TERCEROS MOLARES RETENIDOS

Sexto semestre 6

Nombre: Pulla Mullo Johanna EstefanaDRA. Paltas

Universidad Central del EcuadorFacultad de OdontologaCtedra de Ciruga II

Quito

2014

NDICE

INTRODUCCIONOBJETIVOS

TERCEROS MOLARES RETENIDOS1ETIOLOGIA2CLASIFICACIN 4MANIFECTACIONES CLINICAS6COMPLICACIONES7TRATAMIENTO14CONCLUSIONES17RECOMENDACIONES17BIBLIGRAFIA17

INTRODUCCIN

La erupcin de los dientes temporales y permanentes se realiza segn una secuencia determinada y en intervalos determinados detiempo. Si se produce un retraso patolgico, debe investigarse si existe agenesia del diente o la presencia de alguna causa que ocasione la retencin de su erupcin.Se denominan dientes retenidos a aquellos que una vez llegada la poca normal de su erupcin no lo han logrado y permanecen en elinteriorde los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario. Actualmente se le denomina Sndrome de Retencin Dentaria por estar caracterizado por un conjunto de alteraciones, adems de la ausencia del diente en la cavidad bucal.La retencin dentaria puede presentarse de dos formas: intrasea cuando el diente est totalmente rodeado por tejido seo, y subgingival cuando est cubierto por mucosa gingival, pudiendo encontrarse en diferentes lugares de la cavidad bucal.Las piezas dentales que presentan mayor retencin en los terceros molares especficamente los inferiores, los cuales podemos clasificarlos de acuerdo a su posicin, tipo y clase que puede presentar; as como las complicaciones que pueden ocasionar.

OBJETIVOS

GENERAL Conocer que tipo, clase y posicin de los terceros molares

ESPECIFICOS Identificar cual sera un tercer molar que cuse mayor retencion Conocer que complicaciones ocasiona un tercer molar Conocer que se debe considerar para clasificar a los terceros molares.

Terceros molares retenidosUn diente retenido es aquel que tiene normal su desarrollo ha perdido su fuerza de erupcin mantenindose en el interior del hueso bloqueados por obstculos mecnicos como quistes, turmores, etc.ARTEGA NAPOLEONLos cordales retenidos son un apartado importante de la patologa odontolgica, por su frecuencia, por su variedad de presentacin y por la patologa y accidentes que frecuentemente desencadenan.COSME GAYLa erupcin del tercer molar en la poblacin caucsica se produce en el inicio de la vida adulta (18-25 aos) por este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atribuido a Hieronimus Cardus, quin habl de dens sensus et sapientia et intellectus en clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edad media de erupcin de los cordales en los varones es de 19,9 aos y de 20,4 aos en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcin de aproximadamente dos aos (Fanning).COSME GAYLos terceros molares son los dientes que con ms frecuencia se hallan retenidos, de acuerdo con Archer que marca este orden de frecuencia: Tercer molar superior. Tercer molar inferior. Canino superior. Segundo bicspide inferior. Canino inferior. Segundo bicspide superior. Incisivo central superior. Incisivo lateral superiorCOSME GAYEl tercer molar es el ltimo diente en erupcionar, por lo que fcil mente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.COSME GAYETIOLOGIALa frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriolgicas y anatmicas singulares.CONDICIONES EMBRIOLGICASLos terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar.COSME GAY El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca su migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desva hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente retenidos. Puede considerarse que slo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posicin normal en la arcada dentaria.COSME GAYEl germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la formacin del molar, por alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando con l las partes del diente que an no se han calcificado. Este fenmeno acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento de Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, de una parte, y entre las dos corticales seas.COSME GAYEl enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos; sin embargo, estos obstculos suelen ser origen de retenciones y anomalas de posicin en la arcada dentaria. As, la corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo.COSME GAYCONSIDERACIONES ANATOMICASLa evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatmicas; as, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la retencin del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orgenes.COSME GAYEste espacio, actualmente, ha desaparecido complatamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente retenido en la rama ascendente y se ve obligadoa desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.COSME GAYLas referencias anatmicas empeoran an ms el problema provocado por la falta de espacio seo. Estas son: Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede traumatizarlo a cualquier nivel. Debajo. El tercer molar est en una relacin ms o menos estrecha con el paquete vsculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas. Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se puede formar, detrs del segundo molar, un fondo de sacodonde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infeccin.COSME GAYCondicionantes anatmicos: Posicin Calidad de los tejidos Espacio Estructuras anatmicasFORMAS DE RETENCION R. intrasea: rodeado de tejido seo R. submucosa: cubierto por mucosa gingivalhttp://es.slideshare.net/katouchan2/manejo-de-los-terceros-molares-en-ciruga-maxilofacialCLASIFICACIONESMAXILAR INFERIORPara el estudio de las posibles localizaciones de los cordales retenidos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.COSME GAYRELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula (borde anterior)y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula (borde anterior)y la parte distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de la mandbula. En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.COSME GAYCuando no hay espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde ascendente de la rama, en relacin a la distancia mesio distal del tercer molar.ARTEAGA NAPOLEON

http://www.slideshare.net/katouchan2/manejo-de-los-terceros-molares-en-ciruga-maxilofacialMAXILAR SUPERIORRELACIN DEL DIENTE CON RESPECTO A LA TUBEROSIDAD MAXILAR-SENO MAXILAR Y EL SEGUNDO MOLAR CLASE I: cuando la parte ms alta del tercer molar superior esta retirado del seno maxilar. Sin ninguna aproximacin sinusal CLASE II: cuando la parte ms alta del tercer molar esta cerca del seno maxilar, con aproximacin sinusal. CLASE III: cuando la parte ms alta del diente retenido esta en relacin directa con el seno maxilar.ARTEAGA NAPOLEON

PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO Posicin A. El punto ms alto del diente retenido est al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del segundo molar. Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar. Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de lalnea cervical del segundo molar.

COSME GAY, NAPOLEON ARTEAGA

PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO TIPO A (leve): la porcion de la corona del tercer molar se encuentra a nivel del plano oclusal TIPO B (moderada): conocida como subgingival; la porcion inferior de la corona se encuentra entre el plano oclusal y la linea cervical TIPO C (profunda): intrasea, la corona se encuentra cubierta totalmente del hueso.NAPOLEON ARTEAGA CLASIFICACIN DE WINTER

MOLAR INFERIORWinter propuso otra clasificacin valorando la posicin del tercer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar. Vertical: los ejes mayores de los molares son paralelos entre si, con una direccin normal en la arcada dentaria. Horizontal: eje mayor del tercer molar forma un ngulo recto con el eje mayor del segundo molar. Mesial: el eje mayor del tercer molar est dirigido hacia mesial, formando un ngulo de apertura inferior. Distal: el eje mayor del tercer molar est dirigido hacia distal, formando un ngulo de apertura superior. Invertida: la corona del tercer molar est dirigida hacia abajo y el pex hacia oclusal. Bucal: la corona est dirigida hacia vestibular, observable mediante radiografia oclusal. Lingual: la corona est dirigida hacia lingual, observable mediante radiografia oclusal.COSME GAY, NAPOLEON ARTEAGAMOLAR SUPERIORPOSICIN DEL DIENTE EN RELACIN CON EL EJE LONGITUDINAL DEL SEGUNDO MOLAR Vertical: los ejes mayores de los molares son paralelos entre si, con una direccin normal en la arcada dentaria. Horizontal: eje mayor del tercer molar se encuentra perpendicular al eje mayor del segundo molar. Mesial: el eje mayor del tercer molar est dirigido hacia mesial Distal: el eje mayor del tercer molar est dirigido hacia distal Invertida: la corona del tercer molar est dirigida hacia abajo y el pex hacia oclusal. Bucal: la corona est dirigida hacia vestibular Palatina: la corona est dirigida hacia palatino.MANIFESTACIONES CLINICASAunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asintomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen en distintos procesos patolgicos.Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la produccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los tejidos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). COSME GAYSIGNOS Y SINTOMAS Encas inflamadas y dolorosas pericoronaritis Disminucin apertura bucal, anorexia Dolor agudo muy fuerte Inflamacin facial Ganglios dolorosos del cuellohttp://es.slideshare.net/katouchan2/manejo-de-los-terceros-molares-en-ciruga-maxilofacialCuando se presenta patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindicaciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de procedern los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacionada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear tales problemas.COSME GAYLos accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferentemente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las edades (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir falta de espacio y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erupcin del tercer molar, al contrario de la raza blanca. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero y en intensidad en las ltimas generaciones.COSME GAYLas complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse : Complicaciones infecciosas Complicaciones Tumorales Complicaciones Mecnicas Complicaciones diversashttp://es.slideshare.net/katouchan2/manejo-de-los-terceros-molares-en-ciruga-maxilofacialCOMPLICACIONES INFECCIOSASLas complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un estado posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminucin de las defensas del paciente, etc. PERICORONARITISLa infeccin que afecta los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.Existe un espacio potencial, el folculo, entre el capuchn de la enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fstula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demuestra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base.Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente el cordal es una excelente estufa de cultivo, ya que debajo de esta mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana.COSME GAYLa infeccin se produce en los restos del folculo comprendido entre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cordal, se denomina operculitis.La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y 30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y el embarazo (en el segundo trimestre).COSME GAYPERICORONARITIS AGUDA SEROSA O CONGESTIVA: Existe un dolor espontneo en la regin retromolar que se acompaa de molestias a la masticacin. En el examen intrabucal, veremos por detrs del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con indentaciones de las cspides de los molares antagonistas y que recubre una parte de la corona del tercer molar.La presin de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la salida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.COSME GAYLa evolucin de esta pericoronaritis es variable. Espontneamente o bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoronaritis evoluciona hacia la remisin. Una nueva crisis es posible a ms corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolucionar a una pericoronaritis supurativa.COSME GAYPERICORONARITIS AGUDA SUPURADA: Presenta: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la clnica ms caracterstica: Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticacin irridacion a las demas zonas faciales en especial hacia el odo. Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antilgico. Disfagia y dificultad a la masticacin que suele ser el testimonio de la propagacin de la inflamacin hacia el velo del paladar o a la zona amigdalina (pilar anterior), que estn enrojecidas y edematosas.COSME GAY Supuracin en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchn mucoso se expulsa pus. La enca est tumefacta y dolorosa, y puede existir ulceracin o descamacin en la zona del oprculo. Presentando halitosis.COSME GAY La enca ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojoviolacio, y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y presencia de saburrea Aparicin de adenopatas cervicales Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.La evolucin puede seguir dos caminos:Progresin de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, empezando por la formacin de un absceso submucoso. Esta infeccin odontognica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas, ganglionares u seas.Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteracin sistmica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los signos locales son ms suaves pero permanece un capuchn mucoso inflamadas adenopatas submaxilares dolorosas, etc. PERICORONARITIS CRNICA: La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, producir una pericoronaritis crnica en la que los sntomas estn atenuados, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irradiacin hacia la zona auricular, y con algunos perodos de limitacin de la apertura bucal.Existe un dolor sordo o molestias le ves que duran ms o menos un da y que se espacian con remisiones a lo largo de varios meses.Puede presentar: Gingivitis crnica, Alteraciones periodontales del segundo molar, Halitosis, Alteraciones digestivas, Astenia, Hiperplasia amigdalina con faringitis crnica, Amigdalitis.COSME GAYCOMPLICACIONES TUMORALESSe deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco pericoronario, a la infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de quistes del folculo dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar correctamente. GRANULOMASEl proceso infeccioso crnico local puede inducir la formacin de tejido de granulacin que se encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer molar aunque tambin puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y lingual. En la radiografa se evidencia un simple engrosamiento del saco pericoronario. QUISTES PARADENTALESPueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o posterior, tambin llamado quistes laterocoronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales es el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer molar. Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a qustes. QUISTES RADICULARESLa infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la formacin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste que rodea la raz dentaria.COSME GAY QUISTES FOLICULARES O DENTGEROS Y QUERATOQUISTESPueden aparecer quistes a expensas del folculo dentario; veremos en este caso una imagen qustica unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estos quistes pueden alcanzar dimensiones considerables, llegar al ngulo y a la rama ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal. La mayora de autores consideran que un folculo dentario de 2-3mm de grosor con bordes bien definidos en la radiografa periapical o de 5 mm en la ortopantomografa, nos debe orientar al diagnstico de quiste dentgero.COSME GAYLos quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurativos de gravedad variable, capaces incluso de producir ostetis y osteomielitis.Muchas veces estas lesiones permanecen asintomticas largo tiempo y mientras tanto van creciendo. AMELOBLASTOMAS Y TUMORES MALIGNOSEn la mayora de los casos a expensas de quistes foliculares y queratoquistes.Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quistes primordiales, despus de una exresis incorrecta, pueden recidivar como ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemos la extraccin de un cordal y obtengamos un tejido sospechoso, debamos remitirlo al anatomopatlogo para su estudio histolgico. El ameloblastoma suele dar una imagen radiotransparente uni o multilobular.Tambin es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer un carcinoma, lo que debe hacernos perseverar an ms en el control de estos casos.Como vemos, en la regin del cordal pueden formarse neoplasias benignas y malignas, tanto de partes blandas como seas, pero tambin pueden aparecer en ella metstasis de tumores con predileccin sea.COMPLICACIONES MECNICAS ULCERACIN YUGAL O LINGUALSi el tercer molar esta vestibulariado o linguo o palatinizado puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una ulceracin banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leucoplasia que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma de clulas escamosas.COSME GAY LESIONES EN EL SEGUNDO MOLARCuando el cordal est en mesioversin u horizontal, hecho muy frecuente, ste ejerce una presin importante sobre la cara distal del segundo molar, que segn sea por encima o por debajo del cuello dentario, implicar una lisis o caries a nivel del cuello o la corona dentaria o una rizolisis de la raz distal. DESPLAZAMIENTOS DENTARIOSLos desplazamientos dentarios son producidos por la presin y empuje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento dentario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden).COSME GAY ALTERACIONES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULARLa aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular (ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con alteraciones reflejas articulares.COMPLICACIONES NERVIOSASSuelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del tercer molar, podremos demostrar la relacin causa-efecto.Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se deba a que el diente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos en que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de este dolor y los casos en que las races se introducen en el conducto pero no hay dolor hacen que esta explicacin no parezca satisfactoria. ALTERACIONES SENSITIVASALGIAS FACIALES: La aparicin de dolor en la regin del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis, reabsorcin radicular, patologa periapical, etc. Sin embargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clnico y radiolgico no se evidencia otra anormalidad.Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales: Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritacin del nervio dentario inferior con aparicin de dolores vivos en el ngulo mandibular a la presin de la zona.COSME GAY- Algias de tipo neurlgico. Pueden aparecer dolores que simulan una neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con episodios paroxsticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas cer-vicofaciales: snfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. En estos casos el cuadro adquiere caractersticas similares a una neuralgia de trigmino, con episodios cortos de dolorviolento, desencadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandbula, siempre con un fondo doloroso permanente.-- Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolarin-glogo que no encuentra patologa ticaCOSME GAY- Algias linguales. Es menos frecuente, pero tambin se han descrito casos de dolores linguales en relacin con la presencia de un tercer molar inferior incluido.- Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como las algias referidas ala articulacin temporomandibular. Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente distintasconsideraciones.COSME GAY

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD: Disminucin de la sensibilidad pulpar a los agentes trmicos, en comparacin con el lado que no presenta un tercer molar incluido. Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse como un dficit discreto, una prdida o disminucin de la sensibilidad trmica o como alteraciones de la sensibilidad tctilALTERACIONES MOTORAS: como tics, espasmos labiales, trismus (musculatura masticatoria), parlisis facial ipsilateral (muscular facial) blefaroptosis o blefaroespasmo (musculatura palpebral), y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.TRASTORNOS SECRETORES: Suelen tener un origen vasomotor y estn en relacin normalmente con las glndulas salivales; pueden aparecer: Sialorrea, hiposialia o asialia. Tumefaccin de las glndulas salivalesTRASTORNOS TRFICO CUTNEO-MUCOSOS: Congestin de la enca, Hipertermia cutneo-mucosa, Eritemas cutneos, Acn roscea, Herpes en la regin del nervio mentoniano.TRASTORNOS SENSORIALES: normalmente con el odo y la visin: Hipoacusia, Zumbidos de odos (acfenos),Disminucin de la agudeza visual.COMPLICACIONES DIVERSAS CARIESCuando un cordal incluido est en mayor o menor grado en contacto con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada porque se acumulan restos de comida y porque es difcil mantener limpieza.COSME GAY PATOLOGA PERIODONTALLa impactacin constante de alimentos entre un tercer molar parcialmente erupcionado y en mesioversin y el segundo molar puede ocasionar inflamacin y prdida sea. REABSORCIN DEL TERCER MOLAREsto sucede con mayor frecuencia en dientes que no estn en comunicacin directa con la cavidad bucal. A menudo estos dientes estn anquilosados, el hueso circundante es muy denso y todo ello, junto con la edad del paciente.COSME GAY TERCER MOLAR INCLUIDO EN UN MAXILAR DESDENTADOEstos problemas acontecen porque conforme avanza la reabsorcin del maxilar; Infeccin local que evoluciona a la formacin de una fstula.Flemn perimandibular que puede dar una fstula cutnea, Abscesos cervicofaciales, Fractura patolgica.COSME GAY TERCER MOLAR INFERIOR Y FRACTURAS DE MANDBULAEl tercer molar inferior debilita el ngulo mandibular, en especial si est incluido, lo que hace que las fracturas iatrognicas o traumticas sean relativamente frecuentes a este nivelCOSME GAYTRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR RETENIDOTras un minucioso diagnstico diferencial y una vez establecido el diagnstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin demora porque la espera slo prolonga la duracin de la sintomatologa y permite las complicaciones.TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ORIGINADAS POR EL TERCER MOLAREn general puede decirse que todas las complicaciones que origina un cordal incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la medicacin apropiada a cada tipo de sintomatologa. El tratamiento etiolgico consistir normalmente en la extraccin del tercer molar.La pericoronaritis suele ser el problema ms frecuente; en este caso se debe retrasar la extraccin del cordal hasta controlar la infeccin aguda; para ello se indica antibioticoterapia y analgsicos-antiinflamatorios junto con medidas higinicas locales como enjuagues con antispticos. La extraccin de un diente con una infeccin activa predispone a las ostetis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gingivitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en casos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda posponer la exodoncia o el tratamiento farmacolgico no est dando buen resultado, se deber efectuar la extraccin quirrgica, claro est, siempre bajo tratamiento antibitico.Conducta expectanteEs decir abstencin, que siempre significa control del paciente con el fin de prevenir posibles complicaciones.Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sintomatologa, como en los terceros molares profundamente incluidos (inclusin intrasea profunda), que no producen sntomas o cuando no se comunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibilidad de que despus sobrevenga un estado patolgico.TrasplanteEn casos muy contados, si hacemos la extraccin del primer o segundo molar podemos optar por colocar en el alvolo remanente el germen del tercer molar. Para realizar esta tcnica debemos ser muy escrupulosos en la seleccin del paciente. As por ejemplo, el germen del cordal a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximado de dos tercios.Exresis del capuchn mucosoLos autores franceses la denominan dcapuchonage y consiste en la exresis del capuchn mucoso que cubre en mayor o menor grado el tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase aguda de pericoronaritis, puesto que esto acarreara complicaciones infecciosas graves.El capuchn que cubre el tercer cordal en erupcin tiene que ser eliminado en base a dos criterios esenciales: Forma y lmites del capuchn. Slo debe hacerse la exresis de los capuchones que cubren en forma de lengeta el molar en erupcin.No deben ser resecados los capuchones formados por una prolongacin del pilar anterior del velo del paladar. Posicin del tercer molar en erupcin. Debe estar en posicin vertical y su corona a la misma altura que la del segundo molar. Es decir que prcticamente no hay ms obstculo que se oponga a la erupcin que la lengeta gingival que cubre la corona del cordal.CauterizacinConsiste en la colocacin de substancias custicas (Que quema y destruye los tejidos orgnicos) en el capuchn mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolucin de la pericoronaritis crnica, a la espera de una erupcin correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la desaparicin del capuchn mucoso.Se debe aislar la zona con rollos de algodn, se seca la regin molar inferior y con una pinza hemosttica tipo mosquito se transporta una pequea cantidad de solucin custica, que se deposita por debajo del capuchn mucoso; por la accin de la gravedad y por atraccin capilar, esta solucin se distribuir hacia los surcos ms profundos.Exodoncia quirrgicaLa extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tratamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin, con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente; pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.

CONLUSIONES Los terceros molares son las piezas que mayormente se encuentran retenidas. LA retencin de los terceros molares puede llegar a ocasionar muchas complicacionesRECOMENDACIONES Considerar que clasificacin presenta el tercer molar retenido Considerar que zonas adyacentes tiene l tercer molar

BIBLIOGRAFIA ARTEAGA NAPOLEN; "Ciruga bucal", Quito Ecuador, primera edicin, 2005

GAY ESCODA COSME. "Ciruga maxilofacial", 2004. Editorial mdica panamericana.

RASPALL GUILLERMO "Ciruga oral e Implantologia"

http://www.slideshare.net/katouchan2/manejo-de-los-terceros-molares-en-ciruga-maxilofacial

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