Andrés Pelavski Atlas

Anestesiología y reanimación

Hospital Universitario Vall d´Hebron

Barcelona

Anemia y Transfusión en la Cuarta Edad

WHO

3º edad (65-85)

4º edad (>85)

InfantSchoolboyLoverSoldierJustice

Lean & slipper’d pantaloonSecond Childness & mere oblivion

sans teeth, sans eyes, sans taste, sans everything. As you like it, II.7.139-167

Pueritia (hasta 15)

Adulescentia (15-30)

Juventus (30-45)

Seniores (45-60)

Senectus (+60)

maturitate tempestiva quasi vietum et caducum, quod ferendum est molliter sapienti. De senectute 5

Introducción

Introducción

•Aumento en la esperanza de vida•Envejecimiento de la población•Segmento poblacional más desarrollado en los últimos años: Individuos >85 años (4º edad)

Problemas: •Se trata a estos pacientes sobre la base de estudios y resultados extrapolados de poblaciones más jóvenes (y más sanas)

Objetivo:

• Revisar las cuestiones relacionadas con la política transfusional en 4º edad

• Concentrarnos en la evidencia científica existente en estos pacientes, tratando de evitar las extrapolaciones

Introducción

→Envejecimiento

→Anemia - Anemia perioperatoria

→Transfusiones

→Nuestra experiencia

Introducción

• Pérdida de entropía: capacidad de generar energía

• Pérdida de la fractalidad: capacidad de ramificación y subdivisión en unidades menores

• Pérdida de la homeostasis: capacidad de recuperar las condiciones basales después del estrés.(TA, glicemia, cortisol, etc)

Fractales estructurales: arbol bronquial, sistema circulatorio, sistema nervioso, etc

Fractales dinámicos: maduración y diferenciación partir de células pluripotenciales

Anemia Transfusión

Envejecimiento

Experiencia HVH

Definición Biológica Definición Clínica

Comprehensive Geriatric Assessment:

•Fragilidad

•Dependencia

•Disminución de la reserva funcional

•Deterioro cognitivo

•Comorbilidades/Polifarmacia

A nivel analítico:

•Aumento de los marcadores inflamatorios

Anemia Transfusión

EnvejecimientoDefinición Biológica Definición Clínica

Experiencia HVH

♂ ♀WHO (1958) 13.0 12.0

NHANES III (1994) 13.8 12.2

Scripps-Kaiser (2006) 13.7 12.3

Mayo Clinic (2007) 13.2 12.0

• La población anciana está subrepresentada en todas estas definiciones Beghé 2004 Am J Med 116 (7a)

• No está claro que deba mantenerse criterios diagnósticos diferentes según el sexo en > 65 años. Steensma 2007 Mayo Clin Proc 82(8)

Anemia

Transfusión

Definición Prevalencia

Experiencia HVH

Consecuencias Take-home messageFisiopatología

Envejecimiento

Anemia

Transfusión

Definición Prevalencia Consecuencias

Envejecimiento Experiencia HVH

Fisiopatología Take-home message

• 1/3 carenciales (Fe, vit B12-Ac fólico,Cu)

• 1/3 Inflamación crónica (déficit relativo de Epo), IRC (déficit absoluto de EPO)

• 1/3 causa desconocida

Eisenstaedt 2006 Blood Rev 20

Etiología

Anemia

Hipoxia

↓energía↓síntesis Proteínas

sarcopeniadebilidad

comorbilidades dependencia

fragilidad

Citoquinas

inflamatorias

catabólicas

IL-6

Fisiopatología

Población Prevalencia*

GuralnikBlood 2004; Oct 15(104)

EEUU. (Prospectivo, multicéntrico a nivel nacional)

Ancianos >85 de la comunidad26%♀ 20% ♂

IzaksJAMA 1999, 281(17)

Holanda. (Prospectivo, Leiden)1016 ancianos >85 de la comunidad

17%♀ 28% ♂

InelmenAging (Milano) 1994 2

Italia. (Multicéntrico total: 1784)Ancianos >85 de la comunicdad 24%♀ 16% ♂

GrusonJ orthop Trauma 2002 16(1)

EEUU (Prospectivo, New York)395 pacientes previamente sanos- Fx cadera. 103 ancianos >85 54%

Anemia

Transfusión

Definición Prevalencia

Experiencia HVH

* Anemia definida según los criterios de WHO

Take-home messageConsecuenciasFisiopatología

Envejecimiento

•Anemia ➟ Deterioro cognitivo, delirium postoperatorio ?

•Anemia ➟ Calidad de vida (fatiga, dependencia) ?

•Anemia ➟ Recuperación funcional postoperatoria ?

•Anemia ➟ > Morbilidad

•Anemia ➟ > Mortalidad

Anemia

Transfusión

Definición Fisiopatología

Prevalencia Consecuencias

Experiencia HVH

Evidencia científica en pacientes ≥ 85

a mediano y largo plazo en pacientes sanos de la comunidad. Izaks JAMA 1999, 281(17)

a 6 y 12 meses -pero no a 3- en pacientes previamente sanos con Fx cadera. Gruson J orthop Trauma 2002 16(1)

a los 30-días post-IQ cirugía no cardíaca Musallam Lancet 2011 378(15)

30-días perioperatorios cirugía no cardíaca Musallam 2011 Lancet 378(15)

Take-home message

Peor deambulación en pts 75-88 años con Fx de cadera y HbpostIQ<10 g/dlFoss 2008 Age & Ageing 37

Fisiopatología

Envejecimiento

• Se deben utilizar los mismos criterios para definir la anemia en la población anciana que en la población joven

Urrutia 2010 Rev Esp Geriatr Geront 45(5)

• Los criterios de la WHO resultan excesivamente permisivos. NHANES III y Scripps-Kaiser parecen más adecuados. Urrutia 2010 Rev Esp Geriatr Geront 45(5)

• La anemia NO es un hecho fisiológico del envejecimiento y se asocia a mal pronóstico vital y funcional. Balducci 2010 Tranf Clin Biol 17

• La prevalencia de la anemia aumenta con la edad y la 4º edad es la más afectada. Beghé 2004 Am J Med 116(7A)

Anemia

Transfusión

Definición Take-home messagePrevalencia Consecuencias

Experiencia HVH

Fisiopatología

Envejecimiento

Anemia

Transfusión

Definición Take-home messagePrevalencia Consecuencias

Experiencia HVH

• Las anemias suelen ser leves (Hb 10-12 g/dl) y normocíticas, pero aún la anemia leve tiene consecuencias clínicas. Eisenstaedt 2006 Blood Rev 20

• Siempre se debe procurar determinar la causa e intentar solucionarla (si es posible):

→Las anemias carenciales se pueden tratar con suplementos de Fe, vit B12, etc.

→ En las anemias por inflamación crónica en pacientes ancianos con cáncer hay que tener cuidado con la EPO por TVP, Benett 2008 JAMA 299(8), progresión y recurrencia tumoralPatel 2010 Med Clin North Am 93(5).

Envejecimiento

Fisiopatología

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home message

Experiencia HVH

Introducción

No hay evidencia Clase I (estudios prospectivos randomizados y controlados) para pacientes en la 4º edad

Sólo hay escasos estudios clínicos con grado de evidencia Clase II y Clase III (que generalmente incluyen pacientes de 3º y 4º edad)

Las guías clínicas sólo pueden sugerir determinadas prácticas

Triggers Efectos

Envejecimiento

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

ASA: RBC should be usually administered when Hb concentration is low (e.g. > 6 g/dl in a young healthy patient)Anesthesiol 2006, 105

Assoc. of Anaesthetists of G.Britain & Ireland: no increase in mortality provided the Hb concentration is kept > 8 g/dl, even in an elderly population. www.aagbi.org (2008)

SETS (Soc. Española de Transfusión sanguínea): Los pacientes ... mayores de 70 años... requieren generalmente valores > a 7 g/dl [post operatorios] Med Clin (Barc) 2005 10

→ Socieded navarra de salud: ...en mayores de 70 años está justificada la transfusión perioperatoria para aumentar Hb>8-9 g/dl.

Envejecimiento

Tipo de estudio Conclusión

Wu. N Eng J Med 2001 345(17)

Retrospect.: 78.974 Pt > 65a. con IAM

Menor mortalidad en pacientes transfundidos con Hto 30% e inclusive 33%

Wu. Ann Surg 2010 252(1)

Retrospect.: 239.286 Pt > 65a. Cx mayor no cardíaca

La transfusión reduce la mortalidad con • Hto preIQ ≤24% • pérdidas intraIQ > 500cc

Foss.Transfusion 2009 49

Prospect. Random: 120 Pt > 65a. con Fx cadera

Trigger Hb 8 g/dl vs. Hb 10 g/dl

Mayor mortalidad en el grupo restrictivosin diferencia en la recuperación funcional(problemas en la randomización: grupo restrictivo > cantidad de pts. de ASA III)

Halm.Transfusion 2003 43

Prospect. Observ: 551 Pt con Fx cadera. (Edad media 80a.)

Pacientes transfundidos con triggers de Hb ≥ 10 g/dl tuvieron mejor recuperación funcional que con triggers < 10 g/dl.

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

Envejecimiento

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

Transfusión > morbi-mortalidad•Glance. 2011 Anesthesiology 114Cx no cardíaca. 10.100 Pts todas las edades [1 o 2 CCHH]. Retrospect.

•Murphy. 2007 Circulation 116Cx cardíaca 2707 Pts >70. Retrospect.

•Rao. 2004 JAMA 292(13) 24.112 Pts con Sdme Coronario ag.todas las edades. Retrospect.

•Estudios ABC 2002 JAMA 288 y CRIT 2004 Crit Care Med 16 Pts de 145 UCIs europeas y 248 Americanas. Prospect. observ.

En Contra

Transfusión no asociada a morbi-mortalidad•Carson. 1998 JAMA 279(3)Cx traumatológica 8787 Pt >60 Fx Cadera. Retrospect.

Indiferente

Transfusión < morbi-mortalidad•Wu. 2001 N Engl J Med 345(17)78974 Pts>65 IAM. Retrospect.

•Estudio SOAP 2008 Anesthesiology 108(1)3147 pts todas las edades 198 UCIs Europeas (1º c/leucorreducción). Prospect. observ.

A Favor

Envejecimiento

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

“...el catálogo fiel de la Biblioteca, miles y miles de

catálogos falsos, la demostración de la falacia de esos

catálogos, la demostración de la falacia del catálogo

verdadero...”

Borges JL, La biblioteca de Babel, Obras completas.1974 B.A. Emecé editores.

Envejecimiento

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

• Difícil separar los efectos de la transfusión de los efectos de la “necesidad de transfundir” Wallis 2011 “Disentangling anemia &

transfusion” Transfusion 51

• Todos los estudios tienen factores de confusión no controlados (edad de la sangre, leucorreducción).

•En los estudios retrospectivos con n demasiado grandes,hallazgos clínicos insignificantes pueden cobrar significación estadística. Meredith 2009 J Am Coll Surg 208(5) p938

• La política transfusional perioperatoria en pacientes geriátricos es un campo que requiere aún mucha investigación.

Envejecimiento

• La anemia (inclusive leve) tiene consecuencias importantes en esta población. Balducci 2010 “Anémie, fatigue et vieillissement” Transf Clin Biol 17

• El margen terapéutico de la transfusión es estrecho (aunque los triggers restrictivos parecen menos aconsejables que en poblaciones más jóvenes).

Anemia

TransfusiónIndicaciones Take-home messageTriggers Efectos

Experiencia HVH

Introducción

• Siempre que sea posible, es aconsejable optimizar preoperaotoriamente la Hb de estos pacientes

• La transfusión sanguínea se debe decidir evaluando la relación riesgo/beneficio individualmente en cada caso. Pape. 2009 “Clinical evidence of Blood transfusion effectiveness” Blood Transfus 7

Envejecimiento

Anemia Transfusión

Experiencia HVH

1. Caracterizar la política transfusional en pacientes >90 intervenidos de urgencia de patología no traumática.

1.1 Determinar la incidencia de la tansfusión perioperatoria (índice transfusional real).

1.2 Determinar los principales factores predictores de las transfusiones

2. Comparar los hallazgos acerca de política transfusional en pacientes de la 4º edad, con pacientes en la 3º edad.

Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones

Envejecimiento

Anemia Transfusión

Objetivos Material y métodos

•Estudio descriptivo, observacional y prospectivo• Pacientes: 135 pts. >90 intervenidos de Urgencia entre 2006-2011 de cirugía no-cardíaca, no-traumática• Variables: demográficas (sexo, edad, ASA),

comorbilidades (ACxFA, HTA, ICC, CPI, EPOC, DM, IRC, AIT/AVC, demencia, cancer)transfusionales (Hb pre y post IQ, Anemia-WHO)quirúrgicas (tipo de IQ, sangrado >500cc)complicaciones (EAP/ICC, IAM/angina, arritmia, reagudización EPOC, TEP, neumonía, IRA, AVC/AIT, ITU, Hgia, compl. abdominal, infección herida, sepsis, mortalidad.)

• Grupo control: 135 pacientes en la 3º edad (65-84),intervenidos de las mismas Cx durante el mismo período.

Resultados Conclusiones

Envejecimiento

Experiencia HVH

020406080

100

Anémico

sTran

sfundidos

MujeresHombres

Coef. Regresión OR IC 95%

Anemia 1.11 3.05 1.26-7.28

Neoplasia 1.91 6.77 2.51-18.2

LPT. Exploradora 2.39 10.99 8.86-34.82

Anemia Transfusión

Objetivos Material y métodos Resultados Conclusiones

Características transfusionales en nonagenarios

Factores predictores de la transfusión

Estudio bivariable:•Anemia no relacionada con la mortalidad (p 0.53)•Pt transfundidos no presentaron > ASA que los no transfundidos•Mayor mortalidad (p 0.01) y estancia hospitalaria (p<0.01) en pacientes transfundidos

29%

63%

8%

ASA II ASA III

ASA IV

67%

33%

Females Males

DiagnosisASA scoreGender

16%

19%

13%11%

33%

8%

HerniorraphyEmbolectomyExploratory LaparotomyCholecistectomyOthersTUR

Envejecimiento

Experiencia HVH

5535

3520

25

10

Anemia Transfusión

Experiencia HVHObjetivos Material y métodos Resultados Conclusiones

Comparación 3ª Edad- 4ª Edad

4º edad 3º edad pSangrado >500cc 12 (8.9) 9 (6.7) 0.54

Anemia preIQ 74 (54.8) 64 (47.4) 0.24

Pts. Transfundidos 47 (35) 46 (34) 0.97

CCHH/Pt 0.99 1.14 0.54

Hb Trigger 8.08±0.9 7.23±1.7 0.012*

0102030405060708090

100

Mujer

es*

ASA I

I*AS

A III*

ASA I

VAC

xFA*

HTA

ICC * CP

ICO

PD

DBT* IRC

AVC/A

ITDe

mencia

*Ne

oplas

ia

3º edad4º edad

Tasa de Mortalidadsignificativamente mayor entre pacientes nonagenarios (36.3%), que en pts en la 3º edad (16.3%). p 0.001*

Envejecimiento

Anemia Transfusión

Experiencia HVHObjetivos Material y métodos Resultados Conclusiones

• Anemia, Neoplasia y LPT exploradora son factores independientes predictores de las transfusiones (y no la CPI, la IRC, ni la EPOC)

• Los pacientes transfundidos no presentaban peores condiciones basales (ASA similar y similares comorbilidades) que los no transfundidos

• Los pacientes anémicos no presentaron peores resultados en términos de morbi-mortalidad que los que no lo eran (hay otro estudio que tampoco encontró diferencias entre pacientes anémicos y no anémicos intervenidos de urgencia). Wu 2007 JAMA 297

Envejecimiento

Características transfusionales en nonagenarios

Anemia Transfusión

Experiencia HVHObjetivos Material y métodos Resultados Conclusiones

• Aunque las condiciones basales de los nonagenarios sí diferían de la población control, las características transfusionales fueron similares: ≅ proporción de pacientes transfundidos

prevalencia de anemia pre y postoperatoria

número de CCHH por paciente

• Mayor trigger transfusional entre los nonagenarios (probablemente debido a las peores condiciones basales)

Envejecimiento

Comparación 3ª Edad- 4ª Edad