TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICASGAVIDIA NUEZ REYNALDOMEDINA LLERENA JERSINHORODRIGUEZ DOMINGUEZ

HISTORIA DEL TRASPLANTE DEMDULA SEAEl concepto de una clula precursora de la que se originan todas las lneas celulares hematopoyticas, fue propuesto por primera vez hace 100 aos por Arthur PappenHeim (1870-1916).

En 1961, Till y McCulloch realizaron experimentos que demostraron la existencia de esta clula precursora.

Su estudio, en ratones, mostr que la transferencia de clulas de MO y de Bazo en receptores radiados, originaba colonias macroscpicamente visibles en el Bazo (CFM-S), compuestas de clulas eritroides, granulocticas y megacariocticas.BIOLOGA DE LAS CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS Antecedentes

El trasplante de CPH es un tratamiento que actualmente se utiliza en forma rutinaria para numerosas enfermedades.TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO INDICACIONES1. ENFERMEDADES NO MALIGNAS

Adquiridasa. Anemia aplsicab. Mielofibrosisc. H.P.N.B. Congnitasa. InmunodeficienciasCombinada graveWiscott-Aldrichb. Alteraciones hematolgicasTalasemiaAnemia de FanconiEnf. Granulomatosa crnicaNeutropenia congnitac. Osteo petrosisd. Mucopolisacaridosise. Mucolipidosis

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO

INDICACIONES2. ENFERMEDADES MALIGNASA. L.A. MieloblsticaB. L.A. LinfoblsticaC. Leucemia Mieloctica CrnicaD. Linfomas No HodgkinE. Enfermedad de HodgkinF. Sndrome Mielodisplsicos

a)Singnico, se refiere al efectuado entre individuos de constitucin gentica idntica (gemelos).b) Alognico, es aquel en que se utiliza un donador genticamente diferente, pero de la misma especie (hermanos, compatibles en antgenos de los tejidos).c) Autlogo, es aqul en que se utilizan las clulas progenitoras de la sangre, del mismo paciente.TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICASHay tres tipos de Trasplante de Clulas Progenitoras Hematopoyticas ( C P H ) de acuerdo al origen de las clulas progenitoras de la sangre:

TIPOS DE TRASPLANTEALOGNICO: Las clulas progenitoras proceden de un donante gentica e inmulgicamente diferente al receptor, pero con compatibilidad del sistema HLA, el mayor o menor grado de compatibilidad entre donante y receptor es factor clave en el xito del procedimiento.

Lo ideal es que el donador sea un pariente HLA idntico (hermano).

La posibilidad de histocompatibilidad entre hermanos es de 25%.

El TMO de donante emparentado se asocia con una mortalidad en los primeros 100 das de 20% y en donante no emparentado de 30 a 40%.

Biologa TMO El concepto de TMO consiste en la administracin de dosis altas de QT y RT para erradicar una neoplasia o una hematopoyesis anmala con destruccin de la MO como efecto secundario.

Para la recuperacin de la actividad hematopoytica e inmunolgica se administran clulas hematopoyticas pluripotenciales de un donante compatible (Alognico) o del propio paciente (Autlogo) previamente extradas.

En el trasplante alognico existe un efecto de Injerto contra Leucemia que participa en la eliminacin de la neoplasia

TRASPLANTE ALOGNICO

TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICASORIGEN DE LAS CPHMdula seaSangre perifrica

TMO: OBTENCIN DE MDULA SEA

TRASPLANTE DE CPHDE SANGRE PERIFRICAEstimulacin Movilizacin RecoleccinCon FEC de MO a S.P. (afresis)

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO1.- Seleccin del donador2.- Exmenes pretrasplante3.- Esquema de acondicionamiento4.- Obtencin y administracin de la M.O.5.- Injerto de la M.O. trasplantada

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO1.- Seleccin del donador2.- Exmenes pretrasplante3.- Esquema de acondicionamiento4.- Obtencin y administracin de la M.O.5.- Injerto de la M.O. trasplantada

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOEXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR

Tipificacin HLAGrupo sanguneoQuimerismoBiometra hemticaPruebas de coagulacinEGOQumica sanguneaSeparacin de creatininaElectrolitos sricosPruebas de funcin hepticaColesterol, triglicridosPruebas de funcin respiratoriaECG

EcocardiogramaConsulta de Psiquiatra Panel de hepatitis (hepatitis A,B,C,)Anticuerpos anti-toxoplasmaAnticuerpos anti-VIHAnticuerpos anti-CMVExudado farngeoExudado nasalTele de traxRx de senos paranasalesConsulta de InfectologaConsulta de DentalConsulta de ORL

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOEXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTORPruebas de funcin tiroideasLH, FSH, TestosteronaInmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)Subpoblacin de Linfocitos (CD4, CD8, CD56)

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOEXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADORTipificacin HLAGrupo sanguneoQuimerismoBiometra hemticaPruebas de coagulacinQumica sanguneaElectrolitos sricosPruebas de funcin hepticaColesterol, triglicridosEGOECGConsulta con psiquiatra

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOEXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADORPanel de hepatitis (hepatitis A,B, C)Anticuerpos anti VIHAnticuerpos anti-HtLV-1Anticuerpos anti-CMVPPDTele de trax

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO1.- Seleccin del donador2.- Exmenes pretrasplante3.- Esquema de acondicionamiento4.- Obtencin y administracin de la M.O.5.- Injerto de la M.O. trasplantada

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOETAPAS DEL TRASPLANTE

Etapa de acondicionamiento(Quimioterapia Radioterapia ~ 7 dasTratamiento Inmunosupresor

Infusin de las CPH

Etapa de mielosupresin21 das

Injerto de MO trasplantada manejo ambulatorio

Etapa de recuperacin de la inmunidad10 mesesHospitalizacin

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNICOOBJETIVO DE LA QT y RT DE ACONDICIONAMIENTO

Erradicar la enfermedad en la MO del receptor

Erradicacin del sistema inmune del receptor

Proporcionar espacio para el injerto

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO1.- OBJETIVOS INMUNOSUPRESIN:Evitar rechazo (Enfermedad no maligna)Evitar enfermedad de injerto contra husped(Enfermedades benignas y malignas)

2.- DURACIN:Inicia da-1Se mantiene 4-6 mesesSe suspende progresivamente (2 meses)

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICOCOSTOS

En EUA: 250-300 mil dlls.

En Mxico:Institucin Gubernamental: ~ 300 mil pesosInstitucin Privada: ~ 800 mil pesos

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO COMPLICACIONES1.- Rechazo del injerto2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento3.- Infecciones4.- Enfermedad de injerto contra husped (aguda y crnica)5.- Complicaciones tardas

TRASPLANTE DE MDULA SEARECHAZO DEL INJERTO1.- Persistencia de la inmunidad del receptor.2.- Infusin de un nmero inadecuado de clulas progenitoras hematopoyticas.3.- Susceptibilidad de la M.O. del donador al mismo agente que ocasion la enfermedad de base.

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO COMPLICACIONES1.- Rechazo del injerto2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento3.- Infecciones4.- Enfermedad de injerto contra husped (aguda y crnica)5.- Complicaciones tardas

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO TOXICIDAD DEL ESQUEMA DE ACONDICIONAMIENTONusea, VmitosAlopeciaCistitis HemorrgicaCarditisHepatotoxicidadEnfermedad veno-oclusiva del hgado

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO COMPLICACIONES1.- Rechazo del injerto2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento3.- Infecciones4.- Enfermedad de injerto contra husped (aguda y crnica)5.- Complicaciones tardas

TRASPLANTE DE MDULA SEA ALOGNEICO COMPLICACIONES1.- Rechazo del injerto2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento3.- Infecciones4.- Enfermedad de injerto contra husped (aguda y crnica)5.- Complicaciones tardas

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRAHUSPED AGUDA (EICHA)Resultados de una reaccin inmunolgica de las clulas linfoides injertadas, linfocitos T, contra tejidos del receptor.Se presenta 2-8 semanas despus del TMOIncidencia: 30-40% de los casosPrincipales rganos afectados: piel, hgado y tubo digestivoGeneralmente su aparicin es precedida por evidencia de injerto de la M.O. TrasplantadaOcasionalmente las manifestaciones de EICH pueden presentarse en ausencia de datos claros de injerto de la M.O.

EICH AGUDAVALORACIN CLNICAPIEL HGADO INTESTINO

+ RASH maculopapular Bilirrubina 2-3 mg/dL Diarrea 500-100025% sup. Corporal ml/da

++ RASH maculopapular Bilirrubina 3-5 mg/dL Diarrea 1000-150025% sup. Corporal ml/da

+++RASH maculopapular Bilirrubina 6-15 mg/dL Diarrea >1500 ml/da50% sup.

++++Bulas y descamacin Bilirrubina >15 mg/dL Dolor e leo

Ann Rev Med 1984; 35:11-24

EICH AGUDAGRADACIN DE LA GRAVEDADGRADO MANIFESTACIONES1. Rash + a ++. No participacin de intestino o de hgado.2. Rash + a ++. Participacin intestinal o heptica + mnimo deterioro del estado general.3. Rash + a ++. Participacin intestinal y/o heptica ++ a +++. Moderado deterioro del estado general.4. Participacin de piel, intestino e hgado ++ a +++. Profundo deterioro del estado general.

EICH AGUDAPRONSTICOGRADO SUPERVIVENCIAI 90%II-III 60%IV 0%

NEJM 1983; 308:302-6

EICH AGUDAINCIDENCIA POR EDAD EDAD del SEATTLE IBMTRPaciente (aos)

< 10 6 - 26% 34 4%11 - 20 26 - 40% 37 3%21 - 30 26 - 42% 41 3%31 - 40 42 - 57% 45 3% > 40 50 - 80% 50 7%

TRASPLANTE DE MDULA SEAEN ANEMIA APLSTICAEICH CRNICA

Incidencia no ha cambiado en las ltimas dos dcadas (25-55%)Factores de riesgoEICHA previaUso de buffy-coat del donadorMayor edadRequiere tratamiento inmunosupresor prolongadoMortalidad 35%

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED CRNICA MANIFESTACIONES CLNICAS> 50% PACIENTES < 50% PACIENTES

PIEL Eritema, descamacin, lceras, cambios Ppulas palmares, bulas, En pigmentacin, esclerosis, contracturas, Cambios en uas alopecia

OJOS Conjuntivitis, Xeroftalmos lceras corneales

MUCOSA Mucositis, xerostoma Caries, prdida de dientesORAL

G-I Disfagia Malabsorcin

VARIOS Infecciones recurrentes Fotosensibilidad, serostitis,Neuralgias Mialgias, Raynaud

TRASPLANTE DE MDULA SEAEN ANEMIA APLSTICAEICH CRNICA

1.- Uso de Inmunosupresores. (PDN, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Procarbazina)

2.- Administracin prolongada de Ciclosporina en pacientes de alto riesgo

GRACIAS