taller: entrevista motivacional, una estrategia para
TRANSCRIPT
Taller:
Entrevista Motivacional, una estrategia para
promover la decisión y el compromiso con el cambio
de comportamiento
José Javier Moreno ArnedilloPsicólogo clínico.
Programa de Prevención y Control del Tabaquismo
Madrid Salud – Ayuntamiento de Madrid
VI JORNADA DE LA RED ASTURIANA DE CENTROS SANITARIOS
LIBRES DE TABACO
Oviedo, 13 de Marzo de 2018
Plan de la actividad
Objetivo del taller
Identificar los principios estratégicos que inspiran los procedimientos eficaces
para...
... ayudar a nuestros consultantes a resolver ambivalencias y adoptar una
decisión y un compromiso con respecto al abandono del consumo de tabaco.
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Observación de modelos de entrevista
Identificación de obstáculos y de facilitadores
Síntesis: principios y estrategias clave
Documentación (www.madridsalud.es)
Documentación (www.madridsalud.es)
¿”fase de precontemplación”?
Modelo alternativo: la disposición al cambio es contextual, y el comportamiento del profesional de la salud es un elemento importante de ese contexto.
AmbivalenciasResistencias
Dudas
Desánimo
Indefensión
PresionesDesconfianza
Ideas equivocadas
Pegas
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Las resistencias no son una condición exclusivamente personal. Pueden surgir y fortalecerse en la transacción con el profesional
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Interdependencia
Después de haber atravesado un camino largo y difícil, un viajero llegó a la entrada del pueblo en el que
pasaría los próximos años de su vida. Inquieto sobre la forma de ser de la gente en ese lugar, vio a viejo que
descansaba recostado bajo la sombra de un frondoso árbol: - y preguntó al viejo, sin saludarlo-.
-” ¿Cómo es la gente en este lugar? – Es que vengo a vivir aquí y donde yo vivía las personas eran
complicadas y agresivas. La arrogancia y la insensibilidad eran el pan de cada día.”
El anciano, sin mirarlo, respondió:
-“Aquí la gente es igual.”
El viejo siguió reposando. El caminante, entonces, prosiguió su camino. Horas después, otro viajero que
también llegaba al pueblo, se acercó al anciano y le dijo:
- “Buenas tardes, señor, disculpe la molestia, yo vengo a vivir a este pueblo y me gustaría saber cómo es la
gente, porque donde yo vivía las personas eran atentas, generosas y sencillas.”
El anciano levantó la cabeza, sonrió y le contestó:
-“Aquí la gente es igual”.
Un hombre que había escuchado ambas conversaciones le preguntó al viejo:
“¿Cómo es posible dar dos respuestas tan diferentes a la misma pregunta?”
A lo cual el viejo contestó:
-“en vez de preguntarte cómo te tratan los que te rodean, mejor pregúntate cómo los tratas tú a ellos. A la
larga la gente se termina comportando contigo como tú te comportes con ellos.”
¿Qué lecciones nos aporta esta metáfora para la Entrevista Motivacional?
Interdependencia
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Decir “lo que tiene que hacer”.
Enfrentar las perspectivas.
Establecer prematura y rápidamente el foco
del cambio
Favorecer que hablen en exceso de la
dificultad del cambio
Pasar por alto las ambivalencias, dudas y
vacilaciones.
Interdependencia: algunas resistencias provocadas por el consultor
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Proponer tareas y acciones que desborden la
capacidad del consultante.
Invalidar su perspectiva biográfica.
Ya, es muy fácil decir eso, pero no puedo, me siento incapaz, no tengo remedio
Tiene usted que esforzarse y seguir todas las indicaciones que le damos para perder peso. Así no puede seguir. Hay que caminar más, todos los días, y no quedarse viendo la tele toda la tarde. Luis, tiene usted que poner más fuerza de voluntad
PEDRO: “Pensaba que era más fácil, estoy
dudando si me merece la pena continuar en
el programa”
PROFESIONAL: “ Es una pena que
abandones ahora, creo que deberías
pensártelo bien, recuerda las ventajas que
tiene dejar de fumar...”
PEDRO: “Pues me lo estoy replanteando si
me compensa o no. De algo nos hemos de
morir y nunca sabremos cuando, fumemos o
no, y desde luego los sacrificios que esto
lleva me parece que lo mismo no me
compensa”
En un programa de tratamiento para dejar de fumar, una persona, Pedro, refiere dificultades y se
establecen dos opciones de cómo afrontarlas.
Interdependencia: algunas resistencias provocadas por el consultor
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
PEDRO: “Pensaba que era más fácil, estoy
dudando si me merece la pena continuar en
el programa”
PROFESIONAL: “ Es una duda legítima,
sobre todo, cuando percibes que dejar de
fumar tiene costes. Quizás es un buen
momento para replantarse la decisión y
valorar hasta qué punto te compensa o no
continuar con el tratamiento”
PEDRO: “Bueno, no digo yo que vaya a
abandonar, solo que me está costando…”
¿Es solo una cuestión de elección?
¿Es una cuestión de información?
¿Es una cuestión de irracionalidad o patología?
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Fumar, un comportamiento complejo
FUMAR
Nivel cognitivo (pensar)
Nivel cognitivo (percibir)
Nivel fisiológico
(sentir)
Nivel motor
(actuar, FUMAR)
Orga-nismo
Fumar es un comportamiento multidimensional. Incluye las dimensiones perceptiva, cognitiva y
fisiológico-emocional, en interacción con la dimensión motórica. Incluye también cambios en el
organismo que contribuyen al mantenimiento de la conducta de fumar.
Conducta
Consecuencias
Disparadores
Fumar es un
comportamiento contextual.
Se mantiene en función del
valor activador de estímulos
antecedentes y de su valor
instrumental.
Fumar es un
comportamiento biográfico.
Nace y se mantiene en
función de la historia
personal de aprendizaje
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
La conducta se explica por las CONSECUENCIAS que produce
Dejar de fumar implica renunciar a los beneficios, seguros e
importantes, que produce fumar, a cambio de ventajas inciertas,
demoradas y que requieren un esfuerzo
CONDUCTA CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS
Alivio de la ansiedad
Euforia
Placer
Evitación señales de
abstinencia
Mejora contacto social
Mejora concentración
Mejora toma de decisiones
Mejora ejecución de tareas
Evitación fuentes de estrés
Evitación de responsabilidad
por estar “enfermo”
EPOC
Cáncer
Pérdida calidad de vida
Obesidad
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Fuentes estrés
Deterioro relación familiar
...
INMEDIATAS Y SEGURAS:
CONDICIONAN LA
CONDUCTA
DEMORADAS Y NO
SEGURAS:
NO CONDICIONAN LA
CONDUCTA
FUMAR
BEBER ALCOHOL
…
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Se fuma porque... condicionamiento instrumental u operante
La conducta se explica y está controlada por los
ACTIVADORES o ESTIMULOS con los que está asociada
Frecuencia Superior a 200 dosis diarias
Durante más de 20 años
Generalización A diferencia de otras drogas,
su consumo es compatible
con la mayoría de las
situaciones y actividades
cotidianas, por lo que se
condiciona fuertemente a
numerosos estímulos
externos e internos.
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Se fuma porque... condicionamiento clásico o pavloviano
Javier Moreno
La mayor parte de las conductas complejas se aprenden por la observación de modelos.
El inicio del consumo de tabaco se produce típicamente:
• En la adolescencia
• En contexto grupal
¿Qué reforzadores favorecen que se empiece a fumar en la adolescencia y en grupo?
Confluencia de tres factores: la presión del grupo, la vulnerabilidad a la misma y las
necesidades evolutivas de la adolescencia
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Se fuma porque... aprendizaje por observación o modelado
La situación clínica: un encuentro con una biografía en un contexto
Mi paciente no es solo un
organismo. Es un organismo
que tiene un patrimonio
biográfico y un contexto,
que son únicos e
irrepetibles.
Yo soy yo y mi circunstancia
(Ortega)
El hombre es un ser-en-el-
mundo
(Heidegger)
Patrimonio biográfico
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
Cuando el comportamiento
de fumar se separa de su
vinculación biográfica y
contextual pierde su sentido
y puede ser visto como
“irracional” o incluso
“patológico”
Patrimonio biográfico
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
La situación clínica: un encuentro con una biografía en un contexto
Patrimonio biográfico
Fumar es un comportamiento pleno de sentido para el individuo
No existe un salto cualitativo
entre el consumo y la
adicción
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
La situación clínica: un encuentro con una biografía en un contexto
Patrimonio biográfico
Javier Moreno
Modelo teórico: entender el comportamiento de fumar
La situación clínica: un encuentro con una biografía en un contexto
¿Qué ocurre con la ambivalencia cuando tratamos de convencer y aportando el consultor razones, argumentos y más argumentos a favor del cambio?
Dos modelos de entrevista ante un paciente “resistente”:
¿Cuál es el objetivo del profesional?
¿Consigue el profesional su objetivo?
¿Qué aspectos del comportamiento del profesional le
han ayudado o le han impedido conseguir su objetivo?
Observación de modelos de entrevista e
identificación de obstáculos y facilitadores
DOS PRINCIPIOS ESTRATÉGICOS
Validar la perspectiva del otro
Adoptar un rol de experto
Decir al otro lo que debe hacer
Facilitar la toma de decisiones
Principios y estrategias
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO
¿En qué consiste?
Reconocer y expresar la legitimidad de la perspectiva del consultante (su comportamiento, sus resistencias, sus objeciones, sus temores...)
Principios y estrategias
La conducta de fumar es racional y explicable a partir de la biografía del fumador y de su interacción pasada y presente con el contexto.
La conducta se mantiene y se tiende a recaer porque produce consecuencias positivas que compensan. Tiene pleno sentido y racionalidad.
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO
¿Qué supone?
Principios y estrategias
El objetivo del consultor es convencer (“comunicar”, “persuadir”, “advertir”...)Es una situación claramente asimétrica: el consultor es un experto que posee el conocimiento y la autoridad.El consultor prescribe al consultante lo que “debe hacer”.Puede provocar resistencias al cambio o una conformidad aparente, pero difícilmente consigue el COMPROMISO ACTIVO del consultante
Consultor
COMUNICAR
PERSUADIR
ADVERTIR
emisor receptor
Consultante
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO
¿A qué se opone?
Principios y estrategias
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO¿Por qué es un elemento clave?
Invalidar la perspectiva del consultante provoca impermeabilización a la influencia del consultor. No hay entrevista motivacional si no hay validación.
DECALOGO DE LA INVALIDACIÓN
1. No escuchar de manera activa y reflexiva.2. No preguntar por la información y opiniones que el usuario tiene.3. No mostrar interés ni considerar las opiniones y perspectivas del usuario.4. Ignorar el escepticismo, vacilaciones, emociones en general y dificultades para el cambio.5. Juzgar y menospreciar las opiniones del usuario.6. Aconsejar por sistema y sin que lo pida el usuario.7. Animar sin escuchar.8. Decir “lo que usted tiene que hacer” o “lo que usted debería hacer”.9. Discutir.10. Ir deprisa hacia el cambio y sin previa deliberación con el usuario.
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO
¿Por qué es un elemento clave?
Validar la perspectiva del otro provoca permeabilidad. No hay permeabilidad ni compromiso con el cambio si no hay validación
Me dice vd. que...
Imagino cómo se sintió…
Principio estratégico 1:
VALIDAR LA PERSPECTIVA DEL OTRO
¿Cómo se materializa?
Escuchar reflexivamente
Expresar empatía
Expresar reconocimiento
Mostrar acuerdo y argumentar a favor
Reconocer la legitimidad del punto de vista del otro
Utilizar “mensajes yo”
Puedo entender que...Efectivamente, tienes motivos para pensar que...
Tengo que felicitarte por...
Sí, estoy de acuerdo contigo en que...
En mi opinión...A mí me parece que...
Tienes tus motivos para pensar así...Sólo tú sabes hasta qué punto te cuesta...
Validar
Hacer preguntas abiertas
Sobre lo que sabe
Sobre lo que quiere saber
Sobre sus valores
Sobre su autoeficacia
Para promover discrepancias
Generalmente las personas se convencen más
por las razones que descubren ellas mismas,
que no por las que les explican los demás
(Blaise Pascal)
Las decisiones que uno mismo adopta comprometen más
Principio estratégico 2:
FACILITAR LA TOMA DE DECISIONES
¿Por qué es necesario?
Principios y estrategias
Principio estratégico 2:
FACILITAR LA TOMA DE DECISIONES¿Cómo se materializa? Reafirmar la libertad de decisión
Desarrollar la discrepancia
Promover la autoeficacia
Reforzar verbalizaciones automotivadoras
Informar adecuadamente
Chequear valores y objetivos
Señalar discrepancias
Promover la toma de
decisiones
Cambiar reglas verbales
Balance decisional
Promover acciones
Utilizar metáforas