«La exploración de «La exploración de hombro como hombro como

nunca te la habían nunca te la habían contado»contado»

Dra. Susana Hernández Baño. (CS. Ceutí)Dra. Encarnación Ruiz García (CS Cieza-Oeste)Dr. Juan Fº Menarguez Puche (C.S. Jesús Marín, Molina de Segura)

Mujer de 42 años que acude a su Médico de Familia porque, desde hace unos días, presenta dolor en hombro izquierdo que se instauró de manera brusca tras realizar un movimiento de rotación interna forzada.El dolor ha ido aumentado progresivamente hasta bloquear la articulación.

A la exploración física destaca arco doloroso a 40-110º y un test de Jobe negativo.

JUICIO CLÍNICO

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

Iniciamos tratamiento con reposo y AINEs

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECOGRAFÍA: confirma diagnóstico de TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO

EVOLUCIÓN: Citamos a la paciente en una semana y volvemos a explorar, destacando esta vez un arco doloroso invalidante y un test de Jobe positivo.

JUICIO CLÍNICO:ROTURA DEL TENDÓN

SUPRAESPINOSO

Tras nuevos hallazgos pedimos una RMN que confirma nuestro diagnóstico

- En primer lugar debemos ser conscientes de la importancia de una buena anamnesis y posteriormente realizar una exploración física que debería basarse en la evidencia.

- Para tomar una buena decisión clínica debemos conocer ciertos conceptos que nos serán claves a la hora de indicar pruebas complementarias o comenzar con tratamientos empíricos.

- Dos conceptos que nos serán útiles a la hora del manejo de la incertidumbre son: Probabilidad preprueba y probabilidad postprueba.

Probabilidad preprueba (dato que nos será dado): Probable diagnóstico.

Prevalencia esperada en una población determinada antes de realizar cualquier prueba diagnóstica

(incluye la anamnesis y la exploración física)Es decir, probabilidad de tener la enfermedad antes de realizar cualquier prueba.

Probabilidad postprueba (dato que calcularemos con el normograma de Fagan ): Disminución de incertidumbre.

Prevalencia esperada en función de la prueba.Es decir, después de realizar maniobras de

exploración, probabilidad de tener la enfermedad siendo estas positivas.

Otro concepto importante para disminuir la incertidumbre son los Cocientes de probabilidad, que nos serán útiles para diagnosticar o descartar la enfermedad con mayor seguridad.

Valor elevado del CP (+) = alta especificidad= ayuda a diagnosticar la enfermedad con mayor seguridad.

Valor bajo del CP (-) = alta sensibilidad = ayuda a descartar la enfermedad con mayor seguridad.

PERO…..¿ DÓNDE ENCONTRAREMOS ESTOS CONCEPTOS EN LOS ARTICULOS CLÍNICOS QUE PREVIAMENTE HEMOS

SELECCIONADO?

Suelen estar recogidos en tablas que irán apareciendo a lo largo de la lectura del articulo para poder hacer una comparativa fácil y cómoda de las diferentes maniobras de exploración:

EN EL CASO DEL HOMBRO DOLOROSO ESTOS SON LOS DATOS OBTENIDOS

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CP+ CP- PPRETEST PPOSTEST

ARCO DOLOROSO

71 81 3,7 0,36

MANIOBRA DE NEER

64-68 30-61 1,79 0,47

TEST DE JOBE

71 49 1,3 0,64

TEST DE GERBER

34-68 50-77 1,4 0,63

BRAZO CAÍDO

24 93 3,3 0,82

TEST DE PATTE

58 60 1,4 0,7

TEST DE O´BRIEN

41 95 8,3

TEST DE YEGARSON

32 82 2,49 0,91

En la columna de la izquierda tenemos la probabilidad preprueba, en la del centro el CP y en la de la derecha la probabilidad postprueba.La probabilidad postprueba será la que nos determine la necesidad de más pruebas diagnósticas o el inicio del tratamiento, en caso de resultados positivos, o nos permite descartar razonablemente la enfermedad, en caso de resultados negativos de la prueba.

EJEMPLO:Supongamos que la prevalencia de la enfermedad es del 40%.Si la prueba es positiva (línea azul), calculamos que el CP es de 25. Si trazamos una línea uniendo los dos puntos y la prolongamos, obtenemos la probabilidad postprueba: 95%.Si la prueba es negativa (línea roja), el CP es de 0,01. Siguiendo el mismo método, la probabilidad postprueba será del 0,5%.

CÁLCULO DE LA PPOSTEST: NORMOGRAMA DE FAGAN

Exploración física:-Arco Doloroso +: CP 3,7 : Incremento pequeño de probabilidad de confirmar la enfermedad.-Test de Jobe +: CP 1,3 : poco probable que cambie la probabilidad de confirmar la enfermedad

La prueba pretest para estas pruebas es del 29%Aplicando el normograma de Fagan: La prueba postest + sería del 0,6

OTRO EJEMPLO:Varón de 79 años que refiere hombro doloroso tras sobreesfuerzo hace unos días. A la exploración encontramos: Test de Jobe +, arco doloroso -, test de O`Brien +.

JC más probable según CP: Afectación acromioclavicular.

¿Cuál es la probabilidad postest sabiendo que la probabilidad pretest es de 0,29?

http://www.seh-lelha.org/calcppost.htm

-Test de Jobe: Ppostest +: 0,36 ; Ppostest – :0,19

-Arco Doloroso: Ppostest +: 0,6; Ppostest – :0,13

-Test de O´Brien: Ppostest +: 0,77 ; Ppostest – :0,2