5. hemostasia, hemorragia quirurgica y transfusion

Hemostasia, Hemorragia Quirúrgica

y Transfusión

Contenido Temático

Biología de la hemostasia Defectos congénitos de la hemostasia Defectos adquiridos de la hemostasia Pruebas de hemostasia y coagulación

sanguínea

Contenido Temático

Valoración del paciente quirúrgico con Valoración del paciente quirúrgico con riesgo hemorrágicoriesgo hemorrágico

Hemostasia localHemostasia local TransfusiónTransfusión

Biología de la Hemostasia

Constricción vascularConstricción vascular

Función de las plaquetasFunción de las plaquetas

CoagulaciónCoagulación

FibrinólisisFibrinólisis


Constricción vascularConstricción vascular Es la respuesta inicial a una lesión Ocurre antes de la adherencia de

plaquetas al sitio de la lesión Se relaciona posteriormente con la

formación de un tapón de plaquetas y fibrina

El tromboxano A2 es un vasoconstrictor potente

La serotonina es otro vasoconstrictor


Función de las plaquetas 2 micras de diámetro 200 a 400ml por milímetro cúbico 7 a 9 días de vida Lesión de la íntima


Colágena endotelial más factor de Colágena endotelial más factor de Von WillebrandVon Willebrand

Procesos seudopodales y reacción Procesos seudopodales y reacción de liberaciónde liberación

Red laxa de plaquetas-hemostasia Red laxa de plaquetas-hemostasia primariaprimaria

Reacción de liberación-tapón Reacción de liberación-tapón amorfoamorfo


COAGULACIÓNCOAGULACIÓNProtrombinaProtrombina

TrombinaTrombina

FibrinógenoFibrinógeno

FibrinaFibrina


COAGULACIONCOAGULACION

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA


VIA INTRINSECAVIA INTRINSECA Factor XIIFactor XII Factor XIFactor XI CalcioCalcio Factor IXFactor IX Factor VIIIFactor VIII Factor 3 Factor 3

plaquetarioplaquetario Factor XFactor X

VIA EXTRINSECA Tromboplastina Factor VII Calcio Factor X


FibrinolisisFibrinolisis Es un proceso natural cuyo

objetivo es conservar la permeabilidad de los vasos sanguíneos mediante la lisis de depósitos de fibrina

Defectos Congénitos de la Hemostasia

HerenciaHerencia Autosómico dominante Enf. Von WillebrandAutosómico dominante Enf. Von Willebrand

Autosómico recesivo Def. Factor XAutosómico recesivo Def. Factor X

Recesivo ligado al sexo Hemofilia verdaderaRecesivo ligado al sexo Hemofilia verdadera


Deficiencia de plaquetasDeficiencia de plaquetas

Alteraciones de la producción Alteraciones de la producción plaquetariaplaquetaria

Destrucción plaquetariaDestrucción plaquetaria


Deficiencia del factor VIII Deficiencia del factor VIII (Hemofilia Clásica)(Hemofilia Clásica)

Hemofilia AHemofilia A Enfermedad de varonesEnfermedad de varones Carácter recesivo ligado al sexoCarácter recesivo ligado al sexo Frecuencia de 1:10000 a 1:15000Frecuencia de 1:10000 a 1:15000 La precisión para detectar al portador La precisión para detectar al portador

hoy en día es de un 90%hoy en día es de un 90%


Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Hemorragias espontáneasHemorragias espontáneas Hemorragias intraarticulares, Hemorragias intraarticulares,

epistaxis y hematuriaepistaxis y hematuria Hemorragia retrofaríngeaHemorragia retrofaríngea Contracturas de Volkmann del Contracturas de Volkmann del

antebrazoantebrazo


Tratamiento

Terapeútica de restitución: admón. Terapeútica de restitución: admón. del factor VIIIdel factor VIII

Terapeútica adyuvante: reposoTerapeútica adyuvante: reposo

compresas frías compresas frías

fasciotomíafasciotomía

Defectos Congénitos de la Hemostasia Deficiencia del factor IX Deficiencia del factor IX

(Enfermedad de Christmas)(Enfermedad de Christmas) No se diferencia clínicamente del No se diferencia clínicamente del

VIIIVIII Se hereda con carácter recesivo Se hereda con carácter recesivo

ligado a Xligado a X Puede ocurrir como en la clásica en Puede ocurrir como en la clásica en

formas leve, moderada y severaformas leve, moderada y severa


TratamientoTratamiento Restitución en forma regularRestitución en forma regular


Enfermedad de Von Willebrand Se transmite con carácter

autosómico dominante También es herencia recesiva Manifestaciones clínicas leves que

se hacen obvias al recibir tratamiento quirúrgico


TratamientoTratamiento

Crioprecipitado del factor VIIICrioprecipitado del factor VIII


DEFICIENCIAS RARAS DE DEFICIENCIAS RARAS DE FACTORES DE COAGULACIÓNFACTORES DE COAGULACIÓN

Def. factor XIDef. factor XI Def. factor V Def. factor V Def. factor VIIDef. factor VII Def. factor XDef. factor X Def. factor IIDef. factor II

Defectos Adquiridos de la Hemostasia

Anormalidades de las Anormalidades de las plaquetasplaquetas

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Hemorragia masiva seguida de Hemorragia masiva seguida de transfusión de sangre de bancotransfusión de sangre de banco

Defectos Adquiridos de la Hemostasia Síndrome de desfibrinaciónSíndrome de desfibrinación También se le conoce como También se le conoce como

coagulopatía de consumocoagulopatía de consumo Feto muerto y retenido Feto muerto y retenido Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta Embolia de líquido amnióticoEmbolia de líquido amniótico

TratamientoTratamientoPlasma fresco congeladoPlasma fresco congelado


FibrinólisisFibrinólisis Puede ocurrir en enfermos con Puede ocurrir en enfermos con

carcinoma metastásico de la carcinoma metastásico de la próstata, choque , sepsis , próstata, choque , sepsis , hipoxia, neoplasia, cirrosis e hipoxia, neoplasia, cirrosis e hipertensión portal.hipertensión portal.

Hay liberación excesiva de Hay liberación excesiva de activador de plasminógeno .activador de plasminógeno .


Tratamiento

Aminoácidos sintéticos que interfieren con la fibrinólisis al inhibir la activación del plasminógeno.

Defectos Adquiridos de la Hemostasia Anticoagulación Anticoagulación

y hemorragiay hemorragia

Principales Principales anticoagulantesanticoagulantes

1.1. HeparinaHeparina

2.2. CumarinaCumarina

3.3. Derivados de la Derivados de la indanedionaindanediona

Pruebas de Hemostasia Y Coagulación Sanguínea

Valoración de la hemostasiaValoración de la hemostasia

AnamnesisAnamnesis

Examen físicoExamen físico

Pruebas de Hemostasia Y Coagulación Sanguínea

Cuenta de plaquetasCuenta de plaquetas Tiempo de sangríaTiempo de sangría Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastinaTiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombinaTiempo de trombina FibrinógenoFibrinógeno

FrotisFrotis

15 a 20 plaquetas 15 a 20 plaquetas por campo normalespor campo normales

3 a 4 plaquetas por 3 a 4 plaquetas por campo <75,000mm3campo <75,000mm3

Plaquetas cada 4 o 5 Plaquetas cada 4 o 5 campos <40000mm3campos <40000mm3

Tiempo de SangradoTiempo de Sangrado

Método de DukeMétodo de Duke

Método de IvyMétodo de Ivy

Tiempo de Protrombina

Vía extrínsecaVía extrínseca

Factores II, V,VII,X y Factores II, V,VII,X y fibrinógenofibrinógeno

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Vía intrínsecaVía intrínseca

Factores VIII,IX, XI y XIIFactores VIII,IX, XI y XII

Factores K Dependientes

Factores II, VII, IX y XFactores II, VII, IX y X

Tiempo de Trombina

Detecta anormalidades Detecta anormalidades cualitativas del cualitativas del

fibrinógenofibrinógeno

Valoración del Paciente Quirúrgico con Riesgo

Valoración preoperatoriaValoración preoperatoria

1.1. Hemorragia o transfusión Hemorragia o transfusión después de morderse la después de morderse la lengua o labiolengua o labio

2.2. Equimosis sin lesión Equimosis sin lesión aparenteaparente

3.3. Hemorragia prolongada Hemorragia prolongada después de extracción después de extracción dentaldental

4.4. Hemorragia menstrual Hemorragia menstrual excesivaexcesiva

Valoración del Paciente Quirúrgico con Riesgo

5. Problemas hemorrágicos relacionados con operaciones mayores o menores.

6. Problemas médicos atendidos en los últimos 5 años.

7. Ingestión de medicamentos.8. Familiar con problemas

hemorrágicos.

Valoración del Paciente Quirúrgico con Riesgo Causas de hemorragia Causas de hemorragia

trans y postoperatoriatrans y postoperatoria Hemostasia local ineficazHemostasia local ineficaz Complicaciones de la Complicaciones de la

transfusión sanguíneatransfusión sanguínea Defecto de la hemostasiaDefecto de la hemostasia Coagulopatía de consumo, Coagulopatía de consumo,

fibrinolisis o ambasfibrinolisis o ambas

Hemostasia Local

Técnicas Técnicas

MecánicasMecánicas TérmicasTérmicas QuímicasQuímicas

Hemostasia Local

Procedimientos mecánicosProcedimientos mecánicos

Presión digitalPresión digital Hemostato mecánicoHemostato mecánico Ligadura simpleLigadura simple Ligadura por transfixiónLigadura por transfixión Ligadura por suturaLigadura por sutura

Hemostasia Local

Agentes térmicosAgentes térmicos Galeno Influyó para el uso del cauterio Galeno Influyó para el uso del cauterio

por 1500añospor 1500añosCushing y Bovie en 1928:Cushing y Bovie en 1928:Cauterio de corriente alternaCauterio de corriente alternaCauterio de corriente directaCauterio de corriente directaGas argon Gas argon Por enfriamientoPor enfriamientoBisturí armónicoBisturí armónico

Hemostasia Local

Agentes químicosAgentes químicos

AdrenalinaAdrenalina

H2O2H2O2

Espuma de gelatina (Gelfoam)Espuma de gelatina (Gelfoam)

Celulosa oxidada (Oxycel)Celulosa oxidada (Oxycel)

Celulosa oxidada regenerada(Surgicel)Celulosa oxidada regenerada(Surgicel)

Colágena micronizada (Avitene)Colágena micronizada (Avitene)

Transfusión

Historia 1667- Denis transfundió sangre de oveja 1667- Denis transfundió sangre de oveja

a un niñoa un niño XIX -se reconoció que la sangre XIX -se reconoció que la sangre

humana es el único sustituto apropiadohumana es el único sustituto apropiado 1900 Landsteiner, grupo sanguíneo A,B 1900 Landsteiner, grupo sanguíneo A,B

y Oy O 1939 Factor Rh1939 Factor Rh

Transfusión

Paquete globularPaquete globular Utilidad de sangre Utilidad de sangre

total >200 a 250 ml total >200 a 250 ml de plasmade plasma

Hematrocrito de 70 a Hematrocrito de 70 a 80%80%

Se almacena entre 1 Se almacena entre 1 a 6° C , 35 díasa 6° C , 35 días

Transfusión

Tipificación y compatibilidad Tipificación y compatibilidad cruzadacruzada

A, B, O y RhA, B, O y Rh

Mayor : eritrocitos de donador y Mayor : eritrocitos de donador y suero del receptorsuero del receptor

Menor: eritrocitos del receptor y Menor: eritrocitos del receptor y suero del donadorsuero del donador

Transfusión

Perfil del Perfil del donadordonador

Grupo Grupo sanguíneo y Rhsanguíneo y Rh

Hepatitis B y CHepatitis B y C BrucelosisBrucelosis V.D.R.LV.D.R.L H.I.VH.I.V

Transfusión

Sangre entera de bancoSangre entera de banco Rara vez esta indicadaRara vez esta indicada 450 cc. De sangre y 63 cc. Anticoagulante450 cc. De sangre y 63 cc. Anticoagulante 4040++ 5 días entre 1 a 6°C 5 días entre 1 a 6°C 70 a 75% de los eritrocitos sobreviven 70 a 75% de los eritrocitos sobreviven

durante 24 hrs. después de la transfusión durante 24 hrs. después de la transfusión y son viablesy son viables

>24 hrs no hay plaquetas, granulocitos ni >24 hrs no hay plaquetas, granulocitos ni V, VIII, son estables los factores II, VII, IX, V, VIII, son estables los factores II, VII, IX, XIXI

Transfusión

Sangre entera fresca< de 24hrs de donada No hay justificación científica

para ser utilizada

Transfusión

Concentrados de plaquetasConcentrados de plaquetas Unidad de sangre total de <8hrs de Unidad de sangre total de <8hrs de

extraidaextraida Doble centrifugaciónDoble centrifugación Almacenamiento entre 20 y 24°CAlmacenamiento entre 20 y 24°C Con agitación suave y constante por 5 Con agitación suave y constante por 5

díasdías Congeladas se pueden almacenar por 3 Congeladas se pueden almacenar por 3

años pero se pierde del 30 al 40%años pero se pierde del 30 al 40%

Transfusión

Plasma fresco congelado 91% agua, 7%proteinas,

2%carbohidratos y lípidos Una unidad de sangre total da 200

y 250ml de plasma y se almacena a –18°C

Tiene actividad de los factores V y VIII

Transfusión

Indicaciones del PFCIndicaciones del PFC Sangrado activo con deficiencia de múltiples Sangrado activo con deficiencia de múltiples

factores de la coagulación secundario a : factores de la coagulación secundario a : 1.1. HepatopatíaHepatopatía2.2. CIDCID3.3. Transfusión masivaTransfusión masiva4.4. Reemplazo masivo de volumen con Reemplazo masivo de volumen con

soluciones cristaloidessoluciones cristaloides5.5. Deficiencia congénita de un factor para el Deficiencia congénita de un factor para el

cual no existe concentrado disponible (V y XI)cual no existe concentrado disponible (V y XI)

Transfusión

Indicaciones para la Indicaciones para la restitución de sangrerestitución de sangre

Mejoría de la capacidad de Mejoría de la capacidad de transporte de oxígenotransporte de oxígeno

Restitución del volumenRestitución del volumen Restitución de factores de la Restitución de factores de la

coagulacióncoagulación

Transfusión

Indicaciones específicasIndicaciones específicas

Transfusión masiva: implica una transfusión mayor de 2500 o 5000ml en un periodo de 24 hrs

Transfusión

ComplicacionesComplicaciones Reacciones hemolíticasReacciones hemolíticas Reacciones febriles y alérgicasReacciones febriles y alérgicas Sepsis bacterianaSepsis bacteriana EmboliaEmbolia TromboflebitisTromboflebitis Transfusión excesiva y edema Transfusión excesiva y edema

pulmonarpulmonar Transmisión de enfermedadesTransmisión de enfermedades

5. hemostasia, hemorragia quirurgica y transfusion

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