sindrome hombro doloroso
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CUADRO CLINICO
Generalmente son pacientes entre 40-60 años que, de una forma insidiosa o a raíz de un
ejercicio excesivo que les obliga a elevar el brazo por encima de la cabeza durante mucho tiempo,
refieren un dolor en la cara antero-lateral del hombro, que puede irradiarse a lo largo del brazo,
incluso llegar hasta los dedos. Es un dolor que típicamente se exacerba por la noche, interfiriendo
con el ritmo del sueño, y con determinados movimientos. Existe dolor más intenso con la
abducción entre 60º y 120º (arco doloroso) donde el tendón choca con el techo fibro-óseo
acromial.
En pacientes jóvenes podemos encontrar una forma aguda, a veces después de un ejercicio
intenso del hombro, en la cual el paciente refiere dolor de similares características al anterior, tan
intenso que le mantiene el brazo inmovilizado. Como posible hallazgo en una radiografía
convencional, es posible encontrar un depósito cálcico en el área de inserción en troquiter. El
dolor puede desaparecer en pocos días y la resorción del material cálcico ser rápida, ya que puede
reblandecerse o desaparecer totalmente en el curso de pocas semanas. sin embargo ésto no es
frecuente, y lo más habitual es que el depósito de material cálcico se produzca en tendones ya
degenerados, de una forma más insidiosa y que recuerda a la tendinitis sin calcificación.
Cuando el dolor dura más de 6 a 8 semanas o apareció tras un traumatismo, debemos
pensar en una posible rotura del manguito rotador (grupo de tendones que se insertan en forma
piramidal, de atrás a delante , en la cabeza humeral, y que está formado por los tendones de los
músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor). Los desgarros parciales
se observan frecuentemente asociados con la tendinitis del supraespinoso, siendo éste el que más
frecuentemente se afecta, aunque pueden ocurrir a nivel de cualquiera de las estructuras del
manguito de los rotadores. Los desgarros completos generalmente ocurren por un esfuerzo súbito
del hombro o son secundarios a una tendinitis o a la rotura parcial ante un mínimo esfuerzo.
Clínicamente, cuando la lesión se debe a un esfuerzo súbito el paciente refiere dolor en el
hombro de aparición inmediata tras el esfuerzo o traumatismo, e impotencia funcional, que puede
recuperarse gradualmente si el desgarro es parcial, pudiendo quedar un arco de abducción
doloroso. Si el desgarro es completo, aunque desaparezca el dolor, persiste una notable debilidad
para la abducción del brazo. Es necesaria una sección de un 30% o más para que exista una
reducción significativa de su resistencia.
La capsulitis retráctil es, clínicamente, un proceso insidioso y doloroso que provoca una
restricción gradual del movimiento del hombro. Ocurre generalmente en una edad comprendida
entre los 45 y 65 años por una contractura de la cápsula articular de la articulación glenohumeral.
El paciente refiere dolor constante, que empeora por la noche y con los movimientos; con el
tiempo, éste podría ir remitiendo, quedando una limitación del movimiento, tanto de la movilidad
activa como pasiva.
1. Hallazgos Subjetivos.
- Cuando se remite a fisioterapia, el paciente probablemente ha tomado o está tomando
medicación ( antinflamatorio).
- Subjetivamente el paciente aqueja un dolor vago en el área del deltoide y aumenta con el
movimiento e interrumpe el sueño; el paciente será incapaz de realizar alguna de las
actividades de la vida diaria.
- Generalmente el paciente no puede recordar una lesión y suele ser incapaz de recordar
cuando empezó el dolor y/o la pérdida de funcionalidad.
- Si el proceso está más avanzado siente dolor que se irradia desde el hombro al antebrazo,
hacia la columna cervical y hacia la escápula ipsilateral y dolor en reposo.
- Durante la entrevista es importante preguntar acerca de la salud general del paciente para
valorar cualquier proceso que pueda referir dolor al hombro.
2. Hallazgos Objetivos.
- Postura encorvada con hombros caídos, la extremidad afectada está adducida y en
rotación interna, en reposo sobre el rejazo del paciente.
- Al andar el balanceo del brazo suele estar limitado o ausente en el lado afectado. Los
niveles de los hombros suelen ser desiguales, con el lado afectado elevado, en general
puede existir puntos sensibles y puntos gatillo a lo largo del trapecio superior ipsilateral.
- La escápula del lado afectado suele estar elevada, en rotación externa y ablución como
resultado de un movimiento escapular excesivo para compensar el movimiento
glenohumeral alterado.
- Si el proceso perdura puede ser evidente la atrofia muscular alrededor del hombro
afectado y de la escápula.
- La disfunción acromioclavicular y escapulotorácica y el síndrome de la 1ª costilla también
puede ocasionar hombro doloroso.
3. Semiológicamente existen diferentes puntos dolorosos:
- Punto del troquinter, se localiza llevando el codo hacia atrás, para poder palpar el
troquiter y la inserción del tendón supra espinosos.
- Punto bursal, localizado por delante y debajo del acromion, se palpa la Bursa subacromio
deltoidea.
- Punto bicipital, con el brazo pegado al tórax el cirujano flexiona el codo llevando
pasivamente el dedo medio hacia ala cara anterior del hombro hasta la corredera bicipital.
- Punto del espacio escapulo torácico, se realiza presión en el Angulo superior e interior de
la escapula y pared torácica posterior.
DIAGNOSTICO.
1. Inspeccion.
- Posición espontánea de la articulación: el dolor importante impide movilizar el hombro, el
paciente presenta el brazo pegado al cuerpo para evitar la abducción.
- Atrofias musculares: la atrofia en la fosa supra e infraespinosa de la escápula se relaciona
con lesión del manguito rotador. En las artropatías degenerativas que son procesos de
larga duración aparece una atrofia muscular global de la cintura escapular.
- Signos inflamatorios, en caso de artritis.
- Equimosis: en la cara interna del brazo como en la rotura de la porción larga del bíceps.
- Deformidades de la articulación acromio-clavicular o escápulo-humeral: fractura húmero,
luxación hombro.
2. PALPACION:
Buscar puntos dolorosos. Los principales son:
- Troquíter: inserción del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
- Troquín: inserción del subescapular.
- Surco bicipital: donde transcurre el tendón de la porción larga del bíceps.
- Espacio subacromial. - Articulación acromio-clavicular.
3. MOVILIDAD:
Se deben valorar el arco de movilidad del hombro de forma activa, pasiva y contra
resistencia.
3.1. Movilidad activa.
- Se pide al paciente que realice él solo los movimientos. La pérdida de esta movilidad
puede ser por afectación osteoarticular, del manguito rotador o neurológica, pero la
normalidad excluye la afectación articular.
- El dolor que se produce entre los 60 y 120º de abducción y que desaparece al sobrepasar
los 120º se denomina arco doloroso; se debe al conflicto de espacio que existe en las
estructuras subacromiales y que se describe más adelante como síndromes de pinzamiento
(sugiere patología del manguito de los rotadores o de la bolsa subacromial).
- El dolor en los últimos 30º de abducción es característico de lesiones de la articulación
acromioclavicular. En los procesos osteoarticulares existe generalmente una pérdida
global de la movilidad en todas direcciones.
3.2. Movilidad pasiva.
Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica lesión tendinosa. La restricción del
movimiento pasivo y activo indica afectación articular o capsular.
- Contra resistencia. Si es dolorosa traduce afectació muscular.
- Abducción: lesión del manguito en su porción correspondiente de supraespinoso.
- Adducción: si el dolor es en la cara posterior del tórax; el músculo afectado es el dorsal
ancho, si es en el hombro; es el redondo menor. Si fuera en la cara anterior del hombro, el
músculo afectado sería el pectoral mayor o redondo mayor.
- Rotación externa: afectación del infraespinoso.
- Rotación interna: afectación del subescapular.
- Flexión o anteversión: coracobraquial.
3.3. Test Diagnósticos.
- Test del supraespinoso: (prueba de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo
extendido y los pulgares hacia abajo (rotación interna). El explorador realiza presión
sobre el brazo de arriba hacia abajo. Es positiva si presenta dolor o incapacidad para
mantener la ABD.
- Test del subescapular: (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza
la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.
- Test del infraespinoso: Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa
resistida la lesión suele corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexión de
90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el
enfermo intenta hacer la rotación externa.
- Test del Redondo Mayor: En bipedestación con los brazos relajados a lo largo del tronco.
Observar la posición de las manos (el redondo mayor realiza la rotación interna, luego si
existe contractura de este músculo la palma de la mano mirará hacia atrás).
- Test de Abducción: En bipedestación con brazos relajados a lo largo del tronco, se le pide
que realice una ABD contra resistencia a nivel del tercio inferior del antebrazo.
- Signo de Ludington: Con las manos detrás de la nuca, se advierte la presencia o ausencia
de dolor.
- Test del rascado de Apley: Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del
hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial
de la escápula.
- Test del tendón del bíceps: Brazo ligeramente separado del tronco, con codo a 90º .
Rotación externa contra resistencia.
- Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve para explorar la porción larga del
bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el
brazo contra resistencia.
- Prueba de ADD cruzada o Yocum: La mano del brazo afecto se sitúa en el hombro
contralateral y se le pide al paciente que levante el codo aplicando resistencia a la
elevación del mismo. Esta prueba nos indica la posibilidad de pinzamiento subacromial.
- Prueba de Yegarson: Flexión de hombro de 90º y resistencia a la flexión – supinación de
codo. Esta prueba nos indica la posible afectación del tendón largo del bíceps.
- Prueba de Spuling: Raquis cervical extendido con cabeza rotada hacia hombro afecto y
presión axial. Nos indica posible radiculopatía cervical.
- P. de Pectoral menor: Paciente en supino. Impulso hacia delante del hombro con el brazo
pegado al cuerpo.
En la inspección con el paciente en bipedestación observamos el ángulo inferior de la
escápula y el hombro derecho ascendido, así como un positivo en el test del Redondo mayor
(palmas de la mano hacia atrás). En decúbito supino presenta el hombro en antepulsión en
comparación contralateral (positivo en el test del Pectoral menor).
En cuanto a la palpación presenta dolor en la articulación subacromial, en el tendón del
bíceps, en las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y puntos gatillo miofasciales en los
músculos Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular. Así como dureza y dolor a la
palpación en los músculos; Pectoral mayor, Pectoral menor, Dorsal ancho y Redondo mayor.
En lo referente a la movilidad tanto activa como pasiva encontramos dolorosos los
movimientos de flexión y abducción al final del arco de movimiento, quedando estos
movimientos algo limitados por el dolor. También refiere molestias en la aducción horizontal
(cara anterior del hombro) y en rotación interna y externa.
Tras esta primera exploración podemos deducir:
- Limitación articular de los movimientos de abducción y flexión.
- Acortamiento de los músculos Redondo Mayor y Pectoral menor.
- Contracturas en Pectoral mayor, Dorsal ancho.
- PGM en Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular: estos músculos presentaron
dolor al estiramiento, a la contracción contra resistencia, presencia de bandas tensas y
patrón de dolor referido tras la presión en determinados puntos hipersensibles inmersos en
las bandas tensas.
- Pinzamiento del tendón del Supraespinoso.
- Dolor tensional en la columna cervical. Y dos vértebras dorsales bloqueadas en flexión.
TRATAMIENTO MEDICO.
En la mayoría de los pacientes está recomendado un tratamiento inicial conservador que
consistente en recomendaciones de ejercicios simples para realizar por el propio paciente,
medicación oral e infiltración de corticoides. Durante la fase inflamatoria aguda, es
recomendable la inmovilización temporal del hombro y la aplicación de bolsas de hielo durante
periodos de veinte minutos, intercalando descansos de 2 horas; sin embargo, posteriormente, el
paciente puede continuar con su vida normal, aunque se le indicará que evite todas aquellas
actividades que desencadenen los síntomas.
En los pacientes con dolor nocturno, se recomienda no dormir sobre la extremidad afecta
y algunos autores proponen mantenerla a 45º de abducción (por ejemplo, colocando una
almohada bajo el brazo). Por otro lado, para evitar posibles rigideces, se recomendarán ejercicios
de estiramiento y de fortalecimiento del hombro. En los casos de capsulitis retráctil, está
especialmente indicada la rehabilitación temprana, dado el riesgo de limitación progresiva de la
movilidad, consistiendo principalmente en un programa de estiramientos suaves. Tras la fase
aguda las bolsas de hielo pueden ser sustituidas por bolsas calientes y masaje. En los casos en los
que se sospeche de una actividad concreta del paciente (actividad laboral o prácticas deportivas)
como la desencadenante de la patología, se le recomendará que la controle en la medida de lo
posible para evitar recurrencias.
En cuanto a la medicación oral, se aconseja la utilización de una tanda corta de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), salvo en los casos en los que exista alguna
contraindicación, en los que se utilizará otro tipo de analgésicos. En los casos de dolor agudo
están indicados los AINES de vida media corta, mientras que los de vida media larga son más
aconsejables para los pacientes con dolor crónico. Tras su conclusión, es necesario controlar los
posibles efectos secundarios del tratamiento, además de valorar su eficacia. Si no aparece ningún
problema, se puede prolongar el mismo, pero, en caso de que no sea eficaz, se considerarán otras
alternativas: infiltraciones o cirugía.
El siguiente paso terapéutico sería la inyección intralesional de corticoides, un tratamiento
particularmente eficaz en las patologías relacionadas con las superficies periarticulares o de
partes blandas. Se trata de una técnica terapéutica que puede utilizarse como un tratamiento
coadyuvante y con un efecto transitorio en algunas enfermedades inflamatorias reumáticas,
cuando una o pocas articulaciones presentan un mayor grado de inflamación; sin embargo, el
efecto puede llegar a ser definitivo en el caso de infiltraciones de partes blandas, como en
tendinitis o en bursitis. Además de su efecto primario de disminuir el dolor, permite movilizar la
articulación, disminuyendo la incidencia de anquilosis gracias a que la desaparición del dolor
permitiría una rehabilitación precoz.
Habitualmente la sustancia utilizada para la inyección es una mezcla de corticoide y
anestésico local. La cantidad de preparado a inyectar depende del tamaño de la articulación o del
área a infiltrar; en el caso del hombro, se pueden utilizar 1-2 ml. Podemos elegir distintos
corticoides según su tiempo de acción, que depende, desde un punto de vista farmacológico, de
su solubilidad; a menor hidrosolubilidad más prolongado es su efecto. Podemos obtener un alivio
sintomático durante semanas con hexacetónido de triamcinolona, mientras que el efecto del
acetato de hidrocortisona dura sólo pocos días. Además del tiempo de alivio sintomático debemos
tener en cuenta los efectos secundarios, que serán mayores a mayor potencia del corticoide. De
igual manera, no se recomiendan más de dos o tres infiltraciones, separadas de 2 – 6 semanas
entre sí, para evitar los efectos indeseables; estos incluyen la atrofia local de la piel y del tejido
subcutáneo, las roturas del tendón, la decoloración, la necrosis aséptica, la lesión del cartílago por
punción y la osteoporosis local.
Debe tenerse en cuenta, además, la posible absorción sistémica que puede provocar, por
ejemplo, descompensación en los pacientes diabéticos. La utilización de un anestésico local en la
mezcla que se va a infiltrar tiene por objeto el control precoz del dolor hasta que el corticoide
comience a hacer efecto, pero también permite diluir éste, con lo que disminuye la incidencia de
atrofia de tejidos blandos y aumenta la difusión intraarticular.
En los casos tendinitis del manguito y de bursitis, las infiltraciones se realizarán en la
bolsa subacromial . Tras cada infiltración, el paciente deberá retrasar de 24 a 48 horas el
comienzo de los ejercicios, que realizará de forma progresiva. De esta manera se evita el escape
del corticoide de la articulación, con lo que aumenta el beneficio local y disminuye el riesgo de
absorción sistémica. Es conveniente recordar que las infiltraciones siempre deben realizarse en
condiciones asépticas para evitar las posibles infecciones. Con una técnica adecuada, esta
complicación es muy poco frecuente, pero sus consecuencias pueden llegar a ser muy graves.
Durante las 24 horas siguientes a la inyección del corticoide puede producirse un aumento del
dolor en la articulación, que aparece con retraso cuando se utiliza una mezcla con anestésico
local.
En aquellos pacientes con bursitis aguda calcificante, la aspiración del calcio con aguja
larga puede dar buenos resultados si el calcio tiene una consistencia pastosa y fina; esta operación
irá seguida de la inyección de esteroides en la bolsa. La eliminación quirúrgica de los depósitos
es también útil, pero debe retrasarse tanto como sea posible, ya que es frecuente la reabsorción
espontánea de los depósitos.
En la mayoría de los casos de tendinitis, los tratamientos conservadores son suficientes
para controlar la enfermedad y no es necesario recurrir a la cirugía, salvo que coexista con la
rotura del manguito de los rotadores. En pacientes jóvenes, las roturas completas del manguito se
tratan directamente mediante cirugía, mientras que en personas de edad o con ocupaciones más
sedentarias la intervención puede no ser necesaria, si el tratamiento conservador consigue una
movilidad satisfactoria y la desaparición del dolor
TRATAMIENTO REHABILITACION.
Esta encaminado a combatir y recuperar la movilidad.. Se admite como norma general
que el tratamiento ha de iniciarse precozmente, lo que permitirá una mejor evolución de estas
patologías.
La inmovilización puede utilizarse como sistema antiálgico, sobre todo en las fases
agudas. Su empleo debe comple- tarse con un trabajo muy suave de las amplitudes articulares
pasivas con el objetivo de evitar la rigidez articular.
La crioterapia es fundamental, tanto en el marco de la rehabilitación como a través de la
aplicación varias veces al día por parte del paciente en su domicilio.
La fisioterapia local puede ser interesante, en particular por la utilización de ultrasonidos
en los dolores de los tendones superficiales y accesibles como la deltoidea o la porción larga del
bíceps.
Los masajes pueden ser relajantes por los movimientos de amasamiento y las presiones
con deslizamiento, especialmente a nivel de los trapecios y de los fijadores del omóplato. Pueden
prepa- rar la rehabilitación. La utilización de masajes transversales profundos de tipo Cyriax es
eficaz en las tendinopa tías de los tendones superficiales pero a menudo en un primer momento
provo- can reacciones dolorosas [7]. Las posturas y estiramientos son princi- palmente relajantes:
se pueden utilizar las posturas de relajación y los estira- mientos, sobre todo del trapecio.
Las técnicas de descoaptación tienen un efecto antiálgico en las patologías de conflicto
subacromial y del manguito de los rotadores, igual que los movi- mientos pendulares que el
paciente puede ejercer solo en su domicilio, sobre todo cuando aparecen los dolores, y que
también tienen un buen efecto antiálgico.
La recuperación de amplitud en pri- mer término es global para tratar de encontrar luego el
equilibrio entre la participación respectiva de la escapulo- torácica y la glenohumeral.
— La movilización se efectúa bajo con- trol manual del kinesiterapeuta, en decúbito dorsal, en
particular para la recuperación de la elevación anterior. — La autorrehabilitación es indispen-
sable porque permite mantener los resultados obtenidos a lo largo de las
E – 26-210-B-10 sesiones y regularizar la progresión
suprimiendo cualquier interrupción en el trabajo de rehabilitación. — La balneoterapia representa
un adyuvante interesante para dar con- fianza al paciente y por sus efectos rela- jantes.
s Técnicas de rehabilitación [4, 15] (fig. 17)
— Al inicio de la sesión se proponen masajes relajantes del hombro, la escá- pula y la región
cervical. — La recuperación de la elevación se lleva a cabo en el plano del omóplato, 30o por
delante del plano estrictamente frontal de abducción. El objetivo es obtener la posición de Saha,
es decir 150o de elevación en el plano del omó- plato, lo cual posibilita un trabajo mus- cular del
deltoides mientras se protege el manguito de los rotadores y se ase- gura un buen centrado de la
cabeza humeral. Para evitar los fenómenos dolorosos, esta movilización manual debe
acompañarse de una tracción en el eje del húmero y de maniobras de des- coaptación de tipo
Mennel. Una buena prensión en sentido contrario evita las compensaciones y contribuye a la rela-
jación del paciente. En un primer tiem- po, no se busca limitar la basculación del omóplato
puesto que permite evitar el conflicto con el acromion en el caso de un hombro rígido. Esta
situación desaparece progresivamente con la recuperación de amplitudes [24].
— La rotación externa se trabaja con el codo junto al cuerpo en decúbito duran- te las primeras
sesiones, en caso de con- tracturas o de dolores importantes; des- pués, en posición sedente bajo
control manual del rehabilitador y luego utili- zando un bastón, del mismo modo que en la
autorrehabilitación.
— La rotación interna puede trabajarse al principio junto con la rotación exter- na. A
continuación, la ganancia de amplitud requiere un trabajo con la mano en la espalda que precisa
un com- ponente de 45o de elevación anterior y de 30° de abducción. Este trabajo de rotación
interna con la mano en la espalda sólo puede iniciarse después de la recuperación de 45° de
elevación y de 30o de abducción.
— Los ejercicios pendulares sin carga y luego con pequeñas pesas de 1 a 3 kg también
contribuyen a la recuperación de amplitudes pasivas y a la flexibili- dad de las estructuras
periarticulares. — La autorrehabilitación debe repetirse de cuatro a cinco veces por día (fig.
18).
— Elevación anterior en decúbito dorsal con tracción en el eje del miem- bro asegurada por el
miembro contra- lateral.
— Rotación externa con el codo junto al cuerpo (posición rotación externa
1) con un bastón. El miembro sano lleva al miembro afectado, el cual está completamente
relajado. — Rotación interna en posición sedente, siempre con ayuda de un bastón, pero esta vez
en la espalda. El miembro opuesto ejerce una tracción sobre el miembro que debe trabajarse.
— La balneoterapia se efectúa en agua caliente (35 oC). El paciente puede estar sentado en una
silla y trabajar las rota- ciones y la elevación manteniendo su hombro sumergido. Puede colocarse
en posición horizontal y efectuar movi- mientos pasivos en una posición cerca- na al punto
máximo. El chorro permite masajes relajantes complementarios.
Prohibiciones
— Rehabilitación muscular de un hom- bro rígido. — Musculación excesiva e inadecuada.
— Trabajo muscular en abducción pura. — Trabajo en posición de conflicto o de
inestabilidad.
— Actitud negligente ante el dolor.
Métodos de fortalecimiento muscular
— La rehabilitación manual permite el control de los ejes de trabajo y un buen posicionamiento
de la resistencia. Esta última puede adaptarse en cualquier momento de acuerdo con la zona
angu- lar y las capacidades del paciente. El contacto manual ejerce una autorregu- lación que
garantiza la corrección pos- tural durante el ejercicio.
Kinesiterapia
— Bandas elásticas: la movilización muscular es de tipo dinámico con posi- bilidad de resistencia
progresivamente creciente. Su utilización sencilla y su coste hacen que sean un instrumento de
elección en un programa de manteni- miento personal.
— Poleoterapia: las instalaciones de poleoterapia corresponden a una nece- sidad de
rehabilitación analítica y deben responder a criterios precisos de eje y de sector angular de
trabajo. Los movimientos (posicionamiento del paciente, ausencia de compresión, número de
repeticiones) deben contro- larse de un modo estricto. La poleotera- pia puede utilizarse en el
trabajo de los rotadores o de los depresores, pero se evita en la elevación debido al riesgo de
conflicto.
— Isocinetismo: la rehabilitación isoci- nética es un instrumento de perfecciona- miento del
fortalecimiento muscular, particularmente útil en un medio depor- tivo. En el trabajo muscular
intervienen, por una parte, el par rotadores inter- nos/rotadores externos y, por otra, el par
elevación/descenso del miembro superior. Es posible hacer variar la posi- ción de trabajo del
miembro superior, la velocidad y la amplitud del movimiento y la forma de contracción muscular
(concéntrica y, sobre todo, excéntrica). La realización de un estudio cuantitati- vo y comparativo
con establecimiento del coeficiente muscular (rotadores externos/rotadores internos, excéntri-
ca/concéntrica) completa la evaluación del hombro. Mediante estos estudios se pueden evaluar
los progresos de la reha- bilitación y contribuir a la decisión de reanudar la actividad profesional
o deportiva [17, 26].
Propiocepción
La rehabilitación propioceptiva tiene por objetivo una respuesta postural y muscular adaptada,
rápida y auto- mática.
El aprendizaje de la rehabilitación se efectúa recurriendo a situaciones cada vez más conflictivas
o inestables. La progresión de los ejercicios afecta a múltiples parámetros de dificultad cre-
ciente: posicionamiento articular, velo- cidad de ejecución, etc.
Conflicto subacromial y lesiones del manguito de los rotadores
En el campo de la rehabilitación muscu- lar, se pueden separar: — las tendinopatías no rotas con
con- flicto subacromial y las roturas de pequeñas dimensiones constituyen un cuadro de «hombro
doloroso simple»; — las roturas amplias del manguito constituyen más bien un cuadro de
«hombro impotente» o seudoparalítico.
• Conflicto y pequeñas roturas
El principal objetivo es la prevención del conflicto por un recentrado dinámi- co con el descenso
de la cabeza.
A
Rehabilitación del hombro no operado — Posturas y estabilización del omóplato:
el fortalecimiento de los fijadores del omóplato se realiza por un trabajo de posturas que también
tendrá por objeti- vo posicionar la columna dorsal, en particular luchando contra la cifosis (fig.
19).
— Los depresores se trabajan en primer lugar en posición sedente o en decúbi- to dorsal, a 30o de
elevación anterior en el plano de elección del omóplato. Se busca un descenso activo de la cabeza
humeral con control manual a nivel del hueco de la axila. De este modo, se hace intervenir a los
depre- sores largos (dorsal ancho, pectoral mayor) y/o a los depresores cortos (manguito de los
rotadores). A conti- nuación, se ejercitan los depresores variando las posiciones en elevación
anterior y en rotación. También se intensifican las resistencias con bandas elásticas y eventual
instalación de po- leas. La participación de los depreso- res en actividades cada vez más res-
trictivas prepara la vuelta a la activi- dad profesional y deportiva (fig. 19B). — Los rotadores
externos se trabajan de forma estática y excéntrica.
— El deltoides es fácilmente accesible a las estimulaciones eléctricas. Se ejercita en estática en el
punto máximo, en dinámica excéntrica fuera de las zonas de conflicto y, por último, en el conjun-
to de la amplitud en el plano de elec- ción del omóplato.
— El bíceps braquial puede fortalecerse en estática.
• Roturas amplias del manguito
El objetivo radica en desarrollar al máximo las compensaciones muscula- res según un estudio
lesional preciso que es posible gracias a los datos del examen clínico. Se lleva a cabo para tra-
B1
E – 26-210-B-10 tar de obtener una elevación anterior
activa. La rehabilitación se inicia tras la flexibilidad articular completa.
— Readaptación de la elevación ante- rior. La rehabilitación se inicia en decúbito dorsal,
miembro superior en el punto máximo y flexibilidad (fig. 20).
Se debe tener en cuenta el componente de descenso del fascículo medio del del- toides (teoría de
Gagey/Lecœur) (fig. 21) [9, 10, 14]. La movilización es concéntri- ca isométrica contra
resistencia manual, primero al máximo y luego progresiva- mente en posición más baja. A conti-
nuación, el trabajo es excéntrico «fre- nando» el descenso. A partir de este estadio, se hacen
trabajar los depresores (fig. 22).
En posición sedente, la prevención del conflicto es indispensable. La contrac- ción de los
depresores debe preceder a la acción del deltoides. Este «esquema» se desarrollará durante el
trabajo de la elevación anterior activa contra grave- dad sin carga.
En posición de pie, el hombro se reinte- gra progresivamente en la dinámica global de la
actividad.
— Prevención y ergonomía (figs. 23, 24). Al final de la rehabilitación, puede defi-
nirse un programa de mantenimiento personal individualizado. Concierne el mantenimiento de la
flexibilidad articu- lar (ejercicios autopasivos, posición de la siesta). El paciente verifica de modo
regular la calidad del movimiento de elevación delante de un espejo. Tras algunos meses,
también pueden pres- cribirse varias sesiones de rehabilita- ción de «revisión».
En la ergoterapia se enseñan acciones que no hagan sufrir al hombro a través de técnicas de
economía articular (ves- tirse, asearse, conducir un automóvil, etc.) y la utilización de ayudas
técnicas. En algunos casos, cuando la impotencia funcional es importante y la indicación
quirúrgica no es apropiada, se debe enseñar al paciente a ejercitar diaria- mente un hombro
limitado.
En la primera sesión realicé, en primer lugar, un tratamiento articular de la columna cervical en el
que incluí técnicas de relajación de la musculatura de la base del cráneo (toma de copa),
movilización de la columna cervical y
écnicas de músculo energía (estiramientos postisométricos) dirigidas a los movimientos
limitados, en este caso principalmente los concernientes al trapecio derecho, finalizando con la
decoaptación axial del raquis cervical.
A continuación, continué con el tratamiento de la columna dorsal, con la manipulación, mediante
la “dog tecnich”, de las vértebras más dolorosas a la palpación y con disfunciones, que fueron T –
4 y T – 7, ambas bloqueadas en flexión.
Finalmente, me dispuse a tratar los puntos gatillo miofasciales (mediante las técnicas de
compresión isquémica y compresión intermitente combinadas con estiramiento manual y
analítico) presentes en Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular.
Tras esta primera sesión y en la siguiente exploración las novedades fueron las siguientes;
negativo en el Lift – off test y desaparición de las molestias en la rotación interna activa y pasiva.
Así como la reducción de las molestias presentes en el cuello y la frecuencia de los pinchazos en
el hombro derecho. Así mismo, desaparecieron los dolores referidos en el pecho confirmándose
la inactivación de los PGM en escalenos.
En la segunda sesión el tratamiento continuó con el amasamiento del Dorsal ancho y Pectoral
mayor y menor y PGM de trapecio e infraespinoso. Seguido de técnicas dirigidas a los
ligamentos Trapezoide y Coronoide y movilizaciones de la escápula derecha (ascenso – descenso,
abd – add y campaneo interno – externo) insistiendo en aquellos movimientos que presentaban
menor movilidad o mayor resistencia que fueron el descenso y el campaneo externo. Tras esto
pasé al tratamiento articular de la glenohumeral mediante la técnica del “8” y técnicas dirigidas a
descender la cabeza humeral en los planos coronal y sagital (ABD y FX) que era en los que la
movilidad estaba limitada. Finalmente apliqué Cyriax sobre el tendón de la porción larga del
bíceps, sobre su inserción común en el radio y sobre el tendón del supraespinoso.
De la tercera a la quinta sesión se mantuvo el tratamiento realizado en la segunda y el paciente
continuó mostrando una buena evolución. El arco de movilidad pasiva en la flexión y
abducción habían sido normalizados y la limitación a la movilidad encontrada en el test de Apley
era muy discreta. También habían desaparecido las molestias en el test del infraespinoso y los
PGM de trapecio e infraespinoso estaban inactivos.
No presentaba dolor en la movilidad activa, aunque no sucedía lo mismo en la resistida, en la que
se mantenía dolor en los test de Jobe, ABD 0o entre 60o - 100o y ADD cruzada o Yocum.
A partir de aquí se comenzó con los ejercicios de potenciación, propiocepción y coordinación,
seguidos de movilizaciones y estiramientos capsulares.
Al cabo de dos sesiones más el paciente no presentaba ninguna molestia al realizarle la batería de
pruebas diagnósticas antecitadas, finalizando su tratamiento con éxito.
Se basa en :
A/ Reposo.
Sólo indicado en caso de hombro hiperálgico agudo, donde la rehabilitación está contraindicada a
corto plazo, la afección origina un dolor intenso que impide cualquier movimiento.
Es importante tener en cuenta que se debe evitar la aparición de rigideces acortando el tiempo de
estancia en posiciones como aproximación y rotación interna ( actitud antiálgica); la posición más
adecuada para el reposo es en leve abdución.
B/ Crioterapia. ( Bolsa de hielo).
Indicada en hombros hiperalgicos agudos en los primeros días de tratamiento. Así se adquiere un
efecto anestésico.
C/ Calor.
Indicados en hombros dolorosos de evolución crónica, con rigidez articular y contractura
muscular dolorosa.
a) Calor superficial.
La penetración útil no es mayor de 5 mm. El calentamiento se dirige al tejido cutáneo y
subcutáneo y no tiene más que un reflejo discreto sobre las estructuras más profundas.
• Compresas calientes
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• Bolsa de agua caliente • Manta eléctrica • Hidrobalneoterapia
b) Calor Profundo.
Al pasar a través de los tejidos una corriente eléctrica o una onda de sonido de alta frecuencia, se
produce un calor en profundidad. Esto permite actuar sobre los músculos y las articulaciones con
su complejo capsuloligamentoso.
Sus diferentes modalidades difieren en su capacidad de penetración.
• Onda corta : penetración de 2 cm., sesiones diarias o alternas de 10 a 30 minutos, con un
total de 10 a 15 sesiones por serie, pueden repetirse una o más veces después de cortos periodos
de descanso. • Microondas: penetración de 4 cm, caliente mucho menos la piel que los tejidos
profundos.
• Ultrasonidos: penetración de 7 cm., el enfermo no debe percibir sensación alguna de
quemadura, pinchazo o cosquilleo. Las sesiones duran de 5 a 10 minutos en días consecutivos o
alternos, con un total de 10 a 12 sesiones.
Contraindicaciones del calor profundo:
• Artritis inflamatoria aguda • Artritis séptica y osteomielitis • Sobre implantes
metálicos • Sobre zonas isquémicas o con perdida de sensibilidad. • Sobre pelvis, abdomen o
zona lumbar, durante el embarazo, la menstruación y en presencia de una ulcera gastroduodenal.
• No usar ultrasonidos sobre glándulas reproductoras y epífisis en crecimiento.
D/. Masaje.
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Debe dirigirse a estructuras periarticulares ( muscular, tendones y ligamentos) y no a la misma
articulación. Se obtienen mejores resultados comenzando con el masaje superficial, seguido del
masaje profundo suave con fricciones en los puntos más dolorosos
E/. Cinesiterapia.
Comprende las distintas técnicas encaminadas a mejorar la movilidad articular por estiramiento
capsuloligamentoso y muscular
F/ Otras técnicas. Magnetoterapia, Láserterapia y electroestimulación antiálgica. ( TENS). Como
resumen del tratamiento rehabilitador podemos decir:
A. En aquellos casos de hombro doloroso simple ( no-limitación articular), hombro doloroso
mixto ( limitación articular ) y capsulitis retráctil, se debe llevar a cabo de forma precoz un
programa de tratamiento físico.
B. En los casos de hombro hiperálgico agudo, lo pertinente es el reposo articular y la crioterapia.
C. En casos de rotura del manguito de los rotadores se procederá: 1. Enfermos de edad avanzada:
tratamiento farmacológico y rehabilitación 2. En individuos jóvenes es preciso recurrir a la
intervención quirúrgica.
