trauma abadominal

DEFINICIÓN

Se denomina trauma abdominal, cuando éste compartimento orgánico

sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente

magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen

la cavidad abdominal

ABDOMEN TRAUMÁTICO

CLASIFICACIÓN

Trauma cerrado

Trauma penetrante

CERRADO PENETRANTE

INCIDENCIA 80-90% 10-20%

CAUSAS

Accidente Tráfico (68%)

Arma Blanca (60%) Arma Fuego (20%)

LESIONES

Bazo (50 - 60%) Hígado (34%)Intestino delgado (5 - 15%)

Intestino delgado (30 - 50%) Hígado (24%) Bazo (14%)Ronald V. Maier. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica

2007, volumen 87, Numero 1.

MECANISMOS DE LESIÓNTRAUMA CERRADOImpacto cerrado

Compresión o lesión por aplastamiento de vísceras

Deforman órganos sólidos y huecos

Ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis

TRAUMA PENETRANTE

Arma blanca y de fuego de baja

velocidad

Proyectiles de alta velocidad

Causan daño al tejido por laceración o corte

Tienen efecto de cavitación temporal y lesiones adicionales en su desviación y fragmentación

Se encuentra alrededor del orificio de entrada.

Incrustación en la piel de granos de pólvora en combustión incompleta.

Puntos oscuros en la piel en forma más o menos concéntrica.

Pudiendo considerarse entre los 50 cm de distancia para revólver o pistola.

DISPAROS A CORTA DISTANCIA

Artículo "Las Heridas de Bala" por Rogelio Antonio González - Crio Inspector de la Polocía Federal Argentina - nº9 de la Revista "policía y Criminalítica" ed. Policial Agosto 2001

DISPAROS A LARGA DISTANCIA

Plano Corporal: los proyectiles podrán no sólo atravesar cualquier parte de la superficie cutánea sino también tendrá que tenerse presente que los mismos podrán ingresar por orificios naturales:

- auricular - ocular - nasal - bucal - anal


Al ingresar al organismo podrán tomar dos trayectorias poco comunes:

- la circungirantes se producen cuando el proyectil choca contra un plano ósea y son desviados considerablemente según la forma. - la migratoria, en la que el proyectil toma una vena o arteria siguiendo una corriente sanguínea.


Laceración directa del tejido que atraviesan.

Daño tisular es secundario a la penetración del objeto a los tejidos.

Hay transferencia mínima de energía y el daño de los tejidos se limita al tracto mismo de la herida.

ARMA CORTOPUNZANTE

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Galloway AC. Principles of Surgery.7ª ed. New York: McGraw Hill; 1999.

E va l u a c i ó n Pacientes hipotensos

se debe determinar si hay lesión abdominal

Pacientes hemodinámicamente normales sin signos de peritonitis, se realiza evaluación más detalladamente

HISTORIA

Información de lo ocurrido(velocidad, tipo)

Información sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento prehospitalario

En trauma penetrante: tiempo transcurrido, tipo de arma, distancia, número de puñaladas o balazos recibidos.

Intensidad y localización del dolor abdominal

EXAMEN FISICO

Documentar los hallazgos positivos o negativos

Inspección: observar Abdomen ant y post, torax bajo y perineo

Se debe buscar lesiones que alerten de daños internos

Fracturas de costillas

Auscultación: Para confirmar presencia o ausencia de ruidos intestinalesSangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinalLesiones de estructuras vecinas

Percusión:Causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitisPuede demostrar sonidos timpánicos en una dilatación gástrica agudaMatidez difusa cuando existe hemoperitoneo

Palpación:Buscar defensa muscular voluntaria del paciente, es un signo de irritación peritonealSe debe descubrir y localizar signo de rebote superficial o profundo (positivo indica peritonitis por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal)

Evaluación de heridas penetrantes:

Herida por arma blanca, con signos de peritonitis o distención abdominal requiere laparatomía

Heridas penetrantes superficiales se debe explorar para determinar su profundidad de penetración.

Examen peneano, perineal y rectal Presencia de sangre

en el meato uretral sugiere desgarro uretral

Examen rectal para evaluar el tono del esfínter, posición de la próstata y determinar existencia de fracturas en huesos pélvicos

Examen vaginal• Laceración de la

vagina por fragmentos óseos de fractura o fracturas pélvicas o heridas penetrantes

INTUBACIÓN

Sonda gástrica Para aliviar la dilatación

gástrica Descomprimir el

estómago antes de un lavado peritoneal diagnóstico

Sangre en secreciones gástricas sugiere lesión de esófago o tracto gastrointestinal superior

Catéter urinario: Para aliviar la

retención Descomprimir la

vejiga antes de un lavado peritoneal diagnóstico

SANGRE• Debe ser obtenida de uno

de los accesos venosos iniciales.

• Para determinar su tipo y cruzar en paciente hemodinámicamente inestable.

• Para otras pruebas como: BH, k, glucosa, amilasa, niveles de alcohol y HGC.

MUESTRA DE ORINA• Rastreo de drogas• Pruebas de embarazo.

American College of surgeons, committe on trauma.chicago, III, 2005.

Muestras de sangre y orina

Evaluación ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 1. Rx en trauma cerrado

Rx lateral de columna

cervical, tórax AP, y lat. de

pelvis

Rx de abdomen acostado, de

pie, y decubito lateral

Sombra del psoas

ATLS. Colegio Americano de Cirujanos

2. Rx en trauma Penetrante

3. Estudios contrastados catéter #8 inflado balón

1.5 a 2ml, 15 a 20 ml contraste sin diluir. Ruptura vesical


Rx de Tórax

Rx de abdomen acostado

Uretrografía

Cistografía

TAC

Gastrointestinal

ESTUDIOS DG ESPECIALES TRAUMA CERRADO

1. Lavado Peritoneal diagnóstico Sen. 98%


Cambios en el estado de conciencia

Cambios en la

sensibilidad

Lesión estructural adyacente

Exámen físico dudoso

Signo de cinturón

CONTRAINDICACIONES

Operaciones previas

Obesidad Cirrosis avanzada Coagulopatía

A. Positivo

Aspiración de >10 ml de sangre Hematíes >100.000/mm3. Leucocitos >500/mm3. Amilasa >175 UI/l. Fosfatasa A >3UI/l Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios.


B. Negativo

Hematíes <50.000/mm3. Leucocitos 100/mm3. Amilasa <75 UI/l.


CONTRAINDICACIONES

Vejiga llena Útero grávido No colaboración

Distención por obstrucción intestinal o Íleo adinámico Evitar vecindad con cicatrices


Operaciones previas Obesidad Cirrosis avanzada Coagulopatía

COMPLICACIONES - 1.6% infección de la herida - perforación de vejiga - laceración de vasos ilíacos - perforación de una víscera - desgarro del mesenterio - hematoma de pared o hernia en el sitio del

procedimiento


2. Ultrasonido diagnóstico

Hemoperitoneo Sensibilidad y especificidad comparable LPD y TAC Tiene iguales indicaciones LPD Comprometen su utilidad: obesidad, aire, subcutáneo,

operaciones previas. Imágenes: saco pericárdico, fosa hepatorrenal y

esplenorrenal, pelvis


3. Tomografía computarizada

Solo en pctes hemodinámicamente estables Tiene iguales indicaciones LPD Dg retroperitoneo y órganos pélvicos


ESTUDIOS DG ESPECIALES TRAUMA PENETRANTE

1. Heridas en Tórax Inferior Examen físico seriado Rayos X seriados Toracoscopía Laparoscopía TAC


Exploración Local de Herida y EF seriado vs LPD heridas por arma blanca

55 a 60% = hiopotensión, peritonitis, evisceración de epiplón o intestino delgado = laparotomía de urgencia

40 a 45 % la mitad requiere cirugía; EF seriado en 24 h da 94% de confibilidad vs LPD 90% de conbiabilidad


EF seriado vs TAC con doble o triple medio de contraste en lesiones del Flanco o espalda

Músculos protegen, EF seriado es muy confiable (línea axilar anterior)

TAC consume tiempo, igual confiabilidad LPD positivo = laparotomía de urgencia


INDICACIONES PARA LAPAROTOMÍA

A. indicaciones basadas en la evaluación abdominal

Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo

Trauma cerrado con hipotensión recurrente Datos de peritonitis Sangrado de esómago, recto o tracto

genitourinario Heridas por arma de fuego que involucran

cavidad peritoneal o retroperitoneo Evisceración


B. indicaciones basadas en estudios radiológicos.

Perforación de la vejiga demostrada en la cistografía Demostración por TAC de lesión del páncreas,

tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado bazo y/o riñón

Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.

Aire libre, presencia de aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.


Prioridades de la laparotomía

Asegurar la hemostasis Controlar la contaminación Identificar las lesiones Reparar los tejidos

Sociedad Panamericana de Trauma

PROBLEMAS ESPECIALES.LESIONES ESPECÍFICAS

DIAFRAGMA: Diafragma izquierdo

5 a 10 cm

En la Rx inicial de tórax incluyen:

Elevación o borramiento del hemidiafragma , hemotórax.

Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio.ATLS

DUODENO: Frecuencia del 5,1% en trauma cerrado. Y el 14 al 20% son de tipo contuso.

Los mecanismos pueden ser: contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento.

En perforació

n:

Hay la presencia de aire o material en el espacio pararenal derecho.Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz, el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal.

Presencia de aire retroperitoneal se debe sospechar de lesión.


ESCALA DE INJURIA DUODENAL Y TRATAMIENTO.


PÁNCREAS: Golpe directo en epigastrio.

Lo comprime contra la columna vertebral.

Las fuerzas compresivas producen una contusión, hematoma, laceración o fractura del órgano.

Dolor abdominal,

Distensión, vómitos.

Leucocitosis e hiperamilasemia.

Las manifestaciones :

Son de poca

sensibilidad y

especificidad.


ECOGRAFIA:

Se identifica colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y pararrenales anterior y posterior.

TAC:

Edema o líquido peripancreático, agrandamiento focal o difuso del parénquima, irregularidad del contorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello.

ERCP:


ESCALA DE INJURIA PANCREÁTICA Y TRATAMIENTO.


GENITOURINARIO:

Golpes directos en el dorso o costado

Producen contusiones, hematomas o equimosis

INDICACIONES PARA EVALUAR: con hematuria macro y microscópica.

Herida penetrante abdominal. Hipotensión en trauma

abdominal cerrado. Lesiones intraabdominales en

trauma cerrado.

TAC.

PIELOGRAFÍA ENDOVENOSA.

ARTERIOGRAFÍA RENAL. Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio.

ATLS

ESCALA DE INJURIA RENAL Y TRATAMIENTO.

La presencia de sangre en el meato.

Una posición anormal de la próstata en el

tacto rectal.

Un hematoma del pene, escroto o

periné.

Las fracturas pelvianas:

Posible injuria uretral.

UROGRAMA O TAC.


HIGADO: Más lesionado en un trauma.

Con hallazgos físicos mínimos.

Aún con cantidades de sangre libre en la cavidad .

• Apareciendo imágenes heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas.

ECOGRAFIA

• Más sensible para el diagnóstico.TAC


ESCALA DE INJURIA HEPÁTICA


BAZO:

Impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el hipocondrio izq.

Signos radiológicos de

ruptura:

La tríada clásica (elevación del hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo)

TAC : laceraciones, hematomas, y sangrado activo. Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio.

ATLS

ESCALA DE INJURIA ESPLÉNICA.

1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110)

luego de administrar 2.000 ml de

fluidos.

2) examen físico abdominal positivo.

3) TAC con grado lesional

IV y V.

4) Trauma craneano

severo asociado.

5) edad mayor de 55 años.

CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA LAPAROTOMÍA.


ESTÓMAGO:

Por trauma cerrado son raras, ocurriendo en el 0,9 al 1,7% de los casos.

A que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones.

Diagnóstico difícil

TAC:Presencia de neumoperitoneo, material de contraste oral extravasado o material amorfo, correspondiente a restosalimenticios, en la cavidad libre.


INTESTINO DELGADO:Resultan de una brusca desaceleración.

Con el desgarro de los puntos de fijación o sostén

Dependiendo del órgano afectado, la

aparición de los síntomas puede demorar muchas

horas.

Se debe tener un alto grado de sospecha

de este tipo de lesión en

pacientes que presentan lesiones

abrasivas de la piel del

abdomen en la zona del

cinturón de seguridad.

Las Rx de abdomen son relativamente

insensibles para detectar

una lesión intestinal.

La ruptura de una víscera

hueca puede producir aire libre, ya sea

intra o retroperitoneal

.


COLON:

Resultan por comprensión del abdomen superior.

Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso, el sigmoide y el ciego.

Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico

TAC:


FRACTURAS PÉLVICAS:

Resultado de atropellamientos, choques de

autos y motocicletas.

Los pacientes con choque hemorrágico y fracturas pélvicas tienen 4 focos para la pérdida de sangre.

Fuente extrapélvi

ca.

Lesiones arteriales pélvicas.

Plexos venosos pélvicos

Fractura de las

superficies óseas.

Las 4 fuerzas que llevan a la fractura pélvica son:

Comprensión anteroposterior.Comprensión lateral.

Cizallamiento vertical.

Tipo complejo (combinado).


Manejo Prehospitalario

MANEJO PREHOSPITALARIO Inmovilización y prevención

de daño adicional Control de la vía aérea Control de la hemorragia Acceso venoso Manejo de la evisceración Remisión de los pacientes

- Alteraciones de los signos vitales:Glasgow <14, FR <10 o >29, PA sistólica <90

- Evidencia de lesiones específicas

- Mecanismo que indique riesgo de lesión grave oculta

Manejo Intrahospitalario

en Urgencias

Evaluación y mantenimiento de la VA, con control de la

columna cervical

Ventilación

Evaluación del Estado Cardio

circulatorio

Evaluación del Déficit

neurológico

Guía de práctica clínica basada en la evidencia; Aso Colombiana de facultades de Medicina.

Exposición

Clasificación del paciente y desiciones iniciales

PACIENTE INESTABLE.* Pulso elevado por encima de 90 por minuto.* Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.* Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. Producida por

asfixia o choque

hipovolémico.

vía aérea , asegurar la ventilación, control de la hemorragia visible y aplicación de líquidos endovenosos.

ATLSASCOFAME

Manejo primario:

Canalización de una o dos venascon agujas de calibre 18, 16 o 14 y la aplicación de LR 2.000 cc en un adulto y 10 a 20 cc por kilo de peso en los pacientes pediátricos.

Valorar el estado de conciencia y la

diuresis.

ATLSASCOFAME

PACIENTE ESTABLE.

Se realiza una HC más detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica.

Se debe realizar laparotomía en

forma rutinaria a quién:

Inestabilidad hemodinámi

ca.

Signos de irritación

peritoneal.Evisceración.

Hematemesis o

enterorragia.ATLSASCOFAME

REVISIÓN SECUNDARIA: AMPLIA

Alergias,Medicaciones importantes, Patologías previas, Libaciones, Ambiente y eventos relacionados con el trauma

TRAUMA CERRADO:

* Si el paciente era peatón o pasajero; en este caso la posición del pacientedentro del vehículo. * Cantidad de energía aplicada durante el impacto, medida con base en la deformación del vehículo. En accidentes de tránsito de alta velocidadno es inusual tener mínimos síntomas y hallazgos físicos y luego ocurrirsu deterioro entre seis a 24 horas.

ATLSASCOFAME

TRAUMA PENETRANTE:

Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamaño aproximado.En los casos de herida por arma de fuego, la probabilidad de lesión es casi 100%, por lo que es indicación de cirugía, si el proyectil penetró la cavidad.

ATLSASCOFAME

GRACIAS.

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