizar
una buena higiene de esta zona o porque el cordal tiene bolsas
profundas.
4.1.6 PRESENCIA DE OTRA PATOLOGÍA ASOCIADA
Cuando exista patología asociada, por ejemplo al folículo dentario: quistes
o tumores odontogénicos benignos y más raramente, lesiones malignas.
En relación con el tercer molar superior son frecuentes las ulceraciones
de la mucosa yugal por estar el diente inclinado hacia vestibular a largo
plazo pueden aparecer lesiones leucoplásicas, posible fase inicial de un
carcinoma de células escamosas.
4.1.7 OTRAS INDICACIONES
- Cuando ha existido uno o más episodios de infección
(pericoronaritis, celulitis, abscesos, etc.), o bien una patología
pulpar y/o periapical intratable.
- Caries del tercer molar que no pueda ser restaurada
adecuadamente.
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- Caries del segundo molar adyacente que no puede ser tratada
correctamente sin extraer el tercer molar.
- Si existe patología periodontal en la cara distal del segundo molar
debida a la posición del cordal.
- En los casos de reabsorción externa del tercer molar o del segundo
molar producida por el cordal.
- Si existe un dolor atípico procedente de un tercer molar no
erupcionado. Este hecho es infrecuente y debe efectuarse un
correcto diagnóstico diferencial con la patología muscular y articular
(ATM) y otros cuadros de dolor bucofacial.
4.2 CONTRAINDICACIONES
Nunca estará indicada la extracción de un cordal cuando se tiene la
posibilidad de que éste erupcione correctamente y sea funcional.
La contraindicación local más destacable será cuando el riesgo de
lesionar estructuras vecinas (el paquete vásculo-nervioso dentario
inferior, el nervio lingual) es muy elevado.
Una contraindicación temporal es cuando existe un proceso
infeccioso activo asociado con el tercer molar.
Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o
psíquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico. Así,
en pacientes cuyo estado de salud general es muy precario, este
tipo de intervención quirúrgica no sería conveniente.
En pacientes cuya edad es muy avanzada y en presencia de un
tercer molar totalmente asintomático, posiblemente este
procedimiento resultaría no necesario.
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CAPITULO 5 - EXODONCIA DEL TERCER MOLAR
INFERIOR IZQUIERDO SEMIRETENIDO
5.1 PREOPERATORIO
Abarca desde la realización de la historia clínica, anamnesis, de la
exploración clínica, de los estudios radiológicos y complementarios que
sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico, todo lo cual
dará lugar o no a una indicación quirúrgica- hasta la preparación del
paciente para la ejecución del acto quirúrgico.
5.1.1 HISTORIA CLÍNICA (ver anexo 1)
5.1.2 EXAMEN RADIOGRAFICO (ver anexo 3)
5.2 FASE OPERATORIA
En la intervención quirúrgica de extracción de tercer molar inferior
izquierdo semiretenido se realizaron los siguientes tiempos operatorios:
Asepsia
Anestesia
Extracción propiamente dicha
Tratamiento de la cavidad
Sutura
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5.2.1 TECNICA QUIRURGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
IZQUIERDO SEMIRETENIDO
5.2.1.1 Asepsia
La asepsia en el paciente se la realizo con Yodopovidine, aplicándola con
una pinza hemostática y una gasa embebida en esta solución antiséptica
por toda la parte externa e interna de la cavidad bucal del paciente, para
eliminar microorganismo patógeno y evitar así la infección de la herida
durante la intervención quirúrgica.
5.2.1.2 Anestesia
A la paciente se le aplicó 1 cartucho de 1,7 ml de solución inyectable
compuesta de Lidocaína al 2% con Epinefrina 1:80.000.
Se utilizó la técnica de anestesia Troncular en el cual anestesiamos:
El nervio dentario inferior que se penetro al interior de la mandíbula
por el agujero mandibular situado en la cara interna de la rama
ascendente y se continuo por el conducto alveolar inferior, aquí se
logro la anestesia de; la pulpa, el periodonto de todos los dientes de
toda la hemiarcada izquierda, las corticales externas e internas, el
periostio vestibular y lingual, la mucosa vestibular excepto la mucosa
de la zona de los molares que se encuentra a cargo del nervio lingual.
El nervio bucal que inerva la encía y la mucosa vestibular de la región
del trígono retromolar y de los molares inferiores.
El nervio lingual que se encuentra por debajo del suelo de la boca y
llega hasta la punta de la lengua aquí se consiguió la anestesia de los
tercios anteriores de la lengua, del surco gingivolingual de la mucosa
que recubre la cortical interna y de la encía por lingual.
El nervio mentoniano que proporciona filetes sensitivos para la
mucosa e inerva la piel del labio y del mentón.
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El nervio incisivo que este inerva las estructuras periodontales de la
región incisivo canina y sus pulpas.
5.2.1.3 Extracción propiamente dicha
Con el elevador recto sobre la cara mesial del tercer molar siguiendo los
principios mecánicos de la ley física de palanca con punto de apoyo sobre
el borde óseo mesial o mesiobucal, elevamos el molar, dirigiéndolo hacia
el lado distal y hacia arriba. Provocando así su avulsión.
5.2.1.4 Tratamiento de la cavidad
Una vez extraído el tercer molar se procedió a realizar una preparación de
suero fisiológico más povidyne la cual fue llevada hacia la cavidad
alveolar en una jeringuilla descartable de 10 cm. y junto con la cureta se
eliminó restos óseos y el saco pericoronario, se volvió a lavar con la
preparación.
5.2.1.5 Sutura
La sutura se realizó con el método de puntos separados y se utilizó hilo
seda 3-0 para cerrar el alveolo abierto por la extracción de la pieza.
5.3 POSTOPERATORIO
5.3.1 MEDICACION
Rp:
Amoxicilina 500 mg # 9 capsulas, tomar una capsula cada 8 horas
por tres días.
22
Dogenal (ketorolaco) 20 mg # 9 comprimidos, tomar una tableta
cada 6 horas por tres días.
Clorexil (Gluconato de clorexidina al 0.12%) # 1frasco , realizar
enjuagas 3 veces al día
Vitamina C 500 mg # 10 tabletas, tomar una tableta al día.
5.3.2 RECOMENDACIONES
Muerda una gasa estéril después de la intervención quirúrgica
durante 30 minutos.
Coloque una bolsa de hielo o toallas frías en la cara lo más cerca
de la zona operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar
demasiado la piel de la mejilla (frío local durante 10 minutos y
descansar después 10 minutos).
Pasadas las primeras 24 horas podrán iniciarse los enjuagues
bucales con el fin de mantener una buena higiene de la herida
operatoria y de la cavidad bucal
Iniciar la ingesta entre 2 a 3 horas después de finalizada la
intervención. La dieta será durante las primeras horas líquida o
semilíquida, y a temperatura ambiente o ligeramente fría; se pasará
lo antes posible a una dieta blanda compuesta por los alimentos
que prefiera el paciente.
No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succión.
Guardar reposo, No realice trabajo o ejercicio físico importante
23
CONCLUSIONES
Al concluir con este trabajo de investigación se ha demostrado que son
muchas las causas que producen la semiretención de los terceros
molares inferiores, por lo tanto la frecuencia con la que estos se presentan
es muy elevada, pues, con datos estadísticos se muestra que la mayor
parte de la población padece algún grado de retención de estas piezas.
Al investigar sobre la exodoncia de terceros molares notamos que es un
procedimiento complejo que requiere tanto de conocimiento y destreza
en la aplicación de las técnicas quirúrgicas, las cuales convienen ser
llevadas de manera sistemática, ordenada y con todo el pleno juicio sobre
el mismo.
Durante el estudio de nuestra carrera profesional hemos adquirido
conocimientos sobre las diferentes ramas de la odontología que debemos
ponerlas en práctica en nuestra vida profesional de la mejor manera
posible.
24
RECOMENDACIONES
Es recomendable que la realización de la historia clínica sea llevada de
manera muy cuidadosa y prolija sobre todo en la anamnesis al recoger
los antecedentes y los datos clínicos del paciente, solo así se llegará a un
correcto diagnóstico y tratamiento sobre el caso a tratar.
Los terceros molares pueden acarrear problemas a largo plazo por lo
tanto se recomienda que al realizarse chequeos odontológico se efectúen
una toma de series radiográficas de la zona del tercer molar con el fin de
precisar si es necesario la extracción de terceros molares, para evitar
tener complicaciones y la presencia de alguna patología a consecuencia
de los terceros molares.
25
BIBLIOGRAFÍA
Cosme Gay Escoda; Berini Ayté Leonardo. Tratado de Cirugía bucal, tomo 1, Ediciones Ergon, S.A Majadahonda, Madrid. 1999 Figun Mario Eduardo, Garino Ricardo Rodolfo; Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada, Segunda edición, Librería El Ateneo Editorial, Buenos Aires – Argentina, 1984 McGowan David A; An Atlas of Minor Oral Surgery, Segunda Edition; Martin Dunitz Lt, 1999. L. Testud. O Jacob; Tratado de Anatomía Topográfica, Salvat Editores S.A, Barcelona – Madrid, 1961 Ríes Centeno Guillermo A. 9na Edición Cirugía Bucal con Patología clínica y terapéutica. Editorial El Ateneo, Buenos Aires – Argentina, 1968
26
ANEXOS
27
CASO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN DEL TERCER
MOLAR INFERIOR IZQUIERDO
SEMIRETENIDO
28
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
29
30
ANEXO 2
Paciente – operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
31
ANEXO 3
Radiografía de diagnóstico: se observa corona con sombra radiolúcida en
la cara mesial del tercer molar inferior izquierdo compatible con proceso
carioso con aparente comunicación pulpar, raíces fusionadas, espacio
periodontal normal, ápice y periápice normal. Clínica de Internado,
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
32
ANEXO 4
Examen Clínico del tercer molar inferior izquierdo semiretenido que
presenta caries a nivel mesial, mucosa alveolar inflamada. Clínica de
Internado, Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
33
ANEXO 5
Movimiento del tercer molar inferior izquierdo con el elevador de Winter
recto, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, González A.
2011.
34
ANEXO 6
Sutura de la cavidad a puntos separados con seda 3-0, Clínica de
Internado, Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
35
ANEXO 7
Tercer molar inferior izquierdo extraído, Clínica de Internado, Facultad
Piloto de Odontología, González A. 2011.
36
OTROS CASOS CLÍNICOS
REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
37
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMIA DEL
SEGUNDO PREMOLAR
INFERIOR DERECHO
38
39
40
Foto 1
Paciente – operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
41
Foto 2
Radiografía de diagnóstico: pieza # 45 corona con sombra radiolúcida a
nivel ocluso distal con aparente compromiso pulpal compatible con
proceso carioso, # de raíces 1 cónica y recta, # de conductos 1 amplio y
recto, espacio periodontal normal, ápice y periápice con ligera
radiolucidez. Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
González A. 2011.
42
Foto 3
Apertura coronal del segundo premolar inferior derecho con aislamiento
absoluto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, González
A. 2011.
43
Foto 4
Radiografías de: Diagnostico, odontometría, conometría, penacho y
condensación, Cínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
González A. 2011.
44
Foto 5
Segundo premolar inferior derecho con tratamiento con conos de
gutapercha (penacho), Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
45
Foto 6
Segundo premolar inferior derecho restaurado, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
46
CASO DE OPERATORIA
RESTAURACIÓN DE CUARTA
CLASE DEL INCISIVO LATERAL
SUPERIOR IZQUIERDO
47
48
Foto 1
Paciente – operador Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
González A. 2011.
49
Foto 2
Radiografía de diagnóstico: corona del incisivo lateral superior izquierdo
con sombre radiolúcida compatible con proceso carioso a nivel mesial sin
aparente comunicación pulpar, # de raíces 1 recta y cónica, # de
conductos 1 recta y amplia, espacio periodontal normal, ápice y periápice
normal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, González A.
2011.
50
Foto 3
Examen clínico del incisivo lateral superior izquierdo presenta proceso
carioso en su cara mesial, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. González A. 2011.
51
Foto 4
Cavidad conformada y aislamiento absoluto del incisivo lateral superior
izquierdo, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, González
A. 2011.
52
Foto 5
Cavidad conformada con resinfort y aislamiento absoluto del incisivo
lateral superior izquierdo, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
53
Foto 6
Incisivo lateral superior izquierdo restaurado, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
54
CASO DE PREVENCION
SELLAMIENTO DE FOSAS Y
FISURAS EN LOS PRIMEROS
MOLARES PERMANENTES
55
56
57
58
Foto 1
Paciente – operador, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
González A. 2011.
59
Foto 2
Primeros molares superiores permanentes, Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, González A. 2011.
60
Foto 3
Primeros molares inferiores permanentes, Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, González A. 2011.
61
Foto 4
Primeros molares superiores permanentes con ameloplastía, Clínica de
Internado Facultad de Odontología, González A. 2011.
62
Foto 5
Primeros molares inferiores permanentes con ameloplastía, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
63
Foto 6
Primeros molares superiores permanentes con ácido grabador, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
64
Foto 7
Primeros molares inferiores permanentes con ácido grabador, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
65
Foto 8
Primeros molares superiores permanentes sellados, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
66
Foto 9
Primeros molares inferiores permanentes sellados, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
67
Foto 10
Aplicación de flúor con la cubeta para la arcada superior e inferior, Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011.
68
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS CRONICA
GENERALIZADA
69
70
71
72
73
74
75
INTERPRETACION RADIOGRAFICA
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Pieza Nº 11: Ausente
Pieza Nº 12: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 13: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 14: Ausente
Pieza Nº 15: Ausente
Pieza Nº 16: Corona con sombra radiolúcida en zona distal en aparente
comunicación pulpar compatible con caries, cámara amplia, 3 raíces rectas, 3
conductos atrésicos, espacio periodontal ensanchado, cresta interdental con
reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº17: Corona normal, cámara pulpar amplia, 1 raíz recta y cónica, 1
conducto amplio, espacio periodontal normal, cresta interdental con
reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 18: Ausente
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Pieza Nº 21: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 22: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 13: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 14: Ausente
Pieza Nº 15: Ausente
76
Pieza Nº 16: Ausente
Pieza Nº17: Corona normal, cámara pulpar amplia, 2 raíces rectas, 2 conductos
atrésicos, espacio periodontal normal, cresta interdental con reabsorsorción
horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 18: Ausente
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Pieza Nº 31: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar estrecha, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto estrecha, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con gran proceso de reabsorsorción horizontal, ápice y periápice con
sombra radiolúcida compatible con un proceso infeccioso periapical.
Pieza Nº 32: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar estrecha, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con gran proceso de reabsorsorción horizontal, ápice y periápice ,
ápice y periápice con sombra radiolúcida compatible con un proceso infeccioso
periapical
Pieza Nº 33: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 14: Corona normal, cámara pulpar estrecha, 1 raíz recta y cónica, 1
conducto atrésico, espacio periodontal normal, cresta interdental con proceso de
reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 15: Corona normal, cámara pulpar estrecha, 1 raíz recta y cónica, 1
conducto atrésico, espacio periodontal normal, cresta interdental con proceso de
reabsorsorción vertical, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 16: Ausente
Pieza Nº17: Corona normal, cámara pulpar amplia, raíces fusionadas, 1 conducto
atrésicos, espacio periodontal normal, cresta interdental con reabsorsorción
vertical, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 18: Ausente
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Pieza Nº 41: Corona con leve desgaste en zona oclusal, cámara pulpar estrecha, 1
raíz recta y cónica, 1 conducto estrecho, espacio periodontal ensanchado, cresta
77
interdental con gran proceso de reabsorsorción horizontal, ápice y periápice
normal.
Pieza Nº 42: Corona normal, cámara pulpar estrecha, 1 raíz recta y cónica, 1
conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta interdental con gran
proceso de reabsorsorción horizontal, ápice y periápice , ápice y periápice
normal.
Pieza Nº 43: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 14: Corona con desgaste en zona oclusal, cámara pulpar amplia, 1 raíz
recta y cónica, 1 conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta
interdental con proceso de reabsorsorción horizontal, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 15: Corona normal, cámara pulpar amplia, 1 raíz recta y cónica, 1
conducto amplio, espacio periodontal ensanchado, cresta interdental con
proceso de reabsorsorción vertical, ápice y periápice normal.
Pieza Nº 16: Ausente
Pieza Nº17: Corona con sombra radiolúcida en aparente comunicación pulpar
compatible con proceso carioso, raíces fusionadas, 1 conducto atrésicos, espacio
periodontal normal, cresta interdental con reabsorsorción vertical, ápice y
periápice normal.
Pieza Nº 18: Ausente
78
Foto 1
Paciente – operador, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
González A. 2011.
79
Foto 2
Radiografías de diagnóstico de la arcada superior e inferior de la cavidad
bucal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, González A.
2011.
80
Foto 3
Vista de arcada superior e inferior por vestibular, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, González A. 2011
81
Foto 4
Arcada superior previo al tratamiento, Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, González A. 2011.
.
82
Foto 5
Arcada inferior previo al tratamiento, Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, González A. 2011.
83
Foto 6
Arcada superior por su cara vestibular durante el tratamiento de raspaje,
Clínica de Internado Facultad de Odontología, González A. 2011
84
Foto 7
Arcada inferior por su cara vestibular durante el tratamiento de raspaje,
Clínica de Internado Facultad de Odontología, González A. 2011
85
Foto 8
Fluorización con la cubeta para la arcada superior e inferior de la cavidad
bucal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología González A.
2011.
86
Foto 9
Vista por vestibular de la arcada superior e inferior después de terminado
el tratamiento de periodoncia, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
87
Foto 10
Arcada superior visto por su lado palatino después de terminado el
tratamiento de periodoncia, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011.
88
Foto 11
Arcada inferior visto por su lado lingual después de terminado el
tratamiento de periodontitis, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, González A. 2011