TRAUMA Y EMBARAZO:

DRA. BEATRIZ CONTRERAS

ANESTESIA OBSTETRICA

CLASA-PARAGUAY-2013

TRAUMA EN LA EMBARAZADA:

• Epidemiología• Consideraciones generales• Cambios anatómicos y fisiológicos• Etiología del Trauma• Algoritmo para el manejo de trauma en la

embarazada • Exámenes diagnósticos• Consideraciones anestésicas• Recomendaciones

EPIDEMIOLOGIA

1.-El trauma como principal causa de muerte materna (no-obstétrica), trauma una enfermedad como problema se salud pública

2.-Su incidencia es baja 5-7%, también es la responsable de muertes fetales y de morbilidad materna. Pero para el 2020 se elevara

3.-Estas estadísticas pueden variar por diversos factores,como el clima, país, etnicidad, condiciones socio-económicas

4.-Son más frecuentes en mujeres menores de 35 años

5.-Los cambios durante el embarazo pueden limitar el Dx y Tto del trauma en la embarazada/ son dos pacientes

CONSIDERACIONES GENERALES

1.55 %Los accidentes de vehículo o moto son la principal causa de traumaEn ambas poblaciones, 22% Caídas, 1% Quemaduras.

2.-Esta incidencia puede variar en los países desarrollados solo enFinlandia representa la tercera causa de muerte

3.-La violencia doméstica como una causa importante de trauma pero que no es denunciada o documentada.(22%)

4.Toda paciente en edad fértil 10-50 años debe considerarse potencial-mente embarazada, tomar precauciones.

Seric S. Cusick, MDa, Carrie D. Tibbles, MDb,*trauma in PregnancyEmerg Med Clin N Am 25 (2007) 861–872.

OBJETIVO PRIMORDIAL:

REANIMAR ADECUADAMENTE A LA MADRE ES EL MEJOR TRATAMIENTO

INICIAL PARA EL FETO

Uso correcto del cinturón de seguridad

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training. The Practical Approach.Advanced Life Support Group.pp:146-149.2010

Por una vida libre de violencia

Se considera que la violencia durante el embarazoesta a la par con la Preeclampsia y diabetes Gestacional.Una adecuada entrevista nos puede orientar sobre la –condición de abuso o violencia hacia la embarazada.

JAMA 1992;267:3176; y Ashur, ML. Asking aboutdomestic violence: SAFE questions. JAMA 1993;269:2367.

INCIDENCIA DE TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO

MECANISMOS DE LESION:

1.Traumatismos cerrados2.-Lesiones penetrantes3.-Quemaduras

CAUSAS DE MUERTE MATERNAS POR TRAUMA

Lesiones en cabeza, cuello, falla respiratoria y shock hemorrágico

Kuczkowski Km:trauma in pregnancy: SAJAA: 2008; 14(1)

CAMBIOS FISIOLOGICOS

Esta online y podemos

consultarlo¡¡¡

CAMBIOS FISIOLOGICOS: COMO IMPACTAN EN EL DX DE TRAUMA

Kuczkowski Km:trauma in pregnancy: SAJAA: 2008; 14(1)

Madre: 4ml O2/Kg/min

CMO: Materno-fetal es> 40-50%

CRF: disminución de la reserva de O2ES NUESTRO TANQUE DE O2

UFP: 12ML O2/Kg/min

La embarazada capacidad disminuida para tolerar la apnea

ALCALOSIS RESPIRATORIA

LA EMBARAZADA POR ESTOS CAMBIOS :

1.-MENOS TOLERANCIA A LA APNEA

2.-MENOR RESPUESTA ANTE LA ACIDOSIS

ADEMAS VIA AEREA DIFICIL

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training The Practical Approach.Advanced Life Support Group.pp:146-149.2010

TRASLADO DE LA PACIENTE CON TRAUMA-EMBARAZO:

MANEJO DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO

1.-ATENCION DEL EQUIPO OBSTÉTRICO: Cirujanos, Anestesiólogos, Pediatras, Obstetras, Enfermeras, Traumatólogos

2.-Aplicar guías de ATLS: DLI-DUI

3.-Evaluación Primaria: Prioridad Materna

4.-Evaluación del Bienestar y viabilidad fetal

5.-Evaluación Secundaria

6.-No olvidar como afectan los cambios del embarazo ante el Trauma

7.-Consideraciones Anestésicas

8.-Manejo Definitivo

MANAGEMENT OF TRAUMA IN PREGNANCY ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 172 1ST MARCH 2010.Mario Fernandes Specialist Registrar in Anaesthesia,Ninewells Hospital, Dundee, United Kingdom

1.-Evaluación primaria: Evaluar, Estabilizar, ATLS= No embarazada

2.-Resusitación :mantenimiento de C-B-A

OBJETIVO: PAS: 80-100mmHg/hcto:25-36%, Calcio normal, Plt:>50.000, evitar: Lactato S, AM, e hipotermia, brindar adecuada analgesia. Como lograrlo:

.-Oxígeno: con mascara y altas concentraciones (SO2 >90%)

.-Prevención de broncoaspiración

.-Colocación de vías de grueso calibre (14-16) Sol. Calientes

.-Precaución con el uso de vasopresores (UFP)

.-Reanimación temprana de hemoderivados y Cristaloides

.-PRUEBAS PARA LABORATORIO, otros

.-Monitoria : invasiva =inestabilidad hemodinámica

EVALUACION INICIAL Y RESUCITACIÓN

EVALUACION FETAL

MANAGEMENT OF TRAUMA IN PREGNANCY ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 172 1ST MARCH 2010.Mario Fernandes Specialist Registrar in Anaesthesia,Ninewells Hospital, Dundee, United Kingdom

1.-Monitoreo cerrado/estricto después de la R.Materna

2.-Evaluar FCF y movimientos

3.-Eco para identificar FCF, presentación, sangrado, placentación, Nº de fetos

4.-CTG: valorar AU y cambios en la FCF, estos hallazgos son de orientación en el momento de tomar decisiones obstétricas y viabilidad fetal.

EVALUACION SECUNDARIAEstabilización Materna: lesiones en Abdomen, trauma de pelvis y huesos largos, sangrado vaginal Estudios mas detallados:

Test: KLEIHAUER-BETKE (KB)=Rh-

ULTRASONIDO ABDOMINAL, ECO FASTTAC, RESONANCIA MAGNETICARX DE TORAX, COLUMNA, PELVISLPD

Estudios RX usados de manera racional:Riesgos- Beneficios

ESTUDIOS RADIOLOGICOS: seguridad

Dosis máxima duranteEmbarazo: 5 cGy

Pre-implantación-15 semanas(> riesgo)

Dean J Mikami and Paul Berry: Surgery in the pregnant patient. Chapter 72.2009

MONITOREO FCF EN TRAUMA

Trauma: principal causa de muerte o perdidas fetales

Si es un feto potencialmente viable sin distress:Doppler y tocógrafo para FCF-AU.

Si es viable-prematuro: inicia TP: Terapia con tocolíticos

Feto viable con distress: Cesárea

Feto no viable: manejo conservador: optimizando la estabilidad materna

>4horas monitoreo:AP, RPM, FCF (T-B), MADRE INESTABLE

COMPLICACIONES Y TRAUMA

ABORTOS ESPONTANEOS

DISTRESS FETAL

HEMORRAGIA MATERNO-FETAL

ABRUPCIO PLACENTARIO

ELA-CID

PARTO PREMATURO

RUPTURA UTERINA

PARADA CARDIACA MATERNA

MUERTE O DAÑO FETAL DIRECTO

CESAREA PERIMORTEN

ALGORITMO

Algoritmo del traumatismo

materno

FCF

APROXIMACION ANESTESICA

CONDICION MATERNA: ES VITAL

VIABILIDAD FETAL

ANESTESIA NEUROAXIAL

ANESTESIA GENERAL

TRABAJO EN EQUIPO

TRABAJAR CON PROTOCOLOS

NECESIDAD DE SALAS DE TRAUMA, CUIDADOS OBSTETRICOS/NEONATALES Y UCI

LOS MISMOS PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE ATLS EN LA NO EMBARAZADA: C—B--A

RECOMENDACIONES EN TRAUMA

1.-Condiciones maternos-fetales: dos pacientes2.-Los cambios fisiológicos y su impacto en las decisiones3.-Paciente de V.A.D, Estomago lleno, en horas nocturnas, poco personal Equipo de trabajo menos experiencia, es la Cenicienta????

ANESTESIA NEUROAXIAL ACORDE A LAS CONDICIONES MATERNASY AL TIPO DE TRAUMA Y DE CIRUGIA A REALIZAR.

EJ: PACIENTE EMARAZADA ESTABLE CON FRACTURA BIMALEOLAR DE MIEMBRO INFERIOR

MADRE INESTABLE O TRAUMA QUE GENERA UN RIESGO IMPORTANTE EN AMBOS: ANESTESIA GENERAL

PACIENTE CON FRACTURA DE PELVIS Y SHOCK HEMORRAGICO,PARO CARDIACO, RUPTURA UTERINA, ELA,=CIRUGIA NO OBSTETRICA

ANESTESIA NEUROAXIAL CON SUS INDICACIONES MUY PRECISAS

SI ES ANESTESIA GENERAL COMO QUE TENEMOS QUE IR A ENTRENARNOS!!

ANESTESIA EN EMBARAZO Y TRAUMA

1.-Valoración Preanestésica2.-Reanimación según ATLS3.-Preaparados para VAD4.-Prevención de broncoaspiración5.-Comunicación con Banco de Sangre6.-Trabajo en equipo con protocolos claros 7.-No retardar toma de decisiones8.-Preoxigenación9.- ISR + protección de columna cervical10.-Drogas a seleccionar:.-PROPOFOL.-TPS.-ETOMIDATO.-KETAMINA.-OPIOIDES.-RNM.-GASES CON < 2 CAM: EQUILIBRIO.-NORMOTERMICA, NORMOCAPNEA, NORMOTENSA11.-Adecuada analgesia

RECOMENDACIONES EN TRAUMA

OBJETIVO:

PAS:80-100mmHg/hcto:25-36%, Calcio normal.

Plt:>50.000, evitar: Lactato S, AM, e hipotermia,

Brindar adecuada analgesia.

NO HAY UNA RECETA SOLO ACTUEMOS APEGADOS A LOS PROTOCOLOS-ALGORITMOS Y TRABAJO EN EQUIPO

ANESTESIA APROXIMACIÒN EN TRAUMA

AGENTES INDUCTORES IV: PROPOFOL, TPS: VASODILATADORES ETOMIDATO: ESTABILIDAD-HIPOTENSIÓN KETAMINA:+ POPULAR PERO!!!!!!!

AGENTES INHALATORIOS: DEPRESORES MIOCARDICOS- HIPOTENSIÓN

DEBEN USAR CON PRECAUCIÓN LOS IV-INHALADOS

RELAJANTES: ROCURONIO-SC –ISR=MANEJO VAD.

ANALGESIA . OPIODES:CAUTELOSO

ANALGESIA EPIDURAL= TRAUMATOLOGIA

Toxoide: o.5 ml IM / ROGHAM (Rh- Madres+trauma)

Tocolíticos : amenaza de parto pre-termino

ANESTESIA Y TRAUMA

Poca literatura para documentar el manejo anestésico y obstétrico.Tener presente los cambios fisiológicos del embarazoLa anestesia General es de opción en trauma de abdomenAplicar los principios de ATLSIntubar tan pronto como sea posible si hay So2 <94%.

TRAUMA Y RECOMENDACIONES

1.- Tomar precauciones en trauma y mujeres en edad 10-50 años2.-Aplicar los mismos principios de reanimación no embarazada3.-Tener presente la violencia domestica como causa trauma4.-Prevención en el uso correcto del cinturón en las embarazadas5.-No retardar exámenes en la evaluación primaria-secundaria6.-Adecuados accesos IV / IO7.-Abrupcio Placentario-Trauma/causa de muerte fetal-causa de CID8.-Reanimación temprana y agresiva en trauma mayor9.-Trabajar en equipo/ entrenamiento en RCP-VAD10.-Prevención de Parto Pre término11.- Medidas generales: Rhogam, Toxoide12.- Usos de hemoderivados13.-Paciente DUI-Monitoreo fetal14.-CESAREA PERIMORTEN: 5 minutos de las maniobras de RCP

NO A LA VIOLENCIA NO A LA INTOLERANCIA