TÉCNICAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL

¿QUÉ HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS? (FILOSOFÍA DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL)

Una buena información no es suficiente para hacer cambiar a las personas, para promover comportamientos saludables, ello lo demuestra el alto nivel de tabaquismo en los profesionales sanitarios.

Lo primero que tenemos que saber es que las personas cambian porque ellas quieren cambiar. La motivación para el cambio es intrínseca, no se puede imponer desde fuera. Las técnicas persuasivas no sirven, al contrario, dificultan la posibilidad de cambio. No vale de nada confrontarse con el paciente por algo que no está decidido hacer.

Lo que hay que lograr es que el propio paciente analice su ambivalencia (estado mental en el que la persona tiene sentimientos contradictorios) y exprese las razones que tiene para cambiar. Esto lo llamaremos motivar para el cambio.

ES DECIR, MOTIVAR ES AYUDAR A QUE EL PROPIO PACIENTE DESCUBRA CUALES SON SUS RAZONES PARA CAMBIAR Y ESTE DISPUESTO A LLEVARLAS A CABO.

No es posible motivar a nadie sino ve muy claro que va a sacar beneficio y que va a poder con el cambio.

Estas son las principales diferencias entre el modelo de entrevista clásico y la entrevista motivacional.

MODELO INFORMATIVO CLÁSICO MODELO MOTIVACIONAL

Da consejos expertos. Estimular la motivación para que el paciente pase a la acción.

Intenta persuadir. Posiciona al paciente en un punto para que le invite a reflexionar.

Repite consejos. Resume puntos de vista.

Actúa con autoridad. Colabora con el paciente para que él decida el cambio.

Es rápido. Es progresivo.

Las técnicas motivacionales se basan en respetar la autonomía y la libertad de opción del cliente, sus creencias y sus valores. La entrevista motivacional se apoya en la identificación y la

movilización de los valores y metas intrínsecas del paciente para estimular el cambio de comportamiento.

PRINCIPIOS MÁS IMPORTANTES DEL CAMBIO:

Motivación intrínseca: el deseo de cambio está en el interior de cada persona. La elección y control propios: la persona se motiva más para el cambio si los cambios

se basan en sus propias decisiones. El autoconvencimiento auditivo: se suele creer con más fuerza lo que se oye decir a sí

mismo en voz alta. La autoconfianza o percepción de autoeficacia: Si cree que puede cambiar será más

fácil que lo consiga. La ambivalencia: Es el mayor obstáculo “quiero adelgazar pero me gusta mucho

comer”. “Quiero y no quiero” “Quiero salir de esto pero me siento aterrorizado por si pierdo el control”

El traje a medida: Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que esté.

La relación interpersonal: Es muy importante la relación con el profesional, ya que puede influenciar en la motivación y en la resistencia del paciente.

Destacaremos tres cosas muy importantes:

El profesional tiene que ser experto en tácticas de entrevista motivacional. Es imprescindible una buena relación terapéutica con el paciente. La espina dorsal de

la entrevista motivacional es la empatía. Hay que hace un correcto diagnóstico motivacional: Para esto usaremos el modelo

propuesto por Proschaska Di Clemente.

¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?

La entrevista motivacional (EM a partir de ahora) es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia. No pretende cambiar el estilo de trabajo de cada profesional sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleadas en promover cambios de conducta en los pacientes.La EM permite al profesional de AP aumentar la motivación del paciente teniendo en cuenta su motivación basal y respetando siempre las decisiones del paciente sin penalizarlo por ello. Mejor decir “entiendo que te resulta difícil controlar la comida” que “sino controlas la comida

no entiendo para que vienes a pesarte” ya que el hecho de que venga quiere decir que no es indiferente a la situación.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

1. Expresar empatía: Con ella se le comunica al interlocutor que le entendemos perfectamente. Lo aceptamos y respetamos pero no necesariamente lo aprobamos. Algunos autores la llaman “Solidaridad emocional”, la solidaridad se puede expresar con gestos (tocar ligeramente al paciente) y con palabras ("entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido"). Cuando se prevé que se va a tener un dolor (por ejemplo por el cambio es un estilo de vida) resulta muy útil sentirse apoyado emocionalmente.

2. Crear discrepancia: Es lograr que el paciente reconozca donde se encuentra y dónde querría estar. Con la entrevista motivacional enfrentamos al paciente a sus dudas de una manera suave, sobre todo en las fases de contemplación y precontemplación. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.

3. Evitar la discusión: En toda discusión las partes se encasillan en su postura y defienden sus propios puntos de vista. Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a provocar oposición, ya que la persona tiene la sensación de que su capacidad de elección está limitada. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere información y no precipitarse con un cúmulo de datos siendo más útil instruir poco a poco e ir preguntando qué le parece lo que le hemos dicho y si quiere que sigamos.

4. Darle un giro a la resistencia: No hay que enfrentar las resistencias, sino trabajarlas. Por ejemplo si un paciente muestra enfado, expresar nuestra comprensión en lugar de confrontarle.

5. Fomentar la autoeficacia (la confianza del paciente en su propia capacidad para cambiar): Hay que reforzarle y reconocer los esfuerzos que hace. La ayuda del profesional en este caso puede estar en analizar con el paciente los resultados previos satisfactorios potenciando su positividad.

ESTADIOS DEL CAMBIO/DIAGNÓSTICO MOTIVACIONAL

Todas las personas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan por una serie de fases que describieron Prochaska y Diclemente. Estas etapas no son de un solo sentido sino que actúan como una rueda, por eso no hay que precipitarse. La enfermera tiene que ayudar

a la persona a ir avanzando en las fases hasta llegar al mantenimiento. El paciente puede pasar varias veces por cada fase antes de lograr el cambio. Estas etapas son:

- Precontemplación: La persona no manifiesta deseo de cambiar en los seis meses siguientes. No ve claramente que tenga un problema. Se ven frases como “de algo hay que morir” “Mi vecino murió con 98 años y fumaba”. La enfermera tiene que crear duda para que aumente el nivel de preocupación y no se debe dar al paciente información no solicitada.

- Contemplación: El individuo es consciente de que existe un problema pero aun no se ha preparado para intentar el cambio. La palabra clave en este periodo es ambivalencia. La persona es consciente del problema, de que quiere cambiar, pero no cree que esto le vayan a aportar beneficios. En este caso se debe tratar de construir la motivación para el cambio, mediante las técnicas que se explican más adelante.

- Preparación o determinación: El sujeto ya está listo para actuar. No quiere decir que haya tomado una decisión firme, pero sí que empieza a dar pequeños pasitos (baja la dosis de cigarrillos, deja de ir a bares que le incitan a comer más, se aleja de gente que le incita al consumo…). El objetivo es colaborar con él para crear un plan de cambio adecuado (aceptable, objetivos concretos, útiles, alcanzables y medibles). Evitar las prisas.

- Acción: El sujeto realiza cambios visibles para modificar el comportamiento. Es un momento estresante, y hay que estar atentos para ofrecer apoyo y prevenir recaídas.

- Mantenimiento: Se sitúan aquí las personan que llevan más de seis meses con el cambio. Esta fase tiene una duración ilimitada y tienen que esforzarse por mantener el cambio y consolidarlo. Hay que evitar situaciones de riesgo.

- Recaída: Es una fase más del proceso. El individuo tiene que estar preparado para ella. Ocurre en las fases de acción y mantenimiento.

Este modelo resulta muy útil en atención primaria, ya que sirve para hacer un diagnóstico motivacional y usar las estrategias más adecuadas a cada fase, siendo el trabajo más eficiente y realista.Estudios demuestran que la entrevista motivacional es más importante en los primeros estadios (precontemplación, contemplación y determinación).

Como dato a destacar de un 7 a un 10% de los fumadores están en la fase de preparación, un 25/35% son contempladores y un 60/65% se encuentran en el estadio de precontemplación, es decir, casi el 90% de los fumadores no se encuentra preparado para la acción.

FASES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

1. Construir la motivación para el cambio: Es desarrollar la motivación del paciente para que haga un cambio. La velocidad de esta fase depende del grado de motivación que tenga la persona. Se recomienda a los individuos que están en fase de precontemplación o contemplación.

1.1 Manejar las resistencias: Dentro de la fase 1, además de usar las técnicas para construir motivación se deben tratar las resistencias u oposiciones que presenta el paciente de la forma más adecuada. No sé enfrentará al paciente con sus resistencias, sino que el profesional intentará rodearlas o quitarles energía.

2. Fortalecer el compromiso de cambio: Aquí el cliente ya está preparado para el cambio, y lo que hay que hacer es construirlo. Sería adecuada para los pacientes en fase de preparación.

Estas fases son dinámicas, como una rueda, si el paciente vacila en su esfuerzo para lograr los objetivos o tiene una recaída volveremos a la anterior.

FASE 1: CONSTRUIR LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

Que el paciente se analice a sí mismo y su situación en un ambiente en el que se sienta seguro es el primer paso para el cambio. Este ambiente seguro o atmósfera ideal lo proporciona una buena relación interpersonal centrada en el paciente. Los recursos comunicacionales que se sugieren para esto tienen como finalidad que el paciente analice su ambivalencia y exprese sus razones para cambiar. Estas estrategias son:

Técnica 1. Preguntas abiertas: Son un tipo de preguntas que no puede responderse con sí o no, ni tampoco con una o dos palabras. Ayudan a que el paciente explique lo que realmente le ocurre y le preocupa ya que una persona cuando habla elabora información y emociones asociadas. Las preguntas abiertas no están destinadas a averiguar el por qué de esa conducta del paciente, sino a entenderle. Una buena forma de empezar la EM es con un pregunta abierta.Aquí se presentan algunos ejemplos de preguntas abiertas comparándolas con preguntas cerradas.

PREGUNTA CERRADA PREGUNTA ABIERTA

En un día típico, ¿cuánto fumas? Háblame de tu consumo de tabaco en una semana normal.

¿Cuándo planeas dejar de beber? ¿Entonces qué crees que te gustaría hacer en cuanto a tu consumo de bebida?

¿Crees que el tabaco afecta a tu vida? ¿Cómo afecta el tabaco a tu vida?

¿Te preocupan los análisis? ¿Qué te preocupa al ver estos análisis?

La pregunta abierta para iniciar la sesión podría ser del tipo:

Deduzco, por el hecho de que usted esté aquí, que tiene algunas cosas de las que le gustaría hablar con algún terapeuta. ¿De qué le gustaría hablar?

Me gustaría comprender cómo ve usted las cosas. ¿Qué es lo que le trajo aquí? ¿Cuál ha sido el problema?

Comprendo que hay algunas cosas sobre su forma de tomar alcohol que le preocupan. Explíqueme cuáles son.

Me dijo por teléfono que ha estado tomando drogas durante mucho tiempo, y que quería hablar de ello. Explíquemelo. ¿Por qué no empieza desde el principio, cuando empezó a tomar drogas, y me pone al día?

Cuando se comenta un problema concreto con pacientes más ambivalentes (por ejemplo, los que se encuentran en la etapa inicial de contemplación), será útil preguntar sobre las dos caras de la moneda, o actuar utilizando una serie de preguntas relacionadas que tengan un contenido neutral. Algunos terapeutas prefieren preguntar primero a los pacientes qué es lo que les gusta de su conducta («problema») actual, y qué aspectos consideran como negativos.

A continuación se presentan algunos ejemplos:

Explíqueme cuál es el uso que hace de la cocaína. ¿Qué es lo que le gusta del uso que hace? y ¿qué es lo que no le gusta? ¿Qué es lo que le preocupa del uso que usted hace de la cocaína?

Explíqueme qué es lo que ha podido observar sobre la forma en que bebe alcohol a lo largo de los años. ¿Ha podido ver algunos cambios en su forma de beber y en cómo éstos le afectan? ¿Qué es lo que ha observado que le puede preocupar, o que ha preocupado a otras personas?

Entiendo que está usted aquí para hablar de la forma en que come. Por lo tanto ayúdeme para que me haga una idea general de esa manera que usted tiene de comer. ¿Qué es lo que le gusta, y qué es lo que no le gusta?

Las preguntas abiertas siempre deben acompañarse de afirmaciones terapéuticas (que llamaremos reflejos) para que el paciente no se sienta interrogado. No se deben hacer más de tres preguntas seguidas.

Técnica 2. Afirmaciones terapéuticas, reflejos o escucha reflexiva: Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvérselo con afirmaciones, para que vea que se le comprende y también para que escuche dos veces su comentario. Las formaciones de entrada más utilizadas son “Esto suena como si…” “Parece que te sientes…” “Así que tú piensas…” Se pueden usar diferentes técnicas para llevar a cabo la escucha reflexiva, algunas de ellas se describen a continuación.

o Repetir: Volver a decir la última parte de la frase dicha por el paciente.

o Refrasear: Repetir lo que ha dicho pero usando sinónimos o pequeñas aclaraciones.

o Parafrasear: Decir con otras palabras lo que ha dicho el paciente.

EJEMPLOSPaciente: A veces me preocupa estar comiendo demasiadoEnfermera: Entonces cree que ha estado comiendo mucho. REPETICIÓN

Paciente: Una de las cosas que dejaría son los atracones.Enfermera: Te gustaría dejar de darte atracones. REPETICIÓN

Paciente: No puedo dejar de beber, gracias a eso me junto con mis amigos todas las tardes en el bar.Enfermera: Parece que tienes miedo de perder a tus amigos si dejas de ir al bar a beber con ellos. REFLEJO DE SENTIMIENTOS

Paciente: Sé que estar sentado en la cama todo el día no favorece mi depresión.Enfermera: Te has llegado a dar cuenta de que salir y hacer cosas te ayudará a reducir tus sentimientos depresivos. PARÁFRASIS

Paciente: … y estoy aburrido.Enfermera:REPETIR: aburridoREFRASEAR: estás diciendo que estas un poco desanimadoPARAFRASEAR: cuando dice que está aburrido, quiere decir que no se ilusiona.REFLEJAR SENTIMIENTOS: quiere decir que está preocupado porque ve que no se ilusiona.

o Parafrasear un aspecto emocional (reflejo se sentimientos): Comunicamos al paciente el sentimiento que nos parece que él tiene en relación a los comentarios que nos está haciendo.

EJEMPLOSPaciente: ¡Oh! Estoy bebiendo más de lo que creía.

Enfermera: Parece que esto es terrible para usted.Enfermera: Te veo un poco triste.Enfermera: Parece que esto que hablamos te emociona.

o Silencios: Tienen un potente efecto reflexivo.o Reflejo de la ambivalencia: Aquí comentamos al paciente los comentarios

contradictorios que hace.

EJEMPLOSPaciente: ¡Pero no puedo dejar de fumar!Enfermera: Usted piensa que no puede dejar de fumar pero al mismo tiempo está preocupado por cómo el tabaco está afectando a su salud.

Técnica 3. Resumen: Resumiendo lo que se ha estado hablando conseguimos que el paciente vea que le hemos escuchado y comprendido y que vuelva a escuchar sus comentarios y así siga autoanalizándose. No hay que incluir interrogaciones.

EJEMPLOSEnfermera: Bien, déjame ver si estoy en lo cierto. Estas aquí porque tu mujer te ha hecho venir, discutiste recientemente con ella por los olores del tabaco en la casa, te enfadaste y te fuiste al bar. Pasaste toda la noche allí.

Enfermera: Parece como si estuvieras dividido en dos. Por un lado, te sientes muy preocupado porque tu forma de comer afecta a tu familia y a tu estado de salud. Al mismo tiempo no te ves a ti mismo tan mal y no puedes evitar seguir dándote atracones. Aquí resumimos la ambivalencia del paciente.

Enfermera: Hasta ahora ha comentado que está preocupado por la frecuencia con la que bebe, en comparación con el resto de personas, y también por lo que gasta. No está seguro de lo que implica que pueda beber mucho más que otras personas sin parecer que le afecte. Usted está preocupado porque su forma de beber afecte negativamente sobre su memoria, y eso le impide dormir con normalidad. ¿Qué más?

Técnica 4. Reconocimiento: Se trata de comunicar al paciente que conocemos sus fortalezas, sus esfuerzos, sus soluciones. Destacar los aspectos positivos para motivarle.

EJEMPLOEnfermera: Agradezco la sinceridad con la que ha respondido a mis preguntas, reconozco que no debe ser fácil para usted. He tratado este tema con otros pacientes y soy consciente de que es difícil. ¿Quiere que continuemos?

Enfermera: Esto debe haber sido muy difícil para ti.

Enfermera: Realmente tienes que enfrentarte con muchos problemas, entiendo que necesites desconectar. Enfermera: Parece que es usted una persona realmente optimista y con una gran fuerza de voluntad.

Técnica 5. Provocar afirmaciones automotivadoras:

Las cuatro estrategias anteriores son fundamentales para la entrevista motivacional. Sin embargo, si éstas fueran las únicas estrategias utilizadas sería bastante fácil quedar bloqueado en medio de la ambivalencia. Es necesario, por lo tanto, disponer de una estrategia orientadora para ayudar a los pacientes a resolver sus dudas.El principio básico de la entrevista motivacional es que tiene que ser el paciente el que presente los argumentos para cambiar. Mediante preguntas abiertas (preguntas evocadoras) que hacen que el usuario experimente disonancia cognitiva, el enfermero logra que el paciente exprese afirmaciones automotivadoras.En los siguientes cuadros se presentan las preguntas evocadoras y afirmaciones automotivadoras más utilizadas y sencillas.

ENFERMERA PACIENTE

Preguntas relacionadas con las desventajas de mantener el estado de salud actual.Para que el paciente se dé cuenta del problema y exprese preocupación.

¿Por qué piensas que esto sea un problema?¿En qué forma esto le preocupa?¿Cómo le dificulta esto en hacer lo que usted quiere?¿Cómo cree que otras personas se han enfrentado a este problema?¿Qué te preocupa de tu forma de comer?

Imagino que tengo más problemas de los que creía.Esto es serio.Sé que a la larga mi forma de comer me traerá problemas.Estoy realmente preocupado por esto.¿Cómo me puede haber pasado esto a mí?

Preguntas relacionadas con las ventajas del cambio.Para que el paciente exprese la intención de cambiar.

¿Cómo le gustaría que fueran las cosas?¿Cómo le gustaría que fuera su vida dentro de 5 años?¿Cuáles serían las ventajas de hacer este cambio?¿Cuáles son las razones que ves para cambiar?¿Qué cosas te hacen pensar que deberías

Creo que ha llegado el momento de que tome la decisión para cambiar.Yo no quiero ser así.¿Qué puedo hacer?¿Cómo abandonan las personas un hábito como este?

continuar fumando?Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran exactamente como usted desearía, ¿qué podría pasar?

Preguntas relacionadas con el optimismo respecto al cambio.Para que el paciente exprese ese optimismo.

¿Qué le hace pensar que si decidiera hacer un cambio, podría llevarlo a cabo?¿Qué piensa que podría funcionar, si se decidiera a hacer un cambio?¿Qué confianza tiene respecto a que puede hacer este cambio?¿Qué podría ayudarlo a hacer este cambio?

Creo que lo puedo hacerAhora ya me he decidido, estoy seguro de que puedo cambiar.Voy a superar este problema.

No se debe olvidar que el abandono de un estilo de vida puede ser intensamente doloroso, por lo que se debe ayudar al paciente a ver las ganancias que suplirán a las pérdidas.

Otra forma de provocar afirmaciones automotivadoras es que la persona haga un balance de decisiones. Lo que el paciente tiene que hacer es comentar al profesional o realizar una tabla con los aspectos positivos de su hábito, por ejemplo fumar, y después los aspectos negativos. Otra forma de conseguir este tipo de afirmaciones es analizar los objetivos que tiene el paciente en su vida, con preguntas como, ¿Cómo te gustaría que fueran las cosas?, ¿Cómo te ves dentro de 10 años? De este modo el individuo se da cuenta de que hay diferencias entre su conducta actual y sus metas futuras.

MANEJAR LAS RESISTENCIAS

Utilizaremos una serie de estrategias para trabajar la oposición que presente el paciente. La EM busca evitar, que surja o aumente la resistencia para cambiar. El grado en el que los pacientes “se resisten” está determinado por el estilo del terapeuta.

Reconoceremos que el paciente está presentando resistencia porque argumenta todo, desafía, interrumpe, está en desacuerdo, culpabiliza, se muestra pesimista, no atiende, ignora o dice a todo que sí.

Hay muchas estrategias para lograr este objetivo, aquí se proponen algunas de ellas.

Cambio de foco: Desviar la atención del tema conflictivo.

EJEMPLOSPaciente: No puedo dejar de fumar, ¡toda mi familia fuma!Enfermera: Se está adelantando, no hemos hablado de dejar de fumar. Vamos a continuar con lo que estamos haciendo y después hablaremos sobre si hay algo que usted quiera hacer.

Paciente: De acuerdo, tal vez tenga algunos problemas con el alcohol, pero no soy un alcohólico. Enfermera: No creo que éste sea realmente el tema en absoluto, y ahora no quiero que usted se preocupe por esto. No es importante para mí si quiere verse a sí mismo como un alcohólico o no. Yo estoy preocupado, de la misma forma que usted, sobre algunas de las cosas que parecen estar ocurriendo en su vida. Dígame algo más sobre...

Paciente: Sé lo que usted quiere: que lo deje del todo, pero, ¡yo no lo haré! Enfermera: ¡Tranquilo! ¡Tan sólo estamos al inicio del juego y usted ya está intentando adivinar el resultado final! Ciertamente no estoy preparado para llegar a conclusión alguna en este momento. No sabemos aún lo suficiente como para hablar siquiera sobre el dejar la bebida, por lo tanto no se obsesione o se preocupe por esto. ¿De acuerdo? Lo que necesitamos hacer en este momento...

“Rodar” la resistencia: Nos mostramos de acuerdo con el paciente y seguimos adelante. Es decir, le damos la vuelta a la resistencia con un acuerdo inicial pero con un leve cambio de dirección.

EJEMPLOPaciente: Puedo continuar fumando un cigarro después de comer, me ayuda a relajarme y a no comer dulces.Enfermera: Usted siente que el cigarro le ayuda a relajarse. ¿Puede hablarme un poco más de cuando necesita relajarse?

Enfatizar que la elección es suya: Si el paciente piensa que su libertad está siendo amenazada aumenta su resistencia. “Lo que hagas con esta información solo depende de ti” “Nadie puede dejar de fumar por ti, es decisión tuya” “Si decides que no quieres cambiar no lo harás, y si decides que sí, cambiarás. Solo depende de ti.

Reformulación: Repetir la información que ha dado el paciente reformulada desde otro punto de vista, para que pueda contribuir al cambio y al mismo tiempo que vea que lo que dice tiene validez.

EJEMPLOEnfermera: Entonces algo más de lo que ha podido observar sobre su forma de beber es que realmente puede aguantar más el alcohol que el resto de personas, por decirlo de alguna manera. Puede beber mucho más que el resto de personas sin sentirse y aparentar estar borracho. Hasta ha sido capaz de engañar a las personas, de manera que no puedan decirle cuánto ha bebido. Paciente: Correcto. Siempre me he comportado así. E: Sí, no sé si usted lo sabe o no —de hecho muchas personas no lo saben— pero eso es algo para preocuparse. Ya verá, la mayoría de las personas, cuando toman una o dos copas, empiezan a sentir los efectos y algo ocurre. No quieren seguir bebiendo. Algo les dice que ya tienen bastante. Pero algunas personas, desgraciadamente, tienen lo que se llama una alta tolerancia. No tienen lo que podríamos llamar los síntomas normales de alarma. Puede ser que de hecho hayan nacido sin ellos, o que los hayan perdido o ignorado —nadie está seguro de por qué ocurre esto—. El resultado, sin embargo, es que se hacen daño sin que se den cuenta de ello. P: Pero si no estoy sintiendo nada, ¿cómo puede ser que me emborrache? E: Imagine lo siguiente: que de pronto pierde todo el sentido del dolor. Nunca más en su vida sentirá dolor físico alguno. La sensación la ha perdido. ¿Es eso bueno o malo? P: En gran parte bueno, supongo. E: Muchas personas pensarían que sería maravilloso, una increíble bendición. Pero de hecho sería como una maldición. Su salud y su vida estarían en gran peligro. La primera señal de que ha puesto su mano encima de una plancha caliente sería el olor a quemado. Se pondría en tensión o se haría daño en los dedos y seguiría haciéndose daño porque no se daría cuenta de lo que le está ocurriendo. No tendría los dolores que son las primeras señales de que los dientes se están deteriorando o de que padece una enfermedad, y en el momento de que hubiese descubierto el problema sería demasiado tarde para hacer algo a fin de poder remediarlo. Las personas con una alta tolerancia al alcohol, la suficiente como para que deteriore significativamente sus cuerpos, no sienten o muestran su intoxicación. Las personas de su alrededor no pueden verlo fácilmente, porque no parecen estar borrachas. Se están haciendo daño a sí mismos porque carecen de los signos normales de alarma. De lo que usted está hablando no es de una especial habilidad que pueda tener su cuerpo para eliminar el alcohol a una velocidad sobrehumana. El alcohol está ahí, haciéndole daño. De lo que usted está hablando es de la tolerancia, y de la falta de este sistema de alarma. Y eso es un motivo de preocupación.

FORTALECER EL COMPROMISO DE CAMBIO

El paciente ya está preparado para el cambio. Hay una serie de cosas que nos indican que el paciente está en fase de preparación o determinación:

- Resistencia disminuida: deja de argumentar, denegar, interrumpir…- Menos preguntas acerca del problema: Parece que el paciente ya tiene suficiente

información y deja de preguntar.- Decidido: Vemos que está pacífico, calmado, relajado, asentado.- Afirmaciones auto motivadoras: “Tengo que hacer algo” “Voy a poder con esto”- Más preguntas acerca del cambio.- Visualización: Habla de cómo sería su vida después del cambio.- Experimentación: podría haber empezado a hacer acercamiento al cambio.

En este momento se debe tener cuidado porque pueden surgir algunos imprevistos. El primer peligro es que no se debe subestimar la ambivalencia, el paciente ha decidido que va a dar el paso hacia el cambio pero todavía tiene muchas dudas. Un segundo peligro de la fase II consiste en prescribir un plan que es inaceptable para el paciente. Puede existir una tendencia a decir: «Ahora que ya está dispuesto a cambiar, le voy a decir qué es lo que tiene que hacer». Esto infringe el tono centrado en el paciente de la entrevista motivacional, y corre el riesgo de deshacer el progreso que se ha realizado. El tercer peligro es el riesgo contrario, proporcionar al paciente muy poca orientación. La pregunta « ¿Qué es lo que puedo hacer?», se contesta mejor mediante el uso de diferentes alternativas que con una simple reflexión.

Se recomienda empezar esta fase recapitulando la situación hasta ahora. Hay que resumir las percepciones del paciente acerca del problema, la ambivalencia del paciente, cualquier cosa objetiva que sea importante para el cambio (paciente fumador con una espirometría mala), comentar lo que el paciente ha dicho que está dispuesto a hacer para poder planificar el cambio y ofrecerle la evaluación de la enfermera acerca de la situación.

EJEMPLO Permítame ver si he comprendido dónde está usted. La última vez revisamos las razones por las que usted y su esposo han estado preocupados por su consumo de cocaína. Hubo diversas razones. Usted está preocupada porque su consumo ha contribuido a problemas familiares. Están preocupados también por el montón de dinero que ha estado gastando. El accidente que tuvo le ayudó a percatarse de que era momento de hacer algo con su consumo de drogas, usted se sorprendió mucho cuando le entregué la información sobre el peligro en el que se encontraba. Hemos hablado sobre lo que usted puede hacer con esto. Conversamos acerca de los resultados que podría obtener si probaba diferentes medios para el abandono. A usted no le gustaba la idea de ir a Narcóticos anónimos porque alguien pudiera verle allí. Ahora está dispuesta a intentar un periodo sin drogas, por tres meses al menos, para ver cómo funciona y cómo se siente. Si eso fuese muy duro al principio usted podría querer algún medicamento para ayudarle. A su esposo le gusta la idea y está de acuerdo en estar más tiempo con usted. Usted también pensó que podría retomar alguna de las actividades que hacía antes, como salir a correr, o quizá buscar un trabajo para mantenerse ocupada. ¿Estoy en lo correcto? ¿He pasado algo por alto?

La enfermera no crea un plan de cambio para el paciente, sino que colabora con él y le asesora para que enuncie su propio plan de cambio. Habitualmente, tras la recapitulación, formularemos las preguntas clave que pueden ser “¿Qué es lo que crees que harás?” “¿Qué podrías hacer?” “¿Qué opciones tienes?” “¿Cómo te gustaría que fueran las cosas a partir de ahora?”. En esta fase el paciente nos pedirá información, le daremos el mejor consejo, pero no lo daremos antes de que él lo pida directamente.

EJEMPLOS:Enfermera: Me gustaría darle algunas ideas, pero no quiero interferir en su pensamiento creativo, y usted es el único experto en sí mismo.

Enfermera: No estoy segura de que realmente quiera mi consejo. Puede que tenga algunas ideas propias sobre lo que quiere hacer.

Enfermera: Por supuesto que puedo decirle lo que pienso, si realmente usted lo quiere saber. Pero no quiero hacerle sentir que yo tengo que decirle lo que usted tiene que hacer. ¿Realmente le interesa mi opinión?

Estos son algunos ejemplos de las formas recomendadas para introducir un consejo.

EJEMPLOSEnfermera: No sé si esto le servirá o no, pero le puedo dar una idea de lo que ha sido útil para otras personas en su situación.

Enfermera: Esto puede o no tener sentido para usted, pero es una posibilidad. Usted tendrá que juzgar si se ajusta a su situación o no.

Enfermera: Todo lo que puedo darle, por supuesto, es mi opinión. Usted es realmente el único que tiene que decidir si le resulta útil o no.

Enfermera: Algunas personas han... [Haga la sugerencia]. Me pregunto si esto le sería de utilidad a usted.

También resultará útil dar consejo desde diferentes enfoques.

EJEMPLOS:Enfermera: Bien, realmente no existe manera alguna que vaya bien para todo el mundo. Le daré los diferentes enfoques que otras personas han utilizado con éxito, y usted decide cuál de ellos le irá mejor.

Enfermera: Déjeme describirle una serie de posibilidades, y usted me dirá cuál de ellas tiene más sentido para usted.

A partir de aquí empezaremos a negociar el plan de cambio que surgirá de las respuestas del paciente a las preguntas clave y de la información y consejo. El final será que el paciente acepte el plan y se comprometa, “¿Es esto lo que quieres hacer?”

El plan de cambio debe contener:- Los cambios que quiere hacer, objetivos ( se puede hacer una lista, hay que incluir

metas positivas).- Las razones por las que quiero hacer esos cambios.- Los pasos que planea dar ¿qué será lo primero? ¿Dónde lo haré? ¿Cuándo

empezaré?- La forma en que otras personas pueden ayudarle (puede hacer una lista en la que

incluya cómo les solicitará el apoyo).- La manera de saber si el plan está funcionando.- Cosas que podrían interferir en el plan. ¿Qué podría salir mal? ¿Cómo podría

mantener el plan si tuviese una recaída?- Describir que hacer si el plan no funciona.

Cada vez que veamos que la motivación decae utilizaremos las estrategias de la primera fase.

TRAMPAS A EVITAR

- Pregunta-respuesta: No hacer preguntas que el paciente pueda responder con una o dos palabras, esto hace que el paciente sea pasivo, no se auto analice y no elabore frases automotivadoras.

EJEMPLOE: Estás aquí para hablar de tu problema con la comida, ¿estoy en lo cierto?P: SíE: ¿Piensas que has bajado mucho de peso?P: PuedeE: ¿Tienes atracones?T: NoE: ¿Y vómitos?T: Sí

- Confrontación-negación: Si nos enfrentamos al paciente, éste se volverá más resistente.

EJEMPLOE: Bien, me parece que tienes un serio problema de alimentaciónP: ¿Qué quiere decir con eso? El paciente se defiende, crea resistencias.E: Pues has tenido mareos, has perdido la regla…P: Mucha gente que conozco hace dieta.E: Sí, pero ahora estamos hablando de ti

P: No creo que sea tan importante, nunca he tenido ningún problema El paciente evita el tema, se justifica. Se siente ridiculizado y atacado.

Esto se evita con preguntas abiertas, escucha reflexiva y manejando las resistencias.

- Trampa del experto: No hay que ofrecer continuamente respuestas y soluciones al paciente porque éste adquiere un rol pasivo.

- Etiquetaje: Los problemas se pueden analizar sin poner etiquetas que provoquen resistencias innecesarias “Eres alcohólico”

- Focalización prematura: Centrarse demasiado pronto en lo que al sanitario le parece importante sin darse cuenta de que el paciente desea hablar de otros temas. Empezar la entrevista por las preocupaciones del paciente facilita la tarea, sino el paciente tenderá a distanciarse.

- Culpabilización: Analizar de quien es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva.

RECAPITULANDO…

La entrevista motivacional comenzará haciendo un diagnóstico motivacional, una vez hecho esto, aplicaremos las técnicas adecuadas a cada una de las etapas.

ESTADIOS OBJETIVO ESTRATEGIAS

Precontemplativo(no ve el problema)

Que reconozca el problema y empiece

a considerar la posibilidad de

cambiar.

Fortalecer la relación terapéutica.

Reconocer las resistencias.Construir la

motivación para el cambio.

Evitar las trampas.

Determinación(dispuesto a cambiar)

Apoyar la planificación e inicio

de la acción

Fortalecer el compromiso de cambio. Crear el

plan.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENTREVISTA MOTIVACINAL BREVE.

Las técnicas de EM resultan de gran ayuda en atención primaria debido a la continuidad asistencial. Se debe aplicar teniendo en cuenta la realidad de tiempo de la consulta. Se pueden hacer intervenciones breves de aproximadamente 15 minutos. Nos encontramos ante un paciente en el que ya hemos hecho el diagnóstico motivacional y se encuentra en fase precontemplativa o contemplativa. La intervención constará de las siguientes etapas:

- Inicio: Introducir el tema/problema mediante una pregunta abierta y previa solicitud de permiso “¿Quieres que hablemos de…?”

- Exploración de motivos de preocupación: Coincide con la técnica “Construir la motivación para el cambio” y “Manejo de las resistencias” explicadas anteriormente. Se empezaría con una pregunta abierta del tipo “¿Qué te preocupa de fumar?” o “¿Qué dificultades tienes para hacer ejercicio?”

- Elección de opciones de cambio: Seguiremos con las técnicas anteriores. “Dices que cuando empiezas un régimen te sientes triste y apagada” “¿Qué otras opciones crees que tienes para manejar esa tristeza?”

- Finalizar haciendo un resumen de lo dicho y preguntándole si es correcto “¿Te he comprendido bien?” “¿Era eso lo que tratabas de decirme?”

En caso de que el paciente se encuentre en fase de preparación la entrevista será diferente, irá dirigida a desarrollar el plan de cambio. Utilizaremos las técnicas que arriba llamábamos “Fortalecer el compromiso de cambio.”

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Lourdes Craver Marquina.

EIR 2 Enfermería Familiar y Comunitaria.