EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES

PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS

Dra. Lia V. MitrovichResidencia Medicina General

Comodoro RivadaviaAño 2012-2013

http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

OBJETIVOS

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tto del paciente politraumatizado.

Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y tto del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

i. INTRODUCCIÓN

Es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y de aplicar

1. LA PREPARACION2. EL TRIAGE3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)4. REANIMACION5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y

REANIMACION6. CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL

PACIENTE7. REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA)

8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE

LA REANIMACION10. CUIDADOS DEFINITIVOS

ATLS 2008

Evaluación inicial

La revisión primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y

frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del

paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios

desfavorables.

En la situación clínica real, muchas de estas situaciones se producen en forma paralela o

simultánea

Progresión longitudinal de las circunstancias

ii. Preparación

FASE PREHOSPITALARIA

FASE INTRAHOSPITALARIA

Fase Prehospitalaria

El hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente.

Durante esta fase las prioridades son:• Mantenimiento de la vía aérea• Control de hemorragias externas y shock• Inmovilización adecuada del paciente• Traslado inmediato al sitio más cercano y

apropiado

Lia Vanina

Bernardo Damián

Equipo de trauma prehospitalario Hospital Regional

Fase Intrahospitalaria

Es fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la

llegada del paciente al hospital. Área específica Equipo adecuado Soluciones IV Equipo para monitorización Apoyo médico extra Personal de laboratorio y rayos X

iii. TrIAGE

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los

recursos disponibles para su atención.

Salvar el mayor número posible de pacientes según las circunstancias

y los recursos disponibles.

OBJETIVO

El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC.

Pre e intrahospitalario. Existen 2 tipos de situaciones:

A. Múltiples víctimasB. Accidentes masivos o desastres

Según la necesidad de asistencia y la probabilidad de supervivencia, los pacientes se pueden clasificar en 5 categorías: inmediata, diferida, expectante, mínima, muerte (Clasificación PHTLS) .

UN EQUIPO DE ASISTENCIA MEDICA NO DEBE EMPRENDER ESFUERZOS PARA REANIMAR

A UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN PARO CARDÍACO CON UNA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA ESCASA

O NULA MIENTRAS OTROS PACIENTES MUEREN POR OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA O

HEMORRAGIA EXTERNA.

Prioridades en la atención

I.- Graves con buenas probabilidades

II.- ModeradosIII.- Leves0.- Muertos

Rojos: atención inmediata

Son el foco de atención en los accidentes con múltiples víctimas.

Criterios de Inclusión:

· Lesiones que producen shock o hipoxia con peligro vital inmediato.

· Pacientes que pueden ser estabilizados sin posterior atención continua.

· Pacientes con altas posibilidades de supervivencia ante tratamiento y transporte inmediato.

Rojos: algunos ejemplos

OVA sin PCR Neumotórax a tensión o abierto Shock hemorrágico Hemotórax Tórax volante Quemaduras <40% SCT con

compromiso respiratorio TEC con focalidad o ECG<10

iV. Revisión primaria

Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.

Debe ser rápida y eficiente (10“)

ABCDE de la atención

Se deben identificar las situaciones que amenazan la

vida y simultáneamente se inicia su tratamiento.

¿Cuáles son las prioridades para la atención del paciente pediátrico, la embarazada y el anciano?

A. Vía aérea con control de la columna cervical

Examinar primero la VAS para determinar si está permeable.

Maniobras recomendadas: elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante).

Si no hay compromiso inmediato realizar evaluaciones repetidas.

En el TEC grave con alteración del estado de conciencia o ECG ≤ 8, generalmente se requiere de la colocación de una vía aérea definitiva.

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:

• HIPEREXTENDER • HIPERFLEXIONAR• ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO

El examen neurológico aislado NO excluye una lesión de la columna cervical.

Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical.

PRECAUCIONES

SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA

CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON TRAUMA MULTISISTÉMICO,

ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

O CON TRAUMATISMO CERRADO POR ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.

B. Respiración y ventilación

La ventilación necesita una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma.

Para una correcta valoración el tórax debe estar expuesto.

Observar, auscultar, percutir, palpar.

¿Qué lesiones pueden alterar en forma aguda la ventilación?

Neumotórax a tensión. Tórax inestable con contusión pulm. Hemotórax masivo. Neumotórax abierto.

DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN PRIMARIA.

La comprometen en menor grado:

Neumotórax simple. Hemotórax simple. Fracturas costales. Contusión pulmonar.

GENERALMENTE SE IDENTIFICAN EN LA REVISIÓN SECUNDARIA.

C. Circulación con control de la hemorragia

1) VOLUMEN SANGUÍNEO Y GASTO CARDÍACO

La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más importante secundaria a trauma.

La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

Estado de conciencia Color de la piel Pulso

2) HEMORRAGIA La hemorragia externa debe ser

identificada y controlada durante la revisión primaria.

Presión directa sobre la lesión. Férulas neumáticas. NO deben utilizarse torniquetes.

Hemorragias ocultas: cavidad torácica o abdominal, tejidos blandos alrededor de Fx. de huesos largos, espacio retroperitoneal en la Fx. de pelvis.

D. Déficit neurológico

Establecer el nivel de conciencia, tamaño y reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.

Escala de Coma de Glasgow AVDN o AVDI El compromiso del estado de conciencia puede

deberse a disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser causa directa de un TEC.

Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas.

Escala de coma de Glasgow

Leve 13-15 Moderado 9-12 Grave 3-8

Peligros latentes: en el paciente con trauma cerrado de cráneo puede haber un deterioro neurológico frecuentemente en forma rápida.

Ej: intervalo de lucidez en el hematoma epidural agudo.

Reevaluación frecuente. Puede ser necesario regresar a la

revisión primaria y confirmar que el paciente tenga una vía aérea segura, ventilación y oxigenación adecuadas y una adecuada perfusión cerebral.

E. Exposición/Control ambiental

Desvestir totalmente al paciente. Evitar la hipotermia.

Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y NO la comodidad del equipo que provee la atención médica.

V. REANIMACIÓN

Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoración primaria.

PHTLS 2006

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la

vida.

A. Vía aérea

Sólo maniobras. Cánula orofaríngea. Cánula nasofaríngea. Intubación endotraqueal u otras.

Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea, se debe establecer una vía aérea definitiva.

B. Respiración/Ventilación/Oxigenación

La intubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar la vía aérea.

Cuando esté contraindicada o no pueda realizarse, debe establecerse la vía aérea quirúrgica.

Descompresión torácica inmediata del neumotórax a tensión.

Oxímetro de pulso.

Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno suplementario.

C. Circulación

Control de hemorragia mediante presión directa o

cirugía. Se deben establecer como mínimo 2 vías IV

con catéteres de gran calibre (mínimo #16). Se prefiere colocar las vías venosas periféricas

en…... Se debe extraer sangre para determinar G y F,

laboratorio básico incluyendo prueba de embarazo.

Se recomienda que la solución cristaloide inicial sea Ringer lactato.

Debe administrarse rápidamente. Terapia en forma de bolos: suele requerir la

administración de 1 a 2 litros de líquido para obtener una respuesta adecuada en el adulto.

Todas las soluciones IV se deben calentar

(37 a 40°C).

Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo específico según sea necesario.

El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida de sangre continúa, se deberá controlar mediante cirugía.

La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen NO es un sustituto de un control

manual u operatorio de la hemorragia.Siempre prevenir la hipotermia.

VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA

REANIMACIÓNA) Monitorización

electrocardiográfica Taquicardia inexplicable, FA, ESV y cambios en el

segmento ST, pueden indicar lesión cardíaca por trauma cerrado.

AESP puede ser indicativa de taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia grave.

Bradicardia, conducción aberrante y ES son sospechosas de hipoxia e hipoperfusión.HIPOTERMIA

B) Sonda urinaria La diuresis horaria es un indicador muy sensible del

estado de la volemia. Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.

C) Sonda nasogástrica La indicación es evitar o reducir la distensión gástrica

y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Si existe o se sospecha una fractura de la lámina

cribosa del etmoides, debe insertarse por vía oral.

D) Monitoreo

FC, FR, TA, presión del pulso, gases arteriales, temperatura y la diuresis horaria, oximetría de pulso.

Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la revisión primaria, y es prudente realizar una reevaluación periódica.La mejor manera de evaluar si la reanimación se está haciendo en forma adecuada es cuantificando estos parámetros.

E) Rayos X y estudios diagnósticos

Rx anteroposterior de tórax Rx anteroposterior de pelvis Rx lateral de la columna cervical

Pueden ser tomadas en el área de reanimación. Su realización NO debe interrumpir el proceso de

reanimación. Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer

embarazada.

VII. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES

Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institución, debe iniciarse el proceso de traslado lo más rápido posible.

La demora en trasladar a un paciente a una institución más especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.

VII. REVISIÓN SECUNDARIA

NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIÓN PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE REANIMACIÓN Y EL PACIENTE DEMUESTRE NORMALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES.

Su objetivo es identificar las lesiones o problemas que no se identificaron durante la valoración primaria.

PHTLS 2006

Consiste en una revisión de cabeza a pies, una historia completa y examen físico, incluyendo una nueva evaluación de todos los signos vitales.

Se realiza un examen neurológico completo, incluyendo una determinación de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no fue ya realizada durante la revisión primaria.

Evaluaciones radiológicas específicas y estudios de laboratorio.

A) HISTORIA

Anamnesis AMPLIA• A Alergias• M Medicamentos tomados habitual/• P Patologías previas/Embarazo• LI Libaciones y últimos alimentos• A Ambiente y eventos relacionados

B) EXAMEN FÍSICO

Cabeza Trauma maxilofacial Columna cervical y cuello Tórax Abdomen Periné/recto/vagina Musculoesquelético Evaluación neurológica

BIBLIOGRAFIA

ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Octava edición, 2008.

PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5° edición, 2006.