Transplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) en

Immunodeficiencias Primarias (IDP)

Prof. Isabel Badell S. Pediatria. H. Sant Pau.

Barcelona

V Curs d’Immunodeficiències Primàries!

Abril 2015!

Esquema

1. Inmunodeficiencias Primarias •  Generalidades •  Indicaciones de TPH

2. Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos •  Tipos de trasplante y acondicionamiento •  Resultados y recuperación inmunológica •  Experiencia grupo GETMON

3. Terapia Génica •  Primeras experiencias •  Actualización

Inmunodeficiencias Primarias •  Enfermedades hereditarias que afectan al sistema inmune:

ü  Linfocitos T ü  Linfocitos B ü  Fagocitos ü  Complemento

•  Más de 200 Inmunodeficiencias primarias con diagnóstico molecular

•  En muchas inmunodeficiencias primarias graves el único tratamiento curativo es el TPH (>2000) • SCETIDE: Stem cell Transplant for ID in Europe

Perspectiva histórica

•  1950s: primer TMO en aplasia medular grave (sólo se realizaban entre hermanos gemelos)

•  1968: tras conocimiento del sistema Ag HLA, TMO alogénico HLA-idéntico con éxito, en IDPs

(Dr. Bach, SWA y Dr. Good, IDSC lig-X) Lancet 1968; 2: 1364-6 y 1366-9.

•  1980s: TMO haploidéntico (depleción T)

•  1990s: mejoría depleción T, tratamiento de soporte, diagn. prenatal y TPH donante no emparentado (DNE)

•  2000s: mejoría selección donante, acondicionamiento con menos toxicidad, mejor soporte antiinfeccioso

TIPOS DE TRASPLANTE: • Alogénico familiar

• HLA idéntico o no idéntico (haploidéntico) • Alogénico de donante no emparentado

• HLA idéntico o no idéntico • Autólogo

FUENTE DE LOS PROGENITORES: • Médula ósea • Sangre periférica • Sangre de cordón umbilical

TPH: tipos y fuentes de PH

Fuente PH Ventajas

Desventajas

Médula Ósea

No CSF-G al donante LT activos antivirus Posible donación posterior

Precisa anestesia donante Menor celularidad

Sangre periférica

No anestesia al donante Más celularidad Más rápido implante LT activos antivirus Posible donación posterior

Precisa CSF-G Más riesgo EICH crónica

Sangre de cordón

umbilical

Rápida disponibilidad No riesgo para donante Menor transmisión inf.virales Menor riesgo EICH Más HLA poco frecuentes

No donación posterior No citotoxicidad antiviral Menor celularidad Más lento implante

ID primarias subsidiarias de TPH (más frecuente)

AUSENCIA FUNCIÓN LINFOCITARIA T- y B +/-

DEFECTO LINFOCITOS T y B

DISFUNCIÓN DE LINFOCITOS T CON PREDISPOSICIÓN A LHH

DISMINUCIÓN O DISFUNCIÓN DE GRANULOCITOS

SCID S. Wiskott-

Aldrich S. Hiper IgM

LHH familiar (déficit perforina, MUNC…) S. Chediak-Higashi S. Griscelli S. Linfoprolif. lig-X

Neutropenia congénita grave Alter. adhesión leucocitaria Enf.Granulomatosa crónica infantil S. Shwachman-Diamond

Dvorak CC. Bone Marrow Transpl 2008; 41:119-26.!

TPH SCID: factores influyentes

1.  Tipo de donante: mejor hermano HLA id 2.  Tipo de IDP: peor SCID T- B- 3.  Comorbilidad previa: peor evolución 4.  Edad: mejor < 6 meses 5.  TPH en ambiente protegido 6.  Profilaxis con cotrimoxazol

Importante: diagnóstico precoz, aislamiento, hemoderivados irradiados, evitar vacunas, profilaxis y tratamiento infecciones, colitis, inmunoglobulinas, nutrición, piel…

SCID-X1: algoritmo terapéutico

SCID-­‐X1  

Búsqueda  donante:  Fam  id/Fenot  id/DNE  

Fam  id/Fenot  id  TPH  

SIN  acondicionamiento  

DNE  adulto  o  SCU  TPH  

CON  acondicionamiento  NO  DONANTE  

TPH  HAPLOIDÉNTICO   TERAPIA  GÉNICA  SIN  

acondicionamiento  <3m:    

SIN  acondicionamiento  >3m:    

CON  acondicionamiento  

Gaspar B & P Veys. Blood 2013; 122: 3749.

IDP tipo SCID Resultados según el tipo de donante

Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99

Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60.

81%!72%!

1082 TPH en IDP!919 pacientes!

!475 SCID!

63%!

54%!

Hermano HLA compatible!

Familiar haploidéntico !

IDP tipo SCID Resultados según el tipo de donante (n=117)

(2000-2012)

Gaspar B & P Veys. Blood 2013; 122: 3749.

Hermano HLA idéntico (29)!

Familiar haploidéntico (13) !

Familiar fenotípicamente idéntico (11)!

DNE no idéntico (22)!

DNE idéntico (37)! p=0.028!

Hermano HLA idè Fam fenotípic idè DNE idè DNE no idè haploidéntico!

0tro donante (5)!

IDP tipo SCID Resultados en diferentes periodos Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99

Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60.

1082 TPH en IDP!919 pacientes!

!475 SCID!

IDP no SCID Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99

Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60.

Supervivencia según tipo de IDP y de donante!

Supervivencia

Hermano HLA idéntico

Haploidéntico p

Disfagocitosis SWA LHH Déficit LT

70 % 81 % 68 % 63 %

69 % 45 % 49 % 35 %

p<0,001

SCID Registro Europeo (SCETIDE) 1968-99

Antoine C. Lancet 2003; 361:553-60.

Recuperación inmunológica según fenotipo de IDP !e identidad del donante (mejor si B+)!

% de reconstitución

B (-) B (+) p

TPH HLA-idéntico Función celular T Función celular B

(n=48) 81 63

(n=34) 88 88

0,017

TPH no HLA-idéntico Función celular T Función celular B

(n=39) 67 44

(n=79) 90 66

0,002 0,02

SCID: TPH haploidéntico Universidad de Duke (1982-1998)

Buckley RH. N Engl J Med 1999; 340:508-16.

50%: Reconstitución inmunológica incompleta (linfocitos B). Dependientes de tratamiento sustitutivo con Ig ev

81%!

89 TPH en IDP!77 Haplo!12 HLA-id!

SCID: TPH en periodo neonatal Universidad de Duke

Myers LA. Blood 2002; 99:872-8.

19/21 haploidéntico (depleción T)!

95%!

n=21!

SCID: TPH en periodo neonatal (<28 d) Universidad de Duke

Myers LA. Blood 2002; 99:872-8.

Recuperación inmunológica en TPH haplo realizado en NN!

CD3!

TRECs*!

1/21 trasplante de RN, fallece!(13/20 precisan soporte con Igs ev)!

*T cell receptor excision circles!

20!

69!

SCID: estudio de quimera post-TPH Grupo de Leiden

Van Leeuwen. Blood 1994; 84:3936-47.

Estudio en subpoblaciones leucocitarias!Seguimiento a largo plazo!

23 a post-TPH HLA-id! 8 a post-TPH Haploidéntico!

TPH en IDP (SCID y no SCID) Brescia (1990-2008) 137 pacientes

Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86.

TPH en IDP SCID según donante Brescia (1990-2008) 82 pacientes

Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86.

DNE!

Hermano o familiar HLA id!

Haploidéntico!

TPH en IDP no SCID según donante Brescia (1990-2008) 55 pacientes

Porta F. Bone Marrow Transpl 2008; 41: S83-S86.

DNE!

Hermano HLA id!

Haploidéntico!

IDP: TPH de sangre de cordón umbilical de donante no emparentado (DnE)

Los pacientes supervivientes (11/15): reconstitución inmunológica completa

DFS 0,73 +/- 0,12 n=15!

0,73 + 0,12!

Concepto de RIR (Régimen de intensidad reducida)

Son los acondicionamientos que provocan: •  Mielosupresión reversible, con posibilidad de recuperación autóloga. •  Quimerismo mixto, en el primer control, en una elevada proporción de pacientes. •  Escasa incidencia de toxicidad extra-hematológica.

• Habitualmente basados en Fludarabina

IDP: TPH con RIR (1)

•  81 niños IDP (82 RIR)!ü FAM o DNE!ü MO, SP o SCU!

•  Bien tolerado (incluso ! con disfunción órganos)!•  Fluda + MF + Campath !•  Supervivencia (84%)!•  EICHa <II y EICHc limitado!•  Quimera mixta: suficiente!•  > reactivación VEB!

DNE id!

Hermano id/!DNE no id!

Familiar id!

Veys P, et al. Bone Marrow Transplant 2005; 35:S45-S47.

H. Great Ormond Street, London!

LHH: RIR (3)

•  12 niños con LHH!ü Pacientes con alto riesgo de MRT!ü 1 Fam id, 5 MUD, 3 MMUD, 3 Haplo!ü Fluda + MF (+Bu en haplo)!

•  12/12 implantan!•  9/12 (75%) viven en RC con Lansky <90%!•  3/9 quimera mixta estable, sin enfermedad "

Cooper N, et al. Blood 2006; 107:1233-36.

GETMON (1976-2012) (4412 TPHs)

GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños)

55.97%

14.47%

13.84%

11.32% 3.14%

SCID%

SWA%

LHH%

Disfagocitosis%

Otras%%

GETMON TPH en IDP: según enfermedad

GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños)

Supervivencia acumulada IDP: Supervivencia

63% a 10 años

Años !

IDP: Supervivencia según año de trasplante

GETMON (Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en Niños)

p=0.026  

Después de 2005

Antes de 2005

75% a 5 años

58% a 10 años

Años !

Terapia Génica

•  Adición de una copia corregida de un gen defectuoso, en células autólogas de un individuo, para conseguir mejorar la producción o la función celular, sin las complicaciones inmunológicas de un TPH alogénico.

•  Otras enfermedades, además de IDP:

hemoglobinopatías, enfermedades metabólicas y lisosomales, Anemia de Fanconi…

Ensayos de Terapia Génica en IDP

Enfermedad

Ensayos

Pacientes

Beneficio

Clínico

Efectos

adversos

SCID-ADA (-) (1990-6) SCID-ADA (-) (1999…) X-SCID Jak3-SCID CGD LAD (CD18) SWA

6 4 4 1 6 1 2

19 42 33 1

20 1

18

0 29

la mayoría ?

transitorio ? ?

0 1

4 + 1* 0

1 + ? 0 4*

!Kohn DB. Bone Marrow Transpl 2008; 41:199-205!Rivat C. Human Gener Ther 2012; 23:668-675.!

Algunos muy recientes sin resultados publicados!*LAL T (retrovirus)!!

Terapia Génica en IDP

IDSC-X ligada al sexo

•  Varones •  Forma más común de IDSC (50%) •  Mutaciones en el gen IL2-RγC que codifica la cadena γC

(gamma común) que comparten los receptores de varias citoquinas (IL-2, 4, 5, 7 y 9)

•  La disfunción de estos receptores da lugar al bloqueo en el desarrollo linfoide T

Terapia génica en IDSC-X •  Se utilizan progenitores hematopoyéticos CD34+

autólogos

•  Se infectan ex vivo con un virus que lleva el gen IL-2RγC.

•  Ventaja selectiva proliferativa de las células transducidas sobre el resto de progenitores hematopoyéticos

•  Vector: retrovirus

1.  Los progenitores CD34+ autólogos se infectan “ex vivo” con un retrovirus que lleva el gen IL-2RγC.

2.  Estas células trasducidas se

reinfunden al individuo 3. Al tratarse de progenitores

hematopoyéticos todas las líneas celulares, incluida la línea linfoide, portarán el gen IL-2RγC integrado en el DNA retroviral

4. Se produce la corrección del defecto

genético de la inmunodeficiencia

Ensayos clínicos iniciales con Terapia Génica en IDSC-X

Grupo nº pacientes tratados

Acond. Reconstitución Inmunológica completa

Reconstitución Inmunológica parcial

Leucemia T

Necker (Cavazzana y Hacein-Bey-Abina)

10 No 7/10 2 4

Great- Ormond (Gaspar)

10 No 9/10 1 0

Cavazzana-Calvo M. Science 2000; 288:669-72. Hacein-Bey-Abina S. N Engl J Med 2002; 346:1185-93. Gaspar HB. Lancet 2004; 364:2181-7.

Adquisición de linfocitos CD3, función tímica y desarrollo del timo tras la

terapia génica en IDSC-X

Hacein-Bey-Abina S. N Engl J Med 2002; 346:1185-93.

Déficit de ADA

•  20% de las IDSC •  ADA: enzima que interviene en el metabolismo de las

purinas y transforma la adenosina en inosina y la 2’deoxiadenosina en 2’deoxiinosina

•  La acumulación de adenosina y 2’deoxiadenosina

produce efectos tóxicos sobre los linfocitos más inmaduros impidiendo su diferenciación

Ensayos clínicos iniciales con Terapia Génica en Déficit de ADA

Grupo nº de pacientes

Acond. Reconstitución inmunológica completa

Reconstitución inmunológica parcial

Leucemia T

Great- Ormond (Gaspar)

4 Sí 2/4 1 0

Sant Raffaele (Aiuti)

5 Sí 4/5 1 0

Gaspar HB. Mol Ther 2006; 14:505-13. Aiuti A. Science 2002; 296:2410-3.

Mecanismos de Leucemogénesis

•  Inserción retroviral muy cercana al oncogen LMO2

(implicado en el desarrollo de leucemias T)

•  El propio gen IL2RγC codifica la cadena γC de varias citoquinas (IL 2,4,7,9,15 y 21), las cuales actúan también como factores de crecimiento de los linfocitos T

Estado actual de la Terapia Génica

•  Desarrollo de nuevos vectores que se inserten en zonas más seguras del genoma (lentivirus)

•  Monitorización “in vitro”de las zonas donde se ha insertado el vector antes de la infusión de los progenitores transducidos

•  Desarrollo de métodos más seguros y eficientes para corregir las mutaciones genéticas directamente, sin tener que adicionar genes

Desarrollo preclínico de la Terapia Génica

Rivat C. Human Gener Ther 2012; 23:668-675.!