trauma toracoabdominal
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PACIENTE POLITRAUMA y TRAUMA DE TORAX
Andres Aguilar Cirugia II HSJDD ANDRES AGUILAR
DEFINICION Definiremos como
POLITRAUMATISMO a la asociación de múltiples
lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen,
aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.
Traumatismo torácico (TT) es todo traumatismo que lesiona
o altera alguna o algunas estructuras del tórax. Los TT
pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisión o por contusión.
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Mecanismos de trauma
Según mecanismos de
produccion.
Abierto
Por arma cortopunzante
Por arma de fuego
Cerrado
Accion directa
Accion indirecta
Según compromiso de otros sectores
Toracicos puros, cervicotoracicos toracoabdom.
Según grado de penetracion
Grado 1: No penetran
Grado 2: Pnetran pleura y
parenquima.
Perforantes
Según compromiso
hemodinamico.
Compensados o descompensados.
PS, FC y diuresis.
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FISIOPATOLOGIA Hipoxemia:
Hipovolemia y alteracion V/Q
Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.
Acidosis.: Mala perfusion tisular
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MANEJO INICIAL ATLS
• Revision secundaria.
• Manejo definitivo
• Resucitacion • Revision primaria
ABCDE Lesiones
rapidamente letales.
Lesiones potencialmente
letales.
Trasferencia, pruebas
complementarias
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MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Control de la via aerea
Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.
Control temporal o permanente.
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Indicaciones para establecer via aerea definitva
" Apnea.
" Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.
" Torax inestable.
" TCE con Glasgow < 8.
" Trauma por inhalacion.
" Hipoxemia o hipercapnia severa.
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MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Normalizacion de funcion circulatoria
Reposicion hidroelectrolitica.
Identificacion de lugares con hemorragia.
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Toracotomia por trauma
Resucitativa
Paro cardiaco traumatico
Hemotorax masivo
Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.
No resucitativa
Urgentes
Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil
migratorio, lesiones cardiacas penetrantes
Tardias.
Hemotorax retenido, quilotorax,
empiema.
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AYUDAS DIAGNOSTICAS
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RADIOGRAFIA DE TORAX
Metodo sencillo y de gran utilidad.
Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.
Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.
Proyeccion AP en posicion supina.
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¿Qué ENCONTRAMOS?
Fracturas
Ensanchamiento mediastinal
Neumotorax
Hemotorax.
Cambios en el parenquima pulmonar.
Aumento de la silueta cardiaca.
Presencia de cuerpos extraños.
Seguimiento de procedimientos.
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TAC INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.
Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares.
Estado de las vertebras.
Pequeñas colecciones.
Neumotorax pequeños.
Contusion pulmonar.
Medio de contraste: estructuras vasculares. ANDRES AGUILAR
ELECTROCARDIOGRAMA
Contusion miocardica.
Demuestra patologias
previas
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ECOCARDIOGRAMA
Evaluacion de lesiones aorticas.
Lesiones del corazon penetrantes o contusas.
Lesion penetrante en zona precordial.
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VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA
Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.
Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de falsos positivos y negativos.Puede
perforar una coronaria o entrar en una camara cardiaca
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BRONCOSCOPIA
" Lesion de la via aerea.
" Hemoptisis.
" Trauma por inhalacion.
" Escapes aereos.
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PRINCIPALES LESIONES TORACICAS
DOCENA MORTAL.
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LESIONES RAPIDAMENTE LETALES
Obstruccion de la via aerea.
Neumotorax hipertensivo.
Hemotorax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Torax inestable.
Neumotorax abierto. ANDRES AGUILAR
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS
Lesiones traqueobronquiales.
Ruptura diafragmatica.
Lesion esofagica.
Contusion pulmonar.
Ruptura aortica.
Contusion miocardica.
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NEUMOTORAX A TENSION
Inestabilidad hemodinamica.
Disminucion del retorno venoso.
Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.
Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.
Mecanismo valvular de una sola via.
Es una verdadera emergencia
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Dism GC, Hipotenso, Taquicardia, Taquipnea
Ausencia de ruidos respiratorios, cianosis
Timpanismo en hemitorax afectado.
Ingurjitacion yugular
Desplazamiento de la traquea
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DESCOMPRESION TORACICA.
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Sello de torax de Tres frascos El primer frasco, receptáculo o frasco de recolección, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del líquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presión negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer frasco (usualmente 15-20 cm) y no por el nivel de presión negativa que marca el manómetro de la pared. Naturalmente, el manómetro debe ser mantenido a una presión mayor que el nivel de profundidad del tubo para lograr succión efectiva en el tercer frasco, lo cual se manifiesta por burbujeo permanente durante las dos fases de la respiración.
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NOMOGRAMA DE HARVEY.
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NEUMOTORAX ABIERTO
Lesion aspirante.
Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.
Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.
Ventilacion no efectiva.
Colapso del pulmon.
Hipoxemia y shock.
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HEMOTORAX MASIVO
Acumulacion de sangre en el espacio pleural. Yugulares vacias, matidez
Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.
Cuadro clinico: secundario a hipovolemia y alteracion V/Q.
Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracostomia con aguja 32 French
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TUBO DE TORAX
>1000 cc
Inestable
Toracotomia
Estable
Transfusion y rep Volumen
Inestable
Toracotomia
Estable
Observacion
<1000 cc pero
400 ccX2h
200 cc X 4h
100 cc X 9h
Toracotomia
Hemotorax retenido
Toracotomia
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre (20-50mm)en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.
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Triada de beck: Ruidos cardiacos
apagados, Ingurgitacion
yugular, Hipotesion.
signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa central durante
la inspiracion.
“triángulo de la muerte”, va desde las
clavículas, bajando por las líneas
medioclaviculares hasta el epigastrio.
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TRATAMIENTO Hacer FAST para iniciar abordaje
Punción pericárdica con expansión controlada. (la
pericardiocentesis tiene un valor
diagnostico solo cuando es positiva).
Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.
Toracotomía anterolateral
izquierda cuando el paciente esta en estado agónico.
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TORAX INESTABLE " Incompetencia de un segmento de la caja torácica con la
produccion de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración.
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Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios;
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TRATAMIENTO
Manejo con oxigeno terapia y control del
dolor.
Solo se necesita ventilación mecánica cuando Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, P a C O 2 > 3 5 m m H g , imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad e n e l m a n e j o d e l a secreciones o aumento prog res ivo de l t raba jo respiratorio.
cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
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CONTUSION PULMONAR " Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay
varias hipótesis:
Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansión intrapulmonar
que produce ruptura de los alvéolos.
Continuación de la onda de contusión por el
efecto de inercia que se inicia con el trauma que
destruye los alvéolos
Lesión de la membrana alveolo capilar que produce hemorragia intra alveolar, edema del intersticio, atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la
producción de moco, disminución en la producción de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.
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El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.
En la radiografía se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvéolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana.
El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la tomografía axial computadorizada (TAC).
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TRATAMIENTO
Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si
hay afectación en mas del 30% se maneja en
UCI.
Se inicia suplemento de oxígeno para
mantener la PaO2 >60 mmHg, se
controla el dolor y se realiza terapia
respiratoria vigorosa.
Cuando la respiración del paciente no es
adecuada, se procede con intubación orotraqueal y
ventilación mecánica.
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LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
" Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la Carina.
" A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal.
" Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el paciente se lleva a cirugía de urgencia
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TRAUMA CARDIACO CERRADO
" El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de la presión causada por un trauma.
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En el trauma cerrado, puede
producirse también:
la ruptura de alguna de las
cavidades cardiacas o la
ruptura valvular.
La ruptura de una cámara
cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento
y muerte.
En algunos casos en que se rompe
la aurícula.
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Se debe sospechar cuando hay fracturas
costales y centrales del esternón.
Electrocardiograma: arritmias de predominio
supraventricular, complejos aislados y
alteraciones del segmento ST o de la
onda T.
Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias
presentadas en el paciente.
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RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA
" Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).
" Causa muerte subita.
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En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
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Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.
Se ha propuesto un manejo con un stent extravascular.
FRACTURAS ESTERNALES
Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón o gammagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación con alambres.
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QUILOTORAX
Se produce por lesión del conducto torácico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión de la vía oral e instalación de nutrición parenteral total. Con esta medida se consigue disminución progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje continúa en niveles altos, el paciente debe ser llevado a cirugía para ligadura del conducto torácico.
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FRACTURAS COSTALES
Son el tipo de lesión mas frecuente en un accidente automovilístico. El diagnostico se hace por la clínica al hacer palpación y compresión costal.
El tratamiento son analgésicos no depresores del centro respiratorio, bloqueo nervioso con lidocaína al 11% y inmovilización.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
. Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o
alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas.
Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar
una gran hemorragia interna.
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Patogenia
Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los órganos
abdominales, especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede
contener una gran cantidad de sangre.
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Los órganos abdominales sólidos, tales como
el hígado y los riñones, sangran
profusamente cuando son
cortadas
al igual que los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y
la vena cava.
Los órganos huecos como el estómago,
aunque no es tan probable que resulte en un
sangrado profundo, presentan un grave riesgo de infección,
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Los órganos gastrointestinales
Como el intestino puede derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales.
Diagnóstico
Las técnicas de diagnóstico más
utilizadas incluyen la
tomografía, ecografía, y rayos X.
Los rayos X pueden ayudar a
determinar el trayecto de un
objeto penetrante y localizar
cualquier objeto extraño que queda en la
herida, pero no suele ser útil en el traumatismo
contuso.
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El lavado peritoneal
El lavado peritoneal usado para detectar lesiones a
órganos abdominales: se coloca un catéter en la
cavidad peritoneal, y si hay líquido presente, es
examinado por aspiración en busca de evidencias de sangre o de ruptura de
órganos
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Laparotomía
se realiza a menudo en traumatismos
abdominales contundentes y requerido con
urgencia ante una lesión abdominal que
causa una gran hemorragia
potencialmente letal.
El uso de la TAC permite a los especialistas
utilizar menos la cirugía,
Dependiendo de las lesiones, un paciente puede o no necesitar
de cuidados intensivos.
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MANEJO HAB.
ABC
Se le realiza una Rx y FAST si ambos resultan negativo, se observa 6 hrs.
Se le repite Rx y FAST si resultan negativos se le da de alta.
Si la Rx y el FAST esta positivo pero el Px esta hemodinamicamente estable, se observa. Si esta descompensado se lleva a SOP.
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Heridas en dorso. Se le hace una TAC con triple medio de contraste para descartar lesion de organos retroperitoneales;
los riñones
las glandulas suprarenales
los ureteres
Los grandes vasos (aorta y vena cava inferior)
el páncreas
ganglios linfaticos
el plexo lumbar
el esófago
el duodeno
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