ENTREVISTA ENTREVISTA MOTIVACIONAL, MOTIVACIONAL, MOTIVAR EN LA MOTIVAR EN LA

ENTREVISTAENTREVISTA

Definición:

• Es el tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, que ayuda a explorar y explorar y resolver ambivalenciasresolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para para promover cambiospromover cambios hacia estilos de vida mas saludable.

• Aporta herramientas para afrontar situaciones no resueltas por las estrategias habituales.

• Permite al profesional aumentar la motivación del paciente respetando siempre sus últimas decisiones.

• Responsabiliza al paciente de sus cambios y delimita el rol del sanitario.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Método profesional-tradicional…Método profesional-tradicional…

Método profesional-tradicional…Método profesional-tradicional…

•Tarea de los profesionales: Promover comportamientos saludables en los pacientes•Modelo prescriptivo •Tarea centrada en dar información.•Crea dependencia•Es rápido•Profesional como fuente de autoridad

ALTERNATIVAS

Terapias centradas en el paciente:• Psicología Humanista: Carl Rogers.• Entrevista Motivacional.Terapias Constructivistas y centradas en

la Comunicación:• Enfoque Sistémico.• Terapia Breve Estratégica.

Psicología Humanista

"El terapeuta centrado en el paciente necesita ofrecer tres características decisivas para facilitar el cambio: empatía, calidez emocional y autenticidad".

Carl Rogers

Psicoterapia Sistémica

• Pone el acento en las relaciones y la comunicación.

Psicoterapia Breve Estratégica

• Evalúa la “postura” del paciente.• Evita el diagnóstico. En su lugar hace un análisis

funcional.

¿Por qué cambiamos?

Existen dos visiones opuestas:1. Voluntad: rasgo de personalidad

como motor del cambio.

1. Motivación: deseo de cambio, variable que se puede trabajar.

DOS FILOSOFIASDOS FILOSOFIAS““DOCERE”DOCERE”

((Verter motivación en un vaso)Verter motivación en un vaso)

• Busca un diagnóstico.• Da consejos expertos “Debe dejar de fumar”.• Intenta persuadir• Rechaza ambivalencia • Impone soluciones.• Actúa con autoridad• Es rápido• PACIENTE=

DEPENDIENTE

““DUCARE”DUCARE”(Sacar motivación de un pozo)(Sacar motivación de un pozo)

• Preguntas abiertas • Explora ambivalencia• Favorece el auto-

posicionamiento• Refuerza los puntos de

vista del paciente• Aproximación

colaboradora• Aplicación progresiva• PACIENTE= AGENTE

La motivaciónLa probabilidad de que una

persona comience, contincomience, continúúe y e y se adhierase adhiera a una determinada

estrategia de cambio•Es un estado, no un rasgo. •Depende, en parte, de circunstancias externas (interacción médico-paciente)•No la debemos medir por lo que decimos sino por lo que hacemos. •Tiene carácter predictivo, estimación de la probabilidad de un cambio.

La motivación: cantidad y calidad

Puede ser:•M. Extrínseca, por motivos externos. Puede iniciar el cambio, pero es poco útil para cambios duraderos.•M. Intrínseca, la del propio paciente. Es coherente con el sistema de valores el paciente y es realmente útil para conseguir cambios a largo plazo.

La motivación

“La motivación es como la gasolina del coche, incluso con poca se puede arrancar con fuerza, pero sólo si el depósito está bien lleno se llega al destino.”

P.F.

Motivación hacia objetivo vs

motivación evitativa…

…¿Quiero ser león o quiero ser cebra?

¿Por qué cambiamos?La Ambivalencia: La Ambivalencia: Núcleo fundamental de

la E. M.• Tener sentimientos contrapuestos en relación a

alguna cosa.• Es algo normal, aceptable y comprensible.• Mayor obstáculo para el cambio.• Muy presente en conductas adictivas. (Ej.

“Quiero dejar de fumar pero me gusta”).• Conflicto Aproximación-Evitación.• Balance decisional.• Apego a lo conocido.

¿Por qué cambiamos?

• La elección y control propios: La elección y control propios: Cambio basado en sus propias decisiones. Aumenta la motivación.

• Autoconvencimiento auditivo: Autoconvencimiento auditivo: Más creíble lo que una persona se oye decir a sí misma en voz alta.

• Percepción de Autoeficacia: Percepción de Autoeficacia: Si una persona cree que puede cambiar, será más fácil que lo consiga.

• Traje a medida:Traje a medida: Cada persona es diferente y cada etapa es diferente (modelo Prochaska y Di Clemente 1989).

• La relación profesional-paciente: La relación profesional-paciente: La motivación y la resistencia al cambio están muy influenciados por la relación entre el paciente y el terapeuta.

¿Por qué cambiamos?

MODELOS DE CAMBIOMODELOS DE CAMBIO

CAMBIO COMO SUCESOCAMBIO COMO SUCESO CAMBIO COMO PROCESOCAMBIO COMO PROCESO

PRINCIPIOS BÁSICOS

1. EXPRESAR EMPATÍA

2. CREAR DISCREPANCIA

3. EVITAR DISCUTIR

4. GIRAR RESISTENCIAS

5. FOMENTAR AUTOEFICACIA

1. EXPRESAR EMPATÍA

– Atmósfera acogedora, centrada en el paciente.

– Aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente aprobarlo.

– No presionar ni confrontar.– Implica solidaridad emocional.– Normalizar la ambivalencia.– Escucha reflexiva.

HABILIDADES PARA EXPRESAR EMPATÍA: ESCUCHA REFLEXIVA

• Repetición: de alguna palabra que haya dicho el paciente. Facilita la expresión y hace pensar.

• Refraseo: Repetir lo que ha dicho el paciente pero cambiando alguna palabra para clarificar o modificar.

• Parafraseo: Decir lo mismo pero con otras palabras cuando intuimos lo que quiere decir el paciente.

• Señalamiento emocional: Frases que muestren sentimientos o emociones, “te veo un poco triste”.

• Silencios: Utilizados de forma adecuada; potente efecto reflexivo en el paciente. (Lenguaje no verbal).

HABILIDADES PARA EXPRESAR EMPATÍA

– Uso de preguntas abiertas. – Sentimientos válidos: “Puedo

comprender por qué te sientes confundido en esas situaciones de estrés”.

– Normalizar conductas y pensamientos: “Es normal que a veces sientas ganas de fumar”. Diferenciar de justificar.

HABILIDADES PARA EXPRESAR EMPATÍA: PREGUNTAS ABIERTAS

Ventajas• Aumenta el grado de empatía • Rompe la percepción inquisitiva que el paciente puede tener del clínico.• Facilitan la comunicación, y hace del demandante un agente activo en la exploración de conflictos.

Deben centrarse en: - Explorar la idea que tiene el paciente sobre su consumo de tabaco- Explorar los sentimientos que le produce (miedos).- Incorporar a la exploración otros contextos el contexto familiar, social y laboral donde el problema de salud

HABILIDADES PARA EXPRESAR EMPATÍA: PREGUNTAS ABIERTAS

2. CREAR DISCREPANCIA

• Tomar conciencia de las consecuencias: Lograr que el paciente reconozca su conducta.

• Para motivar el cambio: discrepancia entre la conducta actual y objetivos importantes.

• El paciente verbalice sus propias razones para cambiar.

HABILIDADES PARA CREAR DISCREPANCIA

– Biofeedback: niveles de CO.– Concienciación de los costes de la

conducta actual:Usar habilidades emocionales: optimismo-

pesimismo:• Posición optimista:

– ¿Qué le convence para pensar que no tiene problemas con el tabaco?

– ¿Qué le hace pensar que puede dejarlo cuando quiera?

• Posición pesimista:– “Yo no estoy segura de que usted quiera

ayuda para dejar de fumar”

3. EVITAR DISCUTIR

“Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas razones que descubren ellas mismasmismas, que por las que les explican los demás”

Blaise Pascal

3. EVITAR DISCUTIR

• Las discusiones son contraproducentes.• Defender un argumento provoca

reactividad..• La resistencia del paciente es una señal

que indica que se deben de cambiar las estrategias.

• NO hay que poner etiquetas a los sujetos.

HABILIDADES PARA EVITAR LA DISCUSIÓN

• Si el paciente no decide cambiar no tiene que “enfadarnos”.

• Si le digo a un paciente “Usted tiene un problema con el tabaco y debe cambiar” puedo provocar una reacción defensiva.

• Si le decimos a alguien que “no puede hacer algo”, probablemente responderá “lo haré”.

4. GIRAR RESISTENCIAS

“Zeus y Eolo hacen una apuesta…”

4. GIRAR RESISTENCIAS

• Oponerse a las resistencias las refuerza.

• Se deben sugerir nuevos puntos de vista, no imponer.

• La mejor fuente de respuestas es el propio paciente.

• Si la resistencia aumenta no es problema del paciente sino nuestro.

¿CUÁNDO SURGE LA RESISTENCIA?

Argumentar: poner a prueba al terapeuta (habilidad, conocimientos).

Interrumpir: corta al T. de una manera defensiva.

Negar: no reconocer, no cooperar, no aceptar la responsabilidad o consejo.

Ignorar: ignora o no sigue al terapeuta “ PERO….”

HABILIDADES PARA GIRAR RESISTENCIAS

• Decisión balanceada: Indicar los aspectos positivos y negativos de ambas conductas.

• Utilizar extremos imaginando la peor de las consecuencias posibles.

• Explorar valores realmente importantes para el paciente.

• Devolución simple: reconocimiento del desacuerdo:

P:“No puedo dejarlo” T: “No cree que eso le sería beneficioso” “No ve ninguna salida en la que pueda confiar, y

podría fracasar si lo intentase”

HABILIDADES PARA GIRAR RESISTENCIAS

• Devolución amplificada. Devolver al paciente lo que ha dicho pero de modo más extremista:

P: “No puedo dejarlo” T:“De hecho le resultaría difícil poder dejarlo

todo” “No tiene nada de lo que preocuparse, el

tabaco no le hace daño alguno” “Tal y como usted lo ve, el cáncer de

pulmón no tiene TODO que ver con fumar. Ocurre cuando tiene que ocurrir”

HABILIDADES PARA GIRAR RESISTENCIAS

• Cambio de tema: “...Dígame algo más sobre...”

• Acuerdo con un giro: ofrecer un acuerdo inicial, pero con un cambio de dirección:

“Estoy de acuerdo con usted en..... “Está totalmente en lo cierto... Y

TAMBIEN/ ADEMÁS ”

HABILIDADES PARA GIRAR RESISTENCIAS

• Enfatizar la elección y el control personal:

“Nadie puede dejar el tabaco por usted” “No puedo decidir por usted, ni hacerle

cambiar, incluso aunque así quisiera. Es una persona libre, y eso depende de usted”

• Paradoja terapéutica: “prescripción para seguir con el problema”. (Cuidado)

HABILIDADES PARA GIRAR RESISTENCIAS

5. FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

• Es un factor motivacional importante.

• El paciente escoge y lleva a cabo el cambio.

• Profecía autocumplida.• Percepción del riesgo vs percepción autoeficacia.

HABILIDADES PARA FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

– Recordar al fumador algunos de sus éxitos personales importantes.

– Mostrar personajes relevantes no fumadores y exfumadores.

– Recordar al fumador personas de su entorno que han logrado dejar de fumar.

– Hacerle ver que él es capaz de dejar de fumar.– Recomendar medidas que mejoren su forma física y

alimentación.– Informar que la presencia de síntomas de abstinencia

nicotínica no son sinónimos de debilidad.– Comentar la posibilidad de orientación y apoyo.– Enseñar a identificar y enfrentar las presiones externas

que incitan a fumar.

• Escucha reflexiva• Preguntas abiertas• Resumir/parafrasear• Destacar aspectos positivos• Provocar y reforzar

afirmaciones automotivadoras

ESTRATEGIAS DE INICIO EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

ESTRATEGIAS DE CONSOLIDACIÓN

• Recapitulacion• Preguntas clave• Negociar el plan de accion• Finalizacion

RESUMIR

• Resumir lo que ha dicho el paciente destacando lo más crucial.“Entonces, según lo que has comentado, dices que te gustaría dejar de fumar pero que ahora no es un buen momento por las circunstancias laborales que tienes…”

REFORZAR: Ejemplos

• Aprecio lo duro que debe ser para usted. Decidirse a venir aquí. !Dio un gran paso!

• Creo que es fantástico que quiera hacer algo con su problema.

• Ésa es una buena sugerencia.• Realmente tiene que enfrentarse con

muchos problemas. Entiendo que a veces necesite descansar de todo.

• Parece una persona optimista, una persona con recursos.

PROVOCAR AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS

• Reconocer el problema:– ¿Qué cosa le hacen pensar que esto sea un problema?– ¿De qué manera esto ha sido un problema para usted?

• Mostrar preocupación:– ¿Cómo se siente con su forma de fumar?– ¿Hasta qué punto le preocupa?

• Intención de cambiar:– El que usted esté aquí quiere decir que, al menos, una

parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo.

– ¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar?– Optimismo:– ¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar, si así lo desea?– ¿Qué es lo que cree que le funcionaría si decidiese

cambiar?

PREGUNTAS CLAVE

• Son preguntas abiertas• Hacen que el paciente hable sobre el

cambio• El objetivo es aclarar “el paso siguiente”• Ejemplos: ¿Qué es lo que cree que hará? ¿Qué es lo que usted cree que tendría que

cambiar? ¿Qué es lo que piensa hacer? ¿Cómo lo hará?

SIGNOS DE DISPONIBILIDAD PARA EL CAMBIO

Signos de disponibilidad para el cambio

• Disminución de la resistencia• Disminución de las preguntas sobre el

problema• Resolución: Está más tranquilo, relajado,

calmado, aliviado o seguro• Afirmaciones automotivadoras• Aumento de las preguntas sobre el cambio• Imaginando: Paciente habla sobre cómo sería

su vida después de un cambio.• Experimentación: Ha comenzado a utilizar

diferentes enfoques para provocar un cambio.

El conocimiento de las estrategias generales útiles para afrontar la entrevista

motivacional implica comprender qué es lo que no se debe hacer.

William R. Miller

TRAMPAS A EVITAR

• Preguntas-Respuestas: Formular preguntas que el paciente responde con frases cortas. No conviene hacer más de 3 preguntas seguidas, no facilita la reflexión y elaboración del paciente.

• Confrontación-Negación: Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación más resistente y reacio al cambio se volverá. Ej. “Tienes un problema serio con esto….”

• Trampa del experto: Ofrecer respuestas y soluciones al paciente. Rol pasivo del paciente.

• Etiquetaje: Se pueden analizar los problemas sin necesidad de poner etiquetas, puede provocar resistencias. Ej. “Eres alcohólico.”

• Focalización prematura: Centrarnos en lo que nosotros creemos importante, cuando a lo mejor al paciente hay otras cosas que le preocupan más.

• Culpabilización: No perder tiempo en culpar a nadie de la situación. Esto pone al paciente a la defensiva.

TRAMPAS A EVITAR

APLICACIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL A LA INTERVENCIÓN

AVANZADA

• Asegurarnos disposición de cambio antes de dar estrategias

• No dar las estrategias de manera gratuita

• Las estrategias se dan sólo si son solicitadas por el propio paciente

APLICACIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL A LA INTERVENCIÓN

ESPECIALIZADA

• Importancia de trabajar las resistencias

• Libertad de decisión de la persona

• Reestructuración a cargo de los propios pacientes

1. Compartir agenda con el paciente:

¿quiere hablar del tabaco?¿quiere hablar del cambio? ¿qué piensa del tabaco?¿qué sensaciones tiene cuando fuma?

2. Intercambiar información y dejar que el paciente la interprete:

¿Qué sabe el paciente? ¿Qué quiere saber?¿Qué necesita saber?

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Aplicación en

consulta

3. Comprobar su motivación:

IMPORTANCIA: valores personales + expectativas¿qué importancia tiene para usted...?

CONFIANZA: autoeficacia¿como lo hará? ¿cree que lo conseguirá?

DISPONIBILIDAD: preparación para cambiar;es un “continuo”: no preparado-inseguro-

preparado

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Aplicación en consulta

4. Resumen de la consulta y comprobación de que el paciente lo ha entendido:

¿Qué preocupa al paciente?¿Qué significa para él el cambio? Detectar las pistas que el paciente da

5. Dejar la puerta abierta...

¿Quiere hacer algo?

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Aplicación en

consulta

ENTREVISTA MOTIVACIONAL RESUMEN

LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

BUENO BUENO PARA MI

PUEDOPROBAR

PUEDOCAMBIAR

TENGOEXITO

RECAIDA

• PREGUNTAS ABIERTAS• ESCUCHA CON

SEÑALAMIENTOS• AFIRMACIONES• RESUMENES• FRASES AUTOMOTIVADORAS

• RECAPITULACION• PREGUNTAS CLAVE• INFORMACION Y CONSEJO• NEGOCIAR EL PLAN DE

ACCION• APOYO HASTA

FINALIZACION

CONCLUSIONES

• No se trata de obligar a nadie a cambiar su conducta.

• El proceso motivacional dura toda la vida, ya que la motivación fluctúa.

• La entrevista motivacional se utiliza a lo largo de toda la intervención del fumador.

• Importancia de fomentar la automotivación, la autoeficacia y la confianza en sí mismo y en el terapeuta.

• Si el profesional no está “motivado”, no podrá fomentar el cambio en el fumador.