entrevista motivacional eduardo j. pedrero pérez oviedo 2012 entrevista motivacional herramienta...
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Entrevista Motivacional
Herramienta básica en la asistenciaa personas con adicciones
Eduardo J. Pedrero Pérez
Dr. en Psicología
Oviedo, octubre 2012
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William R. Miller
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“El modelo de enfermedad postula que los alcohólicos y otros adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino también genética, fisiológica y caracteriológicamente, y que ésta es la razón por la cual tienen tales problemas.
El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el “ellos” y “nosotros”...
Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias”.
Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L, Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph 137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21.
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Principios básicos de la
Entrevista Motivacional
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2 Motivación (latín motio = “movimiento”).
Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta lograr cumplir todos los objetivos planteados.
La noción, además, está asociada a la voluntad y al interés. La motivación implica la existencia de alguna necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo.
Motivación es la voluntad que estimula a hacer un esfuerzo con el propósito de alcanzar ciertas metas.
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2NecesidadesAmbiente
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El consumo de drogas es una conducta operante: se busca obtener “alguna” gratificación.
La conducta no es enfermedad: es conducta.
Las conductas se pueden modificar
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“La antigua creencia de que los adictos no pueden controlar su adicción puede ser ‘bienintencionada’, pero en última instancia, es un error”.
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2Volume 106, Issue 3, pages 657–669, March 2011
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Probabilidad acumulada de remisión de la dependencia
Conclusión: el curso más probable de una adicción es su remisión.
COCAÍNA
CANNABIS
ALCOHOL
NICOTINA
Primer
año
8,6%
4,7%
3,0%
3,0%
Primera década
75,8%
66,2%
37,4%
18,4%
A lo largo
de la vida
99,2%
97,2%
90,6%
83,7%
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Recuperación espontánea
Recuperación trasintervención mínima
Recuperación tras intervención intensiva
No recuperación
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Entrevista Motivacional
PsicologíaHumanista
PsicologíaEconómica
Neuropsicología
Centrada enel cliente
Reglas de decisión
Procesos de toma de decisiones
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La economía conductual es una teoría del refuerzo que permite explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos enmarcados en la conducta de elección, donde los organismos toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se encuentran establecidas en un momento dado.
“La distribución de la conducta operante entre diferentes fuentes alternativas de refuerzo” Pierce y Epling (1995).
“El estudio de la distribución de la conducta dentro de un sistema de restricciones”. Bickel, Green y Vuchinich (1995).
Psicología Económica o Economía conductual
Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso significativamente para éstas, pero la aumentan para el bien menos costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad.
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Teoría de la Elección Conductual
El uso de drogas en el individuo se mantendrá mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las pérdidas producidas por su precio (recursos empleados) más los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia)
Vuchinich y Heather, 2003.
DECISIÓN Uso de drogas:
GANANCIAS COSTES + PÉRDIDAS>
DECISIÓN Abandono de la adicción:
GANANCIAS COSTES + PÉRDIDAS<
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En un ambiente rico en estímulos apetitivos el valor de la conducta de autoadministración de drogas disminuye drásticamente.
Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway, P.F. (1978). The effect of housing and gender on morphine self-administration in rats. Psychopharmacology, 58, 175-179.
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DECISIÓN =Ganancias
(Costes + Pérdidas)
D = G
C + PD =
(X * G)
(Y * C) + (Z * P)
Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes elementos de la ecuación, en función de su propia experiencia personal
Ganancias: ej., reducir el malestar * 100Costes: ej., arriesgar la salud * 5Pérdidas: ej., problemas familiares * 20
Decisión: CONSUMIR
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PREGUNTAS
1. ¿Por qué los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera aparentemente inadecuada?
2. ¿Por qué priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros?
3. ¿Por qué aunque los “castigos” sean inmediatos siguen prefiriendo las “gratificaciones inmediatas”?
4. ¿Por qué atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuación de los que otorgaría la mayor parte de las personas sin adicción?
5. ¿POR QUÉ LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES (O DECISIONES NO ADAPTATIVAS)
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Planificación de comportamientos cognitivamente complejos,
Control de la emociones,
Expresión de la personalidad,
Procesos de toma de decisiones,
Adecuación del comportamiento social en cada momento.
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Tarea de Juego de Cartas de Iowa
Quienes padecen una lesión prefrontal y los adictos comparten una conducta que prima los grandes refuerzos inmediatos, aunque comporten grandes pérdidas futuras, en lugar de los pequeños refuerzos inmediatos sin grandes pérdidas futuras.
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2 Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008)
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(a) La arquitectura cerebral tiene como característica fundamental su tendencia a desarrollar “hábitos comportamentales” con gran valor adaptativo.
(a) El circuito cerebral implicado en la formación de hábitos es el principal sustrato psicobiológico en la etiología de los trastornos por uso de sustancias.
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Funciones Ejecutivas
Controlcognitivosuperior
Funciones de
ControlEmocional
Coordinación entre cognición y emoción
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LA ADICCIÓN ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL
EL ESTRÉS ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL
Malas decisiones
Malas consecuencias
Estrés
Pérdida de control
Hábito
Adicción
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CONCLUSIÓN
1
Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su peor momento, motivados por una situación en la que el consumo de drogas les hace perder más de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad para modificar sus decisiones está disminuida por el efecto del proceso adictivo y por el estrés consecutivo a las malas consecuencias de sus decisiones.
Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de experimentar similares complicaciones.
En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIÓN para iniciar un tratamiento o continuarlo una vez comenzado.
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CONCLUSIÓN
1
Incrementar la motivación significa, en último término, poner en marcha, encender su corteza prefrontal, ayudarles a “echar cuentas”, a asignar nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas.
MOTIVAR no es explicar “lo que es bueno” y “lo que es malo”, sino ayudar a que la persona evalúe adecuadamente las consecuencias de consumir o no consumir, no sólo a corto plazo, sino también a largo plazo.
La MOTIVACIÓN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRÁTICO.
La persona decidirá CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo) cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operación le resulte rentable. Sólo entonces habrá comenzado el PROCESO DE CAMBIO.
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LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO
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PRECONTEMPLACIÓN
CONTEMPLACIÓN
PREPARACIÓN
ACCIÓN
MANTENIMIENTO
PROGRESO
RECAÍDA
Modelo de procesos de cambio
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- Una clave para el cambio.
La motivación es:
- Dinámica y fluctuante.
- Se puede modificar.
- Está influenciada por la interacción.
- Es influenciada por el estilo del clínico.
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¿Qué NO es motivacional?
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“Generalmente las personas se convencen más por las razones que razones que descubren ellas mismasdescubren ellas mismas,
que por las que les explican los demás
Blaise Pascal (1623-1662)
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2Principios básicos del encuadre motivacional:
- Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
- Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del paciente y su comportamiento.
- Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo.
El protagonista es la persona que demanda ayuda, no el profesional que se la puede proporcionar.
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2Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
Y ¿a ti qué te pasa?
Pues que a veces bebo más de lo que
querría…No me digas más.
ERES UNA ALCOHÓLICA
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2Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
La persona tiene que salir de la consulta:
- Sabiendo que ha sido escuchada.- Sintiéndose comprendida.- Sabiendo que su problema se puede solucionar.- Queriendo volver para seguir resolviéndolo.
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2Principios básicos del encuadre motivacional:
-Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender.
Cuéntame cuando te
sucede eso.
¿Cómo te sientes
después?
¿Para qué bebes? ¿Qué esperas
conseguir bebiendo?Entiendo cómo
te sientes. ¿Crees que podríamos
trabajar juntas para resolver
este problema?
Cuéntame cuando te
sucede eso.
¿Cómo te sientes
después?
¿Para qué bebes? ¿Qué esperas
conseguir bebiendo?
Cuéntame cuando te
sucede eso.
¿Cómo te sientes
después?
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2Principios básicos del encuadre motivacional:
- Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo.
Ya, pero es que yo no puedo. Aunque no quiera,
acabo bebiendo demasiado.
Tienes que dejar de beber. Si no, no podremos
hacer un tratamiento.
El alcoholismo es una enfermedad crónica.
Siempre vas a tener este problema.
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Del programa “Hermano Mayor”
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El profesional debe evitar la tentación de agarrarse a estereotipos sobre los adictos
Los adictos mienten muchoLos adictos no tienen conciencia sobre sus problemas
Los adictos son muy manipuladores
Una vez adicto, siempre adicto Los adictos carecen de voluntad
Lo importante es saber qué problema tiene el paciente, qué malestares le provoca, qué beneficios perderá con la abstinencia, qué expectativas tiene frente al tratamiento, con qué recursos cuenta, cuáles son sus objetivos, etc...
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Modelo informativo Modelo motivacional
Da consejos expertos Estimula la motivación
Intenta persuadir Favorece el posicionamiento
Repite los consejos Resume los puntos de vista
Actúa con autoridad Actúa colaborando
Es rápido Es de aplicación progresiva
Pretendecurar
Pretendeayudar a cambiar
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2Objetivos de la primera entrevista:
• Escuchar.
• Comprender.
• Detectar necesidades y déficits.
• Aclarar.• Mantener una posición empática y no crítica frente a la persona que demanda
ayuda..
• Darse tiempo.
• Preguntas abiertas.
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Ambivalencia es el estado mental en el que una persona tiene
sentimientos contrapuestos en relación a alguna cuestión
AMBIVALENCIA
ES........
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PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actúan con estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales.
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LO QUE TÚ TIENES LO QUE TÚ TIENES QUE HACER ES BLA, QUE HACER ES BLA,
BLA, BLA.............BLA, BLA.............
MURO MURO
DEFENSIDEFENSIVO VO
ACTIVADACTIVAD
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La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta
La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia
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FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA
• Argumentar (desafiar, devaluar o agredir alprofesional, cuestionar la autoridad)
• Interrumpir (cortar o no dejar acabar)
• Negar (minimizar, excusar, culpar a los demás,pesimismo)
• Ignorar (no atender, no responder, cambiar detema)
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EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA UTILIDAD
DE LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
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http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_sda_intervenciones_psicologicas.pdf
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2MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
- No todo paciente parte de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
- Una revisión de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los pacientes interrumpen su tratamiento después de la primera sesión, encontrándose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los pacientes, así como las actitudes del propio terapeuta.
Nivel de evidencia 3
El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de acción.
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2MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
COCAÍNA
PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN
ALCOHOL
CANNABIS
El establecimiento de cada estadio de cambio es específico de cada conducta.
En consecuencia, las acciones terapéuticas deben centrarse en encontrar los mecanismos de cambio más adecuados para cada conducta en particular.
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El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta:- sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra
cada paciente - seleccione las estrategias más adecuadas en función del
estadio de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio.
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
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2MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Evidencia científica
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1. La entrevista motivacional es útil:- para los pacintes más deteriorados y menos motivados- para favorecer el inicio de un tratamiento- para los programas de reducción del daño- para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoterapéuticas
2. Cuando se utiliza como intervención única.- es mejor que no hacer nada- no es mejor que cualquier otra intervención no estructurada- sus efectos decaen fuertemente con el tiempo
3. Es útil conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente para utilizar las técnicas más adecuadas.
MODELO TRANSTEÓRICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONALEvidencia científica
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CONCLUSIONES
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1. La autoadministración de sustancias es una conducta operante: las personas la repiten por la gratificación que obtienen (placer o reducción del malestar).
2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy frecuente, error en la clínica: ej. “la cocaína produce…”.
3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir sus drogas y son esos motivos los que necesitamos conocer para ayudar a cambiar sus conductas.
4. La intervención motivacional es aquella que sitúa en el centro de la acción al paciente, favorece su toma de decisiones adaptativas y facilita el cambio de conducta.
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5. Ni el modelo moral (“consumir drogas es malo”) ni el modelo de enfermedad pueden explicar la adicción y sus consecuencias.
6. Las respuestas y las soluciones NO están en el “saber” del clínico, sino en el propio paciente.
7. La motivación del paciente es la que marca los objetivos, ej., abandono del consumo o consumo controlado.
8. La intervención motivacional es necesaria, pero no suficiente, para conseguir el cambio de conducta: su objetivo principal es conseguir adherencia a modalidades terapéuticas más eficaces (ej., terapia de prevención de recaídas.
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PROPUESTA DE FUTURO
TRATAMIENTO
Intervención Motivacional + Rehabilitación Cognitiva
Prevención de Recaídas
Terapia Cognitiva
Terapia Dialéctico-Conductual
Mindfulness
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Si caemos en el error de hacer creer al paciente que “nosotros somos capaces
de curarle” no podemos recurrir después a su “baja motivación” para
justificar nuestro fracaso.
Muchas gracias por su atención