transfusion sanguínea fisiología uji 2012

FISIOLOGIA GENERALFISIOLOGIA DE LA SANGRE

Tema 25: Transfusión Sanguínea: ABO, Rh,

compatibilidad transfusionalRaimundo García Boyero

Servicio de Hematología y HemoterapiaHospital General de Castellón

Curso 2012 - 2013

Transfusión sanguínea

2012-2013

Ioannis Sculteti, Armamentium Chirugiae, 1693.


2012-2013

En 1818, el Dr. James Blundell, un ginecólogo británico, llevó a cabo la primera transfusión sanguínea con sangre humana, para el tratamiento de una hemorragia post-parto


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• El primer gran avance de la medicina transfusional fue el conocimiento preciso de los grupos sanguíneos y la implantación de las pruebas de compatibilidad pretransfusionales

•La transfusión sanguínea es uno de los procedimientos hospitalarios más extendidos en la práctica clínica diaria

•Los continuos progresos en los procedimientos de obtención, fraccionamiento y conservación de los diferentes componentes sanguíneos han potenciado su utilización y eficacia terapéutica

•El objetivo fundamental de la hemoterapia moderna es el uso racional de la sangre y sus hemoderivados intentando administrar la cantidad suficiente del componente deficitario

•En el proceso hemoterápico están implicados varios agentes desde el donante hasta el paciente receptor, pasando por los servicios transfusores, los bancos de sangre y centros de transfusión, la administración, etc.

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Grupos ABO y factor Rh

•En la superficie de la mayoría de las células del cuerpo existen ciertas moléculas (glicoproteínas y glicolípidos) con capacidad de provocar una reacción inmunitaria: antígenos

•Existen también ciertas células con capacidad inmune, como los linfocitos, capaces de secretar unas clase de proteínas llamadas anticuerpos que se unirán de una manera específica a los antígenos: reacción antígeno-anticuerpo

•En términos de medicina transfusional, estas reacciones antígeno-anticuerpo son una pieza fisiológica clave.

–Se conoce desde hace tiempo que la sangre de personas diferentes tiene antígenos diferentes y genera reacciones inmunes diferentes que desencadenan la formación de anticuerpos específicos, lo que tiene una importancia vital en la compatibilidad transfusional entre donante y receptor

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Grupos ABO y factor Rh

• Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados antígenos:

• Se conocen al menos 30 antígenos comunes y cientos de antígenos raros

•Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el hallazgo de los anticuerpos correspondientes

• Estos antígenos son el producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten hereditariamente según las leyes de Mendel

•El tipo sanguíneo puede considerarse una característica peculiar e irrepetible de cada individuo

•El conocimiento de los grupos sanguíneos tiene una importante repercusión en diferentes áreas: clínica, étnica, forense e investigación de paternidad

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Grupos ABO y factor Rh: Antígenos• La mayoría de los antígenos eritrocitarios son débiles, originando solo reacciones inmunitarias leves, sin embargo existen dos sistemas particulares de antígenos que pueden producir reacciones inmunitarias más graves, reacciones transfusionales sanguíneas:

– Sistema ABO– Sistema Rh

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SiD, C, E, c, eRh

SiM, N, S, sMNSs

SiA, B, AB, OABO

RaroLua, LubLutheran

SiJka, JkbKidd

SiFya, FybDuffy

SiK, K, KpKell

RaroLea, LebLewis

Reacción hemolíticaAntígenosSistema transfusional

Grupos ABO y factor Rh: aglutininas• Las aglutininas, son anticuerpos, inmunoglobulinas, que reaccionan frente a antígenos eritrocitarios

• IgM•Aglutinan a los hematies•Lisis por activación del complemento •Hemólisis intravascular en transfusión incompatible

• IgG•Se fijan a membrana del glóbulo rojo•No provocan aglutinación •Hemólisis extravascular (sistema mononuclear fagocítico)

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Grupos sanguíneos ABO• Primer sistema eritrocitario que se descubrió y el más importante en la práctica transfusional

–Fue descubierto por Karl Landsteiner en 1900• Los antígenos del sistema ABO están ampliamente distribuidos en los tejidos del organismo: en la membrana de los hematíes y de muchas células epiteliales y endoteliales.

– Son carbohidratos que están unidos a los glucolípidos de la membrana– También se pueden encontrar solubles en plasma, orina y leche

• Los anticuerpos del sistema ABO (aglutininas alfa y beta) son naturales o espontáneos, es decir no precisa una exposición previa, activos a 37ºC y capaces de producir lisis intravascular de los hematíes• Los antígenos ABO son productos de genes situados en el cromosoma 9. • Los genes que codifican los antígenos A o B son dominantes, el gen O es recesivo.• El sistema inmunitario muestra tolerancia a sus propios antígenos eritrocitarios, no produciendo anticuerpos contra estos antígenos, pero sí a los extraños

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Grupos sanguíneos ABO• Los individuos A tienen aglutinina anti-B

• Los individuos B tienen agliutinina anti-A

• Los individuos O tienen aglutininas anti-A y anti-B

• Los indiviudos AB no tienen ninguna aglutinina

• En los hematíes están los antígenos y en el plasma/ suero los anticuerpos

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Genotipo Fenotipo o grupo sanguíneo

AA A

AO A

BB B

BO B

AB AB

OO OFenotipos y genotipos de los grupos sanguíneos

Grupo Porcentaje

O 47%

A 41%

B 9%

AB 3%

Frecuencia de los distintos grupos en la población

Grupos sanguíneos ABO

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Una pareja, ambos grupo A, ¿pueden tener descendencia de grupo O? ¿y de grupo B?. Si los dos padres son del grupo O, ¿Cómo será la descencencia?


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• Cuando existe una incompatibilidad sanguínea de algún tipo, por ejemplo transfusión de hematíes no compatible con el grupo del enfermo, existe una reacción antígeno-anticuerpo

– Las aglutininas IgG tienen dos sitios de unión y las aglutininas IgM diez sitios de unión– Una aglutinina puede unirse a dos o más eritrocitos al mismo tiempo, juntándolos �� AGLUTINACION

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• Transfundir siempre del mismo grupo sanguíneo, o en su defecto de grupo compatible

•Grupo AB: – Receptor universal glóbulos rojos

– Donante universal plasma

• Grupo O:– Donante universal glóbulos rojos

– Receptor universal plasma

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Transfusión de hematíes Transfusión de Plasma


Determinación de grupo sanguíneo en placa

Se enfrenta la sangre problema con distintos antisueros específicos.

- No aglutina: negativo- Aglutina: positivo

Determinación de grupo sanguíneo en tarjeta

Grupo sanguíneo: sistema Rh•Levine y Stenson, en 1939, identifican anticuerpos contra este antígeno en el suero de una madre que había recibido una transfusión de su marido y cuyo hijo murió con enfermedad hemolítica del recién nacido•En 1940 Landsteiner y Wiener descubren que el suero de conejos inmunizados con eritrocitos de monos Macacamulatta (antes M. rhesus) aglutinaban el 85% de las muestras humanas de eritrocitos

• El sistema Rh es uno de los sistemas de Ag más complejos e inmunogénicos conocidos en humanos• En medicina transfusional es el segundo sistema en importancia, tras el sistema ABO•Tiene más de 45 antígenos, los más importantes son: D,C,E,cy e

– De todos ellos, el de mayor potencial inmunógeno es el D, y su presencia en los hematíes define a los individuos como Rhpositivos

•Todos estos antígenos producen reacciones transfusionaleshemolíticas y enfermedad hemolítica del recién nacido•En la población blanca el 85% son Rh positivos y el 15% negativos

– 95% en población negra americana y hasta 100% en raza negra africana

•La herencia es autosómica dominante con 2 genes homólogos codificados en el brazo corto del cromosoma 1

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Grupo sanguíneo: sistema Rh•Dos genes homólogos del brazo corto del cromosoma 1 codifican la expresión de los antígenos Rh

–RHD: determina la presencia de una proteína de membrana que confiere actividad D a los glóbulos rojos (Rh+). En los casos donde dicho gen esté ausente, dichos individuos no tienen actividad D (Rh-). La letra d, significa que no hay expresión de antígeno D, no es por sí un antígeno–RHCE: en el locus inmediato siguiente, el gen determina la expresión de los antígenos C, c, E, e, mediante sus alelos RHCe; RHCE, RHcE y RHce (C/c y E/e residen en el mismo producto por lo que solo se transmitirá uno de los dos, no los dos)

•Nomenclatura: hay dos maneras de nominar a dichos antígenos, nomenclaturas relacionadas también con el supuesto modo de herencia de dichos antígenos:

– Teoría de Wiener: designación Rh-Hr– Teoría de Fisher y Race: terminología CDE

•Como la herencia del gen que expresa el antígeno D es dominante, con que uno solo de los progenitores transmita el antígeno D, la descendencia será D+ (Rh+)

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Grupo sanguíneo: sistema Rh

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Fisher-Race Wiener Fr génica (%)

DCe R1 40

DcE R2 16

Dce R0 2

DCE Rz 0,08

dce r 38

dCe r’ 1

dcE r’’ 1

dCE ry muy raro


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Herencia autosómica dominante Positivo: D+-Homocigoto DD-Heterocigoto Dd

Grupo sanguíneo: sistema Rh•Du → variable débil del antígeno D, poco frecuente en raza blanca, pero común en individuos de raza negra (22%). Es más correcto hablar de antígeno D débil

– Con las técnicas de detección actuales es difícil no detectar Ag D por muy débil que se exprese

•Eritrocitos D débil → reacciones débiles o negativas con anti-D–Precisan incubación con suero anti D más tiempo del habitual, o se aprecia una aglutinación débil en la prueba o incluso necesita aporte de proteínas para demostrarlo (prueba de antiglobulina directa)

•La expresión débil del antígeno D puede ser heredado (por genes transmisibles) o debido a efecto de posición (otros antígenos cercanos atenúan su expresión)

• Otros individuos muestran antígenos D parcial, ya que expresan no toda la configuración antigénica completa.

•Estas variantes tienen trascendencia transfusional– Los individuos D débil como donantes se consideran D+ (Rh+), aunque la reacción inmunógena que provocan son muy inferiores

– Los individuos D débil que deben recibir sangre, es preferible que se les transfunda con D – (Rh-) para evitar que se inmunice hacia determinante Ag ausentes

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Grupo sanguíneo: sistema Rh• Los anticuerpos (aglutininas)frente a los antígenos Rh (D, C, E, c, e) son del tipo IgG:

– No activan el complemento– No provocan hemólisis intravascular, pero si extravascular– Pueden atravesar la placenta– Se hacen más evidentes a temperatura corporal y con suero con antiglobulina

• No son anticuerpos naturales, precisan para su generación, exposición a antígeno previo: transfusiones previas, embarazos o aborto•Si un paciente Rh negativo, se transfunde con sangre Rh positiva creará anticuerpos anti-D en el 80% de las ocasiones a partir de las 2-4 semanas de la transfusión.

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- Igual que en el caso del tipaje ABO, se mezclan eritrocitos del pacientecon sueros con anticuerpos específicos: anti D, anti C, Anti E, Anti c, Anti e- Según la combinación de antígenos se conoce el fenotipo completo Rh

Determinación de sistema Rh

Transfusión sanguínea: pruebas de compatibilidad transfusional

• El objetivo de las pruebas pretransfusionales es seleccionar componentes sanguíneos que no dañen al receptor y tengan una vida postransfusional aceptable

• Si las pruebas se hacen de forma correcta, se confirmará la compatibilidad ABO entre el componente y el receptor y se detectarán la mayoría de los anticuerpos imprevistos peligrosos

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• Identificación correcta del paciente, de la muestra y del volante

• Buscar sangre del mismo grupo ABO

• Escrutinio de anticuerpos irregulares

• Identificación de anticuerpos irregulares

• Buscar sangre con ausencia de antígenos específicos

• Pruebas cruzadas completas

• Otros test: prueba de antiglobulina directa

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• Prueba cruzada completa

– Es una prueba de screening que en la actualidad en muchos bancos de sangre no se hace de forma rutinaria

– Se trata de enfrentar el suero del enfermo a transfundir (fuente de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios) y hematíes de la bolsa que queremos transfundir (fuente de antígenos eritrocitarios)

• Si aglutina no es apta y si no aglutina, se puede transfundir

• Escrutinio e identificación de anticuerpos irregulares

– Se enfrentan el suero del receptor (Ac) con una serie de combinaciones de hematíes “industriales“que aportan la mayoría de antígenos eritrocitarios (Ag) a los que aglutinar

• Si no aglutina, permitiría la transfusión sin prueba cruzada

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Prueba que nos permite incrementar la posibilidad de encontrar anticuerpos no deseados

Transfusión sanguínea: reacciones transfusionales

••““La sangre es un tejido vivo con gran poder inmunLa sangre es un tejido vivo con gran poder inmunóógeno que geno que ademademáás no se puede descontaminar totalmente, ya que su s no se puede descontaminar totalmente, ya que su descontaminacidescontaminacióón acarrearn acarrearíía su destruccia su destruccióón e inviabilidadn e inviabilidad””

••El riesgo de reacciones El riesgo de reacciones transfusionalestransfusionales nunca podrnunca podráá llegar a ser 0.llegar a ser 0.

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INMEDIATAS:

• Hemolítica: intravascular, EHRN

• Febril no hemolítica• Alérgica• Anafiláctica• TRALI• Sepsis• Sobrecarga• Embolia gaseosa• Hipotermia

TARDÍAS:

• Aloinmunización a Ageritrocitarios

• Aloinmunización a AgHLA

• Hemolítica retardada• EICH• Púrpura

postransfusional• Sobrecarga de hierro

Transfusión sanguínea: reacciones transfusionales

• Reacción transfusional hemolítica: cuando se produce transfusión no compatible se producirá una aglutinación de los hematíes de la sangre del donante por los anticuerpos del receptor:

– Hemólisis aguda que provoca ictericia (aumento de la bilirrubina), reacción inflamatoria grave con shockcirculatorio, iniciación de la coagulación (coagulación vascular diseminada) y fracaso renal por los problemas circulatorios, inflamatorios y por el depósito de hemoglobina libre

– Hemólisis retardada por lisis extravascular de los hematíes con Acfijado

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Transfusión sanguínea: reacciones transfusionales• Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal)

– Es una enfermedad del feto y del recién nacido, caracterizada por la aglutinación y destrucción acelerada antes y después del nacimiento de los hematíes de éste

– La forma más frecuente y conocida está producida en casos de madres D- (Rh-), cuya pareja es D+ (Rh+) y la descendencia hereda el factor D+ (Rh+) del padre

– En una primera inmunización (transfusión previa con sangre D+, embarazo previo con hijo D+) la madre genera anticuerpos anti D

– En un embarazo posterior si se dan las mismas circunstancias (hijo D+), las aglutininas anti D, que son tipo IgG, pueden difundir a través de la placenta, y provocar la aglutinación y hemólisis de los hematíes fetales D+ provocando un proceso de diversa gravedad que puede ocasionar la muerte fetal intraútero

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Transfusión sanguínea: hemoderivados

Plasma

Capa

Leucoplaquetar

Hematíes

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OBTENCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA SANGRE:

– Fraccionamiento de las unidades de sangre total mediante centrifugación y separación

– Procedimientos de aféresis mediante separadores celulares mecanizados


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Hemoderivados primarios:

– Concentrados de hematíes– Plasma fresco congelado– Concentrados de plaquetas

Hemoderivados secundarios o industriales:

– Albúmina– Inmunoglobulinas– Factores de coagulación


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• Volumen: 200-300 ml• Conservación:1-6ºC ; 35-42 días• Dosificación:

– Adulto: la dosis mínima para corregir sintomatología1 CH eleva 1gr/dl la Hb

– Niño: 10-20 ml/kg.En hemorragia aguda >20ml/Kg

• Duración de la transfusión: 60-120 minutos (sin disfunción cardiovascular) Nunca >6h

• Ritmo de transfusión: 30-60 gotas/min.

• Tratamiento de la anemia


Concentrado de hematíes

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• Volumen: 200-300 ml(300-600ml plasmaféresis)

• Conservación: congelado <-25ºC 24 mesesdescongelado 2-6ºC 24h

• Dosificación: 10-20 ml/kg de peso(aumenta en un 20% factores de la coagulación)

• Duración de la transfusión: 20-30 min,30-60’ si plasmaféresis (sin disfunción cardiovascular) Nunca >2h

• Ritmo de transfusión: 125-175 gotas/min

• Tratamiento de sangrado por trastornos de la coagulación


Plasma fresco congelado

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• Volumen: 250-300 ml• Conservación a 20-24º en agitación continua 5

días• Dosificación:

– Adulto: Mezclas de 4 concentrado de plaquetas o una unidad de plaquetoaféresiseleva en 30-50 x109 el recuento plaquetar.1pool dosis para 70 kg

– Niño: 1 concentrado de plaquetas/5kg de peso (10ml/kg)

• Duración de la transfusión:20-30 minutos (sin disfunción cardiovascular) Nunca >4h

• Ritmo de la transfusión: 125-225 gotas minuto

• Tratamiento de sangrado por disminución de plaquetas


Concentrado de plaquetas

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• Albúmina humana: hipovolemia (contraindicación cristaloides..) e hipoalbuminemia.

• Inmunoglobulinas: específicas e inespecíficos• Factor VIII: hemofilia A (vida media 12h, no diferencias con

recombinante )• Factor von Willebrand: enfermedad de von Willebrand (DDAVP

excepto 2b)• Factor IX: Hemofilia B (vida media 20-24h)• Complejo protrombínico: hemofilia con inhibidores, Hemorragia

grave en anticoagulados. No si CID, Sepsis, cirrosis.• Fibrinógeno: hipofibrinogenemia, desfibrinogenemia congénita +

situaciones adquiridas (CID, Hiperfibrinolisis, asparraginasa..)


Hemoderivados industriales

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Lecturas recomendadas

• Tratado de Fisiología médica. Guyton y Hall; 12ªed.2011. Editorial Elsevier. Capítulo 35: Grupos sanguíneos; transfusión; trasplante de órganos y de tejidos• Manual Técnico. American Association of Blood Banks(AABB). 13º edition. 2011• Significado clínico de la prueba de la antiglobulinadirecta positiva. Programa educacional. LIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de hematología y Hemoterapia. Pp 27• Recomendaciones de medicina transfusional 2012. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS)

2012-2013

¡¡¡¡¡¡DDóónana SangSang!!!!!!……Y anima a Y anima a otros a otros a donar...donar...

CUESTIONARIO

1.- Respecto a los grupos sanguíneos ABO y el factor Rh en medicina transfusional ¿qué opción es verdadera?

a) Las aglutininas de estos grupos antigénicos son todas de tipo IgG

b) Los sistemas eritrocitarios más inmunógenos son los de los sistemas MNSs y el sistema Kell

c) Los genes que codifican los antígenos eritrocitarios se heredan al azar sin seguir ninguna ley genética

d) Los grupos sanguíneos solo sirven para test de paternidad

e) Los antígenos eritrocitarios tienen su contrapartida en anticuerpos o aglutininas séricas que los identifican X

2.- Respecto al sistema eritrocitario ABO, es verdadero:

a) Los anticuerpos o aglutinas frente al sistema ABO necesitan exposición previa al antígeno

b) El gen que codifica los antígenos del sistema ABO reside en el cromosoma 1

c) Los individuos del grupo B tienen aglutininas anti B

d) El fenotipo A puede tener genotipo AA y AO

e) Los individuos del grupo O no tienen ninguna aglutinina

X

3.- Respecto al sistema Rh, elige la opción verdadera

a) En la población blanca, más del 95% de los individuos son Rh+

b) El gen que confiere el carácter Rh+ es el gen RHD

c) La variante D débil no aporta ninguna información desde el punto de vista transfusional

d) Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema Rh provocan hemólisis extravascular y no intravascular

e) b y d son verdaderas X

4.- Paciente de grupo A Rh- que requiere ser transfundido, ¿Cuál de las siguientes opciones no debe provocar problemas transfusionales presentes o futuros?

a) Transfusión de sangre AB Rh-

b) Transfusión de plasma AB Rh-

c) Transfusión de sangre O Rh+

d) Transfusión de plasma B Rh+

e) Transfusión de sangre A Rh+

X

5.- Madre del grupo A y padre del grupo AB. ¿Cuál de los siguientes grupos sanguíneos no puede ser el de sus hijos?

a) O

b) A

c) B

d) AB

e) Todos

X

TRANSFUSIÓN RESPONSABLE

ADMINISTRACIÓNGestión y administración del Sistema

CENTRO DE TRANSFUSIÓNObtención de sangre y elaboración de componentes sanguíneos para el abastecimiento de los Hospitales

SERVICIO DE TRANSFUSIÓNAdjudicación y preparación de los componentessanguíneos destinados a la transfusión

SERVICIO SOLICITANTEIndica la transfusión de componentes sanguíneos

PROCESO HEMOTERÁPICO

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