Diagnóstico Diagnóstico radiológico de las radiológico de las

complicaciones del complicaciones del transplante transplante

pancreático-renal.pancreático-renal.María vacas RodríguezMaría vacas Rodríguez

Javier Sánchez HernándezJavier Sánchez Hernández

Pedro José Hernández PalominoPedro José Hernández Palomino

Patricia Carreño MoránPatricia Carreño Morán

Manuela Martín IzquierdoManuela Martín Izquierdo

Genoveva Santos de VegaGenoveva Santos de Vega

Introducción:

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia: afecta a un 6% de la población. Constituye la tercera causa de enfermedad y la cuarta de mortalidad en el mundo.

Es una enfermedad que afecta al control de la glucosa y también al metabolismo de las grasas, lo que favorece el desarrollo de arteriosclerosis acelerada y la aparición de diferentes entidades, como:neuropatías, retinopatía, nefropatías y enf. cardiovasculares.

El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior en la población diabética, siendo la nefropatía superior en la población diabética, siendo la nefropatía diabética la causa más frecuente, así como la diabética la causa más frecuente, así como la principal causa de muerte en los pacientes con principal causa de muerte en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. diabetes mellitus tipo 1.

El trasplante de páncreas en combinación con el de El trasplante de páncreas en combinación con el de riñón está indicado en aquellos pacientes diabéticos riñón está indicado en aquellos pacientes diabéticos insulinodependientes que han desarrollado insulinodependientes que han desarrollado enfermedad renal crónica y que están enenfermedad renal crónica y que están en diálisis o o cuyo ingreso a diálisis es inminente. Es un único cuyo ingreso a diálisis es inminente. Es un único procedimiento, realizado a través de una misma procedimiento, realizado a través de una misma incisión, gracias al cual los pacientes dejan la terapia incisión, gracias al cual los pacientes dejan la terapia dialítica (con el nuevo riñón) y no requieren más dialítica (con el nuevo riñón) y no requieren más insulina (con el nuevo páncreas). Además, la insulina (con el nuevo páncreas). Además, la inmunosupresión es la misma para ambos órganos, inmunosupresión es la misma para ambos órganos, por lo cual no se requieren drogas inmunosupresoras por lo cual no se requieren drogas inmunosupresoras adicionales. adicionales.

Técnica quirúrgica: Se realiza el Tx de todo el páncreas con un Se realiza el Tx de todo el páncreas con un

segmento duodenal, iniciándose la segmento duodenal, iniciándose la revascularización del injerto mediante una revascularización del injerto mediante una anastomosis término-lateral entre la arteria anastomosis término-lateral entre la arteria mesentérica superior/esplénica del injerto con mesentérica superior/esplénica del injerto con la arteria iliaca primitiva derecha del receptor.la arteria iliaca primitiva derecha del receptor.

El drenaje venoso se realiza mediante la El drenaje venoso se realiza mediante la anastomosis término-lateral de la vena Porta a anastomosis término-lateral de la vena Porta a la vena Iliaca primitiva derecha o vena Cava la vena Iliaca primitiva derecha o vena Cava inferior.inferior.

El duodeno se deriva al yeyuno mediante una El duodeno se deriva al yeyuno mediante una “Y” de Roux para canalizar la secreción “Y” de Roux para canalizar la secreción pancreática.pancreática.

Éxito del transplante según.

1.- Selección del donante1.- Selección del donante2.- Mantenimiento donante2.- Mantenimiento donante3.- Extracción de los órganos ( R y P)3.- Extracción de los órganos ( R y P)4.- Preservación (S Wisconsin)4.- Preservación (S Wisconsin)5.- Tiempos de isquemia 5.- Tiempos de isquemia 6.- Selección del receptor6.- Selección del receptor7.- Manejo intraoperatorio receptor7.- Manejo intraoperatorio receptor8.- Cirugía del TxR y TxP8.- Cirugía del TxR y TxP9.- Protocolo inmunosupresor (FK y MMF)9.- Protocolo inmunosupresor (FK y MMF)10.- Profilaxis infección y trombosis10.- Profilaxis infección y trombosis11.- Diagnóstico precoz de complicaciones11.- Diagnóstico precoz de complicaciones12.- Seguimiento y control a largo plazo12.- Seguimiento y control a largo plazo

Posibles complicaciones:Posibles complicaciones:

De la herida quirúrgicaDe la herida quirúrgica Rechazo de órganosRechazo de órganos UrológicasUrológicas VascularesVasculares InfecciosasInfecciosas MédicasMédicas Otras…Otras…

Complicaciones de la herida quirúrgica:Complicaciones de la herida quirúrgica: Infección, hematoma, linfocele…Infección, hematoma, linfocele…

Rechazo del injertoRechazo del injerto causa más frecuente de pérdida del injertocausa más frecuente de pérdida del injerto aparece en un alto porcentaje de casosaparece en un alto porcentaje de casos la mayoría de los episodios son reversiblesla mayoría de los episodios son reversibles la hiperglucemia es un marcador tardíola hiperglucemia es un marcador tardío los marcadores de rechazo renal preceden a los marcadores de rechazo renal preceden a

los pancreáticoslos pancreáticos el diagnóstico definitivo es citológico (requiere el diagnóstico definitivo es citológico (requiere

biopsia).biopsia).

Urológicas:Urológicas: hematuria temprana y/o tardíahematuria temprana y/o tardía uretritisuretritis estenosis uretralestenosis uretral fístulas urinariasfístulas urinarias pancreatitis de reflujopancreatitis de reflujo infecciones urinarias recurrentesinfecciones urinarias recurrentes úlcera vulvarúlcera vulvar

Vasculares:Vasculares: trombosis venosa y arterialtrombosis venosa y arterial hemorragiahemorragia estenosis fístulas arteriovenosasestenosis fístulas arteriovenosas pseudoaneurisma micóticopseudoaneurisma micótico isquemia distal en miembro inferior homónimoisquemia distal en miembro inferior homónimo

Infecciosas:Infecciosas: abscesos intraabdominales o coleccionesabscesos intraabdominales o colecciones pielonefritispielonefritis prostatitisprostatitis epididimitisepididimitis bacteriuria asintomáticabacteriuria asintomática

Médicas y otras:Médicas y otras: íleo mecánicoíleo mecánico sangrado y perforación d ulcus pépticosangrado y perforación d ulcus péptico oliguriaoliguria acidosis metabólicaacidosis metabólica necesidad de hemodiálisisnecesidad de hemodiálisis dehiscencia de anatomosisdehiscencia de anatomosis septicemiasepticemia

Control ecográfico en un varón de 41 años post operado de transplante Control ecográfico en un varón de 41 años post operado de transplante sincrónico pancreático-renal que no presentó complicaciones: estudio sincrónico pancreático-renal que no presentó complicaciones: estudio compatible con la normalidad.compatible con la normalidad.

Se visualiza riñón trasplantado en FII, conservando buena diferenciación corticomedular sin evidencia de dilatación pielocalicial. No se visualizan colecciones perirrenales.

En el estudio Doppler se pone de manifiesto vascularización tanto arterial como venosa con incremento de las velocidades sistólicas, conservando buena perfusión distal.

Páncreas injertado parcialmente visualizado por interposición de asas intestinales, visualizándose vascularización arterial y venosa en el estudio Doppler.

No líquido libre intraabdominal ni colecciones definidas.

Varón postoperado de Tx páncreas-riñon que presenta fiebre y Varón postoperado de Tx páncreas-riñon que presenta fiebre y leucocitosis. Imágenes axiales de Tc abdómino-pélvico sin y tras la leucocitosis. Imágenes axiales de Tc abdómino-pélvico sin y tras la administración de CIV.administración de CIV.

Colección multiloculada en pared abdominal anterior con burbujas aéreas en su interior, que mide aproximadamente 8 x 3,7 cm de diámetro anteroposterior por transverso respectivamente, que se extiende en profundidad sin presentar plano graso de clivaje con injerto pancreático el cual presenta bordes mal definidos y capta contraste de forma heterogénea .

El injerto renal presenta una apariencia radiológica normal. No evidencia de líquido libre peritoneal. Riñones nativos atróficos con dilatación de sistema excretor renal derecho.

Cortes axiales más caudales.Cortes axiales más caudales.

TC de control posterior de este mismo paciente, sin y tras admón de CIV.TC de control posterior de este mismo paciente, sin y tras admón de CIV.

Se observa colección hipodensa, Se observa colección hipodensa, rodeada de pared fina y lisa, rodeada de pared fina y lisa, perirrenal, concretamente en polo perirrenal, concretamente en polo inferior de riñón transplantado inferior de riñón transplantado compatible con seroma.compatible con seroma.

Imágenes ecográficas de seguimiento del seroma postquirúrgico en el Imágenes ecográficas de seguimiento del seroma postquirúrgico en el riñón transplantado tras colocación 20 días antes de drenaje guiado por riñón transplantado tras colocación 20 días antes de drenaje guiado por eco.eco.

Riñón trasplantado en FII de tamaño y ecoestructura normal, vascularización normal. Se aprecia pequeña colección perirrenal en polo inferior, tabicada, observándose punta del drenaje en su interior (se comprueba disminución de tamaño con respecto al TC y por tanto buen funcionamiento del drenaje).

En la imagen de la derecha se aprecia la punta del drenaje.

Varón de 50 años trasplantado de páncreas-riñón que presenta fiebreVarón de 50 años trasplantado de páncreas-riñón que presenta fiebreal que se le realizó una biopsia hace 15 días por sospecha de rechazo del al que se le realizó una biopsia hace 15 días por sospecha de rechazo del injerto con complicación posterior inmediata de pequeño sangrado injerto con complicación posterior inmediata de pequeño sangrado coagulado.coagulado.

Imágenes axiales de TC abdómino-pélvico tras la admón de CIV.Imágenes axiales de TC abdómino-pélvico tras la admón de CIV. Múltiples colecciones al rededor de páncreas transplantado, la mayor en

situación posterior que mide 8X4 cm, también se observan a nivel anterior y laterales. Presentan una pared definida y sin gas en su interior, que sugieren colecciones peripancreáticas por posible pancreatitis del transplante.

Colección caudal al riñón transplantado de 5.8x3.4 cm.

Pigtail en riñón transplantado que comunica pelvis renal con vejiga.

Ecografía posterior de control de colecciones peripancreáticas.Ecografía posterior de control de colecciones peripancreáticas.

Se objetiva pequeña colección anecogénica de aproximadamente 5,3 x 2,7 cm de diámetro anterior a cabeza pancreática.

Varón de 32 años al que se le realizó Tx combinado páncreas-riñón hace unas horas Varón de 32 años al que se le realizó Tx combinado páncreas-riñón hace unas horas que presenta sospecha de rechazo hiperagudo del riñón por lo que se solicita que presenta sospecha de rechazo hiperagudo del riñón por lo que se solicita biopsia guiada con ecografía para confirmación histopatológica.biopsia guiada con ecografía para confirmación histopatológica.

No hay signos de edema del órgano, trombosis venosa generalizada o No hay signos de edema del órgano, trombosis venosa generalizada o necrosis extensa lo que descarta en un primer momento la sospecha necrosis extensa lo que descarta en un primer momento la sospecha diagnóstica.diagnóstica.

Se realiza biopsia de riñón trasplantado enviando material anatomía patológica.

Se observa la punta de la aguja como una doble línea hiperecogénica que acaba en bisel y toma material del polo inferior del riñón transplantado.

No evidencia de complicaciones inmediatas.