Julon Flores Yanet Mejía Ávila Beatriz

ESTUDIO DE LA MEDULA OSEA

MEDULA OSEA

1era MO primitiva aparece en el feto en el 2do mes de vida

intrauterina Función: hematopoyesis, es decir la producción de 3 tipos de células de la sangre como células rojas o hematíes, células blancas o leucocitos y plaquetas.

Tejido conectivo especializado

Adulto: 1.300 – 1500 g.

HEMATOPOYESIS

Es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos de la sangre.Las células madre son las responsables de formar

todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre.

Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y los macrófagos del hígado

HEMATOPOYESIS FETAL Y EMBRIONARIA

1er mes aparecen cel. Sanguíneas en el mesénquima del saco vitelino

6ta. Semana : hígado Mitad de la vida fetal :

bazo

Finales de la vida fetal : medula ósea

HEMATOPOYESIS POSNATAL

ASPECTO MACROSCOPICO MO Hematopoyéticamente activa

El color rojo viene del contenido de los E. y la Hb

En los RN, toda la cavidad medular es roja

Predomina en la infancia

Hematopoyéticamente inactiva El color amarillo viene de la presencia de

abun células adiposas ( alto contenido de carotenos)

Predomina en los adultos

MO ROJA

MO AMARILLO

6

MEDULA OSEAEs el sitio de formación y maduración de las células sanguíneas

Es el mismo tanto para la MO ROJA como para la MO AMARILLA

Compuestosinusoides

Incluye células hematopoyéticas

Columnas irregulares entre los vasos

MEDULA OSEA

sexo edad Estado fisiológico

localización

El estudio semicuantitativo y cualitativo del estado de la Hematopoyesis, varia:

Sangre periférica

Celularidad de la medula (hemograma medular)

Rto. Completo de células

sanguíneas Plaquetario reticulocitosDebe realizarse el mismo

día del estudio de la medula

Expresa según la relación entre el Vol CH y el Vol total del espacio medular

Datos deben incorporarse al informe

No hay regla fija e inamovible que determinen cual es el paciente que requerirá un examen de medula ósea

INDICACIONES PARA UN ESTUDIO DE MEDULA

OSEA

El examen de medula ósea no se precisa en los casos de anemia cuya etiología es

evidente

índices eritrocitarios

otras pruebas de lab

niveles bajos de Hierro y ferritina en suero

anemia ferropenica

y los niveles bajos de vitamina B12 Y Folatos

anemia megaloblastica

Cada caso debe evaluarse a la luz de toda información clínica y de laboratorio para determinar si este procedimiento invasivo es necesario. Ejm

anomalías de varias líneas celulares en sangre periférica

INDICACIONES PARA UN ESTUDIO DE MEDULA

OSEA

Pacientes pancitopenicos, Excepto en quienes reciben

tratamiento supresor

Presencia de Blastos circulantes

Excepto en los lactantes y en los RN que presentan una

infección

Estadificar el linfoma de Hodgkin, el linfoma no de Hodgkin y el Carcinoma

Citopenias: en ocasiones revelara la presencia de leucemia u otra neoplasia

hematologica.

EXAMEN

DE

MEDULA

ÓSEA

INDICACIONES PARA UN ESTUDIO DE MEDULA

OSEA

Anemias microcitica : la evaluación de las reserva de He+ y de los sideroblastos permite clasificar la

anemia

Anemias macrociticas : Proceso megaloblastico o no

Anemias normociticas (o macrociticas ) sin un aumento en el índice de produccion de reticulocitos , la medula se evalua para detectar las anomalias cuantitavtivas y cualitativas de la eritropoyesis ejm aplasia celular pura de la serie roja o mielodisplasia

Anormalidades Ig.: Puede confirmarse el Dx de mieloma de celulas plasmáticas o

macroglobulinemia si se detectan infiltraciones anormales de celulas plasmaticas o linfocitos

EXAMEN

DE

MEDULA

ÓSEA

Problema medular hay presencia de:

Normocitos o Macrocitos.• Siendo las anemias por

enfermedades crónicas, las forma mas común de Anemia Normocitica

Parámetros de evaluación para la descripción del aspirado de medula ósea

MEDULA OSEA

1.-Indices2.-Extendido de sangre periférica (frotis(Celularidad))3.-Biopsia en cilindro4.-Aspirado seco5.- Apariencia de la sangre Aspirada6.-Resistencia ósea7.-CC de Hierro8.- Numero de Sideroblastos9.- relación mieloideeritroide(M/E)

10.- maduración de la serie mieloide,11.- maduración de la serie eritroide, 12.- porcentaje de eosinófilos, basófilos y células cebadas, 13.- número de megacariocitos, 14.- presencia de otras células como linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, etc., 15.- anormalidades del estroma: granulomas, fibrosis, necrosis, etc., 16.- contenido de hemosiderina, 17.- anormalidades de los vasos sanguíneos, 18.- anormalidades óseas.

RECUENTOS DIFERECIALES DE LA MEDULA OSEA

TIPOS CELULARES

AL NACER(Media,DE)

1 MES(Media,DE)

18 MESES(Media,DE)

INFANCIA(Media,limites)

EDAD ADULTA(Media, limites)

Normoblastos t 14,48±7,24

8,04±5,00 8,21±3,71 23,1 21,5(14,2-30,4)

pronormoblastos

0,02±0,06

0,10±0,14 0,08±0,13 0,5 (0,0-1,5) 0,6 (0,2-1,4)

Basiofilo n. 0,24±0,25

0,34±0,33 0,50±0,34 1,7(0,2-4,8) 2,0 (0,7-3,7)

Policromaticos n

13,06±678

6,90±4,45 6,97±3,56 18,2(4,8-34,0)

12,4 (12,2-24,2)

Ortocromaticos n

0,69±0,73

0,54±1,88 0,44±0,49 2,7(0,0-7,8) 6,5 (2,0-22,7)

Neutrofilos totales

60,37±8,66

32,35±7,68

36,06±7,40 57,1 56,0 (45,1-66,5)

Mieloblastos 0,31±0,31

0,62±0,50 0,06±0,08 1,2 (0,0-3,2 1,0 (0,5-1,8)

Promielocitos 0,79±0,91

0,76±0,65 0,64±0,59 1,4(0,0-4,0) 3,4 (2,6-4,6)

Mielocitos 3,95±2,93

2,50±1,48 2,49±1,39 18,3(8,5-29,7)

11,9 (8,1-16,9)

Metamielocitos 19,37±4,84

11,30±3,59

12,42±4,15 23,3(14,0-34,2)

18,0 (9,8-25,3)

Bandas 28,89±7,56

14,10±4,63

14,20±5,23 11,0 (8,5-20,8)

Segmentados 7,37±464 3,64±297 6,31±3,91 12,9(4,5-29,0 10,7(8,0-16,0)

TIPOS CELULARES

AL NACER(Media,DE)

1 MES(Media,DE)

18 MESES(Media,DE)

INFANCIA(Media,limites)

EDAD ADULTA(Media, limites)

Eosinofilos 2,70±1,27 2,61±1,40

2,70±2,16 3,6 (1,0-9,0) 3,2 (1,2-6,2)

Basófilo 0,12±0,20 0,07±0,16

0,10±0,12 0,06 (0,0-0,8)

<0,1(0,0-0,2)

Linfocitos t 15,6 49,0 45,5 16,0 (4,8-35,8)

15,8 (10,8-22,7)

De transición 1,18±1,13 1,95±0,94

1,99±1,00

Pequeños 14,42±5,54

47,05±9,24

43,55±8,56

Células plasmáticas

0,00±0,02 0,02±0,06

0,06±0,08 0,4 (0,2-0,6) 1,8 (0,2-2,2)

Monocitos 0,88±0,85 1,01±0,89

2,12±1,59 1,8 (0,2-2,8)

Megacariocitos 0,06±0,15 0,05±0,09

0,07±0,12 <0,1 (0,0-0,2)

Células reticulares

0,3 (0,0-0,6)

Relación M/E 42 4,0 4,4 2,9 (1,2-5,2) 2,5 (1,2-5,0)

RECUENTOS DIFERECIALES DE LA MEDULA OSEA

se puede obtener por: aspiración a través de una

Aguja biopsia por trepanación

percutánea

BIOPSIA Y ASPIRADO DE LA MO

ADULTOS

NIÑOS Y NEONATOS

En la Tibia

ADULTOS Cresta ilíaca Esternón Espina ilíaca anterior o

posterior. Huesos largos

Rojo: Hiperplasia eritroblastica

Oleoso: aplasia medular

Negruzco: melanoma

metastatizado

Blanco: hiperplasia

medular

ASPECTOS DEL ASPIRADO

Deben ser gruesas (acero inoxidable) longitud: 7-8 cm (provistas

de un fiador que se ajuste perfectamente y un dispositivo de seguridad ajustable.)

AGUJAS DE PUNCIÓN MEDULAR

1. Agujas de Rosenthal

2. Agujas de Jamshidi

Guantes quirúrgicos Laminas portaobjetos Jeringa de 10ml – 20 ml. Yodo povidona Lidocaína al 2%, líquido de transporte de biopsia

(formol al 10%)

MATERIALES PARA LA TOMA DE MUESTRA DE MO

Decubito lateral o esternal

PUNCION: Parte dorsal del íleon

Decubito supino

PUNCION: linea media de la esternebra

decubito lateral

PUNCION: superficie planaadyacente a la tuberosidad dorsal

Decúbito lateral

PUNCION: unión costocondral, en dirección ascendente al eje longitudinal

Decubito lateral

PUNCION: fosa trocanterica (cara medial)

CRESTA ILIACA

ZONAS DE PUNCION PARA MO

COLOCACION DEL PACIENTE

COSTILLA

ESTERNON HUMERO

FEMUR

PROCEDIMIENTO

El paciente se coloca en decúbito lateral derecho o izquierdo

Limpiar la piel con yodo povidona Infiltrar: piel, tejido subcutáneo, musculo

y periostio con lidocaína al 2%, en cantidad de 2 a 5 ml

Introducir la aguja (3-5 mm en el hueso)

Retirar fijador conectar una jeringa de 10 o 20 ml y

aspirar el contenido medular para realizar las extensiones

Realizar las extensiones sin demora (máximo 30 '')

Informar al pct y fam.de la técnica que se le va a realizar, el familiar firmara la solicitud para poder realizar el procedimiento

TOMA DE MUESTRA

ASPIRADO DE MO

EXTENCIONES DE MEDULA: Pueden realizarse de forma similar a un

extendido de sangre. Las partículas grises de la M.O se ven a

simple vista Son el mejor material para la preparación de

buenas extensiones y sirven de indicadores para el examen microscópico de los frotis teñidosEXTENSIONES DIRECTAS:

Se coloca una gota de medula sobre un porta objeto a poca distancia de uno de los extremos.

Con un esparcidor se realiza una extensión de 3cm a 5 cm no + de 2cm de anchura, arrastrando las partículas pero sin aplastarlas

IMPRESIONES: Se recoge una o mas

partículas visibles con una pipeta capilar, con la punta rota de un depresor de madera y se lleva inmediatamente a un portaobjetos adhiriéndolas mediante un ligero movimiento de unción.PREPARACIONES APLASTADAS:

colocar una gota en el portaobjeto cerca de uno de sus extremos. Se coloca otro portaobjetos cuidadosamente sobre el primero. Se ejerce una ligera presión para aplastar las partículas y se separan

ambos portaobjetos deslizando uno sobre otro en dirección paralela a sus superficies.

A medida que se extiende el material, la aparición de grasa en forma de huecos irregulares en la extensión garantiza que se ha obtenido medula y no sangre

Preparación del material aspirado para el examen

BIOPSIA DE M.O POR TREPANACION utilizando un movimiento

de rotación hacia delante y hacia atrás para extraer un trozo de tejido.

Una muestra típica tiene alrededor de 1,9 cm L. por 0.15 a 0.14 cm de D y pesa unos 150 mg

Se obtiene insertando la aguja de biopsia en el hueso

Es útil para evaluar:

• Linfomas Hodgkin y no Hodgkin

• Mieloma Múltiple• Tumores

metastásicos• Amiloide y

Granulomas

Enfermedades que

producen lesiones

Focales en M.O. Tales

como:

La Biopsia en cilindro o por trepanación

Es obligatoria para la denominada “punción seca” Esto puede ser resultado de una hipocelularidad verdadera (Anemia Aplásica) un proceso de Fibrosis

un exceso de células que “Tamponan” la cavidad de la Médula (Leucemia ) que impide tomar una muestra

TRATAMIENTO DE LAS MUESTRAS DE BIOPSIA DE M.O POR TREPANACIÓN

La biopsia se fijan en una solución de acético de senker durante 6 a 18 horas.

Un tiempo excesivo con el fijador produce fragilidad histica

El tejido se procesa habitualmente para su inhibición en parafina se hacen cortes de 4um y se tiñe habitualmente con (H&E)

Las tinciones periódicas de Giemsa y de acido de Schiff son frecuentemente útiles .

Para observar espiculas oseas, que se tiñen de color azul oscuro o púrpura

Se busca presencia de megacariocitos y células anormales

para determinar si la MO es

OBSERVACIÓN DE LAS EXTENSIONES DE M.O

Baja resolución (10x)

A continuación se seleccionan áreas en las extensiones donde las células de la medula

o Hipocelularidado Normocelularidad o Hipercelular

no aparecen diluidas con células sanguíneas

están separadas suficientemente

extendidas para permitir una identificación optima.

Estas áreas están generalmente justo por detrás de las partículas de

medula en extensión directa o cerca de las partículas en las

extensiones aplastadas

OBSERVACIÓN DE LAS EXTENSIONES DE M.O

Identificar todas las etapas de maduración de las células mieloides eritroides.

Realizar Rto dif. utilizando las categorías de células Eritroides Mieloides Linfoides plasmáticas y «otras»,

anotando simultáneamente cualquier anomalía morfológica.

Valorar el contenido férrico de los macrófagos y buscar los gránulos de hierro en las células eritroides en una extension teñida con el colorante de Perls

Alta resolución (40 x ,100x inmersión)

Esto se consigue más fácilmente comenzando con los eritrocitos maduros y

retrocediendo hasta las células más inmaduras

Repetir el proceso para la serie mieloide comenzando con los neutrófilos maduros.

En condiciones normales por lo general se encuentran muchos tipos celulares ,como el patrón de distribución puede ser irregular es preferible contar de 300 a 500 celulas nucleadas

CELULARIDAD DE LA M.O

Se expresa como la relación del volumen de células hematopoyéticas con el volumen total del espacio medular (células mas grasas y otros elementos del estroma)

varia con la edad

el promedio de Células en:

vertebras 75%, esternon60% cresta iliaca 50% costillas 30%.

% hipercelular % hipocelular

el lugar

por ejm a los 50 a.

EDAD PROMEDIO DE CELULARIDAD(%)

INTERVALO DE VARIACION(%)

RECIEN NACIDO 100 80-100

1-3 MESES 80 80-100

NIÑOS >DE 1 AÑO

80 60-90

10 AÑOS 80 60-90

20 AÑOS 65 50-90

30 AÑOS 60 30-85

40 AÑOS 55 30-80

50 – 60 AÑOS 50 20-80

70 AÑOS 40 20-65

80 AÑOS 30 15-45

TECNICAS DE COLORACION

TINCION WRIGHT

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

MEDULA OSEA

Azul de metileno

Eosina

Componentes celulares

ácidos

Componentes celulares básicos

Núcleo (nucléolo)cromatinaCitoplasma (ribosoma)granulacion

es

Hb

TINCION TIPO ROMANOSWS

KY

MIELO PEROXIDASA (MXP)

LMA de la L. LINFOBLASTICA

AGUDAEs una enzima

que se encuentra en los gránulos

primarios

FUNDAMENTOCuando se encuentra el peróxido de hidrogeno, la MPO oxida los sustratos de tinción lo que crea una coloración negra a marrón rojiza.

Neutrófil

os Eosinofilo

s+ en serie mieloide - negativa en serie monocítica

SUDAN NEGRO B

Diferenciar LMA de la LLAPatrón de tinción es

bastante parecido a la MPX

Tiñe lípidos gránulos primarios y secundarios de los neutrófilos.

Esteroles grasas neutras fosfolípidos

y depende de la solubilidad de la coloración en la partícula lipídicas

FOSFATASA ALCALINA (FAL)

diferenciar la LMC de una reacción

leucemoide, en infecciones gravesEs una

enzima que se encuentra

en los gránulos

secundarios de los

neutrófilos

El sustrato es el naftol fosfato y es hidrolizado por la

enzima en presencia del pH

alcalino

FUNDAMENTO

FUNDAMENTO• El ac. Peryodico oxida al glucógeno,

mucoproteinas y otros carbohidratos.

Estos reaccionan con el reactivo incoloro de Schiff

Formando un precipitado rojo brillante

ACIDO PERYODICO DE SHIFF (PAS)

REACCION DE AZUL DE PRUSIA O PERLS

Dx de anemia carenciales y síndromes

mielodisplasicos

El He+ de deposito se encuentra en el

interior de las células

En la acción del Ac. clorhídrico para

liberar iones férricos, que reaccionan con el

ferrocianuro de K dando un precipitado

azul verdosos de ferrocianuro férrico

30-60% DE SIDEROBLASTOS CON 1 A4 GRANULOS EN LA SUPERFICIE

en forma de agregados de hemosiderina en los eritroblastos (sideroblastos)

algunos eritrocitos (siderocitos)

Macrofagos de MO, HIGADO, BAZO

detectable por la reacción de perls

FUNDAMENTO

Un # > indica disfunción del metabolismo del He+

Anemia refractaria sideroblastica (mitocondrias

NORMAL

TINCIONES CITOQUIMICAS ESPECIALES

TINCION LEUCEMIALINFOIDE

LEUCEMIAMIELOIDE

LEUCEMIAMONOCITICA

LEUCEMIA MIELO-MONOCITICA

PAAS + - - -

PEROXIDASA

- + - +FOSFATASA ALCALINA

- + + +

SUDAN NEGRO B

- + + +

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.http://www.seap.es/documents/228448/261577/CURSO+DE+M%C3%89DULA+%C3%93SEA.pdf2. INDICACIONES PARA UN ESTUDIO DE MEDULA3. Bernard H. J, Diagnostico y tratamiento clinico por el laboratorio 9na ed. 4. Todd – Sanford y davidsohn, Laboratorio 5. Manual de técnicas de laboratorio en hematología 2 ed.

6. http://hematologia.blogia.com/2003/122201-mielograma-parametros-que-debe-incluir-el-informe-e-interpretacion-del-mismo..php7.//notasylibrosdemedicina.files.wordpress.com/2012/04/11-medula-osea1.pdf8.//books.google.es/books?id=AyG5MzGyuo4C&pg=PA229&dq=MEDULA+OSEA&hl=es&sa=X&ei=26EEVbjxJMX-gwSDjoLwDg&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=MEDULA%20OSEA&f=false9.http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2010/apm104h.pdf

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS