moleculas hla

7/23/2019 Moleculas HLA

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TEMA 39. HISTOCOMPATIBILIDAD EN TRASPLANTES

Manuel Muro, Mara R. Alvarez-Lpez, Mara R. Moya-Quiles

1. Definicin de los sistemas de histocompatibilidad

1.1.Organizacin gnica y estructura2. Tipificacin serolgica y molecular del HLA en trasplante

3. Deteccin de la tasa de anticuerpos citotxicos

4. Prueba cruzada pre-trasplante de los potenciales donantes

5.

Aplicaciones de la histocompatibilidad a los distintos trasplantes de rganos

5.1. Trasplante renal

5.2. Trasplante cardiaco

5.3. Trasplante heptico

5.4. Trasplante pulmonar

5.5. Trasplante de cornea

5.6. Trasplante de pncreas

5.7. Trasplante de mdula sea

6. Perspectivas futuras

1. Definicin de los sistemas de histocompatibilidad

Uno de los bastiones principales del sistema inmunitario para la defensa del organismofrente a cualquier agresin externa es el reconocimiento de los antgenos, despus detransformados y presentados sobre las molculas de histocompatibilidad. Los sistemas dehistocompatibilidad, por tanto, juegan un papel muy importante en el desarrollo y funcin delsistema inmunitario, gracias a su capacidad de presentar antgenos a los linfocitos Tencargados de la defensa. El sistema ms conocido es el complejo principal dehistocompatibilidad (MHC HLA en el hombre), cuya caracterstica fundamental es su altogrado depolimorfismo. Este polimorfismo conduce a diferentes especificidades de ligamientode pptidos por diferentes alelos y podra contribuir a diferencias en la respuesta inmunitaria

entre individuos, jugando un papel importante en los trasplantes de rganos y lasusceptibilidad a ciertas enfermedades.Debido a su implicacin en el rechazo de aloinjertos (ste ocurre cuando la respuesta

inmunitaria del receptor contra el tejido extrao se induce por los antgenos presentes en elinjerto pero ausentes en el receptor), clsicamente, se conocen como antgenos de trasplante.

El sistema HLA (antgeno leucocitario humano) consta de 4 millones de pares de bases,localizados en la porcin distal de la banda 6p21.3, en el brazo corto del cromosoma 6,habindose identificado unos 400 genes en el MHC humano. Las molculas HLA sonestructuralmente altamente polimrficas y se expresan como heterodmeros en la superficiecelular. Este polimorfismo extremo ha permitido conocer al menos 490 alelos para HLA-B,250 para HLA-A, 119 para HLA-C y 315 para HLA-DRB1. Estudios familiares demuestran

que la recombinacin en esta regin es rara, y el conjunto completo de alelos se heredan,habitualmente, como una unidad denominada haplotipo, siendo el conjunto de los dos


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haplotipos (uno heredado de cada progenitor) el genotipo del individuo, ste se hereda encodominancia. Por otro lado, estudios de poblacin han demostrado que ciertascombinaciones de alelos se heredan juntos ms frecuentemente de lo esperado debido al azar.Este fenmeno se conoce como desequilibrio de ligamiento,vara con la poblacin y con laetnia, y a veces incluso entre grupos de poblacin de una misma etnia. Otro hecho clave en el

avance del estudio del complejo mayor de histocompatibilidad lo ha supuesto la demostracinde que un nmero de enfermedades autoinmunes y de otras etiologas tienen una asociacingentica con el sistema HLA.

Respecto a sus caractersticas estructurales y funcionales los genes y molculas HLAprincipales se separan en clase Iy clase II. Los aspectos funcionales estn en relacin a sucapacidad para procesamiento y presentacin antgnica. sta y el posterior reconocimientodel antgeno es un proceso inmunolgico de reconocimiento de lo propio y la capacidad paradesarrollar una respuesta inmune especfica de antgeno hacia los antgenos no propios. Portanto, la aloreactividad solamente representa un aspecto menor de la funcin de las molculasHLA pero, sin embargo, mdicamente importante. La incompatibilidad es an hoy un

problema principal en la medicina del trasplante. El riesgo de alorechazo depende del gradode disparidad gentica entre donante y receptor con respecto a las molculas HLA u otrasmolculas de histocompatibilidad. Las secuelas inmunolgicas de un injerto incompatiblepueden no solamente incluir una disminucin en la supervivencia del injerto en trasplante derganos slidos o el desarrollo de enfermedad de injerto contra husped en trasplante demdula sea. Adems, pueden ocurrir fenmenos de sensibilizacin mediante la formacin dealoanticuerpos HLA que pueden ser lesivos para el futuro del trasplante.

Aparte de los antgenos mayores de histocompatibilidad, existen los denominadosantgenos menores de histocompatibilidad, con especial relevancia en trasplante de mdulasea, que se siguen definiendo an hoy en da. Entre estos, encontramos los antgenos H-Y,HA-1, GSST, etc.

1.1. Organizacin gnica y estructura del sistema HLA

La regin HLA se puede subdividir en tres subregiones: clase I, clase II y clase III. Laregin de clase I, ms cercana al telmero, contiene los loci HLA-A, -B y -C que agrupangenes que codifican la cadena pesada de un gen de clase I, conocidos como HLA clsicosytambin como de clase MHCIa, para diferenciarlos de los dems genes de clase I,denominados MHCIb o no clsicos. Entre stos, existen los genes HLA-E, -F, -G, HFE o MICque codifican molculas cuya funcin hasta hace poco no era muy clara, pero ya comienzan aconocerse algunas posibles funciones muy interesantes. Avanzando hacia el centrmero, se

encuentra la regin de clase III que originariamente se crea circunscrita a los genes delcomplementoC4, C2 y Bf, e incluye tambin genes tan importantes como los del factor denecrosis tumoral (TNF), los de la enzima 21-hidroxilasa y los que codifican para tresmiembros de la familia de las protenas HSP. La regin de clase IIesta situada en posicinms centromrica y engloba los genes: HLA-DR, -DQ y -DP. Para un mayor detalle, en lafigura 1 se incluye un mapa de todos estos genes y molculas.

1.1.1. Genes y molculas HLA de clase I

Estructuralmente, un gen clsico de MHC clase I consta de 8 exones, incluyendo pordelante del 1erexn, un pptido seal que ocupa 3.5 Kb. La transcripcin de este gen da lugar

a un ARNm de 1.6 Kb, y la traduccin de ste a una protena de 340 aminocidos (aas). Losexones 2, 3 y 4 codifican las regiones extracelulares 1, 2 y 3, respectivamente; la mayor


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variacin polimrfica se localiza en las secuencias que codifican los aas 60 a 100 del dominio1, y 150 a 200 del dominio 2. El exn 5 codifica la regin transmembrana y, los exones 6,7 y 8 codifican la regin citoplsmica.

Las molculas HLA de clase Iconstan de una cadena pesada de 45 kDa que se une auna cadena ligera de 12 kDa, la 2-microglobulina, que en el hombre es codificada en el

cromosoma 15 (figura 2A). sta se une no covalentemente al dominio 3 de la cadena pesada,y es necesaria para la expresin de la molcula HLA de clase I en la superficie celular.

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000

2100 2300 2500 2700 2900 3100 3300 3500 3700 3900

REGINCLASE II

REGINCLASE I

REGINCLASE III

GEN HLA CLASE IIGEN DEL COLGENO

GEN DEL COMPLEMENTOGENES HSP70GENES DE FUNCINDESCONOCIDA

GENES 21OH GENES TNF Y LTB

GEN DE PROTEOSOMAS YTRANSPORTADORES ABC

GEN HLA CLASE I

KE3RING1

RING2KE4

KE5COLIIA2

DPB2DPA2

DPB1

DPA1DNA

RING3DMA

DMBLMP2

TAP1 RING9LMP7

TAP2

DOB

DQB2

DQB3

DQA2 DQB1

DQA1 DRB1

DRB2/3/4/5/6/7/8

DRB9DRA

G18

G17G16

G15

G14G13

G12

OSGCYP21

C4BXA

CYP21PC4A

G11

RD

Bf

C2

G10G9a

G9 G8

2 1HomHsp70

G7bG7a

G7G6

BAT5G5

G4

G3G2

G1B144

LTB

A BTNF BAT1

17 B COCT

TUBBX

P5-1HSR1

E 30 92 VI

I III

V

VII3 VII3

J

IV5P52

II-1

80P5.3

A21

70IV-3

P5-4

16 H

P5-5

G 90 75

F

Figura 1.Mapa gnico del complejo principal de histocompatibilidad.

Las cadenas son glicoprotenas de membrana tipo I. Su regin extracelular posee unos300 aas, la porcin hidrofbica transmembrana (TM) 25 aas, que es muy parecida a la de otrasprotenas expresadas en membrana, y la regin citoplsmica que tiene unos 30 aas. Los tresdominios extracelulares tienen, cada uno, cerca de 90 aas y se extienden desde la regin 3,adyacente a la membrana, a las regiones ms distales 2 y 1, las cuales tienen restos decarbohidratos. La mayor cantidad de polimorfismo en la secuencia de estas molculas selocaliza en unas regiones hipervariables(HVR) dentro de los dominios 1 y 2. El dominio3 tiene un plegamiento del tipo de dominio de Igs, es menos polimrfico que los anteriores,y en su estructura se encuentra el sitio de unin a la molcula CD8 del linfocito T. Un datoimportante en la determinacin del polimorfismo es el hecho de que varios antgenosdiferentes pueden compartir una ms especificidades de reaccin cruzada (del ingls,crossreacting groups-CREGs).


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La 2-microglobulina es una protena no polimrfica de 100 aas que presenta unaestructura de dominio de Igs y se codifica fuera del complejo MHC. Esta molcula, adiferencia de la cadena de HLA de clase I, no posee una regin TM, por lo que se mantieneunida a travs de su interaccin con los dominios 1, 2 y 3. Su principal funcin es la deestabilizar todo el conjunto para que las molculas de clase I adquieran la estructura terciaria

adecuada.

s

s

s

s

s

s

s

s

s

s

86

CHO

101

NH2NH2

COOH

164

203

259

282

306

1 2

3

COOH

338

2microglobulina

PO4 -

1

s

s

s

s2 2

1

NH2 NH215

19

CHO

79

117

173

78

CHOCHO

118

107

COOH COOH

229 237

PO4 -

221

200193

214

163

MEMBRANA

CITOPLASMA

A) B)MOLCULA HLA CLASE I MOLCULA HLA CLASE II

REGIONEXTRACELULAR

Figura 2. (A). Estructura de una molcula de clase I. (B). Estructurade una molcula de clase II. Abreviaciones: NH2, amino terminal;COOH, carboxilo terminal; S-S, puente disulfuro; PO4,fosfato.

En el ao 1987, se public la estructura cristalogrfica tridimensional de la molculaHLA-A2, lo que origin que se multiplicasen los estudios sobre la relevancia funcional de lossitios de polimorfismo y su unin al receptor de la clula T (TCR). Los sitios de unin con elpptido estn formados por una hoja de 8 cadenas , envuelta por 2 regiones de hlices . Lospptidos se unen en el surco que se sita entre las 2 hlices , y en contacto con la carasuperior de las hojas , quedando dos dominios de inmunoglobulina por debajo del sitio deunin del pptido. Los pptidos que se pueden unir a las protenas de clase I suelen tener unalongitud ms corta, unos 8 a 10 aas, que los que unen a clase II y son, generalmente, de origenendgeno. La localizacin de los sitios antignicos polimrficos (eptopos) en la hendidura de

unin con el pptido, cerca del sitio de unin con el TCR, ha conducido a especular sobre elpapel de estos polimorfismos en los trasplantes de rganos y la susceptibilidad aenfermedades.

1.1.2. Genes y molculas HLA de clase II

En cuanto a la organizacin gnica de la regin HLA de clase II se ha subdividido en lassubregiones que conocemos hoy en da, HLA-DR, -DQ y -DP. As, en la subregin HLA-DR,hay un solo gen que codifica para la cadena (HLA-DRA), cinco genes para las cadenas (HLA-DRB1-5), y 4 pseudogenes (HLA-DRB6-9). No todos los genes HLA-DRB estnpresentes en todos los haplotipos, de modo que algunas combinaciones son especficas dehaplotipo, ya que pueden ocurrir varios reordenamientos dentro de este locus.


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Las subregiones HLA-DQy -DPconstan, cada una de ellas, de 2 genes para las cadenasy 2 para las cadenas , HLA-DQA1, -DQA2, -DQB1, -DQB2 y -DPA1, -DPA2, -DPB1, -DPB2. Los productos de los genes HLA-DQA1 y -DQB1 se asocian para formar los antgenosHLA-DQ y, anlogamente, los productos de los genes HLA-DPA1 y -DPB1 se asocian paraformar los antgenos HLA-DP.

El tpico gen HLA de clase IIpara la cadena , consta de 5 exones: la secuencia lderque contiene una regin 5 no transcrita, la secuencia seal, y adems codifica los primeros 5aas de la protena. Dos exones, el II y el III, codifican para los dominios 1 y 2, mientras elpptido de conexin y los dominios transmembrana y citoplsmico son codificados por elcuarto exn. La mayor parte de la regin 3 no transcrita (UT) es codificada por el quintoexn. La estructura del gen de la cadena es muy similar, excepto para el dominiocitoplsmico que contiene 2 3 exones codificantes. El polimorfismo de estos genes seconcentra en el exn II, que es el responsable de codificar la estructura de la unin al pptido.

Las molculas HLA de clase II son tambin glicoprotenas de membrana de tipo I yconstan de un heterodmero formado por una cadena de 31-34 kDa y una cadena de 26-29

kDa (figura 2B). Esta diferencia de tamao se debe a la cantidad de carbohidratos de cadacadena. Cada una de ellas consta de una regin citoplsmica de 12 a 15 aas, una regin TM de20-25 aas, y una regin extracitoplsmica formada por dos dominios de unos 90-100 aas. Losdominios prximos a la membrana de cada cadena, 2 y 2, poseen una estructura del tipo dela superfamilia de las Igs, mientras que los dominios distales, 1 y 1, forman la estructura deunin al pptido. La cadena de HLA-DR hasta ahora se ha considerado monomrfica,aunque ya se han encontrado 3 alelos de este gen. Las regiones hipervariables, para lasmolculas HLA-DRB1, se sitan entre las posiciones aminoacdicas 25 a 40 y 65 a 80, y sonlas regiones diana de los mtodos de tipaje usados para definir los polimorfismos en el ADNmediante PCR. Las molculas HLA-DQ y -DP son polimrficas en ambas cadenas y .

La estructura tridimensional de las molculas HLA de clase II es similar a la estructurade las molculas de clase I. Las posiciones ms polimrficas de las molculas se encuentranen las regiones terminales de los dominios extracelulares. El pptido que ligan las molculasHLA de clase II suele ser de origen exgeno, en contraste al carcter endgeno del que liganlos de HLA de clase I.

Las molculas HLA de clase II presentan los dominios 2 y 2 proximales a membrana,y un bolsillo de unin al pptido, constituido por una base formada por ocho plegamientos enhoja ,cuatro procedentes de 1 y cuatro de 1, y dos plegamientos en hlices flanqueandoel bolsillo, procedentes una de la cadena y otra de la . Este bolsillo presenta ligerasdiferencias estructurales con respecto al de las molculas de clase I, y ellas van a condicionarlas caractersticas de los pptidos que son capaces de unir. Lo ms importante, es el hecho de

que, sus extremos se encuentran abiertos y permiten la unin de pptidos de mayor tamaoque las de clase I.

1.1.3.Expresin de las molculas HLA en tejidos

Las molculas HLA de clase I, expresadas en la mayora de las clulas somticas en elhombre, presentan niveles variables de tejido a tejido. La expresin de estas molculas esinfluenciada por muchos factores, como citoquinas y linfoquinas. En comparacin con clase I,el rango de tejidos que expresan molculas HLA de clase II es ms limitado pero, porinduccin por citoquinas, el nmero de tejidos que pueden expresarlas es mayor.

Constitutivamente, estn presentes en la superficie celular de linfocitos B, monocitos,macrfagos y clulas dendrticas, conocidas como clulas presentadoras de antgeno(CPA).


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Adems, las molculas HLA de clase II se encuentran tambin en determinados endoteliosvasculares, ciertos epitelios ductales (senos, tracto gastrointestinal) y glomrulo del rin.Como en HLA clase I, tambin se han observado diferencias cuantitativas de expresin paralas distintas molculas HLA de clase II. As, las molculas HLA-DR estn presentes en mayorcantidad que HLA-DQ y -DP.

La expresin de dichas molculas puede verse alterada en situaciones de rechazo otolerancia del trasplante. Por ejemplo, las clulas endoteliales de los rganos trasplantadospueden alcanzar expresin palpable de HLA de clase II en situaciones de rechazoinmunolgico, asimismo, la expresin de molculas como HLA-G se ha asociado con estadosde tolerancia determinados tipos de trasplante.

2. Tipificacin serolgica y molecular HLA en trasplante

En el transcurso de un operativo de alarma de trasplante el Servicio de Inmunologadebe proceder generalmente de la siguiente manera.

Si se conoce la existencia de alarma con suficiente antelacin, se debe solicitar laextraccin de un ganglio inguinal del potencial donante para realizar el tipaje HLA de lasclulas extradas del mismo. Cuando no sea posible obtener ganglios por cualquier razn o siste fuese pequeo o no se extrajesen clulas suficientes, se procede partiendo de bazo (conseparacin de los linfocitos T y B). El tipaje tambin puede ser realizado de sangre perifricasi el donante no ha sido transfundido. Con estas muestras se procede a la extraccin delinfocitos viables para las determinaciones serolgicas y de pruebas cruzadas, y la extraccinde ADN para el tipaje HLA por PCR-SSP.

Este material de partida (ganglio, bazo o sangre) se utilizar para separar los linfocitosmediante un gradiente de densidad con ficol. stos formarn un anillo que se recupera,efectuando varios pasos de lavado y su suspensin en medio de cultivo.

Hay que tener en cuenta que en el bazo existen gran cantidad de macrfagos y otrostipos celulares que deben ser eliminados de la preparacin si esta va a ser utilizada para tipajeo pruebas cruzadas. Este problema no aparece en las muestras de ganglios linfticos, por locual la obtencin de linfocitos a partir de bazo (salvo excepciones) es un procedimiento mslargo y laborioso que la de ganglios. En caso de bazo, habra que realizar la separacin declulas T y B, mediante columna de niln o bolas magnticas.

Es importante hacer recuento celular, para comprobar la viabilidad de la muestra yajustar la concentracin celular. Un vez realizado, se montan las placas de tipaje (placas deTerasaki) para HLA clase I, adicionando la suspensin de linfocitos mediante jeringasHamilton. En estas placas estn predispensados los diferentes antisueros y/o anticuerpos

monoclonales dirigidos frente a las distintas especificidades HLA conocidas. Tras unaincubacin de los anticuerpos con las clulas del donante, se adiciona complemento de conejo,incubando hasta que se aade el colorante vital o determinados fluorforos. En unmicroscopio de contrate de fases o de fluorescencia se determina la lisis de las clulasmediada por complemento, asignando el tipaje obtenido.

El tipaje HLA de clase II (HLA-DR y -DQ), y eventualmente tambin el de clase I, serealiza por tcnicas moleculares mediante PCR-SSP (amplificacin PCR con primersespecficos de secuencia) y su visualizacin mediante electroforesis en geles de agarosateidos con bromuro de etidio.

3. Deteccin de anticuerpos citotxicos


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La produccin de anticuerpos frente a molculas HLA requiere de un estimuloantignico previo. Este estmulo se produce cuando el sistema inmune de un individuo entraen contacto con clulas procedentes de otro individuo cuyas molculas HLA sean diferentes.La aloinmunizacin anti-HLA se puede producir durante el embarazo, por transfusionessanguneas, o por trasplantes.

En general, los anticuerpos producidos en mujeres embarazadasson el resultado de unarespuesta inmune completamente desarrollada y dirigida frente a un nmero limitado deantgenos extraos (antgenos fetales heredados del padre) por lo tanto son de alta afinidad yde especificidad limitada, que puede persistir durante un largo periodo de tiempo (figura 3).Aproximadamente, los anticuerpos anti-HLA se producen en un 25% de embarazadas.

Figura 3. Cintica de produccin de anticuerpos anti-HLA segn lafuente de sensibilizacin producida

La determinacin de la especificidad anti-HLA que presentan los sueros procedentes depacientes trasplantados puede presentar problemas debido al hecho de que se produce en unindividuo inmunodeprimido. El rgano extrao presenta multitud de antgenos diferentes, estoorigina una reaccin inmediata por parte de un sistema inmune muchas veces deprimido, loque conlleva una respuesta policlonal dirigida frente a diferentes antgenos con reaccincruzada, producindose tambin anticuerpos anti-idiotipo, todo ello determina que losanticuerpos que se originan a pesar de ser de tipo IgG sean de baja afinidad y estn dirigidosfrente a eptopos pblicos de molculas HLA con reaccin cruzada (CREG), pudiendopersistir un gran periodo de tiempo (figura 3). Es infrecuente encontrar receptores que tengan

anticuerpos frente a varias especificidades HLA del mismo CREG. Adems, este tipo depacientes pueden presentar autoanticuerpos derivados de la propia patologa o del tratamiento.Aproximadamente, los anticuerpos anti-HLA se producen en un 75-90% de receptores quepierden el rgano.

La situacin inmunolgica que se origina enpacientes transfundidoses intermedia entrelas dos anteriores. El paciente puede encontrarse inmunodeprimido de manera natural comoconsecuencia de la uremia. A pesar de que la dosis de antgeno recibida en una nicatransfusin es relativamente pequea, si el tratamiento se repite peridicamente las dosisantignicas pueden ser adecuadas para desencadenar la respuesta (declina antes el ttulo ensangre, ver figura 3). Si las transfusiones se realizan a partir de individuos diferentes, larespuesta se produce generalmente frente a eptopos compartidos por antgenos del mismogrupo de reaccin cruzada o frente a eptopos privados pertenecientes a los antgenos masfrecuentes en la poblacin. Aproximadamente, los anticuerpos anti-HLA se producen en un

Anticuerpos anti-HLA preformados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TtulodeIgGa

nti-HL

A

Trasplantes previosEmbarazos

Transfusiones


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8

25% de los pacientes transfundidos. Si se detectan sueros con especificidad interesante,pueden ser utilizados como reactivos de tipaje.

Es necesario determinar el grado de reactividad y la especificidad de los anticuerposanti-HLA de los individuos incluidos en lista de espera de trasplante (sobre todo cardiaco yrenal), ya que es un factor importante en el momento de la seleccin y debe figurar en la lista

de espera. Por tanto, los sueros de todos los pacientes en lista de espera para trasplante renaldeben ser remitidos al laboratorio cada 3 meses o cada vez que el paciente haya sido sometidoa una transfusin o despus de que haya rechazado un injerto. Se considera postransfusional opost-trasplante, el suero obtenido a los 15 das del episodio potencialmente sensibilizante.

Una vez se hayan testado un mnimo de 30 clulas, se proceder al clculo de la tasa deanticuerpos citotxicos (TC) o porcentaje de clulas del panel (PRA-panel reactive antibody)frente al que reacciona cada suero, y nos da una idea del porcentaje de donantes frente a losque dara un prueba cruzada positiva..Los anticuerpos HLA, adems, pueden ser titulados (el ltimo positivo de una dilucin seriadade suero) y dan una idea aproximada del nmero relativo de molculas de anticuerpo

presentes por mililitro de suero o de su afinidad por el antgeno.Otro punto importante son los autoanticuerpos, que no son dainos para el injerto y sonms frecuentes en pacientes con enfermedades autoinmunes, pudiendo ser detectados porauto-crossmatch. Adems, los aloanticuerpos son generalmente IgG, pero tambin pueden serIgM. Sin embargo, los autoanticuerpos son generalmente IgM, pero pueden ser IgG. La IgMpuede ser inactivada por tratamiento con DTT, que destruye los puentes disulfuro de losanticuerpos no HLA. Adems, la presencia de anticuerpos IgM no parece contraindicar elresultado del trasplante.

Por otro lado, en algunos episodios de rechazo, se ha descrito la presencia deanticuerpos que reaccionan slo con antgenos especficos de tejido, expresados en clulasendoteliales y monocitos, pero no en la membrana de linfocitos. Algunos se ha demostrado

que son producidos contra antgenos no polimrficos y otros parecen ser polimrficos. Estosantgenos especficos de tejido podran ser la razn para algunos rechazos observados enpacientes con prueba cruzada negativa. Son ms frecuentes en pacientes retrasplantados yentre ellos tenemos: HPA1-5, AECA (35 y 50kDa), GSST-1, PECAM-1, selectina, anti-Gal-a-1,3-Gal. Sin embargo, el valor pronstico de estos anticuerpos esta en discusin.


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Por otro lado, se han propuesto dos protocolos para reducir el ttulo de anticuerpos anti-HLA y solventar una prueba cruzada positiva o rescatar un rgano que sufra rechazo mediadopor anticuerpos: inmunoglobulinas intravenosas a alta dosis (IVIG) y plasmaferesiscombinada con globulina hiperinmune CMV de baja dosis (CMVIg) IVIG. Adems, parapotenciar estos tratamientos, pueden ser adicionadas terapia con anti-CD20 y esplenectomia.

Todos estos protocolos de desensibilizacin se encuentran ahora mismo en estudio.El mismo protocolo relatado anteriormente es valido para los enfermos en lista de

espera de trasplante cardiaco, con la especial salvedad de que se debe realizar un estudioprimario con 30 clulas rutinarias de tipaje en el momento de la peticin de la analtica y conuna urgencia relativamente mayor que en trasplante renal. Los enfermos en lista de espera detrasplante cardiaco no suelen recibir transfusiones, por lo cual solo debera repetirse ladeterminacin despus de un evento sensibilizador.

Los individuos hiperinmunizados (con tasa de PRA75%), tienen menos posibilidadesde trasplantarse que los dems enfermos por lo que existen programas especficos deintercambio de rganos para ellos. Existen programas de intercambio de rganos para

individuos hiperinmunizados que funcionan a nivel de red de trasplante y de la OrganizacinNacional de Trasplantes (ONT), ofertando riones si existe un alto grado de compatibilidad.Hoy en da, los sueros de los pacientes en estudio, pueden ser analizados tambin

mediante mtodos de ELISA o por citometra de flujo (con dos alternativas, FlowPRA oluminex), por pocillos de placas o bolitas cubiertos de antgenos HLA. Estas tcnicasdetectarn tambin anticuerpos no fijadores de complemento, cuyo papel en trasplante est endiscusin. Recientemente, ha surgido la tecnologa del antgeno simple (single antigens),donde se podr llegar a afinar con exactitud la especificidad fina presentada por cada suero.

Finalmente, la deteccin de anticuerpos post-trasplante de novo y su asociacin conrechazo vascular o crnico est actualmente en fase de estudio con resultados muyesperanzadores.

4. Prueba cruzada pre-trasplante de los potenciales donantes

Una vez seleccionados, por su grado de compatibilidad HLA y otros parmetrosclnicos, los posibles receptores, los sueros de stos deben de enfrentarse con las clulas delpotencial donante, para detectar la presencia de anticuerpos preformados contra los antgenosdel donante.

Para ello, se obtienen los sueros actuales e histricos de los pacientes seleccionados,ordenando los sueros de cada paciente por antigedad. Se buscan sueros histricos con tasa decitotxicos (TC) > 0, el ltimo ao aunque sea TC < 0 y suero actual si el receptor hubiese

tenido una transfusin despus de la ltima fecha de extraccin de citotxicos. Si un pacientetiene anticuerpos linfocitotxicos (>15%) se debe obtener una muestra de suero dentro de las48 horas antes del trasplante para la prueba cruzada.

Estos sueros y diluciones de stos se enfrentan en un ensayo de citotoxicidad frente a lasclulas del donante a la concentracin celular adecuada, observando si se produce la lisis delas clulas mediada por complemento.

La viabilidad celular debe ser superior al 90% y la reaccin con el control positivo anti-HLA debe ser superior al 90% para considerar las pruebas interpretables. Se considera unaprueba cruzada como positiva cuando la estimacin de la lisis sea > 20%.

La prueba cruzada con linfocitos B se puede utilizar como apoyo a la prueba cruzadacon linfocitos T, aunque sus resultados estn an hoy en da en discusin.

5. Aplicaciones de la histocompatibilidad a los distintos trasplantes de rganos


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El papel de la compatibilidad HLA es confuso en algunos tipos de trasplantes yclaramente evidente en otros. Adems, el estudio del papel de las molculas HLA entrasplante de rganos es complicado debido a la multiplicidad de factores y mecanismosinmunolgicos y no inmunolgicos, que pueden intervenir en estos procesos, algunos de los

cuales, puede observarse en la figura 4.

5.1. Trasplante Renal

Cada ao se diagnostican en Espaa ms de 5000 nuevos enfermos con fallo renalcrnico, que a diferencia de lo que ocurre con pacientes que padecen fallos de otros rganos,stos pueden ser mantenidos con vida mediante la hemodilisis peridica, mientras esperan untrasplante. Debido a ello es posible disponer de estos enfermos debidamente catalogados a laespera de un donante idneo de acuerdo a sus antgenos de histocompatibilidad y del tipo deanticuerpos citotxicos que poseen.

Entre los factores de riesgo inmunolgicos que se han sugerido para la mala evolucindel trasplante renal estaran, la incompatibilidad HLA, la subptima inmunosupresin,anticuerpos citotxicos elevados, retrasplante y aparicin de rechazo agudo. Entre los factoresde riesgo no inmunolgicos tendramos, la raza, edad y sexo del donante, el statusdel donante(tiempo de isquemia), hipertrigliceridemia, hipertensin arterial e infeccin por CMV.

5.1.1.Fundamentos tericos de la compatibilidad HLA en trasplante renal

La consecuencia directa de trasplantar un paciente con anticuerpos anti-HLA frente aldonante (DSA-anticuerpos donante especfico) sera un rechazo hiperagudo, como sedemostr hace muchos aos, por lo tanto, la identificacin correcta de la especificidad frente a

la que reacciona un individuo y la realizacin de la prueba cruzada pretrasplante es clave. Losestudios actuales van dirigidos a la generacin de anticuerpos post-trasplante como medidoresdel rechazo vascular acelerado cortico-resistente y del rechazo crnico del aloinjerto. Ladeterminacin de C4d en la biopsia renal es sinnimo de rechazo mediado por anticuerpos.


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Antgenos del donante: Ag HLA, otros Ag no-HLA

Reconocimiento delos Ag del donante

CITOLISISdirecta

C C

Citolisis mediada porcomplemento,

clulas fagocticas yADCC

Secrecin de citocinas:IL-2, IL-4, IL-12, IFN-...

ThTctl

Sistema

inmunitariodelreceptor

B

M

Ac anti-HLA y no-HLA

RECHAZO AGUDO Y CRONICO RECHAZO HIPERAGUDO(Agudo, Crnico)

Antgenos del donante: Ag HLA, otros Ag no-HLA

Reconocimiento delos Ag del donante

CITOLISISdirecta

C C

Citolisis mediada porcomplemento,

clulas fagocticas yADCC

Secrecin de citocinas:IL-2, IL-4, IL-12, IFN-...

ThTctl

Sistema

inmunitariodelreceptor

B

M

Ac anti-HLA y no-HLA

RECHAZO AGUDO Y CRONICO RECHAZO HIPERAGUDO(Agudo, Crnico)

Figura 4. Mecanismos celulares y humorales por lo cuales el reconocimiento de losantgenos de histocompatibilidad del donante por parte del sistema inmunitario del

receptor puede desencadenar el rechazo hiperagudo, agudo o crnico del aloinjerto.

En cuanto a la compatibilidad HLA, el nmero de episodios de rechazo agudo en

trasplante renal se ha asociado en la bibliografa al grado de incompatibilidad para HLA-DR,asi como se ha observado una correlacin beneficiosa entre la mejor compatibilidad HLA(tanto HLA-DR como HLA-A y -B) con la supervivencia a largo plazo del injerto. Existengran cantidad de artculos y trabajos que demuestran estos hechos. De esta manera, ladiferencia entre la mayor y menor compatibilidad a 10 aos es de un 20% y a 20 aos un 25%.

Existen varios factores que pueden afectar el papel de la compatibilidad HLA como son:1.Efecto centro; 2. Pacientes sensibilizados. Los pacientes que poseen anticuerpos anti-HLAreciben riones ms compatibles; 3. Calidad del rin donado. Al incrementar la demanda detrasplantes, los lmites de la aceptabilidad de donantes se han expandido en los ltimos 10aos. Trasplantes de donantes mayores o subptimos dan lugar a una disminucin de la

supervivencia del injerto, y sta es dependiente de la masa renal viable. De esta manera en lared de intercambio de la UNOS (red americana de intercambio de rganos) se recomiendatrasplantar esos rganos localmente a receptores de la misma edad; 4. Edad del paciente. Alaumentar la edad de los pacientes en lista de espera, las causas de muerte no debidas altrasplante incrementan. Por ejemplo, segn datos de la UNOS la proporcin de pacientes quemueren con su rin funcionando puede ser tan alta como un 44%. A pesar de esto, el efectobeneficioso de la compatibilidad HLA permanece significativo; 5. Raza del paciente. Ladiversidad de haplotipos en la raza negra es sustancialmente ms alto que entre blancos. Enestudios americanos, casi un 12% de pacientes de raza blanca reciben un injerto compatiblefrente el 3% de pacientes de raza negra.

Como alternativas a los clsicos estudios de compatibilidad HLA han surgido una serie

de hiptesis como vas de actuacin, no plenamente demostradas:


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Se ha informado de una baja respuesta de anticuerpos a los antgenos maternos noheredados (NIMA), mediante un mecanismo de tolerancia neonatal. Este concepto noha sido demostrado posteriormente en estudios multicntricos.

Otro concepto importante es la posibilidad de que existan determinadas combinacionesHLA ms permisivas en un trasplante que otras (efecto tab) o, lo que es lo mismo,

que determinadas incompatibilidades sean mejor reconocidas por el sistemainmunitario del receptor.

Ultimamente se ha reevaluado el papel potencial de los CREGs. Los anticuerposcontra especificidades pblicas o CREGs son ms comunes que contra especificidadesprivadas, sugiriendo que eptopos pblicos provocan una respuesta inmune msvigorosa que los eptopos privados. Por otro lado, solamente un 20% de pacientesreciben un injerto HLA compatible y quizs con el uso de los CREGs podra mejorareste hecho. De esta manera, la compatibilidad de las nuevas categoras CREGs seriaracialmente ms balanceada, disminuira la probabilidad de una prueba cruzadapositiva en pacientes hiperinmunizados, aumentara la proporcin de pacientes

compatibles a nivel local mientras tendran todava unas altas tasas de supervivencia.Otros autores, sin embargo, demandan ms estudios confirmatorios. Otras alternativas, parecidas al efecto tab y el anlisis de los CREGs, seran el

anlisis de las diferencias en el nmero de tripletas de aminocidosentre donante yreceptor, que puede ser predictiva de la reactividad de los anticuerpos contra antgenosHLA incompatibles, dependiente de la distinta inmunogenicidad de las combinacionesen secuencia de aminocidos entre las molculas HLA de donante y receptor, lo quepuede resultar en intentar encontrar donantes HLA incompatibles que no den lugar a laformacin de aloanticuerpos.

5.1.2.Aspectos metodolgicos de una guardia de trasplante renal

Es importante seguir los estndares de EFI (European Federation of Immunogenetics),segn los cuales para este trasplante es mandatario conocer el tipajedel donante (realizadodurante la guardia) y del receptor (pre-tipado y en la lista de espera de receptores renales,incluida en la red de Trasplante), por lo que una vez conocido se usa para la seleccin delreceptor ms adecuado.

Igualmente para valorar si el paciente est presensibilizado contra antgenos HLA, esmandatario disponer de un prescreening de anticuerpos citotxicos PRA (Panel reactiveantibody, % de anticuerpos citotxicos) que se actualizan trimestralmente y la realizacin depruebas cruzadas en el momento inmediato anterior al trasplante.

Antes de buscar cualquier receptor se debe consultar la lista de hiperinmunizados, yaque estos enfermos tienen prioridad para el trasplante y, posteriormente, se procede a buscarlos receptores ms idneos.

En todos los casos de receptores renales que resulten con un mayor grado decompatibilidad, se debe revisar la evolucin histrica del PRA, contemplando especialmentelos datos del ltimo trimestre, actualizado si han existido transfusiones intermedias.

Para ganar tiempo, al mismo tiempo que se montan las placas de tipaje HLA de clase Ise pueden montar las placas de citotxicos renales actuales usando el ltimo suero de todoslos pacientes que estn en la lista de espera operativa. Estas placas usadas para el screeningtrimestral de la tasa de anticuerpos, darn una medida de determinados pacientes que puedenser ya descartados frente a ese potencial donante, lo que aligera la bsqueda de los receptores

ideales para el injerto. Siempre que no se trate de una urgencia clnica que lo impida porrazones de tiempo, se procede tambin a realizar la prueba cruzada frente a un suero actual.


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Tambin se realiza un ensayo similar de microlinfocitotoxicidad con el suero de lospacientes hiperinmunizados de la red regional de intercambio renal.

Bsqueda y seleccin de receptores

Para pacientes renales, existen programas de pacientes prioritarios: superurgentes (SU),nios, hiperinmunizados y alto riesgo (AR), segn los criterios del anexo 1.

Generalmente, se obtiene tambin la lista de posibles candidatos no prioritariosprimando la compatibilidad HLA-DR y despus la compatibilidad HLA-B+DR, consultandosi los pacientes tienen en el listado anticuerpos frente a los antgenos del donante.

Una vez elaborada la lista de candidatos, se informa al nefrlogo de guardia para quecompruebe si todos los pacientes estn en condicin de ser trasplantados. El nefrlogo debeconocer el tipaje HLA del donante, as como el resultado previo pre-prueba cruzada de lospacientes que se hayan analizado (as como los pacientes anticuerpos citotxicos >50%, segnlegislacin de la ONT) y que cumplan los criterios de seleccin por compatibilidad HLA.

Si uno de los candidatos prioritarios perteneciera a otro hospital, se informa al nefrlogoy al coordinador de trasplantes, y se deben preparar clulas del donante para su envo. Loscriterios de exclusin, ordenacin y oferta de los riones, en el caso particular de la redMadrid-Trasplante, se detallan en el anexo 1.

Una vez confirmada la lista de candidatos por el nefrlogo, se procede a la realizacinde las pruebas cruzadas pre-trasplante. En aquellos casos que en su da tuvieron una tasamxima de anticuerpos superior a la presente y que se tenga suero histrico, se les har pruebacruzada con suero histrico y actual. Una prueba cruzada positiva frente a linfocitos T deldonante, con el suero actual o de los ltimos 2 aos contraindica totalmente el trasplante renal.Si el suero actual es negativo frente a linfocitos T y algn suero histrico de ms de 1 2aos, resulta positivo habr que valorar la idoneidad del receptor con el nefrlogo clnico.

ANEXO 1.

Definicin de los grupos de pacientes.

H3: Se consideran hiperinmunizados aquellos pacientes que han presentado enalguno de los dos ltimos trimestres una tasa superior o igual al 75%.

AR: Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos que hayan presentado tasasuperior o igual al 50% en alguno de los dos ltimos trimestres.

Alta compatibilidad: 5 6 identidades entre donante y receptor. SU (Superurgente) y Nios.

Criterios de eleccin para grupos de pacientes. H3 y AR: Se les exige 0 1 incompatibilidad como mximo en DR+B. SU y Nios: Casos de urgencia clnica y es de prioridad mxima. Solo se exige

isogrupo ABO. En los nios, a decisin clnica se prioriza compatibilidad HLA,salvo excepciones.

Pool: Mnimo 3 identidades DR+B+A 2 DR.

Prioridad de los grupos:SU, H3, Nios, alta compatibilidad, AR, Pool, Hospital Donante(segn criterios clnicos).

Ordenacin en lista de espera:Nmero de identidades HLA totales (DR, B y A), tipo deurgencia, isogrupo ABO, tasa mxima, fecha de dilisis y edad.


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Criterios de intercambio vigentes en la red MD-TX.

Si en la lista de espera hay dos o ms receptores que cumplan las condiciones de SU,H3, Nios o alta compatibilidad, tendrn mxima prioridad y los riones,independientemente de su origen, sern ofertados a dichos receptores conindependencia de su ubicacin hospitalaria.

Si en la lista hay slo un receptor que cumpla los criterios de SU, H3, Nios, AltaCompatibilidad, se le dar prioridad absoluta para un rin, el otro ser paradisposicin del centro extractor.

Si en la lista no hay ningn receptor SU, H3, Nios, Alta Compatibilidad, y hay unoo varios receptores de AR y Pool, un rin se ofertar a los mismos y el otro serpara el centro extractor. Se entiende que en todos los supuestos previos, aunque elhospital donante se quede con el rin, puede recibir el otro cuando en laseleccin general sea el primer candidato.

5.2. Trasplante Cardiaco

El trasplante cardiaco se realiza a enfermos con insuficiencia cardiaca severasecundaria a disfuncin miocrdica de muy diversas etiologas, siempre que no haya respuestaal tratamiento mdico, no exista alternativa en la ciruga convencional y la expectativa de vidasin trasplante no supere los 6 meses.

5.2.1.Fundamentos tericos de la compatibilidad HLA en trasplante cardiaco

Los anticuerpos citotxicos anti-HLA clase I pueden dar lugar a una mayor incidenciade rechazo del injerto temprano y ms severo, as como la vasculopata (CAV) del aloinjerto

cardiaco. Se ha informado tambin de la relacin entre la generacin de anticuerpos anti-HLAde clase II y la enfermedad de la arteria coronaria relacionada al trasplante (TRCAD).En este tipo de trasplante la correlacin de la supervivencia del injerto con la

compatibilidad HLA-A, -B y -DR est plenamente demostrada como en el caso del trasplantede rin (0-1 incompatibilidades 90% de supervivencia frente a 6 incompatibilidades 70% desupervivencia). Tambin se ha demostrado su papel en el desarrollo de rechazo agudo.Aunque los datos retrospectivos muestran el papel de la compatibilidad HLA, el tiempo lmitede preservacin del rgano hace difcil aplicar prospectivamente la compatibilidad HLA paratrasplante cardiaco, e incluso en muchos casos ni siquiera es factor excluyente el hecho de queel receptor tenga anticuerpos citotxicos frente al donante. Debido a ello la terapiainmunosupresora debe ser ms intensa para evitar el rechazo, con algunos efectos colateralesresultado de sta, como puede ser la ms alta incidencia de linfomas post-trasplante.

5.2.2.Aspectos metodolgicos de una guardia de trasplante cardiaco

Estudios pretrasplante: Para evitar el riesgo de rechazo, deber elaborarse una lista dereceptores candidatos al trasplante en la que figuren los datos de su tipaje HLA y/o posiblesensibilizacin. Para ello se realizarn los siguientes procedimientos:

1) Tipaje HLA clase I y II, incluyendo HLA-A, -B y -DR, en donante y receptor.2) Estudios de presensibilizacin, mediante el anlisis de anticuerpos citotxicos,

mayormente en casos de pacientes con un alto riesgo de rechazo de aloinjerto (por

ejemplo, pacientes con historias de rechazo de injerto, transfusiones, con altos nivelesde anticuerpos preformados HLA o mujeres multparas). Esto requiere el anlisis


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pretrasplante de aloanticuerpos frente a un panel de clulas bien caracterizadas enantgenos HLA, similar a la situacin en trasplante renal.

Situaciones posibles:

1)

Sueropre-screeningpositivo. Los pacientes con este perfil debern ser controlados denuevo antes de implantar un rgano obtenido localmente, realizando prueba cruzadaprevia al trasplante frente a clulas del donante. En pacientes superurgentes, deberahacerse el estudio completo enfrentando los sueros del receptor con clulas del panel omediante mtodos de ELISA o citomtricos, en las 48 horas previas al trasplante orealizar la prueba cruzada pre-trasplante.

2) Suero pre-screening negativo. Requiere vigilancia por si el paciente se expone aprocesos de sensibilizacin durante la espera del rgano, en cuyo caso el laboratoriodeber recibir un suero del paciente obtenido a los 7-14 das despus de lasensibilizacin. Dicho suero se incluir en la prueba cruzada del pre-trasplante.

5.3 Trasplante Heptico

El papel de la compatibilidad HLA en transplante de hgado es ciertamentecontradictorio, ya que los distintos grupos de estudio muestran resultados muy dispares.Adems, el hgado es de por s un rgano bastante bien aceptado, despus de haber vencido lamayora de los obstculos quirrgicos.

5.3.1.Fundamentos tericos de la compatibilidad HLA en trasplante heptico

Primeramente este tipo de trasplante puede ser realizado con pruebas cruzadas positivas

sin riesgo de rechazo hiperagudo, de hecho los casos reportados de rechazo hiperagudo sedeben a incompatibilidad de grupo sanguneo. Si se apunta, en la bibliografa, el aumento delnmero de episodios de rechazo agudo y la disminucin de la supervivencia del aloinjerto conel hecho de poseer anticuerpos citotxicos frente al donante. Los ltimos datos apuntan a unefecto bastante deletereo en el postrasplante inmediato en el trasplante de donante vivo.

En cuanto a la compatibilidad y supervivencia hay grupos que apuntan un papelbeneficioso de la compatibilidad HLA-A, -B y -DR, otros grupos no encuentran diferencias nia favor ni en contra de la compatibilidad, y otros grupos informan de un papel negativo de lamisma. Con respecto a la ltima hiptesis, la explicacin de este hecho se formul con elnombre del efecto dual y propone que la compatibilidad HLA reducira el rechazo celular

agudo pero aumentara otros mecanismos inmunolgicos de dao del injerto mediados porlinfocitos restringidos por HLA. Asi, por ejemplo, se ha informado de recurrencia ms severade la enfermedad vrica o autoinmune al compartir antgenos HLA entre donante y receptor.

En este tipo de trasplante parecen jugar un papel importante las infecciones virales(CMV, HBV HCV), ya que se han descrito determinadas asociaciones. Por ejemplo, se hadescrito una relacin entre la presencia de infeccin viral, compatibilidad parcial en HLAclase I y la aparicin de rechazo agudo. Otros grupos correlacionan la presencia de CMVactivo junto con compatibilidad en HLA-DR y el desarrollo de rechazo crnico, mientras otrosgrupos no encuentran esta asociacin. Tambin se ha informado de que el status genticoHLA-DQ del receptor podra ser importante en el desencadenamiento de rechazo agudo.Tambin determinadas molculas costimuladoras y sHLA (HLA soluble) podran jugar un

papel en el desarrollo de rechazo agudo de hgado, as como la compatibilidad en el locus


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HLA-C, recientemente informado su papel en este tipo de trasplante, abriendo una va deestudio a este gen tan poco estudiado en el trasplante de rganos en general.

5.3.2.Aspectos metodolgicos de una guardia de trasplante heptico

Dada la escasa relevancia de las barreras de histocompatibilidad en este tipo detrasplantes, no existen indicaciones de la EFI que sean obligatorias ni respecto al tipaje nirespecto a estudios de presensibilizacin o pruebas cruzadas.

Aunque no sea mandatario, como en los receptores renales o cardiacos, podra serinteresante para una visin de futuro realizar una lista de espera con datos de

presensibilizacin pretrasplante, sobre todo con vistas a pacientes que puedan requerir unretrasplante. Sin embargo, se trata de estudios que requieren mucho tiempo, son caros y suutilidad no est bien establecida.

La existencia de una prueba cruzada positiva tampoco parece claramente influir en eldesarrollo de rechazo. En este sentido en los ltimos aos han aparecido publicaciones que

sugieren su influencia en la supervivencia del injerto, por lo que puede ser realizadaretrospectivamente.Slo en los casos que reciben untrasplante combinado hgado-rin debera hacerse el

tipaje rutinario, en cuyo caso es igualmente til hacer un estudio urgente de presensibilizacincuando el paciente no figure en lista de espera renal (similarmente a lo expuesto en trasplantecardiaco). Optativamente, podra ofrecerse a los pacientes que tengan anticuerpossensibilizantes frente al primer rgano recibido, para tratar de evitar una respuesta secundariafrente al antgeno sensibilizante que pueda compartir con un nuevo rgano injertado.

5.4. Trasplante Pulmonar

Este tipo de trasplante se realiza en enfermos con insuficiencias respiratorias severas yen enfermos con tumores de pulmn. Dado que la funcin pulmonar inadecuada, sobre todocuando esta comprometida la perfusin, requiere un esfuerzo adicional del corazn, enmuchos casos se realiza el trasplante combinado corazn-pulmn.

Despus del trasplante de pulmn hay una alta incidencia de rechazo agudo y crnicoque parece ser ms alta que la observada en otros aloinjertos de rganos slidos. De todasformas, aunque son comunes estos episodios de rechazo agudo son raramente fatales y tiendena responder favorablemente a un incremento de la inmunosupresin.

Por contra, el sndrome de bronquiolitis obliterativa (BOS), generalmente consideradacomo representante de rechazo crnico de este tipo de injerto, responde muy pobremente al

aumento de inmunosupresin, y es la principal causa de la morbilidad y mortalidad post-trasplante. Los anticuerpos citotxicos anti-HLA de clase I se han asociado con el desarrollode BOS y una peor supervivencia. Algunos autores sugieren tambin un papel negativo de losanticuerpos anti-HLA de clase II.

En este tipo de trasplante, el nico factor de riesgo de rechazo temprano es la presenciade una o ms incompatibilidades en HLA-DR. Por otro lado, receptores con mayor identidadHLA-B tienen una ms baja tasa de rechazo en el primer ao post-trasplante, y laincompatibilidad para HLA-A, B y -DR tambin se ha asociado con el desarrollo y severidaddel BOS. Para los pacientes trasplantados la supervivencia del injerto mejora a mayorcompatibilidad HLA. Sin embargo, la identidad HLA se ha asociado al desarrollo de laenfermedad linfoproliferativa post-trasplante.

Por todo lo anteriormente expuesto, en el trasplante de pulmn se debera seguir lasindicaciones metodolgicas apuntadas para el trasplante cardiaco.


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5.5. Trasplante Pancretico

Los problemas ms serios a los que se enfrenta este trasplante son de tipo quirrgico,por las dificultades que presenta la canalizacin permanente de la secrecin exocrina

pancretica y la trombosis frecuente que sufren los vasos sanguneos tras el trasplante. Otrosfactores pueden afectar el resultado del trasplante son el tiempo de isquemia y el rechazo.Habitualmente se realiza a pacientes diabticos con fallo renal como una solucin combinadaa su diabetes y a su uremia como trasplante conjunto de rin y pncreas, aplicndose elmismo protocolo que a los pacientes renales.

Los informes de compatibilidad HLA en trasplante de pncreas han sido variables yconfusos, aunque esto puede ser debido al nmero relativamente pequeo de pacientesanalizados en los grupos de estudio. Se reconoce el papel de los anticuerpos HLA en eldesarrollo de rechazo. La compatibilidad HLA en pncreas muestra una mejora moderada dela supervivencia. En pncreas-rin seguira la pauta de lo apuntado para rin

5.6. Trasplante de Cornea

La cornea siempre se ha pensado que es un rgano inmunologicamente privilegiado.Esto se asumi de la teora de que la cornea era no antignica y avascular, y por tanto incapazde inducir una respuesta aloinmune en caso de trasplante. Sin embargo, el trasplante de corneadesarrolla rechazo inmunolgico en un nmero considerable de casos. Los pacientes concorneas vascularizadas debido a infecciones o rechazos previos tienen un mayor riesgo derechazo del injerto.

En cuanto al papel de los anticuerpos HLA, algunos estudios no observan influencia deprueba cruzada positiva en el trasplante, pero otros muestran que los pacientes trasplantados

con prueba cruzada positiva tienen un mayor riesgo de rechazo endotelial corneal.Con respecto a la compatibilidad HLA se ha notificado, por bastantes grupos de

investigacin, el efecto benfico de la identidad HLA-A, -B y -DR, en estudios retrospectivospara prevenir el rechazo y mejorar la supervivencia del aloinjerto, tanto en pacientes de riesgocomo en situacin normal. Incluso algunos plantean el uso de la compatibilidad a nivel detipaje de split y lista de espera basada en tipaje HLA. Algn grupo no revela ningn efectosignificativo.

5.7. Trasplante de Mdula sea

Los trasplantes de mdula sea se vienen realizando desde hace 30 aos y anualmentems de 30.000 pacientes se benefician de un trasplante con mdula sea de un donantefamiliar, de un donante no relacionado (ambos alognicos) o de su propia mdula (autlogo).

Los resultados han mejorado con el tiempo pero muchos pacientes mueren an hoy derechazo del injerto, de enfermedad de injerto contra husped (GVHD), de recada de laenfermedad original o de complicaciones relacionadas con el trasplante, especialmenteinfecciones.

El trasplante de mdula tiene 2 limitaciones principales: Donante y receptor deben de ser casi idnticos con respecto al sistema HLA. Por tanto,

hasta el final de los 80 casi todos los trasplantes se realizaban con miembros familiaresque haban heredado la misma dotacin gentica (haplotipos) que el receptor.

La segunda limitacin es que solamente el 40% de pacientes tienen un donante familiarcompatible.


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Para intentar solventar esta ltima limitacin, aparecen los registros de donantesvoluntarios de mdula sea (no relacionado). Actualmente se disponen de ms de 8 millonesde donantes en todo el mundo repartidos en 54 registros.

De todas maneras, debido al extremo polimorfismo del sistema HLA, solamente un 60%de los pacientes sin un donante familiar (36% de todos los pacientes) encuentran un donante

no relacionado compatible. Otra vez nos encontramos con 2 problemas: Definir criterios por los cuales donante y receptor pueden ser considerados HLA

compatibles. Decidir que hacer con el 24% de pacientes que ni tienen un donante familiar, ni no

relacionado, compatibles.Todava no hay un consenso internacional acerca de como debera de ser un donante

compatible con el receptor. La familia multignica HLA tiene al menos 12 loci polimrficos eincompatibilidades en cualquiera de esos loci podran conducir a un GVHD. Los criterios deseleccin final del donante dependen entre otros factores tambin de la edad del paciente:

Para pacientes hasta 55 aos se requiere donante idntico para HLA-A, -B y -DRB1.

Los pacientes menores de 35 aos, si no consiguen el donante idntico, pueden sertrasplantados de un donante que difiera en no ms de una incompatibilidad menor enHLA-A, -B y -DR. Una incompatibilidad menor en HLA-A y -B se define como 2antgenos que pertenecen al mismo CREG. Una incompatibilidad menor en DR sedefine como un par de alelos DRB1 que codifican la misma especificidad DRserolgica, por ejemplo DRB1*0401 vs. DRB1*0404.Hoy en da se acepta que la compatibilidad para los alelos DRB1 y DQB1 tiene una

relevancia significativa en el riesgo de desarrollar un GVHD. De este modo, la GVHD severaincrementa en trasplantes incompatibles para alelos DRB1, incluso aunque sean del mismogrupo serolgico. La incompatibilidad en DQB1 tambin incrementa el riesgo de GVHD,aunque est ms en discusin.

Entre trasplantes de donante no relacionado, la incompatibilidad para DRB1 y DQB1aumenta la incidencia de GVHD severa. En estudios recientes, se tambin se demuestra que laincompatibilidad en alelos HLA-A y -C tambin incrementa el riesgo de GVHD. Y, por otrolado, la incompatibilidad para alelos HLA-A, -B -C incrementa significativamente el riesgode fallo del injerto. Asimismo, incompatibilidad para HLA-A, -B, -C y DRB1 se asociasignificativamente con una peor supervivencia del injerto.

Como regla general, la incompatibilidad para un antgeno HLA tiene peoresconsecuencias clnicas que para un alelo, y el efecto de la incompatibilidad es acumulativocon mltiples alelos. El problema sera que la demanda de extremada rigurosidad puedeprevenir el acceso al trasplante. Los lmites permisibles de disparidad gentica diferirn

respecto a la enfermedad de base y el estadio de la enfermedad. As, pacientes con enfermedadde alto riesgo en estado avanzado tendrn posiblemente que tolerar el riesgo asociado al usode donantes incompatibles ms que el riesgo superior de la enfermedad sin trasplante.

En este tipo de trasplante se han mostrado que determinados polimorfismos desistemas menores de histocompatibilidadpueden jugar un papel importante en el desarrollo deGVHD, en pacientes trasplantados en identidad HLA con el donante, entre ellos, HA-1,HPA1-5, etc.

6. Perspectivas futuras

Existen una serie de protocolos multicntricos, asi como tendencias de investigacin en

todo el mundo para desentraar los mecanismos que permitan optimizar la buena evolucin deun trasplante. Entre stas encontramos:


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Estudios de los antgenos HLA no clsicos. Entre estas, los estudios de las molculasHLA no clsicas como HLA-E G. As, se ha apuntado que la mayor expresin deHLA-G en trasplante cardiaco previene el rechazo agudo y crnico. Tambin se haapuntado su papel benfico para establecer tolerancia en trasplante de cornea y dehgado. Por otro lado, la molcula polimrfica MICA (cadena A relacionada con

MHC de clase I), se ha mostrado como una diana para aloanticuerpos especficos enel suero de receptores de rin, corazn y pulmn, aunque su papel durante elrechazo queda por demostrar.

Estudio de aparicin de anticuerpos HLA post-trasplante. Los estudios demonitorizacin relacionando la aparicin de anticuerpos DSA con el desarrollo derechazo vascular y rechazo crnico, sobre todo en trasplante renal, cardiaco ypulmonar, se estn estableciendo como prctica a desarrollar en el futuro en loscentros de trasplante. Asimismo es importante desentraar si los anticuerpos anti-HLA de clase II contribuyen claramente a los procesos en estudio.

Estudios del papel de anticuerpos no HLA en trasplante. Entre stos, los anticuerpos

anti-clulas endoteliales (AECA), anticuerpos anti-vimentina (una protena delcitoesqueleto), RPL7 (una protena ribosomica), anticuerpos anti-membrana basal delgromrulo (GBM), HSP60, HPA1-5 (antgeno plaquetar) o neuropilina estn enestudio en trasplante renal y cardiaco.

Estudios de otras molculas no HLA en trasplante. Entre otros, estudios depolimorfismos de genes de citoquinas y sus receptores, molculas de adhesin,factores de crecimiento, reguladores metablicos, o protenas implicadas enrespuestas inmunitarias, innatas o adquiridas, y apoptosis (tales como perforina,granzimas, CD1, genes Toll, TLR, MBP, MPO, etc) pueden tener un papelimportante en la evolucin de un trasplante.

Estudio de otros sistemas de histocompatibilidad menores en trasplante. Entre estos,por citar alguno, como ejemplo, los sistemas HA-1 y HPA1-5 en trasplante demdula sea, o la enzima GSTT1 (glutation S-transferasa de la clase theta),recientemente descrito, que se comporta como aloantgeno y que da lugar a laformacin de aloanticuerpos.

Estudios de genes KIR en trasplante. El estudio de esta familia gnica esta en plenoproceso de experimentacin. Estos KIR regulan la actividad de las clulas NK yalgunas clulas T, y su ligando predominante es HLA-C. En trasplante de mdulasea parecen jugar un papel interesante, y es de esperar que en trasplante de rganosslidos tambin sea as.

7. Bibliografa

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moleculas hla

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