transplante renal y transplante renal asociado a otro órgano dr. pablo raffaele

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Transplante renal

Y

Transplante Renal asociado a otro órgano

Dr. Pablo Raffaele

Jefe de Unidad Renal

Nefrología, Urología y Transplante Renal

Fundación Favaloro


HISTORIA

Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902

Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902

Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906

Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933

Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana (Dempster, Simonsen, 1953)

Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53

Primer Tx con DVR. Michon, 1953

Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954


HISTORIA (2)

Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958

Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston

6-MP experimental. Calne, 1960

6-MP en humanos. Kuss, 1962

Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965

Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965


Transplante Renal

Cuándo?

Insuficiencia renal crónica que requiera reemplazo permanente de la función renal

Criterio de reemplazo:

Clearance de creatinina de 10-15 ml/min

Situaciones especiales cuando hay IR en candidato a tx de otro órgano

Transplante renal previo a tratamiento dialítico?


Transplante Renal

A quién?


Requisitos para el Transplante:

-Aptitud del receptor y del donante

-Compatibilidad ABO y CM neg


Preparación Pre-Transplante del receptor

CDV

Optimización del tratamiento médico

y de Dosis de Diálisis en cardiopatía dilatada no

isquémica.

Diálisis diaria pre-transplante

Revascularización

Aptitud CV para TxR

5%

95%

Apto No apto

314 evaluaciones pre-tx renal Fundación Favaloro. 2000-2003

15 no aptos: 6 definitivos

9 >revascularización>aptos



URO

Nefrectomías

(focos infecciosos-razones de espacio)

Corrección de vejigas pequeñas

Nefrectomías en pre-tx renalF.Favaloro. 2000-2003

10%

90%

Nefrec



Onco

Tiempo de espera de curación

2 a 5 años, según tipo y extensión de la malignidad

Tiempo de Espera

2 años: Ca renal incidental. Ca in situs. Ca de vejiga de bajo grado. Ca de piel baso-cel.

>3 años: Melanomas. Ca de pecho. Ca colorrectal. Non-in situ Ca de utero



Infecto

Vacunación

Profilaxis

Hepatitis

Negativización de viremias.

Evaluación de impacto histológico.

Definición de tx hepático asociado

Psico-Social

Aptitud psíquica

Información

Vivienda


Evaluación inmunológica Pre-Transplante del receptor

HLA

Tipificación >> Match Receptor / Donante

Cross match contra panel >>

detección de AC anti HLA (transfusiones) >>prioridad


Evaluación del Donante

Cadavérico: Muerte Cerebral

Vivo: Decisión libre

Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica

Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa

Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo

en riñón remanente de donante vivo


RESULTADOS DEL TX-RENAL

FACTORES QUE INFLUYEN


Rechazo agudo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Aza Ciclosporina Tacrolimus MMF Sirolimus


Hariharan S., Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988-1996. N Engl J Med 342:605-612,1999.

RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN


RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN


Unidad Renal

Transplante Renal

Nefrología

Urología

Fundación Favaloro

InmunosupresiónInmunosupresión

Objetivo de la Inmunosupresión

Inducir y mantenermantener tolerancia farmacológica.


Inducción: antes del transplante, por escasos días

Anticuerpos: Poli o monoclonales: dirigidos contra uno o varios antígenos de la superficie de las células.

Poli: Timo o Linfo. Mono: Zenapax, Simulect


Inhibidores de la Calcineurina:

inhiben la producción de citoquinas como la IL2, IL4, TNF, Interferon, que estimulan específicamente y activan los Linfocitos.

Nefrotoxicidad.

Interacción con drogas (por aumento o disminución de la metabolización >> reducción o aumento de los niveles en sangre):

Reducción en sangre: rifampicina; anticonvulsivantes

Aumento en sangre: macrólidos; bloqueantes cálcicos; antifúgicos

Variabilidad en la absorción: Monitoreo de niveles en sangre


Tiempo postdosis (horas)

Ciclosporina

(µg/mL)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 2 4 6 8 10 12

AUC0-4

Las mayores variaciones con Neoral ocurren durante las primeras 4 horas

luego de suministrada la dosis

Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290


Inhibidores de la división celular:

-Imuran (Azathioprina)

-Cell Cept / Myfortic (Micofenolatos)

-Rapamune / Certican (Inhibidores del Thor)

Toxicidad hematológica (anemia, leucopenia)


mL

/min

Calculated GFR, On Therapy

Months0 6 12 18 24 30 36

0

10

20

30

40

50

60

70

mL

/min

0

10

20

30

40

50

60

70

SRL+CsASRL

Randomization

* p <0.001

********* * * * * * * **


Unidad Renal

Transplante Renal

Nefrología

Urología

Fundación Favaloro

InmunosupresiónInmunosupresión

Inmunosupresión

Adaptada al receptor, al donante y al post-txReceptor: Inmunización – Antecedentes (DBT, Oncológicos)

Donante: edad, biopsia, marginalidad

Post-Tx:

Inmediato: NTA

Alejado: Nefropatía Cr del Injerto/

Rechazo/Toxicidad


Long-Term Graft Survival After The First Year UNOS Cadaveric

4%

Hariharn et al., NEJM, 342:605-612, 2000


Desafíos actuales en el Transplante Renal


Causas de Pérdida Tardía del Injerto:

Muerte con injerto funcionante: 40%

>Nefropatía Crónica del Injerto: 40-50 %

>Recurrencia de la enf de base: 5 a 10 %


Como mejorar la sobrevida del injerto y del paciente(factores no inmunológicos)

>control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc)>control de homocisteina?>Óptima evaluación cardiológica pre y post transplante>Adecuada comprensión de los pacientes (educación) >acceso a tratamientos inmnunosupresores modernos y adaptados a cada caso (cobertura social) >Seguimiento sistemático y permamente por parte del Centro de Tx (cumplimiento de la ley de transplantes)


Transplante Renal Combinado:

Cuando hay Insuficiencia Renal significativa en el contexto de la indicación de re-emplazo de otro órgano.

Es preferible simultáneo.

En el caso de hepato-renal, puede no ser necesario cross match previo negativo.


Sub- Inmunosupresión Nefrotoxicidad

transplante renal y transplante renal asociado a otro órgano dr. pablo raffaele

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