Transplante renal de donante vivo HLA

incompatibleProtocolo de desensibilización

Servicio de Nefrología.Hospital Universitario A Coruña.

2009

En los ultimos 8 años hemos incrementado de forma paulatina el número de trasplantes renales de donante vivo, desde un 5% anual de los totales a un 10-15%

En la actualidad 47 realizados desde Julio 2003.

En el estudio de la pareja donante-receptor nos encontrabamos con dos situaciones que impedían realizar el trasplante por riesgo de rechazo agudo:

-incompatibilidad ABO -incompatibilidad HLA

En 2008 hemos realizado con éxito2 trasplantes renales ABO

incompatibles,funcionantes en la actualidad, usando filtros de Inmunoadsorción específicos ,con un protocolo de desensibilización que ya fue presentado

Incompatibilidad HLA

Presencia de anticuerpos preformados, siendo más fecuentes en:

-pacientes que ya fueron sometidos a uno ó más trasplantes previamente.

-pacientes en lista de espera de cadaver sensibilizado por transfusiones, con PRA superior al 50%.

-Mujeres sensibilizadas por embarazos y que van a recibir un trasplante de donante vivo

Estudio HLA previo al trasplante

En los últimos tiempos se han mejorado las técnicas de Cross-match y se consigue detectar Anticuerpos frente al HLA del donante.

CDC( citotoxicidad dependiente del complemento).

Citometría de flujo-Luminex. enzimoinmunoanalisis(ELISA)

Detección de AC antiHLA

-Se han buscado técnicas más específicas para diferenciar los Ac anti HLA (clinicamente relevantes) de los no HLA (clinicamente no relevantes).

-Deben detectarse Ac donante –específico y no específicos

Tambien debe identificarse el isotipo IgG ó IgM.

CDC Microlinfocitotoxicidad dependiente del complemento. Panel de linfocitos al que se añade suero del

receptor.(se añade complemento de conejo). En caso de existir AC anti HLA se fijan a los

linfocitos,se activa el complemento y se lisan los linfocitos.la lisis se determina por microscopía optica tras tinción.

Se determina la PRA(% de Ac reactivos frente al panel) Si se emplean linfocitos T Ac anti HLA clase I (Ag

HLA-A y HLA-B) Si se emplean linfocitos B Ac anti HLA clase II ( Ag

HLA-DR) Esta prueba determina Ac isotipo IgG e IgM(estos no

parecen tener papel relevante)pero detecta otros Ac noHLA e incluso auto anticuerpos

Citometría de flujo-luminex Detecta Ac anti HLA sin necesidad de fijar el complemento. El empleo de fluorescencia(LUMINEX) hace la técnica más sensible

que la CDC. Permite detectar Ac contra HLA tipo I y tipo II.

Esta técnica detecta Ac frente a otros antígenos diferentes al HLA(falsos positivos).Para evitar esto se ha ideado un sistema de microesferas que llevan pegadas moléculas de HLA I y II

.Mediante esta técnica se puede determinar Single –Antigen que utiliza suero del receptor.

-Tambien permite determinar el DSA(anticuerpo donante especifico) que precisa linfocitos del donante.

EnzimoinmunoanálisisELISA

El suero se incuba con HLA pegado a la placa. Si existen anticuerpos que reconozcan moléculas HLA se unen a

ellas y quedan fijadas en la placa.En caso contrario se eliminan con los lavados.

Si se constatan Ac anti HLA se cuantifican y se detectan tanto los fijadores del complemento como los no fijadores.

El Tx en pacientes hipersensibilizados

En los últimos años los tratamientos de desensibilización han aumentado por varios motivos:

1-- incremento de tx de vivo en receptores de 2ª ó 3º tx con PRA elevado e imposibilidad de un tx de donante cadaver.

2---Más rápidos y adecuados métodos de diagnostico del rechazo mediado por anticuerpos.

3---tratamientos más efectivos para el rechazo humoral agudo

Protocolos de desensibilización HLA

No se debe proceder al trasplante ante la presencia de Ac citotóxicos IgG anti HLA.

Se han utilizado protocolos diferentes, con utilización de

INMUNOGLOBULINAS

“Las IG tienen múltiples mecanismos de acción modulando la respuesta inmune”.

- Reducen la formación de Ac- Inhibición del daño dependiente del complemento y otras acciones.- Se utilizan tambien en el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos y

en rechazos resistentes a esteroides y globulinas antilinfocitos

Protocolos de desensibilización

1)ALTAS dosis de INMUNOGLOBULINAS(2 gr/kg/mes) durante 4 meses + Rituximab.Indución con SimulectTerapia inmunosupresora triple Esteroides,Tacrolimus y MMF desde 10 días antes de la fecha del trasplante.

Protocolos de desensibilización HLA

2) BAJAS dosis de INMUNOGLOBULINAS:100 mg/kg despues de cada sesión de Plasmaféresis+

Rituximab.Inducción con Timoglobulina.Terapia de mantenimiento con Tacrolimus, prednisona y

MMF desde 10 días antes del Tx.

3) INMUNOADSORCION + BAJAS dosis INMUNOGLOBULINAS + RITUXIMAB

indución con Simulect.Terapia de mantenimiento triple con

prednisona+Tacrolimus+MMF,desde 10 días antes .

Filtros de inmunoadsorción THERASORB IgG (therasorb therapeutic apheresis). Es un tratamiento extracorporeo que utiliza un filtro para tratar

enfermedades autoinmunes y otras relacionadas con aumento del título de inmunoglobulinas.

Los filtros eliminan IgG, IgA, IgM e inmunocomplejos que quedan atrapados por los componentes altamente específicos de anticuerpos policlonales.

1º paso: separación del plasma del componente celular. 2º paso: 1º filtro de adsorcion por donde pasa el plasma. 3º paso:2º filtro de adsorción. 4º paso: regeneración: se une el plasma purificado al componente

celular que se había separado. 5º paso: reinfusión al paciente.

INMUNOADSORCIÓN

Se hacen tantas sesiones pretrasplante hasta negativizar la prueba cruzada y desaparicion de los anticuerpos.

En general 6-7 sesiones pretrasplante. 3 sesiones postrasplante para evitar el

fenómeno de rebote.

Pacientes desensibilizados

Desde Abril 2007 octubre 2009 se ha realizado desensibilización en 7 pacientes.

--3 pacientes mediante Plasmaféresis. -4 pacientes mediante Inmunoadsorción.

Paciente 1 Mujer de 33 años. Enf de base:nefropatía crónica intersticial En hemodialisis durante 7 años. PRA 60-70%. No tx previos. Donante no emparentado( cuñado). Compartian grupo sanguineo 0 y HLA B35 DR15. Crossmatch CDC positiva. Procedimiento:7 sesiones de plasmaféresis pretrasplante y 3

sesiones postrasplante+ Ig baja dosis tras cada sesión. Indución: Rituximab y Basiliximab. IS basal triple:prednisona,tacrolimus y MMF. Situación actual:injerto funcionante tras 30 meses

Paciente 2Hombre de 49 años.Enf de base: GN crónica.Un trasplante de cadaver previo 2 años

antes.politransfundido.PRA 80%.Donante potencial :esposa.P.cruzada CDC positivaPresencia de DSA anti B44.Ac antiHLAclase I positivos y clase II negativos por

la técnica Luminex.Tras 6 sesiones de plasmaféresis no se consigue

desensibilizar y no se realiza el trasplante.

Paciente 3 Mujer 39 años. Enf de base: hipoplasia renal izquierda.Agenesia renal derecha. En hemodialisis desde 1984. 1º Tx cadaver 1988 2º Tx cadaver 1992. 3º Tx donante vivo 2008 .Donante madre, con la que comparte grupo

sanguineo 0 y un haplotipo. CDC negativa.Ac anti HLA clase I y II positivos .DSA positivo Procedimiento: 6 sesiones de plasmaféresis pretasplante y 3 sesiones potrasplante+Ig baja

dosis tras cada sesión. Indución :Rituximab y Basiliximab IS triple. Corticoides,tacrolimusy MMF. Se negativizaron los Ac tras la primera sesión. Actual: Injerto funcionante tras 18 meses.

Paciente 4 Mujer 22 años.

Enf de base no filiada. Inicia DP en 1994. 1º Tx cadaver 1995-2004 2º Tx, donante vivo, madre 2004-2008. 3º Tx,donante vivo, padre.Comparte grupo sanguineo y haplotipo.CDC

negativo. Screening Ac anti HLA clase I y II positivos( Luminex) Single-antigen:clase I y II positivo. DSA clase I positivo bajo y clase II positivo bajo. 6 sesiones de INMUNOADSORCION + Ig baja dosis pretrasplante . 3 sesiones postrasplante. Indución Basiliximab+ Rituximab. IS basal triple estandar. Actual:injerto funcionante (tras 6 meses)

Paciente 5 Mujer 69 años. Enf base:reflujo vesicoureteral bilateral. Inicia HD en 1983. 1º Tx renal cadaver 1985-2005. Reinicio HD 2005-2009. 2º Tx renal,donante vivo hermana,mayo 2009. Comparten grupo 0, A23, B44, DR7. CDC negativa. Ac específicos single-antigen clase I y II positivos. DSA clase I positivo clase II negativo.Ac positivo frente a B29 de la

donante. 8 sesiones de Inmunoadsorción pretrasplante+Ig baja dosis. 3 sesiones postrasplante. Indución Basiliximab y Rituximab. IS basal triple estandar. Actual. Injerto funcionante( 5 meses seguimiento).

Paciente 6 Mujer 57 años. Enf base.poliquistosis hepatorenal. Inicia HD agosto 2008 Tx renal de vivo (.marido)junio 2009. Comparten grupo 0 A2 A24 DR7. CDC negativa. Ac clase I negativo,clase II positivos. DSA positivo, un Ac anti DR4 del donante. Procedimiento: 1 sesión de Plasmaféresis+ 6 sesiones de Inmunoadsorción

seguidas de Ig baja dosis, pre trasplante. Indución con Basiliximab y Rituximab. IS triple estandar. 1 sesión de inmunoadsorción postrasplante. Al 4º día postrasplante Sepsis, traslado a UCI. Se suspende desensibilización. Shock séptico. Exitus.

Paciente 7

Mujer 39 años. Enf de base: reflujo vesicoureteral bilateral. 1º Tx renal cadaver 1988-2003. DP 2003-2009. 2º Tx Octubre 2009 , donante vivo, esposo. Ac antiHLA clase Iy II positivos. Ac single antígeno clase I y II positivos, 8800 y 6400 respectivamente. DSA clase I negativo, clase II positivo 1120. Procedimiento: 1 PF+ 6 sesiones IA+ Ig dosis baja. Indución Basiliximab+Rituximab IS triple estandar. 2 sesiones IA postrasplante. Actual injerto funcionante 1 mes de seguimiento.