TCA, motivación y resistencia

Javier Sánchez Sánchez

¿Qué es motivación?

• La motivación intenta responder:¿Qué causa la conducta?¿Por qué la conducta varía en su

intensidad?

¿Por qué trabajar la motivación en TCA?

• Porque no buscan ayuda• Ambivalencia ante las conductas

patológicas• Reacción del entorno intentando cambiar la

conducta no son útiles• Pronostico influido por el tiempo de

evolución del problema

Resistencia ¿Qué es?

• Es un concepto inestable• La resistencia al tratamiento puede estar ligada a la

enfermedad, al paciente, al tratamiento, y al entorno.• Dependiendo del momento histórico o del tipo de

psicoterapia se ha dado mas relevancia a un aspecto u otro.

• Conclusión: no es posible desarrollar una definición general de la resistencia y que debe definirse de forma ideográfica y en relación con enfermedades específicas.

• No hay causas comunes o estables de resistencia en los TCA

Resistencia desde el punto de vista del paciente y el terapeuta.

• Def: serie de actitudes y conductas que el paciente (principalmente) y el terapeuta pueden presentar y que interfieren o reducen la probabilidad de unos resultados terapéuticos satisfactorios.

Factores de mal pronostico de Bulimia Nerviosa

De la propia enfermedad:- Vómitos y severidad de los atracones- Antecedentes de anorexia nerviosa- Múltiples intentos terapéuticos insuficientes, ingresos

frecuentes, larga duración de la enfermedad- Comorbilidad física, adictiva o psíquica.Psicológicos:- Rasgos de personalidad obsesivos o borderline- Baja autoestima, existencia de sentimientos de

ineficacia, perfeccionismo , alexitimia, impulsividad

Entrevista motivacional

• Tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludables.

• Potencia la percepción de eficacia del paciente

Principios generales

• Expresar empatía• Crear una discrepancia• Evitar la discusión• Darle un giro a la resistencia• Fomentar la autoeficacia

Como hacerlo: Técnicas de apoyo narrativo

• Preguntas abiertas• Escucha reflexiva• Afirmar• Resumir • Preguntas evocadoras para provocar

afirmaciones automotivadoras:- Reconocimiento del problema- Preocupación por el problema- Intención de cambiar - Optimismo

Técnicas para aumentar el nivel de conciencia al cambio

• Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación del paciente.

• Hacer decisión balanceada.• Provocar la elaboración pidiendo ejemplos concretos y

específicos, clarificando el cómo, cuándo, etc. • Utilizar los extremos imaginando la peor de las

consecuencias posibles. • Mirar hacia atrás y/o hacia delante. • Explorar valores realmente importantes para la vida del

paciente • Utilizar la paradoja, hacer de abogado del diablo

Modelo trasteórico del cambio (Prochaska y DiClemente)

• Objetivo entender y promover el cambio examinando el estadio en que se encuentra e individuo.

• Un desacuerdo entre las intervenciones terapéuticas y la fase motivacional del paciente generará resistencia (Treasure y Ward, 1997)

Fases del cambioPRECONTEMPLACIÓN Antes que el sujeto

reconozca que tiene un problemaTarea:

- Dar información general sobre la problemática (en forma neutral).- Entrevista poco estructurada- Atender otras quejas o problemas que no directamente relacionados con el TCA

Evitar: la petición de cambios prematuros.

Fases del cambioCONTEMPLACIÓN Sabe que tiene un problema pero no

siente la necesidad de resolverlo.

Tarea: - Reconocer la ambivalencia, trabajar el balance beneficios/costos. - Desarrollar la discrepancia, contraciciones entre la conducta actual y sus metas personales y el concepto de si mismo.- Relacionar alguna de sus quejas o manifestaciones somáticas o emocionales con la conducta hacia la comida. - Explicarles el circulo vicioso

Fases del cambioDECISIÓN ha decidido cambiar en un futuro,

pero todavía no ha iniciado el cambio.Tarea:

- Considerar con el paciente estrategias y alternativas realistas para su situación actual.- Considerar alternativas para alcanzar sus metas sin acudir a la conducta patológica.- Dar espacio a las decisiones del paciente y evaluar conjuntamente sus resultados- Mejorar la autoestima, remarcar aquello que si puede lograr, alentar la eficacia personal

Fases del cambioACCIÓN comienza a trabajar en su conducta y necesita

ayuda para alcanzar el cambioTarea:

- Prever las dificultades que los cambios pueden presentar (físicos, emocionales , sociales)

MANTENIMIENTO Y RECAIDATarea:

- Prevención de recaídas.- Evaluar las situaciones de riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de afrontamiento para consolidar la nueva conducta.- Considerar las recaídas como parte del proceso de recuperación.

Caso Clínico

Caso clínicoMC: mujer de 18 años derivada por su medico de

atención primaria porque en poco tiempo a perdido 6 kilos. Tiene un cuadro de bulimia. Antecedente de anorexia.

Antecedentes personales:Físicos: - Bronquitis asmática alérgica- Facilidad para vomitar Psicopatológicos: No

Antecedentes familiares:Tío paterno obeso

Historia psicobiográfica.Asesor financiero y de segurosAdministrativa

47 45

18 17 Estudia 1º Bachillerato

Historia evolutiva:- Embarazo y parto normal, lactancia materna- Desarrollo psicomotor normal, bien en el colegio, no tiene problemas con amigos- Hace natación desde los 3 años, lo dejo a los 16 por un mal entendido con la dirección, así que lo dejo. Intenta volver al año siguiente (después de estar vomitando un año) pero no tenia fuerzas, no consigue estar al mismo nivel, las amigas se fueron. “Decepcione a la gente al dejar la natación, me arrepentí de dejarlo, me acostumbre a lo fácil, a no hacer nada, me encierro y empiezo a restringir alimentación”

H ª del problema alimentario

A los 16 años dejo la natación , paso de estar todo el día activa a ir perdiendo la forma poco a poco, se obsesiona de que puede aumentar de peso, en una excursión vio a unas compañeras que vomitan y empezó a hacerlo, quería perder 2 kg y perdió 10 kg (39 kg). Los padres se dieron cuenta unos meses después por la perdida de peso, por la amenorrea y el cambio de carácter.Para poder ir a estudiar fuera recupero peso, “pero volví a caer , pero esta vez era distinto porque antes no comía y ahora me doy atracones”Comenzó a vomitar de nuevo hace mes y medio, llega a vomitar hasta 7/día. IMC 19,22

Hª del problema alimentario

- Atracones (momento de 1ª consulta) muy frecuentes y abundantes. (4 – 6 veces por semana), Conducta purgativa

3- 6 veces/sem- Otras conductas compensadora: hacer

ejercicio a un ritmo fuerte- Sobrevaloración del peso y tamaño

corporal preocupación prácticamente todo el tiempo.

Diagnóstico: Bulimia nerviosa purgativa

Tratamiento: Farmacológico:

Fluoxetina 20mg 1 - 1 - 0

Tratamiento psicoterapéutico:

Objetivos:- Controlar la alimentación- Entender mejor lo que le pasa- Aprender a regular las emociones

negativas- Valorarse y quererse como es

Fases de tratamiento

• FASE 1: Plantear objetivos y ofrecer explicación de lo que le ocurre

• FASE 2: Dar información y trabajar la motivación al cambio

• FASE 3: Registros de alimentación, normalizar cuantitativa, cronólógica y formalmente la ingestión alimentaria

FASE 1: Tª explicativas.FACTORES Predisponentes: Perfeccionismo, AE basada en la

valoración externa y en los logros, dificultad para la independencia, actitudes anormales respecto al peso y la figura

Precipitantes: Dejar la natación (pasividad, perdida de valoración) dieta

Mantenedores: Circulo vicioso (dieta atracón vómito), pensamiento todo o nada

Baja autoestima, AE condicionada

Preocupación extrema por lograr una figuray un peso idealizados

Dieta estricta

Atracones

Medidas compensatorias inadecuadas: vómitos

Evento

Emoción

Baja expectativa de disminuirla activación emocional

Aumenta la ansiedad y miedo a las emociones

Urgencia de parar la escalada emocional

Conductas automáticasImpulsivas, disfuncionales

Disminucióndel

malestar

DisminuciónAE, culpa,

Vergüenza

Déficit en modulación emocional.

Sist. hipersensitivo

Efectos

• Al explicarle las causas de la bulimia, se intenta cambiar su autoconcepto negativo como “descontrolada” y “normalizar” lo que le ocurre.

• Ayuda a comprenderse y a desculpabilizarse

• Mantenedores si son responsabilidad suya aumenta sensación de control

Fase 2: Dar información y trabajar la motivación al cambio

- El peso corporal y su regulación- Las consecuencias físicas adversas

derivadas del atracón y del vómito- La relativa ineficacia de los vómitos y las

purgas como método para controlar el peso

- Efectos negativos de la dieta

… He de parar a pensar la razón por la que un día decidíhacerte parte de mi vida y sobre todo la razón por la que hoy en día no he podido separarme de ti …. cuando no nos separamos de alguien es porque nos estáproporcionando algo que nos apetece conservar … la realidad y el sentido común me dicen que todo lo que me proporcionas no me beneficia … pero lo acepto … me proporcionas situaciones muy reconfortantes a muy corto plazo, me ayudas a liberarme de las tensiones , de las preocupaciones de los sentimientos de culpabilidad, del aburrimiento de la tristeza … antes de conocerte tenia muchos caminos para afrontarlas … que suponían mas tiempo, mas trabajo, mas voluntad … Ahora he adoptado otra forma de superarlo, tu decides, tu llevas el control, solo me dejo llevar , no pensar …

Carta a la bulimia como amiga

has conseguido que adopte una forma de ser muy pasota,… no me planteo metas porque me veo incapaz de conseguirlas … me has hecho conformista con mis limites, esos que nunca creí tener … has conseguido cambiar mi carácter hasta convertirme en lo que siempre he odiado, una persona egocéntrica … ese egocentrismo me hace sentirme mas libre, no le doy explicaciones a nadie, ni siquiera a mi, porque me propondría cambiar y los cambios me horrorizan …estas razones … me han hecho dudar si quiero o no seguir mi relación contigo …

Carta a la bulimia como enemiga

… en un principio pensaba que solo le hacías daño a la gente que estaba a mi lado … yo solo te ignoraba …ahora pienso todo lo contrario. Y esa reflexión es la que me está haciendo luchar contra ti.

… ya he luchado contra ti otras veces y no he podido … la única razón es que no estaba convencida … de si quería ganar … si quería intentarlo … con esta indecisión …me has aprisionado … has conseguido separarme de mis amigos y familia … cambiar mi estilo de vida …micarácter … mi forma de ver la vida, mi futuro y … mi presente … estoy cansada … pensando que sigues aquí… de mentir, de esconderme, de sentirme avergonzada … de mirarme al espejo y que no me guste nada lo que veo … pero sobretodo de depender de ti.

Me encantaría despertarme un dia y pensar que nada de esto ha sucedido … se que esto no seráasí … soy consciente de tus victorias … pero hoy es el comienzo de la lucha definitiva … el control de mi vida lo llevo yo … se cual va a ser el resultado.

…. A veces buscando una respuesta , encontramos un montón de preguntas las que tampoco sabemos contestar, o quizas nunca te hayas parado a pensar. He encontrado muchas en este rato, en realidad una me ha llevado a la otra y … por fin he conseguido encajar todas las piezas …. Y me sirve para recordar el pasado y poder rectificar errores en el presente…

Como sería mi vida sin la bulimia

… no me gustaría ser ni mas ni menos que yo misma … me siento una víctima encerrada en un laberinto … que me lleva al principio una y otra vez … me gustaría verme con mis virtudes y mis defectos, pero que se capaz de controlar los defectos … me conoceré mas y no tratare de hacerlo todo perfecto … valorarme por encima de todo … me gustaría encaminar mi vida hacia un punto concreto, ahora anda desorientada …el hecho de ser útil en algo me ha dado seguridad

… volvería a tener la vida activa que siempre me ha reforzado tanto física como moralmente …volvería ha hacer deporte, conocer gente sin ocultarme de nada por vergüenza … la comida dejara de ser un premio o un castigo en mi vida y eso me va a proporcionar mucha tranquilidad … recuperar la confianza con mi familia … No tendré que pasarme el día buscando excusas para autoconvencerme y convencer a los demás de que todo esta superado.

Otras cartas

• Carta a una amiga contando su vida con/sin la bulimia: dentro de 1 año y 5 años.

Seguir con la bulimia: ventajas

- No tener que cambiar nada en mi vida, los cambios cuestan mucho trabajo tiempo y dedicación.

- Poder comer todo y en la cantidad que quiero en caca momento.

- Relajarme a corto plazo.

Seguir con la bulimia: inconvenientes

• Problemas de salud (físicos y mentales)• No conseguir lo que me planteo (fallar), perder

el entusiasmo por todo, no luchar por lo que deseo lo que lleva a que mi AE desaparezca.

• Seguir mintiendo a mi y a los demás. • Dedicar mucho tiempo a pensar en la comida.• Sentimientos de culpa, no concentrarme en los

estudios, ser una incomprendida.

Dejar la bulimia: ventajas- Tranquilidad, mas tiempo para hacer y pensar en

lo que me gusta- Recuperar la confianza en mi misma (sentirme

orgullosa, segura, fuerte)- Darle importancia a las cosas que realmente la

tienen- No tener cambios de carácter bruscos, no

esconderme, no mentir- Aumentar concentración, bienestar físico y mental- Comer sin preocupación, lo que me apetezca,

delante de la gente, no pasar hambre, mantener mi peso sin hacer barbaridades.

Dejar la bulimia: inconvenientes- Pasar un tiempo agobiada, inquieta,

desconcentrada….- Dedicar tiempo en pensar, recapacitar,

escribir , conocer mi interior- Buscar otra forma de superar los problemas

que no sea el atracón- Concienciarme que esto no es un juego, que me

esta afectando y que no puedo permitir que siga avanzando

- Evitar impulsos y tentaciones

Fase 3: Registros y patrón de alimentación regular

• Le cuesta hacer los registros por que tiene miedo a darse cuenta de lo que hace y prefiere NO VERLO

• Patrón de alimentación regular: - Control de estímulos

Que consigo

• Ver para que me sirve la conducta problema• Ver situaciones de riesgo• Modificar el control estimular o situacional de los

episodios bulímicos• Buscar alternativas a la conducta problema• Exponerse al fallo romper los deberías, si

fallo no pasa nada, imagen de si misma que puede cometer errores. (romper el todo o nada)

• Trabajar la reestructuración cognitiva

Resumen• La motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un

momento a otro y de una situación a otra, y puede verse influida por muchos factores.

• Importancia de ver el estadio del cambio, la responsabilidad del terapeuta en la motivación.

• Desculpabilizar• Elección y control propios (Autodeterminación)• Reactancia• Disonancia cognitiva• Percepción de autoeficacia, expectativa de exíto,

establecer metas, motivación de logro, autoconcepto….

Muchas gracias por su atención