Recordatorio de semiologa

Con el termino hombro doloroso se incluyen diferentes cuadros clnicos, ya sean de origen en el propio hombro (cpsula articular, manguito de los rotadores, bolsa subacromial, tendn de la porcin larga del bceps, articulaciones escapulohumeral, acromioclavicular, etc.) o como dolor referido de origen externo (radicular, neurovascular, cardiopulmonar, etc.).

Exploracin del hombro dolorosoAlejandro Tejedor Varillasa y Jos L. Miraflores CarpiobaCentro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid. Espaa.bCentro de Salud Getafe Norte. Getafe. Madrid. Espaa.

Puntos clave

La anamnesis y la exploracin fsica continan siendo la clave para el diagnstico del hombro doloroso: es un diagnstico clnico.

La anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

La exploracin fsica debe incluir: inspeccin, palpacin y movilidad.

Las principales maniobras exploran: la movilidad pasiva o rango de movimiento, la movilidad activa con y sin resistencia y las maniobras selectivas especficas (test de pinzamiento subacromial impingement, Apley, Hawkins, etc.).

Se debe explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: para intentar diferenciar selectivamente la patologa del paciente y su posible origen: patrn articular-capsular, periarticular o dolor referido extrnseco.

El cuadro clnico de hombro doloroso incluye diferentes enti-dades clnicas, que pueden originarse tanto en estructuras del hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como dolor referido de origen externo. Presenta una alta prevalencia en la poblacin general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega hasta un 21% en mayores de 70 aos.

Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, gleno-humeral y escapulotorcica) y unos 30 msculos, nos haremos cargo de la importancia de poder llegar a familiarizarnos con la sistemtica de la exploracin funcional del hombro, para poder establecer un diagnstico diferencial lo ms preciso posible.

Una correcta anamnesis debera recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), acti-vidad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sis-tmicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.Respecto al dolor es importante recoger:

Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante. Caractersticas del dolor: localizacin, e irradiacin, carc-

ter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolucin. Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.

Interrogar tambin sobre la existencia de: rigidez, limitacin funcional o debilidad del hombro.

Exploracin

La exploracin fsica continua es la clave para el diagnostico del hombro doloroso: es un diagnstico fundamentalmente clnico.

Inspeccin

El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestacin o sedestacin, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspec-cin del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados en busca de asimetras, atrofias, deformidades, signos inflama-torios, hematomas, etc.

En la inspeccin anterior, se valorar la morfologa del hom-bro, la clavcula, la articulacin acromioclavicular, coracoides, en busca de alteraciones como atrofia del msculo deltoides, desplazamiento caudal del bceps, asimetra de clavculas, etc.

En la inspeccin lateral valoraremos los relieves del acro-min, el espacio subacromial, la espina posterior de la escpula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.

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Palpacin

Se deben palpar:

Los relieves seos: el troquiter, el acromin, la espina pos-terior de la escpala, la articulacin acromioclavicular, la articulacin esternoclavicular y las lneas articulares gleno-humerales anterior y posterior.

Tendones y partes blandas: porcin larga del bceps en la corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el ten-dn gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podr existir una clara depresin en caso de rotura de este tendn).

Movilidad

Se explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: movimien-tos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siem-pre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo ms selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen: patrn articular, extraarticular y dolor referido como se recoge en la tabla I.

Movimientos activosEl hombro es la articulacin con un rango mayor de movimien-tos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del espacio: abduccin 180, aduccin 45, flexin 160, extensin 60, rotacin externa 45-60, rotacin interna 55-60 (fig. 1).

Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abduccin y rotacin externa) (fig. 2); despus debe tocarse el ngulo inferior del omoplato opuesto (aduccin y rotacin interna). Esta maniobra permite explorar de manera rpida y sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores (fig. 3).

Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo en antepulsin de 90 y despus lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aduccin); es dolorosa en la enfermedad acromioclavicular.

Movimientos pasivosSe necesita que la musculatura del paciente est relajada, es el explorador el que provoca y reproduce el movimiento articu-lar. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitacin funcional.

Patrones funcionalesTabla I.

Patrn Movimientos Movimientos Maniobras pasivos activos resistidas

Articular-capsular Limitados Limitados Normales. No hay con dolor con dolor movimiento: No hay dolor articular

Periarticular Normales Limitados Limitados (con dolor con dolor a las maniobras selectivas)

Dolor referido Normales Normales Normales

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin externa.Figura 2.

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin interna.Figura 3.

Movimientos activos del hombro.Figura 1.

Abduccin Aduccin Flexin Extensin Rotacin externa Rotacin interna

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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en antepulsin y el codo en 90, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotacin interna, y a continuacin la rotacin externa (figs. 4 y 5).Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotacin interna, se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexin: es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento; signo de roce positivo.

Las 2 son unas maniobras muy sensibles e importantes, ya que generan una comprensin en el espacio subacromial: pin-zamiento acromial y si son negativas casi podemos descartar que se trate de un hombro doloroso.

Maniobra de bostezo o distensin de la articulacin acromioclavicular. Con el brazo en retropulsin o extensin, el explorador hace una aduccin forzada despertando dolor en la articulacin acromioclavicular, si hay inflamacin de sta.

Tambin se exploran las maniobras pasivas: maniobra de abduccin, maniobra de rotacin externa y maniobra de rotacin interna.

Maniobras resistidasEl explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva al intento de movimiento espontneo del paciente.

Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial. El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del trax, si se despierta dolor en el hombro el paciente puede tener patologa del manguito o bursitis (fig. 6).

Maniobra de abduccin contrarresistencia de Jobe. El paciente realiza una abduccin hasta los 90, flexin de 30 y rotacin interna (con el pulgar apuntando al suelo). En esta posicin, el explorador intentar bajarle la mano contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener afeccin del supraespinoso (fig. 7).

Maniobra de rotacin externa contra resistencia de Patte. Hombro en abduccin de 90, con la palma de la mano hacia el explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele, el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso (fig. 8).

Maniobra de rotacin interna contra resistencia de Gerber. Con el hombro en aduccin y rotacin interna, el paciente intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una tendinitis del subescapular (fig. 9).

Maniobra de SpeedFlexin contra resistencia con el codo y el hombro en exten-sin y supinacin 90 (fig. 10).

Maniobra resistida impigement (supraespinosos y bursa).

Figura 6.

Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).Figura 7.

Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 5.

Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 4.

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Maniobra de Gerber (rotacin interna resistida).Figura 9.

Maniobra de Patte (rotacin externa resistida).Figura 8.

Diagnstico diferencial del hombro dolorosoTabla II.

Maniobras positivas Clnica Diagnstico

Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Dolor de hombro generalizado Artritis glenohumeral Con signos inflamatorios

Limitacin de movimientos activos y pasivos Mujeres en la edad media con enfermedades Capsulitis adhesiva asociadas (diabetes, enfermedades tiroides) Hombro congelado

Maniobra de bostezo de la articulacin Dolor en la parte superior del hombro y Artritis acromioclavicular acromioclavicular dolorosa al palpar la articulacin acromioclavilar

Maniobra de impingement supraespinoso y bursa Dolor muy intenso en todo el hombro, con Bursitis subacromial (+) (Hawkins +, Neer +) signos inflamatorios y dolor a la presin en espacio subacromial

Maniobra de impingement del supraespinoso +, Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Tendinitis del supraespinoso maniobra de Jobe +

Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jvenes Rotura del supraespinoso con una presin mnima) En mayores de 40 aos comienzo gradual con hombro doloroso crnico y debilidad para la abduccin

Maniobra de Patte Dolor en la cara lateral del hombro Tendinitis del infraespinoso

Maniobra de rotacin interna resistida Dolor de localizacin poco especfica Tendinitis del subescapular

Maniobra de Speed Dolor en la cara anterior del hombro Tendinitis del bicipital Maniobra de Yergason

Maniobra de Speed: flexin contrarresistencia.

Figura 10.

Maniobra de Yergason (supinacin resistida).Figura 11.

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Maniobra de YergasonSupinacin resistida de la mano, con el codo en flexin de 90. Estas 2 maniobras exploran el tendn largo del bceps (fig. 11).

Diagnstico diferencial

El diagnstico es fundamentalmente clnico: la anamnesis, las caractersticas del dolor y una exploracin adecuada y sistem-tica del hombro nos orientarn sobre su origen (tabla II). En las patologas de partes blandas, la radiologa y la analtica son de escaso valor diagnstico. Las radiografas simples permiten objetivar la presencia de alteraciones seas o calcificaciones de la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cam-bios artrsicos. La sospecha clnica de rotura de supraespinoso o manguito de rotadores es la principal indicacin en pruebas de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la ecografa como la resonancia magntica han demostrado su eficacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores, aunque la ecografa parece ser ms coste-efectiva y detecta mejor las lesiones incompletas. J

Bibliografa recomendadaGlockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys. 1995;51:1677-87,1690-2.

Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monografas mdi-co-quirrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997.

Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7.

Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: Part I. Clinical evalua-tion. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.

AgradecimientosAgradecemos la colaboracin de la DUE D. Filomena Farreras de Paz

para realizar la iconografa de este artculo.

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