hombro doloroso y acupuntura

Hombro doloroso y AcupunturaHOMBRO DOLOROSO Y ACUPUNTURAAlberto Franceacutes BorregoIndicebull Introduccioacuten bull Condicionantes anatoacutemicos regionales bull La Medicina Tradicional China bull El enfoque de la Medicina tradicional china bull Los Meridianos principales del hombro bull Los Meridianos Tendino-musculares del hombro bull Etiologiacutea bull Tratamiento agudo bullTratamiento croacutenico bull Revisioacuten de la literatura bull El hombro congelado bull Mi protocolo en el hombro doloroso bull BibliografiacuteaIntroduccioacutenLa complejidad de la cinemaacutetica articular del hombro supone un esfuerzo en la comprensioacuten razonada de su anatomiacutea y mecaacutenica De sus alteraciones deriva la variedad semioloacutegica de las lesiones que llevan a los pacientes a la consulta Estamos logrando agrupar y relacionar cada una de las lesiones anatoacutemicas en una abigarrada taxonomiacutea de enfermedades englobadas en el epiacutegrafe de hombro doloroso

Todas ellas pueden explicarse desde la perspectiva mecaacutenica y a partir de aquiacute poder orientar un tratamiento que intenta restaurar las condiciones originales de la articulacioacuten en un delicado y difiacutecil de remedar equilibrio de fuerzas y palancas que encontramos en el hombro sano Bajo este prisma trabaja el Cirujano Ortopeacutedico en Occidente consiguiendo en muchas ocasiones devolver la funcioacuten deseada a la articulacioacuten glenohumeral

Quedan sin embargo pacientes que no logramos sanar por motivos diversos Incompletos resultados quiruacutergicos patologiacuteas que auacuten sin mejorar con tratamientos conservadores no tienen indicacioacuten quiruacutergica falta de evidencia en la indicacioacuten y en la teacutecnica de algunas lesiones y otros casos que no nos permiten alcanzar los resultados deseados nos empujan a buscar otras viacuteas de sanacioacuten

El adecuado funcionamiento del hombro depende de un equilibrio mecaacutenico de fuerzas que a su vez depende de elementos estaacuteticos y dinamizadores y que en uacuteltimo teacutermino dependen de la energiacutea que los moviliza Haciendo un cambio en el paradigma y dejando en vaciacuteo un espacio difiacutecil de conceptualizar diremos que esas energiacuteas primordiales que controlan el hombro presentan un desequilibrio cuando este comienza a hacerse doloroso Para la MTC el hombro tiene intereacutes tanto en cuanto es hombro y lo que es maacutes importante por que forma un

engranaje indispensable en el movimiento energeacutetico de los zang y los fu y de los canales que por el circulan

Aunque hay cosas que necesitaremos explicar con la mecaacutenica como una rotura tendinosa otras pretenderemos explicarlas dentro del sistema de pensamiento meacutedico holiacutestico que es la MTC Intentando conjugar y completar el corpus de conocimiento y resultados que ofrece este otro enfoque se revisaraacuten las propuestas de sanacioacuten disentildeadas y basadas en la MTC para el tratamiento del hombro doloroso En algunos casos son un alternativa y en otras un complemento interesante a conocer

Condicionantes anatoacutemicos regionalesEn la cintura escapular podemos diferenciar tres articulaciones que si atendemos los hallazgos descritos por la Medicina Occidental pueden ser el asiento de diversa patologiacutea Estas son la articulacioacuten glenohumeral la articulacioacuten acromioclavicular y la articulacioacuten esternoclavicular

Antes de someternos al enfoque que nos ofrece la MTC se ofrece una breve pincelada del que nos ofrece la Medicina Occidental

La mayoriacutea de la patologiacutea la concentra la articulacioacuten glenohumeral Donde podemos realizar esta abreviada taxonomiacutea de lesiones que producen dolor

1 Patologiacuteadegenerativa a Artrosisglenohumeral

b Artrosisacromioclavicular 2 Patologiacuteanodegenerativa

a Patologiacuteatumoral b Patologiacuteainflamatoriapoliarticular c Patologiacutea traumaacutetica aguda

i Fracturas ii Luxaciones

iii Artritis traumaacutetica

d Hombrodoloroso i Patologiacutea del manguito rotador

1 T endinitis manguito rotador 2 Roturadetendonesdelmanguitorotador 3 RoturadelSubescapular

ii Patologiacutea del Tendoacuten Largo del Biacuteceps Braquial iii Lesioacutenes del complejo Labrum-insercioacuten del TLB Lesioacuten

de SLAP iv Inestabilidad glenohumeral

1 Aguda 2 Croacutenica

a Unidireccional

b Multidireccional v Hombro del lanzador atrapamiento intrarticular

De todo este grupo de patologiacuteas el hombro doloroso secundario a patologiacutea del manguito es la causa maacutes frecuente de consulta y constituye el 12 de las Consultas realizadas en el Meacutedico de Familia La prevalencia de la patologiacutea del hombro en la poblacioacuten general estaacute alrededor del 30 La tasa de recurrencia del dolor tras el tratamiento supera al 25 de los casos La prevalencia aumenta con la edad con un pico alrededor de los 50 antildeos (en la MTC al hombro doloroso se le llama ldquoHombro de los 50 antildeosrdquo) (1) El diagnoacutestico de la patologiacutea del hombro se realiza con maniobras de exploracioacuten baacutesica y estudios de imagen (RX RM y artro-RM)

En la etiopatogenia de esta lesioacuten estaacuten implicados factores mecaacutenicos la disminucioacuten del espacio subacromial que determinaraacuten un aumento de las presiones en las unidades tendinosas sobre las que asientan en las primeras fases la patologiacutea inflamatoria y que en la fase croacutenica daraacuten lugar a la aparicioacuten de roturas tendinosas Aunque el tratamiento inicial de esta patologiacutea se realizaraacute con faacutermacos antiinflamatorios y fisioterapia un importante nuacutemero de pacientes necesitaraacuten procedimiento quiruacutergicos cuya indicacioacuten viene determinada por la no mejoriacutea con tratamientos conservadores las alteraciones funcionales secundarias a las lesiones tendinosas del manguito que precisaraacuten sutura y reanclaje de los tendones lesionados tratamiento de inestabilidad glenohumeral anterior asociada y tratamiento de lesiones asociadas en la cercaniacutea como la articulacioacuten acromioclavicular y la tendinopatiacutea del TLB

El tratamiento conservador de estas patologiacutea que incluye corticoesteroides antiinflamatorios reposo ultrasonidos y rehabilitacioacuten no ha proporcionado buenos resultados en muchos casos consiguiendo alivio sintomaacutetico en soacutelo unos pocos y por un tiempo limitado (2) En los casos con lesiones anatoacutemicas objetivables con RM (roturas de tendones del manguito rotador desinserciones capsulolabrales) los resultados son satisfactorios con tratamientos quiruacutergico

Resulta complejo entender como una medicina no invasiva (MTC) y que no va a modificar las condiciones premoacuterbidas que encontramos en la patologiacutea del

manguito rotador y de la inestabilidad puedan ser efectivas en el tratamiento de esta patologiacutea Seriacutea deseable conocer en queacute momento de la enfermedad la acupuntura puede aportar efectividad para la obtencioacuten de buenos resultados Es sabido que los efectos secundarios de la acupuntura son menores que los debidos a la medicacioacuten antiinflamatoria y su uso podriacutea ser sustituido en las fases en las que el tratamiento conservador estaacute indicado (3)

Los efectos terapeuacuteticos con el tratamiento con acupuntura se basan en tres teoriacuteas Algunos autores atribuyen los efectos analgeacutesicos a la liberacioacuten de endorfinas a nivel lumbar y de 5-OH triptoacutefano a nivel cerebral Otros basan el efecto en la transmisioacuten bioquiacutemica o neuroendocrina traveacutes de los canales de acupuntura hasta las zonas receptoras del dolor a nivel central Las explicaciones maacutes tradicicionales de la MTC atribuyen a la acupuntura una liberacioacuten de flujo del Qi y un aumento en la circulacioacuten de sangre que en estos procesos se encuentra estancada La cubierta muscular de la articulacioacuten nos permite postular otros mecanismos de accioacuten locales como demuestran algunos trabajos Se ha probado que el aacuterea de puntura y las regiones cercanas sufren un aumento de volumen de vascularizacioacuten y las mediciones realizadas con espectrofotometriacutea infrarroja demuestran un aumento de la oxi- Hb y la t-Hb Estos datos demuestran una aumento de la vascularizacioacuten local y de la concentracioacuten de oxiacutegeno en la regioacuten local del aacuterea punturada si la comparamos con zonas distantes (4)

La Medicina Tradicional ChinaLa MTC se viene utilizando desde hace maacutes de 4000 antildeos El enfoque holiacutestico en sus planteamientos valora los equilibrios entre las fuerzas del Yin y el Yang El conocimiento profundo de la fisiopatologiacutea de los oacuterganos y aparatos junto con una interpretacioacuten de relaciones energeacuteticas entre los oacuterganos (zang-fu) ha dado lugar a un denso cuerpo de conocimiento teoacuterico que interpretado adecuadamente permite distinguir siacutendromes y enfermedades Utilizando las teoriacutea de los cinco movimientos (madera-fuego-tierra-metal-agua) interpreta la realidad orgaacutenica y sus relaciones de generacioacuten y de control El cuerpo estaacute recorrido e interconectado por una densa red de meridianos energeacuteticos que conectan unos oacuterganos con otros y por donde circula la energiacutea de acuerdo a unos ritmos circadianos determinados Dicha energiacutea se exterioriza y puede ser controlada a traveacutes de los puntos de acupuntura La acupuntura es una teacutecnica compleja que ya es aceptada en muchos entornos de Occidente como una alternativa uacutetil para ciertas enfermedades incluso la OMS recomendoacute su uso en 1979 para cuarenta y tres enfermedades La acupuntura puede ser utilizada en un

entorno de diagnoacutestico basado en la MTC o ser utilizada sobre diagnoacutesticos occidentales con protocolos determinados para cada enfermedad Son cada vez maacutes frecuentes los estudios que utilizando la acupuntura se ajustan a los estaacutendares de las publicaciones de la medina occidental

El enfoque de la Medicina Tradicional ChinaEl tratamiento del hombro lesionado en la MTC utiliza la acupuntura para eliminar los factores patoacutegenos directamente de la articulacioacuten (viento friacuteo humedad y calor) La fitoterapia como parte importante de la MTC se basa maacutes en el tipo de siacutendrome (viento frio humedad calor) y en la dolencia subyacente (deficiencia de Qi de sangre flema estasis de sangre deficiencia de hiacutegado-rintildeoacuten) Este segundo enfoque de tratamiento puede antildeadirse tambieacuten al tratamiento local de la patologiacutea del hombro con acupuntura El tratamiento de la patologiacutea dolorosa del hombro se basa en el tratamiento local del dolor (guiado por la topografiacutea de los meridianos locales afectados) y en segundo lugar en el tratamiento sindroacutemico de la etiologiacutea de la enfermedad (lesioacuten de los zang-fu por los agentes patoacutegenos)

La MTC enfoca el dolor de hombro desde dos oacutepticas

- El dolor de hombro como un siacutendrome BiLas patologiacuteas que aparecen como consecuencia de una obstruccioacuten de sangre o Qi causadas por un patoacutegeno externo La mayoriacutea de las afectaciones dolorosas del hombro pertenecen a esta categoriacutea y afectan al meridiano tendinomuscular correspondiente a la zona del meridiano de acupuntura afectado La cliacutenica estaacute dominada por el dolor la pesadez y el entumecimiento Las enfermedades tiacutepicas seriacutean artritis reumatoide neuropatiacuteashellipLos factores patoacutegenos externos causantes friacuteo viento y humedad) provocan una enfermedad superficial afectaacutendose la superficie corporal y los canales no afectando inicialmente a los oacuterganos (zang-fu) Cuando se cronifican y profundizan dan lugar a siacutendromes Wei provocando atrofias y paraacutelisis Dependiendo de las estructura que afecta pueden ser seguacuten la localizacioacuten

bull Bi tendinosos bull Bi musculares

bull Bi articular (se expondraacute maacutes adelante para la articulacioacuten del hombro)

bull Bi de piel bull Bi oacuteseo bull Bi de los oacuterganos afectacioacuten orgaacutenica de las enfermedades

reumaacuteticas Los siacutendromes Bi seguacuten la etiologiacutea pueden ser

bull S Bi Doloroso (Tong Bi) el frio es el factor patoacutegeno bull S Bi Moacutevil (Xing Bi) el viento es el factor patoacutegeno bull S Bi Adherente o turbio (Zhuo Bi) la humedad es el factor bull patoacutegeno bull Naturaleza adherente por factores endoacutegenos bull Por fuego de pleacutetora o Fuego por insuficiencia de Yin Artritis reumatoide

El dolor de hombro como una alteracioacuten de los zang-fuEl dolor en los meridianos que pasan por el hombro puede ser debido a una alteracioacuten del zang-fu correspondiente al meridiano El tratamiento en este caso se realizaraacute tratando el oacutergano afectado en base al meridiano que duele

En general las patologiacuteas agudas y subagudas (menos de 6 meses) se punturan en el lado contralateral (maacutes de 6 meses)

Los meridianos principales en el hombroLos meridianos que tienen trayectos que pasan por el hombro o en su cercaniacutea son

Meridiano de Pulmoacuten Meridiano de Intestino Delgado Meridiano de Triple Recalentador Meridiano de Intestino Grueso

Los meridianos tendinomusculares en el hombroMeridiano Tendinomuscular de Pulmoacuten Meridiano Tendinomuscular de Intestino Delgado Meridiano Tendinomuscular de Triple Recalentador Meridiano Tendinomuscular de Intestino Grueso

EtiologiacuteaFriacuteo

El friacuteo externo y la humedad pueden afectar a los meridianos que discurren por el hombro produciendo dolor y rigidez secundarios a la contraccioacuten de muacutesculos y tendones Este friacuteo provocaraacute un estancamiento del Qi en los meridianos que si no se elimina podriacutea cronificarse De este modo se predisponen a estos meridianos a ser todaviacutea maacutes lesionados por el friacuteo

Sobrecarga mecaacutenica

El trabajo excesivo de una unidad muacutesculo tendinosa conduciraacute al estancamiento del Qi local en el hombro

Traumatismos

Los traumatismos menores provocaraacuten estancamiento local del Qi y los maacutes graves estancamiento de sangre Traumatismos antiguos predisponen al hombro a ser atacado por el friacuteo

Patologiacutea de la Vesiacutecula Biliar

La patologiacutea de la Vesiacutecula Biliar (Calor Humedad) puede ser el origen del problema que de forma secundaria afecten a Intestino delgado alterando ambos meridianos y produciendo dolor a su paso por el hombro

Patologiacutea de Intestino Grueso

Tambieacuten puede estar afectado en un nuacutemero reducido de casos el meridiano de Intestino Grueso y puede dar dolor en el hombro como manifestacioacuten externa

Tratamiento Agudo

Macciocia recomienda una combinacioacuten de puntos locales (seleccionados seguacuten el meridiano afectado) y de puntos distales

Algunos autores sentildealan que la manipulacioacuten intensa de los Puntos Distales es la base del tratamiento con objeto de eliminar la obstruccioacuten en el meridiano afectado Despueacutes de estos se utilizaraacuten los puntos locales El punto distal maacutes importante es E-38 (Tiaoku) Se debe realizar puntura homolateral y a la vez que se manipula el paciente o un ayudante deben mover con suavidad el hombro afectado La seleccioacuten de puntos distales recomendada seraacute

E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan

Si el aacuterea de dolor corresponde al meridiano de ID el punto distal a utilizar seraacute V58 Feiyang tambieacuten con teacutecnica de manipulacioacuten vigorosa

Posteriormente se realizaraacute la seleccioacuten de puntos locales dependiendo la regioacuten de dolor afectada buscando los puntos locales dolorosos (puntos Ashi) La regioacuten afectada vendraacute determinada por la aparicioacuten de dolor en los siguientes movimientos

- Dolor con la ADD a 90o (tocarse el hombro contralateral) Tendraacute afectado el canal de Pulmoacuten

- Dolor con la ABD Tendraacute afectado el meridiano de Intestino Grueso ndash Dolor en ADD en Rotacioacuten Interna Tocarse la escaacutepula contralateral

Tendraacute afectado el meridiano de Intestino Delgado

Los datos obtenidos de esta exploracioacuten junto con los puntos locales nos daraacuten una buena aproximacioacuten para localizar el meridiano afectado Este paso diagnoacutestico es baacutesico para la obtencioacuten de buenos resultados

La recomendacioacuten de puntos locales seguacuten el meridiano afectado es la siguiente

Intestino GruesoIG 15 Jianyu

IG 14 Binao

Intestino DelgadoID9 Jianzhen

ID10 Naoshu

ID 11 TianzongID 12 Bingfeng

ID 13 QuyuanID 14 Jianwaishu

ID 15 Jianzhongshu

Triple RecalentadorTR 14 Jianliao

TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao

Vesiacutecula BiliarVB 21 Jianjing

Pulmoacuten

P 2 Yunmen

CorazoacutenC1 Jiquan

Un punto extra local es Jianneiling situado a medio camino entre la articulacioacuten acromioclavicular y el pliegue axilar anterior Punto especialmente uacutetil cuando el dolor estaacute en la cara anterior del hombroEn todos estos puntos puede utilizarse aguja caliente ya que la etiologiacutea suele ser una combinacioacuten de friacuteo- humedad- viento con predominio de friacuteo

La eleccioacuten de los puntos locales seguacuten este autor tambieacuten vendraacute determinada por algunas consideraciones referidas a la anatomiacutea tradicional del hombro Es beneficioso antildeadir moxa a la aguja en estos puntos Tendremos en cuenta las dos articulaciones que encontramos en la cintura escapular

- Articulacioacuten glenohumeral Es la que con maacutes frecuencia se afecta y en ella se produce toda la movilidad del hombro Por tanto seraacuten de importancia el tratamiento de la musculatura motora de dicha movilidad El tratamiento de los puntos situados sobre los vientres musculares situados a nivel escapular es de suma importancia Como ID 10 Naoshu ID 11 Tinagzong ID 12 Bingfeng ID 13 Quyann y TR 15 Tianliao

- Articulacioacuten Acromioclavicular IG 15 Jianyu y TR 14 Jianliao

Tratamiento Croacutenico

Para el tratamiento del dolor croacutenico de hombro se recomienda tambieacuten una combinacioacuten de Puntos Distales y de Puntos Locales

La eleccioacuten de los puntos distales depende del meridiano afectado

La eleccioacuten de los puntos locales se realizaraacute del mismo modo que en la patologiacutea aguda

Intestino GruesoIG 1 Shangyang

IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque

Intestino DelgadoID 3 Houxi

ID 1 Shaoze

Triple RecalentadorTR 1 Guanchong

TR 5 Walguan

Otras teacutecnicas recomendadas por otros autoresJorge Vas (6) recomienda el uso de E38 aislado junto la fisioterapia una vez por semana La aguja se debe dirigir en teacutecnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 45 a 5 cm realizando manipulacioacuten eneacutergica rotatoria cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos

Juan Guerra et al (7) incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (seguacuten la cartografiacutea francesa y china) intentando buscar los puntos maacutes sensibles y utilizando semillas de Vaccaria Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14 puntos distales E36 E38 VB34 Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroneacute y la tibia) Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estoacutemago Se antildeaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa antildeade copas de presioacuten negativa en el hombro afectado Suelen comenzar para los puntos distales en la pierna contralateral Recomendado en casos agudos y croacutenicos

Revisioacuten de la literaturaLa revisioacuten de la literatura arroja un nuacutemero moderado de publicaciones para una patologiacutea tan prevalente Los datos metodoloacutegicos nos estaacuten descritos en todos los estudios con minuciosidad por lo que hacen que su reproducibilidad sea mala El nuacutemero de casos que incluye cada estudio estaacute en el rango de muestras medias (entre 18 y 150 casos) Soacutelo siete estudios teniacutean un analizador de los resultados ciego y en soacutelo dos estudios el paciente desconociacutea el tratamiento que se le estaba proporcionando

Por tratase de una teacutecnica milenaria su uso ha sido amplio y poco constatado y publicado hecho favorecido por el tipo de praacutectica de la MTC (habitualmente no

realiza en instituciones universitarias o grupos de estudio con liacuteneas de investigacioacuten estables) que es realizada en la intimidad de Consultas de Acupuntura aisladas con protocolos de trabajo dependientes del meacutedico acupuntor y laxamente adheridas a protocolos nomalizados o Viacuteas Cliacutenicas que permitan comparar los resultados entre los diferentes profesionales Existen muchas otras variables a considerar que hacen que las valoracioacuten de estos trabajos sea real Todos los estudios de acupuntura se analizan a la luz de los criterios cientificistas de la Medicina Occidental no valorando el enfoque radicalmente distinto del paciente que hace la MTC Pongo en duda si los instrumentos de medida de la Medicina Occidental sirven para valorar la inmaterialidad de la MTC aunque como premisa podriacuteamos decir que siacute al menos los resultados de su intervencioacuten sobre los pacientes

En los trabajos encontramos una descripcioacuten incompleta de los procedimientos y protocolos y muchos de ellos incluyen un grupo heterogeacuteneo de pacientes si atendemos a la fisiopatologiacutea planteada por la Medicina Occidental Es frecuente el error tipo II debida a muestra pequentildeas en muchas publicaciones

Muchos trabajos publicados soacutelo muestran resultados con acupuntura en ausencia de grupos control Aunque desconocemos si la MTC se puede medir con los instrumentos de medicioacuten de resultados de la Medicina Occidental grupos de estudio y praacutectica cliacutenica en acupuntura publican sus hallazgos y resultados a la luz de estos supuestos Incluso encontramos publicaciones con las recomendaciones necesarias para el anaacutelisis planteamiento y publicacioacuten de resultados aptos para ser digeridos por el mundo meacutedico occidental (8) Voces disidentes que provienen de la praacutectica de acupuntura aislada no encuentran sentido a esta marea comunicativa e insisten en hacer una praacutectica alejada y ajena a las corrientes cientificistas de pensamiento actual Aunque la inmaterialidad de la MTC y su paradigma etiopatogeacutenico sobre la enfermedad se alejen de la concepcioacuten occidental encuentro deseable que al menos los resultados de sus tratamientos se puedan analizar con el rigor al que se someten otros tratamientos para que puedan ser avalados y recomendados por el colectivo meacutedico

bull Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis Kleinhenz J Streitberger K Windeler J Gussbacher A Mavridis GMartin E Pain 1999 83235-241(9)

Kleinhenz et al Encontroacute mejores resultados comparando el tratamiento con acupuntura y con acupuntura placebo (agujas retraacutectiles) encontrando una mejoriacutea significativa en la Escala de Constant

bull Sun KO Chan KC Lo SL Fong DYT Acupuncture for frozen shoulder Hong Kong Medical Journal 20017381ndash91(10)Sun et al encontroacute diferencias significativas comparando un grupo de 13 pacientes tratados con acupuntura y rehabilitacioacuten con uno de 22 pacientes tratados soacutelo con rehabilitacioacuten a favor de la acupuntura En algunos de estos

estudios existe discusioacuten en los puntos utilizados El nuacutemero de pacientes tratados es pequentildeo y hay un error tipo bias

bull Acupuncture and arthroscopic acromioplasty Gilbertson B Wenner K Russell LC J Orthop Res 2003 21752-758(11)El uso de la acupuntura se puede ampliar para el tratamiento postoperatorio del dolor tras la acromioplastia Gilbertson et al encontraron buenos resultados disminuyendo la necesidad de analgeacutesicos mejorando la movilidad y la satisfaccioacuten del paciente No describe los puntos utilizados por lo que el estudio es poco reproducible

bull Acupuncture and rehabilitation of the painful shoulder study protocol of an ongoing multicentre randomised controlled clinical trial Jorge Vasdagger1 Emilio Perea-Milla2 Camila Mendez3(12)bull Adding single-point acupuncture to physiotherapy for painful shoulder improved function and reduced pain Ann Intern Med October 21 2008 149JC4-12 (13)En un estudio realizado por Jorge Vas et al se propone un disentildeo de un estudio randomizado ciego simple multiceacutentrico para el tratamientos de la tendinitis del supraespinoso y al bursitis subacromial con maacutes de tres meses de sintomatologiacutea comparando la fisioterapia asociada a TENS y la acupuntura asociada a fisioterapia utilizando el punto E38 Recomiendan el uso de la teacutecnica de Tiao-shan homolateral punturando E38 aislado junto la fisoterapia una vez por semana La aguja de 75 cm se debe dirigir en teacutecnica transfixiante hacia V57 en una profundidad de 45 a 5 cm realizando manipulacioacuten eneacutergica rotatoria durante 1 minuto cada 5 minutos y manteniendo la aguja durante 20 minutos La fisioterapia se aplicaba diariamente

Los resultados se mediraacuten con el rango de movilidad Constant Shoulder Function Assessment (SFA) Scale fuerza de abduccioacuten y actividades de la vida diaria a las

3 semanas 3 meses y 6 meses Se incluyeron 226 paciente en el grupo de acupuntura (70 puntos en la Escala de Constant) y 219 en el grupo control (65 puntos) El estudio es algo confuso en la exposicioacuten de los resultados y en la validez y significacioacuten de estos auque establece un protocolo racional sencillo y reproducible Esta teacutecnica es tambieacuten citada en otro artiacuteculo previo (13) La publicacioacuten es soacutelo un propuesta de un estudio que se estaacute llevando a cabo pero no ofrece resultados

bull Does Acupuncture Contribute to the Treatment of Chronic Shoulder Pain AF Molsberger ACUPUNCTURE IN MEDICINE 200220(2-3)121- 125(14)En un estudio sobre 427 pacientes con dolor croacutenico de hombro Molsberger et al encontraron mejores resultados con el uso de acupuntura sobre acupuntura placebo inespeciacutefica y sobre tratamiento convencionales conservadores Documentacioacuten escasa No descripcioacuten del meacutetodo Incompleto y poco reproducible

bull Acupuncture for Soft Tissue Shoulder Disorders A Series of 201 Cases Juan Guerra et al ACUPUNCTURE IN MEDICINE 200321(1-2)18- 22(14)En un estudio realizado por Juan Guerra et al se trataron 201 pacientes encontraacutendose 1 paciente (05) sin mejoriacutea 12 (6) mejoriacutea simple 68 (338) importante mejoriacutea y 120 (597) resolucioacuten cliacutenica La acupuntura y la moxibustioacuten mejoraron la sintomatologiacutea disminuyeron la duracioacuten de la enfermedad y produjeron una mejoriacutea funcional que incluso se prolongaba en el plazo largo (10 antildeos) Incluye el uso de auriculoterapia en Shenmen Punto del Hombro y Punto Maestro del hombro (seguacuten la cartografiacutea francesa y china)

intentando buscar los puntos maacutes sensibles y utilizando semillas de Vaccaria Incluye el uso de puntos locales ID15 y TR14 puntos distales E36 E38 VB34 y Zhongping (punto extrameridiano localizado 1 cun por debajo de E36 equidistantes del peroneacute y la tibia) Incluye electroterapia en todos los puntos menos en los de estoacutemago Se antildeaden conos de moxa en las agujas (no especificando cuales) y si el dolor o precisa antildeade copas de presioacuten negativa en el hombro afectado Suelen comenzar para para los puntos distales en la pierna contralateral El 80 de los pacientes tratados era tendinitis del manguito de los rotadores

bull Guerra de Hoyos JA et al Acupuncture for shoulder pain ACUPUNCTURE IN MEDICINE 200523(1)39-42(15)

Es interesante distinguir el efecto placebo de la acupuntura para saber si los efectos del tratamiento se deben a un adecuado uso de la teacutecnica o a la influencia multifactorial (placebo) que puede suponer otro tipo de intervencioacuten sobre la evolucioacuten de la enfermedad Asiacute Guerra de Hoyos et al realiza un estudio prospectivo aleatoriazado con casos control en 130 pacientes comparando la electroacupuntura y la acupuntura placebo Se realizaron sesiones semanales durante 8 semanas en cada grupo y se revisaron a 3 y a 6 meses Encontraacutendose una mejoriacutea significativa en el grupo con electroacupuntura Se utilizaron ID 15 y TR 14 homolateral y VB 34 y Zhonping (1 cun inferior a E 36) contralateral Se aplicaron 5-10 Hz durante 15 minutos a la vez que el paciente moviacutea el brazo durante los primeros minutos Se trata de un estudio bien disentildeado y con un tratamiento adecuado

bull Hansen JA A Comparative Study of two methods of acupuncture treatment for neck and shoulder pain Acupunture in Medicine November 1997 Vol t 5 No2(16)El tiempo de duracioacuten en los tratamientos de acupuntura es de 20 minutos algunos autores han intentado cuestionar estos tiempos estudiando pautas de puntura de menor duracioacuten En este estudio se valora la posibilidad de mantenerse de alta laboral durante el tratamiento Hansen JA et al compara el tratamiento del dolor en el cuello yo en el hombro utilizando las mismas posiciones de puntura en un grupo durante 20 minutos (15 pacientes) y en otro grupo 5 minutos (15 pacientes) con sesiones semanales durante 10 semanas al final de las cuales se evaluaron y tambieacuten a los 6 meses con la escala VAS (disminuyoacute de 5 a 05) Se encontroacute una mejoriacutea del dolor en ambos grupos en el corto y el largo plazo sin diferencia significativa entre las dos duraciones del tratamiento Se incluyeron pacientes con dolor en cuello yo hombro de maacutes de 3 meses con movilidad completa del hombro y sin radiculopatiacutea Utilizaron VB20 VB21 e ID4 bilateral

Aunque en los dos grupos se produce una disminucioacuten del VAS sin diferencias significativas no se puede concluir que son tratamientos igualmente efectivos ya que el VAS inicial de los dos grupos no era igual Dos tercios de los pacientes siguieron con su actividad laboral durante el tratamiento

bull Virginia Camp Acupunture for shoulder pain Acupunct Med 1986 3 28- 32(17)En un artiacuteculo de V Camp esta sentildeala que la acupuntura tiene una eficacia similar a la de otros tratamientos para el dolor de hombro no disminuyendo la

duracioacuten de los siacutentomas y por tanto no constituye un atajo en la resolucioacuten de la enfermedad El artiacuteculo es realmente de gran pobreza descriptiva cientiacutefica y expositiva Su lectura carece de cualquier intereacutes Es inexacto impreciso y poco fiable e incluso con ciertos tintes moralistas Maacutes adecuado para una novela de tercera que para una comunicacioacuten cientiacutefica

bull Green S Buchbinder R Hetrick SE Acupuncture for shoulder pain Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2 Art No CD005319 DOI 10100214651858CD005319(18)Los trabajos incluidos en esta revisioacuten sistemaacutetica de la literatura son

Berry 1980 (19 y 20)Berry H Fernandes L Bloom B Clarke R Hamilton E [Clinical study comparing acupuncture physiotherapy injection and oral antindashinflammatory therapy in the shoulder] Current Medical Research Opinion 19807121ndash126Fernandes L Berry H Clark RJ Bloom B Hamilton EBD [Clinical study comparing acupuncture physiotherapy injection and oral antindashinflammatory therapy in shoulder cuff legions] Lancet 19801(8161)208ndash209Ceccherelli 2001 (21)Ceccherelli F Bordin M Gagliardi G Caravello M Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulderrsquos myofascial pain A randomized and controlled study Acupuncture and Electro- Therapeutics Research International Journal 200126229ndash238Dyson-Hudson 2001 (22)Dyson-Hudson TA Shiflett SC Kirshblum CS Bowen JE Druin EL Acupuncture and trager psychophysical integration in thetreatment of wheelchair userrsquos shoulder pain in invidividuals with spinal cord injury Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001821038ndash1046Kleinhenz 1999 (23 y 24)Kleinhenz J Streitberger K Windeler J Gubbacher A Mavridid G Martin E [Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis]Pain 199983(2)235ndash241Streitberger K [Evidencendashbased medicine am beispiel der akupunktur zur therapie von schulterschmerzen] Dt Ztschr f Akup 20004ndash9Lin 1994 (25)Lin ML Huang CT Lin JG Tsai SK A comparison between thepain relief effect of electroacupuncture regional nerve block and electroacupuncture plus regional nerve block in frozen shoulderActa Anaesthesiologica Sinica 199432(4)237ndash42

Moore 1976 (26)Moore ME Berk SN [Acupuncture for chronic shoulder pain Anexperimental study with attention to the role of placebo and hypnotic susceptibility] Annals of Internal Medicine 197684(4)381ndash384Romoli 2000 (27)Romoli M van der Windt D Giovanzana P Masserano G Vignali F Quirico E Giommi A [International research project to devise a protocol to test the effectiveness of acupuncture on painful shoulder] The Journal of Alternative and Complementary Medicine 20006(3)281ndash287Sun 2001 (28)Sun KO Chan KC Lo SL Fong DYT Acupuncture for frozen shoulder Hong Kong Medical Journal 20017381ndash91Yuan 1995 (29)Yuan DW Bioholographic acupuncture therapy for 44 cases of scapulohumeral periarthritis Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion 199514(2)68Los intentos de revisioacuten sistemaacutetica de estudios tienen el objeto de recolectar valorar y combinar los resultados para obtener conclusiones No es faacutecil encontrar meta-anaacutelisis ni revisioacuten sistemaacutetica de estudios del tratamiento con acupuntura del hombro doloroso

La Chocrane realiza una revisioacuten de trabajos que utilizan acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso (artrosis rotura de espesor completo del manguito y hombro congelado) Se excluyen la patologiacutea inflamatoria y los dolores referidos Se han revisado 9 estudios de variada calidad metodoloacutegica (Berry 1980 Ceccherelli 2001 Dyson-Hudson 2001 Kleinhenz 1999 Lin 1994Moore 1976Romoli 2000 Sun 2001 Yuan 1995)No se encuentran diferencias significativas en el corto plazo cuando se compara la acupuntura con el placebo y esto puede deberse a los pocos casos que incluyen las series (error tipo II) La acupuntura mejora de forma significativa la puntuacioacuten en la Escala de Constant a las 4 semanas y aunque tambieacuten lo hace a los 4 meses no es de relevancia cliacutenica en este segundo supuesto

Las patologiacuteas de hombro de los estudios incluidos para la revisioacuten son lesiones del manguito rotador (Berry 1980 Kleinhenz 1999) bursitis subacromial (Yuan 1995) capsulitis adhesiva (frozen shoulder) (Lin 1994 Sun 2001) y dolor mixto de hombro (Ceccherelli 2001 Dyson-Hudson 2001 Romoli 2000) De los 9 estudios tres comparan acupuntura con placebo (Berry 1980 Kleinhenz 1999 Moore 1976) 5 de los estudios comparan la acupuntura con otros tratamientos 1

compara con ultrasonidos y con inyeccioacuten corticoidea (Berry 1980) 1 con bloqueos nerviosos (Lin 1994) 1 con movilizaciones del hombro (Romoli 2000) 1 con fisioterapia (Sun 2001) y 1 con terapia Trager (Dyson-Hudson 2001) Dos estudios comparan diferentes tipos de profundidad en la puntura o enenfoques diagnoacutesticos seguacuten la MTC (Ceccherelli 2001 Yuan 1995) En un estudio se utiliza electroacupuntura (Batra 1985) y en otro moxibustion (Berry 1980)

La mayoriacutea de los estudios realizan sesiones de 20-30 minutos 2-3 veces en semana durante 3- 6 semanas con un total de sesiones de entre 8 y 12 sesiones Solo en el caso de Moore se realizan sesiones semanales durante tres semanas y en el caso de Yuan sesiones a diacuteas alternos durante 5 sesiones Los resultados de esta extensa y pormenorizada revisioacuten son los siguientes El revisor de este estudio de La Chocrane sentildeala la pobreza metodoloacutegica de los trabajos revisados la ausencia de ensayos aleatorizados y los pequentildeos tamantildeos muestrales que se han revisado

Comparacioacuten de Acupuntura con Placebo (Berry 1980 Kleinhenz 1999 Moore 1976) Se comparaba basado en el criterio del paciente o en la no necesidad de terapia con esteroides infiltrados No se encontraron diferencias significativas en la valoracioacuten del eacutexito en la movilidad ni en la reduccioacuten del dolor entre el placebo y la acupuntura En un estudio se encontraron diferencias significativas a favor de la acupuntura (dolor y movilidad) en el plazo de 3 meses pero no maacutes allaacute (diferencia no significativa) No se encontraron efectos adversos de la acupuntura comparada con el placeboAcupuntura comparada con infiltracioacuten de corticoides (Berry 1980) no diferencia significativaAcupuntura comparada con ultrasonidos No diferencias significativasElectroacupuntura comparada con bloqueo del ganglio estrellado Ligeradiferencia significativa a favor del bloqueo nervioso (dolor y movilidad)

Fisioterapia aislada comparada con fisioterapia con acupuntura Mejores resultados en el grupo de la acupuntura para el tratamiento de la capsulitas adhesiva en cuanto a dolor y movilidadAcupuntura superficial vs profunda Resultados mejores en la acupuntura profunda en el corto y medio plazoJing luo vs MTC La puntura de puntos seguacuten la teacutecnica de Ping Luo mejora los resultados frente a los puntos derivados del planteamiento de la MTC

Dada la limitada evidencia de los trabajos realizados y valorados en esta revisioacuten bibliograacutefica de La Chocrane poco se puede decir a favor o en contra de la acupuntura para el tratamiento de la patologiacutea del hombro

El hombro congeladoLa capsulitis adhesiva (hombro congelado) es una patologiacutea que merece una consideracioacuten a parte Se trata de un patologiacutea donde los condicionantes mecaacutenicos tienen poco peso en su desarrollo y es ante todo un transtorno funcional de la articulacioacuten glenohumeral La etiopatogenia para la Medicina Occidental es desconocida aunque si se describen datos de evolucioacuten y hechos relacionados con su aparicioacuten Se trata de una enfermedad cuyo origen estaacute en la capa subsinovial

Conviene recordar algunos datos sobre esta complicacioacuten que dar lugar a dolor y limitacioacuten de la movilidad del hombro Es una patologiacutea de predominio unilateral maacutes frecuentes en mujeres de maacutes de 50 antildeos y que suele tener alguacuten antecedente traumaacutetico en la historia Da lugar a la aparicioacuten de dolor y limitacioacuten de la movilidad activa y pasiva con agravamiento de los siacutentomas durante la noche

En su etiologiacutea encontramos diferente antecedentes trauma (traumatismos de diversa energiacutea sobreesfuerzoshellip) patologiacutea discal cervical desequilibrios emocionales (estreacutes depresioacuten ansiedadhellip) fenoacutemenos inflamatorios infeccioacutenhellip Como factores predisponentes encontramos patologiacutea del manguito rotador o del TLB inmovilizaciones prolongadas NAV de la cabeza humeral artrosis glenohumeral diabetes mellitus disfuncioacuten tiroidea esclerodermia siacutendrome del dolor regional complejo tipo IIhellip

La evolucioacuten que pude durar hasta 2 antildeos pasa por tres fases Fase de congelamiento progresiva aparicioacuten de dolor y limitacioacuten de la movilidad Fase de hombro congelado caracterizado por limitacioacuten fija de la movilidad libre de dolor Fase de resolucioacuten mejoriacutea de la movilidad paulatina total o incompleta

En la RM podemos encontrar un engrosamiento capsulo-sinovial de maacutes de 4 mm y obliteracioacuten del receso axilar Se detecta una disminucioacuten de la temperatura del hombro con termografiacutea El tratamiento de la capsulitis adhesiva en la Medicina Occidental se basa en la administracioacuten de antinflamatorios infiltraciones articulares y subacromiales de corticoides y anesteacutesico y el uso de la cirugiacutea si no se encuentra mejoriacutea a partir del tercer o cuarto mes Los mejores resultados

quiruacutergicos los encontramos tras la movilizacioacuten bajo anestesia general y la artrolisis artroscoacutepica para los casos maacutes graves (teacutecnica de eleccioacuten frente a la cirugiacutea abierta) Los pacientes tratados de forma conservadora que se dejan evolucionar maacutes allaacute de los dos antildeos presentan secuelas en muchas ocasiones con un 50-60 de secuelas dolorosas de intensidad variada y rigidez

Para la MTC la capsulitis adhesiva es un Siacutendrome Bi caracterizado por una obstruccioacuten o interferencia de sangre y de qi secundario a una invasioacuten de viento friacuteo o humedad en los canales de acupuntura locales Distigue 4 tipos de siacutendrome Bi

- Bi errante Debido a una invasioacuten de friacuteo externo o interno (secundario a un deacuteficit de Qi o sangre) Tiene dolor migratorio articular y rigidez Sobre todo por friacuteo externo Lengua fina con saburra blanca pegajosa Pulso superficial y raacutepido Empeora con el clima ventoso

- Bi doloroso predomina el friacuteo mejora con el calos Tiene un dolor punzante y rigidez Lengua con saburra blanca y pulso tenso y profundo

- Bi huacutemedo Predomina la humedad Asocia un dolor moderado rigidez y disestesias en los tejidos periarticulares Lengua con saburra amarilla y pulso rodante y raacutepido

- Bi febril Predomina el calor o el viento friacuteo y humedad se han transformado en calor Asocia dolor asociado a cliacutenica inflamatoria local Lengua seca con saburra amarilla Pulso raacutepido rodante

El abordaje de la MTC consiste en la dispersioacuten del viento calor friacuteo o humedad eliminando la obstruccioacuten en los meridianos y mejorando el flujo de Qi y de sangre utilizando puntos locales Ashi para eliminar las contracturas de los muacutesculos accesorios puntos de los meridianos y puntos distales Se utilizaraacute manipulacioacuten vigorosa (120 rotaciones por minuto) o moderada en los puntos elegido con una permanencia de las agujas de 30 minutos Encontraremos mejoriacutea despueacutes de la cuarta sesioacuten y se debe abandonar la terapia si despueacutes de 6 sesiones no se han obtenido resultados Se realizaraacute puntura de

- Puntos Ashi locales y de la musculatura accesoria del hombro De esta manera mejoraremos el espasmo muscular asociado

- Combinacioacuten de puntos locales y de puntos distales se encuentran buenos resultados con mejoriacutea del dolor en un 70 de los pacientes con la puntura de E38 y manipulacioacuten vigorosa en la primera sesioacuten (30) Se recomienda antildeadir una combinacioacuten de puntos cuya eficacia mejoraraacute con electroestimulacioacuten a 5 Hz durante 10-20 minutos

PUNTOS TRADICIONALES DE LA MTC PARA EL HOMBRO CONGELADOLocal Pointsbull Gall bladder 21 (Jianjing) is located at the highest point of the shoulder midway between GV14 (Dazhui) and Ll15 (Jianyu)bull Large intestine 15 (Jianyyu) is located with the armabducted in the anterior depression on the lateral borderof the acromion processbull Large intestine 14 (Binao) is located on the lower border of the deltoid muscle on the line between LI11 (Quchi) and LI15 (Jianyu)bull Triple energizer 14 (Jianliao) is located with the arm abducted to a horizontal position in the posterior depression of the origin of the deltoid muscle from thebull lateral border of the acromion bull Small intestine 9 (Jianzhen) is located one cun superior to bull the highest point of the posterior axillary foldDistal pointsbull Large intestine 4 (Hegu) is located in the web between the abducted forefinger and the thumb at the highest point of the muscles of the back of the handbull Large intestine I 1 (Quchi) is located at the lateral end of the elbow crease when the elbow is semiflexedbull Stomach 38 (Tiaokou) is located 5 cun distal to ST36 (Zusanli) or one fingerrsquos breadth lateral to the enterior border of the tibiabull Gall Badder 34 (Yanglingquan) is located in the depression anterior and inferior to the small head of the fibulaLa combinacioacuten de puntos maacutes empleada es

Algunos autores encuentran buenos resultados con la puntura de VB34 de forma aislada bilateral encontrando mejoriacutea a los 2 minutos

- Auriculopuntura de los puntos sensibles del pabelloacuten auricular La combinacioacuten de la auriculopuntura y la combinacioacuten de puntos en los meridianos obtiene mejores resultados punto del hombro punto de la claviacutecula Shenmen y punto adrenal

E38

IG 1

IG15

VB21

ID9

- Se deben acompantildear de fisioterapia (movimientos pendulares levantamiento y pasivos asistidos con toalla)

bull Ekelund AL Rydell H Combination treatment for adhesive capsulitis of the shoulder Clinical Orthopaedics 1992 282 105- 9(31)Ekelund et al encontraron muy buenos resultados con la acupuntura en el hombro congelado (19) en una serie de 23 pacientes con una mejoriacutea en el 91 en 4 semanas del total un 83 recuperaron de forma casi completa la movilidad

bull Tukmachi ES Frozen shoulder a comparision of westerns and traditional Chinese approaches and a clinical study of its acupuncture treatment Acupuncture in Medicine June 1999 Vol 17 (1)(32)Tukmachi et al realizaron un tratamiento de acupuntura sobre 31 pacientes con hombro congelado en los que otras terapias no habiacutean sido efectivas Encontraron mejoriacutea en el 74 (24 pacientes) Aunque el nuacutemero de pacientes no es suficientemente grande como para estratificar los resultados se observa un mejor rendimiento del tratamiento en los casos idiopaacuteticos y artriacuteticos y peor en los post-traumaacuteticos Parece haber una tendencia en el paciente a ser respondedor al tratamiento detectable desde las primeras sesiones no encontraacutendose diferencias significativas entre 4 o 15 sesiones en los resultado es decir cuando responden lo hacen desde las primeras sesiones

bull Ko Sun et al Acupuncture for frozen shoulder HKMJ Vol 7 No 4 December 2001(10)Ko Sun presenta un ensayo aleatorizado con casos control Se distribuyeron 35 pacientes en un grupo con fisioterapia y en otro grupo que antildeadiacutea acupuntura con tratamiento durante 6 semanas Encontrando una mejoriacutea en la Escala de Constant del 40 para el grupo con fisioterapia aislada y de un 77 para el grupo que antildeadiacutea acupuntura Estos resultados se mantuvieron a las 20 semanas La acupuntura se administraba dos veces por semana durante 6 semanas Utilizan la puntura contralateral al hombro de Zhongping (situado en el meridiano de estoacutemago a 1 cun por debajo de E36 y a 2 cun por encima de E37 algo

lateralizado justo en la parte medial del peroneacute) durante 20 minutos con una aguja de 7 cm a una profundidad media de 65 cm con 3 manipulaciones eneacutergicas de un minuto de duracioacuten en este periodo de tiempo Se trata de un estudio aleatorizado ciego simple con un tamantildeo muestral suficiente para cada grupo No utilizoacute acupuntura sham para comparar como recomiendan en otros estudios por lo que el efecto placebo posible de la puntura no es eliminado Se deben realizar movimientos asistidos en el hombro durante el tiempo de la puntura para que su accioacuten sea sineacutergica y maacutexima La puntura de este punto estaacute en relacioacuten con la mejora en la circulacioacuten del Qi en los meridianos del hombro que se ve todaviacutea algo mejorada por la movilizacioacuten del brazo durante la sesioacuten

Mi protocolo en el hombro dolorosoA pesar de los resultados en la literatura con puntos aislados para cualquiera de la pleacuteyade de patologiacuteas del hombro me resulta complicado entender el razonamiento para la aplicacioacuten de dichos puntos

Propongo este sencillo protocolo que incluye exploracioacuten y tratamiento dependiendo del meridiano lesionado

1- Valoracioacuten del meridiano doloroso ndash La palpacioacuten de los distintos meridianos en el hombro nos permitiraacuten

determinar cuaacutel es el maacutes doloroso (P IG ID o TR) ndash La movilidad seraacute dolorosa dependiendo del meridiano afectado

Dolor con la antepulsioacuten Meridiano de IG Dolor con el cruzamiento Meridiano de P Dolor con la retropulsioacuten y la rotacioacuten interna Meridiano de ID Dolor con la abduccioacuten lateral Meridiano de TR

2- En el primer momento el dolor del hombro lo consideraremos un Siacutendrome Bi y consideraremos que seraacute el meridiano tendinomuscular el alterado Valoraremos si el dolor es de

- Plenitud aumento del dolor a la presioacuten Frecuente en los casos agudos

- Vaciacuteo alivio del dolor con la presioacuten Frecuente en los casos croacutenicos

3- Actuaremos sobre el Meridiano Principal asociado al tendinomusculoso que hemos considerado como responsable del dolor

Teniendo en cuenta que en el caso de -Plenitud Si el meridiano tendinomuscular estaacute en plenitud el Meridiano Principal (MP) profundo a este estaraacute en vaciacuteo por lo que se tendraacute que estimularse Los puntos de acupuntura a punturar seraacutenbull Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado bull Punto Ashi (dispersioacuten) Corresponderaacuten a uno o varios puntos locales bull Punto de Tonificacioacuten del Meridiano Principal (tonificacioacuten) que estaacute en

la profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado bull Punto de Reunioacuten seleccionar el correspondiente al MP afectado

Los puntos de Reunioacuten de los MTM son

Se puede antildeadir 20DM punto en el que se reuacutenen todos MTM

bull Punto Distal es un punto correspondiente al mismo plano energeacutetico del MP que esteacute en los MMII en el caso del hombro que estaacute en el miembro superior Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad especialmente los meridianos Yang

o Plano Taiyang (ID-V) cuando estaacute afectado el meridiano de ID utilizaremos el 36V

o Plano Shao Yang (TR-VB) cuando estaacute afectado el meridiano de TR utilizaremos el 31VB

o Plano Yang Ming (IG-E) cuando estaacute afectado el meridiano de IG utilizaremos el 31E

La eleccioacuten de los puntos distales debe realizarse tambieacuten basaacutendose en el aacuterea implicada Con respecto la hombro los puntos a seleccionar seriacutean 5TR 4IG 7P 1TR 1IG 38V 57V

En las patologiacuteas agudas es conveniente antildeadir el punto Xi hendidura

-Vaciacuteo Si el meridiano tendinomuscular estaacute en vaciacuteo el Meridiano Principal (MP) profundo a este estaraacute en plenitud por lo que se tendraacute que estimularse Los puntos de acupuntura a punturar seraacutenbull Punto Ting del Meridiano Tendino muscular afectado bull Punto Ashi (moxa o tonificacioacuten) Corresponderaacuten a uno o varios puntos

locales bull Punto de Dispersioacuten del Meridiano Principal (dispersar) que estaacute en la

profundidad del Meridiano Tendino muscular (MTM) afectado bull Punto de Reunioacuten seleccionar el correspondiente al MP afectado


Se puede antildeadir 20DM punto en el que se reuacutenen todos MTM bull Punto Distal es un punto correspondiente al mismo plano energeacutetico del MP que esteacute en los MMII en el caso del hombro que estaacute en el miembro

superior Normalmente utilizaremos meridianos de la misma polaridad especialmente los meridianos Yang






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Emilio Perea-Milla2 Camila Mendez3 7 Guerra de Hoyos JA et al Acupuncture for shoulder pain ACUPUNCTURE IN MEDICINE 200523(1)39

8 Randomized Controlled Trials of acupuncture (1997ndash2007) An Assessment of Reporting Quality with a CONSORT- and STRICTA- Based InstrumentEvidence-Based complementary and Alternative Medicine Richard Hammerschlag et al Volume 2011 Article ID 183910 25 pages doi1011552011183910

9 Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis Kleinhenz J Streitberger K Windeler J Gussbacher A Mavridis GMartin E Pain 1999 83235-241

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18Green S Buchbinder R Hetrick SE Acupuncture for shoulder pain Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2 Art No CD005319 DOI 10100214651858CD005319

19Berry H Fernandes L Bloom B Clarke R Hamilton E [Clinical study comparing acupuncture physiotherapy injection and oral antindash inflammatory therapy in the shoulder] Current Medical Research Opinion 19807121ndash12620Fernandes L Berry H Clark RJ Bloom B Hamilton EBD [Clinical study comparing acupuncture physiotherapy injection and oral antindash inflammatory therapy in shoulder cuff legions] Lancet 19801(8161)208ndash 20921Ceccherelli F Bordin M Gagliardi G Caravello M Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of the shoulderrsquos myofascial pain A randomized and controlled study Acupuncture andElectro-Therapeutics Research International Journal 200126229ndash238 22Dyson-Hudson TA Shiflett SC Kirshblum CS Bowen JE Druin EL Acupuncture and trager psychophysical integration in thetreatment of wheelchair userrsquos shoulder pain in invidividuals with spinal cord injuryArchives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001821038ndash104623Kleinhenz J Streitberger K Windeler J Gubbacher A Mavridid G Martin E [Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and anewly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis] 24Pain 199983(2)235ndash241Streitberger K [Evidencendashbased medicine am beispiel der akupunktur zur therapie von schulterschmerzen] Dt Ztschr fAkup 20004ndash9 25Lin ML Huang CT Lin JG Tsai SK A comparison between thepain relief

effect of electroacupuncture regional nerve block and electroacupuncture plus regional nerve block in frozen shoulderActa Anaesthesiologica Sinica 199432(4)237ndash4226Moore ME Berk SN [Acupuncture for chronic shoulder pain Anexperimental study with attention to the role of placebo and hypnotic susceptibility] Annals of Internal Medicine 197684(4)381ndash38427Romoli M van der Windt D Giovanzana P Masserano G Vignali F Quirico E Giommi A [International research project to devise a protocol to test the effectiveness of acupuncture on painful shoulder] The Journal of Alternative and Complementary Medicine 20006(3)281ndash287

28Sun KO Chan KC Lo SL Fong DYT Acupuncture for frozen shoulder Hong Kong Medical Journal 20017381ndash9129Yuan DW Bioholographic acupuncture therapy for 44 cases of scapulohumeral periarthritis Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion 199514(2)6830Nguyen J Relation between Tiaokou (ST 38) and mobility of the shoulder 1988 Rev Fr Med Tradit Chin 4 9 7 ndash 9

31Ekelund AL Rydell H Combination treatment for adhesive capsulitis of the shoulder Clinical Orthopaedics 1992 282 105-9

32Tukmachi ES Frozen shoulder a comparision of westerns and traditional Chinese approaches and a clinical study of its acupuncture treatment Acupuncture in Medicine June 1999 Vol 17 (1)

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middot 850 AM

Estudio comparativo de la eficicacia de Acupuntura vs TENS en el tratamiento del hombro dolorosoESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO

ACUPUNTURA vs TENS

Alejandro Alcina Navarro

Trabajo fin de Maacutester XIV Master de Acupuntura y Moxibustioacuten Universidad Complutense Madrid 2010-2012

IacuteNDICE

- INTRODUCCIOacuteN ndash Hombro doloroso

- Medicina tradicional china

- Acupuntura y hombro doloroso ndash OBJETIVO

- MATERIAL Y MEacuteTODOS -Grupos

- Acupuntura

- TENS ndash Criterios de inclusioacuten

-Criterios de exclusioacuten -Materiales -Variables a estudio

- RESULTADOS -Acupuntura

- TENS -Comparativo -Efectos adversos

- CONCLUSIONES YDISCUSIOacuteN ndash BIBLIOGRAFIacuteA ndash ANEXOS

- Consentimiento informado ndash Ficha acupunturaTENS

INTRODUCCIOacuteN

El hombro doloroso es uno de los problemas muacutesculo-esqueleacuteticos maacutes frecuentes en el mundo siendo una de las principales causas de consulta en atencioacuten primaria La articulacioacuten del hombro es una de las maacutes complejas del organismo permitiendo una gran movilidad a expensas de cierta inestabilidad que favorece el desgaste y las luxaciones El hombro permite al ser humano realizar tareas baacutesicas como comer y asearse y estar en relacioacuten con el mundo que nos rodea La aparicioacuten de dolor a nivel del hombro provoca una repercusioacuten en el estado global de la salud del paciente ya que se limitan nuestras actividades baacutesicas de la vida diaria (ABVD) y se suele ver afectada la calidad del suentildeo Los pacientes que presentan hombro doloroso tienen una puntuacioacuten menor en la escala SF-36 de calidad de vida (1) La presencia del hombro doloroso en la sociedad variacutea de unos paiacuteses a otros aunque con datos muy similares La incidencia anual en Nueva Zelanda de dolor de hombro en atencioacuten primaria es de 1471000 pacientesantildeo En Australia aparece en el 12 de los pacientes que acuden al meacutedico de atencioacuten primaria y es la tercera causa de dolor musculo-esqueleacutetico por detraacutes de la columna lumbar y cervical (2) En Holanda la incidencia es de 1121000 pacientesantildeo La prevalencia de las alteraciones del hombro variacutea entre 7-36 en la poblacioacuten general (3) La recurrencia es frecuente un 25 de los pacientes han presentado alguacuten episodio previo y entre el 40 y el 50 presentan el dolor hasta 12 meses despueacutes (4)En otro estudio aproximadamente el 50 continuacutea con dolor a los 18 meses (5)

La prevalencia del hombro doloroso aumenta con la edad encontraacutendose el pico de edad entre los 50-60 antildeos (4) asociaacutendose tambieacuten a ciertas ocupaciones y deportes

Podemos dividir las causas del hombro doloroso en tres grandes grupos ndash alteraciones del manguito rotador ndash alteraciones de la articulacioacuten acromioclavicular ndash alteraciones de la articulacioacuten glenohumeral

El diagnoacutestico se realiza mediante la exploracioacuten cliacutenica en la que se evaluacutea el grado de movilidad del hombro (ROM) la funcionalidad del hombro mediante maniobras especiacuteficas que son maacutes sensibles que especiacuteficas siendo la evidencia escasa deacutebil y contradictoria (6) y mediante exploracioacuten radioloacutegica con el empleo de radiografiacutea simple y sobre todo la ecografiacutea y RMN Ambas tienen una similar precisioacuten para confirmar y descartar roturas completas del manguito aunque la ecografiacutea es maacutes coste efectiva que la RMN para detectar roturas (7) (8)

El tratamiento principal consiste en la administracioacuten de analgeacutesicos y antiinflamatorios con evidencia moderada cinesiterapia electroterapia con escasa evidencia infiltracioacuten de corticoides que son efectivos a corto plazo (9) y que tienen una eficacia similar o mayor que los AINEs y en uacuteltimo lugar la cirugiacutea que se suele emplear cuando el tratamiento conservador ha fracasado

MEDICINA TRADICIONAL CHINA

Desde principio de los antildeos 70 del pasado siglo se empezoacute a estudiar y utilizar de una manera generalizada en occidente las diversas teacutecnicas que conforman la Medicina Tradicional China (MTC) (10) La acupuntura es una parte importante de la MTC y su historia se remonta entre 2000-4000 antildeos Se basa en una serie de principios baacutesicos yin-yang los cinco elementos los zang-fu qi-xue asiacute como en una serie de teacutecnicas de manipulacioacuten de las agujas La acupuntura es una teacutecnica segura barata y que en principio y si se siguen una serie de principios baacutesicos y loacutegicos no tiene efectos secundarios En el antildeo 1979 la OMS tomoacute la decisioacuten de recomendar el uso de la acupuntura en 43 enfermedades Desde entonces las recomendaciones de uso han ido aumentando y cada vez se publican maacutes estudios con los estaacutendares cientiacuteficos occidentales que demuestran la eficacia de la acupuntura en patologiacuteas como las cefaleas y las ciatalgias Recientemente la UNESCO ha declarado la acupuntura como bien inmaterial de la humanidad Podemos realizar dos tipos de aproximaciones a la MTC una que seriacutea un

enfoque maacutes ajustado a la MTC como tal en el que realizariacuteamos los diagnoacutesticos seguacuten los principios de la misma (anamnesis exploracioacuten lengua y pulso) y otra forma en la cual y a partir de diagnoacutesticos de medicina occidental implantar protocolos de tratamiento basados en teacutecnicas de MTC como la acupuntura La manera de tratar al paciente en el primer grupo entre un acupuntor y otro puede ser muy diferente debido a la gran diversidad de maneras de enfocar el diagnoacutestico y el tratamiento de la MTC

ACUPUNTURA Y HOMBRO DOLOROSO

El tratamiento de las dolencias a nivel del hombro mediante acupuntura se puede enfocar de diversas maneras siendo lo importante llegar a un tratamiento correcto que corrija el problema por el que acude el paciente

En este estudio se va a tratar el hombro doloroso como un siacutendrome bi que es como la MTC suele catalogar al dolor de hombro Por siacutendrome bi (11) entendemos todo el conjunto de patologiacuteas cuya causa comuacuten es la obstruccioacuten de Sangre o de Qi por un Patoacutegeno Exoacutegeno Los principales siacutentomas van a ser dolor entumecimiento pesadez Las enfermedades que normalmente causan estos siacutentomas son principalmente artritis reumatoide fiebre reumaacutetica artritis reumaacutetica no reumatoide neuralgias A pesar de lo expuesto hasta aquiacute no todos los pacientes con dolor tienen un siacutendrome bi Se caracteriza por un ataque de los factores patoacutegenos externos a la superficie del cuerpo y a los canales no vieacutendose afectados los oacuterganos y viacutesceras (zang-fu) Los factores patoacutegenos que lo provocan son el viento el friacuteo y la humedad Si no se tratan tienden a la cronicidad y evolucionan a Siacutendromes Wei (atrofias y paraacutelisis) en las extremidades afectadas Dentro de los siacutendromes bi podemos hacer varias clasificaciones

Seguacuten la cliacutenica ndash Bi tendinoso

-Tendinitis aguda y croacutenicas

-Pueden considerarse patologiacuteas canalares

-Pueden estar implicados problemas de Hiacutegado y Bazo ndash Bi muscular

-Fibrositis y fibromialgias -Pueden considerarse patologiacuteas canalares -Pueden estar implicados problemas del Bazo

- Bi de la piel -Parestesias hormigueos e hipoestesias -Suele estar relacionado con la humedad

-Bi articular -Por VIENTO artralgias migratorias empeoran con el viento se acompantildean a veces de escalofriacuteos y fiebre -Por FRIacuteO Artralgias fijas muy dolorosas acompantildeadas de dolor muscular Sensacioacuten de friacuteo Se alivian con calor -Por HUMEDAD Artralgias fijas rigidez matutina empeoran con la humedad A veces edemas no inflamatorios Suele asociarse con calor -Por CALOR Producido por la transformacioacuten del friacuteo Signos inflamatorios en articulaciones Se acompantildean a veces de signos de humedad ARTRITIS REUMATOIDE

- Bi de los huesos -Dolores artroacutesicos y oacuteseos

- Bi de los oacuterganos -Afectaciones orgaacutenicas en los procesos reumaacuteticos

Seguacuten la etiologiacutea

- Siacutendrome Bi Doloroso (Tong Bi) el frio es el factor patoacutegeno ndash Siacutendrome Bi Moacutevil (Xing Bi) el viento es el factor patoacutegeno ndash Siacutendrome Bi Adherente o turbio (Zhuo Bi) la humedad es el factor patoacutegeno ndash Naturaleza adherente por factores endoacutegenos ndash Por fuego de pleacutetora o Fuego por insuficiencia de Yin Artritis

reumatoide

Una vez visto lo que son los siacutendromes bi debemos saber coacutemo se lleva a cabo el tratamiento Hay muacuteltiples maneras de realizarlo y a continuacioacuten vamos a ver un pequentildeo resumen de lo publicado en libros y en artiacuteculos

- Los puntos maacutes empleados para tratar la patologiacutea del hombro son los siguientes

-15IG 11IG 6ID 9ID 38E 57V 14 SJ 14IG 4IG 3ID 7P 5SJ 5P

-14ID 3ID 9ID 4IG 10 IG 11IG 14 IG 13 TR 1C puntos ashi (13) -9ID 3ID 14V 15TR 14TR 11IG 15IG (14) -Punto extra Zhongping (15)

-El nuacutemero de sesiones variacutea seguacuten los estudios -1 sesioacuten a diacuteas alternos durante 10 sesiones (12) -1 sesioacuten semanal durante 3 semanas (16) -2 sesiones a la semana durante 6 semanas (15) -2 sesiones por semana durante 5 semanas (14) -3 semanas una vez por semana (17) -2 sesiones por semana (18)

-El tiempo de cada sesioacuten seguacuten los diferentes estudios

-15-20 minutos de puncioacuten (12)

-20 minutos y manipulacioacuten de la aguja durante 1 minuto cada 5 minutos y el paciente realiza flexioacuten y abduccioacuten del hombro al mismo tiempo (16)

-20 minutos y se estimulaba el punto cada 5 minutos durante 1 minuto y a la vez se movilizaba el hombro por parte del paciente (15)

- 20 minutos y se estimula la aguja cada 5 minutos durante 30 segundos (14)

- Tiempo de evolucioacuten de la afectacioacuten 7

- si el proceso es agudo (lt6 meses) se puntura en lado contralateral si es croacutenico (gt6 meses) en homolateral (12)

- hombro homolateral (19) -Para la valoracioacuten de los resultados se emplean las siguientes escalas

- EVA escala de Constant y valoracioacuten del rango articular y las maniobras exploratorias (14 16 17 18 20)

OBJETIVO

Comparar la eficacia del tratamiento del hombro doloroso con acupuntura respecto al empleo de TENS analgeacutesicos

MATERIAL Y MEacuteTODOS

Se trata de un estudio prospectivo comparativo entre dos grupos En el primer grupo se emplea uacutenicamente coacutemo tratamiento la acupuntura y en el segundo el TENS analgeacutesico La asignacioacuten a cada grupo es voluntaria por parte del paciente ofrecieacutendosele la posibilidad de escoger el tratamiento que desee

GRUPOS

- Grupo acupuntura Se realiza 1 sesioacutensemana durante 3 semanas con una duracioacuten por sesioacuten de 20 minutos El protocolo de puntura se hace seguacuten el principio del siacutendrome bi aplicaacutendose un punto local un punto distal y el punto ting relacionado maacutes cercano Los pacientes son reevaluados a las dos semanas

de la uacuteltima sesioacuten Seguacuten la localizacioacuten del dolor los puntos a punturar son los siguientes

- Dolor a la flexioacuten hombro 15 IG + 38E + 1IG 1113088 15IG Tsien Iu

debajo del borde inferior del acromion Depresioacuten anterior que se forma al abducir a 90o

expulsioacuten del viento omalgias rigideces y contracturas 8

1113088 1IG Chang Yang en aacutengulo radial de la untildea del 2odedo punto Ting

1113088 38E Tsiao Keou a 8 cun de maleolo externo y 1 cun lateral al borde de la tibia

en centro de la pierna dispersa el viento omalgias

- Dolor a la abduccioacuten yo rotacioacuten externa 14SJ + 34VB + 1SJ 1113088 14SJ Tsiann Liou

entre acromion y troquiter en fosa posterior al abducir a 90o dispersa el viento

1113088 1SJ Koang Tchong borde cubital ungueal del 4o dedo mano punto Ting

1113088 34VB Yang Ling Tsiuann

pequentildea depresioacuten por encima de la cabeza del peroneacute

punto He

se emplea en patologiacutea tendinomuscular para la firmeza del aparato locomotor

-Dolor a la rotacioacuten interna 10 ID + 58V + 1ID 1113088 10ID Tienn Tching

se encuentra en el centro de la fosa infraespinosa

1113088 1ID Chao Tche se encuentra 0 5 cun proximal al aacutengulo de la untildea punto Ting

1113088 58V Fei Yang a 7 cun del 60V en borde cara dorsal gastrocnemio lateral a 1

cun liacutenea media punto LUO expulsa el viento uacutetil en contracturas musculares

-Dolor a la aduccioacuten 1P + 3ID + 11P 1113088 1P Tchong Fou

a 6 cun de la liacutenea media intercostal y 1 cun por debajo de la claviacutecula

punto Mu ventral del pulmoacuten se emplea como analgeacutesico

1113088 11P Chao Chang aacutengulo radial de la untildea del 1er dedo punto Ting

1113088 3ID Chiao Ki a la altura de la cabeza del 5o MTC en la frontera entre carne

roja y blanca en pliegue que se forma al cerrar el puntildeo

punto Shu

abre DM

dispersa viento calor y es relajante muscular Empleado en omalgias

- Grupo TENS analgeacutesicos los pacientes reciben 1 sesioacutendiacutea durante 3 semanas La duracioacuten del tratamiento fue de 20 minutos con una frecuencia entre 50-250 Hz con un impulso de entre 150-200 microsegundos y una intensidad seguacuten tolerancia del paciente Los pacientes son reevaluados a las dos semanas de la uacuteltima sesioacuten El aparato empleado es el EV 803 M de Medical Device

CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Son los siguientes

- Pacientes gt 18 antildeos ndash Hombro doloroso

o siacutendrome subacromial o rotura tendinosa o tendinopatiacuteas calcificantes o hombro congelado

- Rango articular funcional ndash Firma de consentimiento informado de acupuntura ndash Afectacioacuten unilateral

CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

Son los siguientes Paciente lt18 antildeos Cirugiacutea Luxaciones Fracturas Linfedema No firma de consentimiento informado

MATERIAL 1113088 Agujas de acupuntura Ener-Qi 026x40mms y 026x25mms 1113088 TENS EV 803 M de Medical Device 1113088 Clorhexidina 1113088 Algodoacuten 1113088 Camilla 1113088 Cubo desecho agujas

VARIABLES A ESTUDIO

1113088 Dolor medido mediante la escala visual analgeacutesica (EVA)

1113088 Rango articular valorado mediante el empleo de gonioacutemetro por personal cualificado Se establece mejoriacutea si mejoran dos o maacutes de dos de los rangos de movimiento empeoramiento si empeoran maacutes de dos rangos de movimiento e igual si mejoran menos de dos rangos de movimiento

1113088 Maniobras exploratorias Se exploran los tendones del supraespinoso maniobra de Jobe infraespinoso maniobra de Patte subescapular maniobra de Gerbert biceps braquial maniobra de Speed y la maniobra de Yochum Se establece que el paciente ha mejorados cuando tres o mas de tres de las maniobras estan mejor esta igual si mejoran menos de tres y esta peor si empeoran tres o mas detres de las maniobras

1113088 Escala funcional del hombro Constant La escala de Constant es el sistema de valoracioacuten de la funcioacuten del hombro maacutes aceptada a nivel europeo y en ella se consideran los paraacutemetros de dolor actividades de la vida diaria movilidad y fuerza A cada uno de ellos se les adjudica una puntuacioacuten maacutexima de 25 puntos sobre un total de 100 A partir de esto se establecen cuatro categoriacuteas excelente 100 bueno gt85 regular 65-85 malo lt65 (21)

1113088 Edad y sexo 1113088 Patologiacutea y lateralidad

RESULTADOS

Considero que es interesante analizar primeramente los datos obtenidos en los pacientes del grupo tratado mediante acupuntura para despueacutes realizar la comparacioacuten entre ambos grupos

Paciente 1 Se trata de un paciente varoacuten de 45 antildeos que presentaba un siacutendrome subacromial izquierdo apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la aduccioacuten El EVA inicial era de 4 y el final de 2 La escala de Constant inicial era de 78 y la final de 94 Su rango de movimiento permanecioacute sin variaciones y las maniobras siacute mejoraron tras el tratamiento

Paciente 2 Se trata de una paciente mujer de 41 antildeos que presentaba una tendinopatiacutea del supraespinoso derecho apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la flexioacuten El EVA inicial era de 7 y el final de 1 La escala de Constant inicial era de 625 y la final de 775 El balance articular no presentoacute cambios mientras que se obtuvo una mejoriacutea en las maniobras

Paciente 3 Se trata de una paciente mujer de 74 antildeos que presentaba un siacutendrome subacromial izquierdo apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abduccioacuten y la rotacioacuten externa El EVA inicial era de 7 y el final de 7 La escala de Constant inicial era de 49y la final de 49 No hubo cambios en el balance articular ni en las maniobras

Paciente 4 Se trata de una paciente mujer de 49 antildeos que presentaba una tendinopatiacutea del supraespinoso derecho apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abduccioacuten y la rotacioacuten externa El EVA inicial era de 7 y el final de 6 La escala de Constant inicial era de 67 y la final de 77 Repecto al balance articular no se encontraron cambios asi como en las maniobras exploratorias tampoco

Paciente 5 Se trata de una paciente mujer de 45 antildeos que presentaba una tendinopatiacutea del supraespinoso derecho apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abduccioacuten y la rotacioacuten externa El EVA inicial era de 8 y el final de 5 La escala de Constant inicial era de 47 y la final de 65 Repecto al balance articular la paciente mejoroacute mientras que las maniobras no mostraron cambios

Paciente 6 Se trata de una paciente mujer de 41 antildeos que presentaba un siacutendrome subacromial izquierdo apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abduccioacuten y rotacioacuten externa El EVA inicial era de 9 y el final de 5 La escala de Constant inicial era de 5627 y la final de 69 Tanto el balance articular como las maniobras mejoraron tras el tratamiento

Paciente 7 Se trata de una paciente mujer de 61 antildeos que presentaba una tendinopatiacutea calcificante del hombro derecho apareciendo mayor dolor al realizar la flexioacuten El EVA inicial era de 9 y el final de 9 La escala de Constant inicial era de 64 y la final de 64 Tanto el balance articular como las maniobras no presentaron cambios tras el tratamiento

Paciente 8 Se trata de una paciente mujer de 64 antildeos que presentaba una tendinopatiacutea calcificante del supraespinoso derecho apareciendo el mayor dolor cuando realizaba la abduccioacuten y rotacioacuten externa El EVA inicial era de 5 y el final de 0 La escala de Constant inicial era de 64 y la final de 71 Tanto el balance articular como las maniobras no presentaron cambios tras el tratamiento

Los resultados globales del grupo tratado mediante acupuntura son los siguientes

Sexo el 87 5 eran mujeres y el 12 5 hombres Edad la edad media es de 52 5 antildeos DS 11 48 Lateralidad el 50 derechos y el 50 izquierdos

Rango doloroso el 75 presentaba dolor con la abduccioacuten y rotacioacuten externa Un 12 5 presentaba dolor con la flexioacuten y otro 12 5 con la aduccioacuten

Patologiacutea basal Presentaban siacutendrome subacromial el 50 tendinopatiacutea calcificante el 25 y tendinopatiacutea del supraespinoso el 25

EVA previo al tratamiento 7 DS 2 75 EVA posterior al tratamiento 4 37 DS 3 11 Escala de Constant previa al tratamiento 61 25 DS 9 18 Escala de Constant posterior al tratamiento 67 75 DS 12 52

Rango de movilidad el 75 de los pacientes estaban igual que antes del tratamiento mientras que el 25 presentaron mejoriacutea

Maniobras exploratorias el 37 5 estaban mejor y el 62 5 estaban igual tras el tratamiento

Resultados grupo TENS

Los Resultados obtenidos en el grupo tratado mediante TENS son los siguientes

Sexo el 75 eran mujeres y el 25 hombres Edad la edad media es de 56 12 antildeos DS 12 77 Lateralidad el 75 derechos y el 25 izquierdos

Patologiacutea basal Presentaban tendinopatiacutea calcificante el 50 siacutendrome subacromial el 37 5 y rotura del tendoacuten del supraespinoso el 12 5

EVA previo al tratamiento 7 25 DS 0 96 EVA posterior al tratamiento 6 25 DS 1 47 Escala de Constant previa al tratamiento 65 25 DS 10 69 Escala de Constant posterior al tratamiento 68 87 DS 8 17


Maniobras exploratorias todos los pacientes estaban igual antes y despueacutes del tratamiento

Resultados comparativos acupuntura vs TENS

- Sexo el 87 5 eran mujeres y el 12 5 hombres en el grupo de acupuntura mientras que en el grupo de TENS el 75 eran mujeres y el 25 hombres

Edad la edad media es de 52 5 antildeos DS 11 48 en el grupo acupuntura y en el grupo TENS la edad media es de 56 12 antildeos DS 12 77

Lateralidad el 50 derechos y el 50 izquierdos en el grupo de acupuntura mientras que en el grupo de los TENS el 75 eran derechos y el 25 izquierdos

Patologiacutea basal de los pacientes tratados con acupuntura presentaban siacutendrome subacromial el 50 tendinopatiacutea calcificante el 25 y tendinopatiacutea del supraespinoso el 25 Del grupo tratado con TENS presentaban tendinopatiacutea calcificante el 50 siacutendrome subacromial el 37 5 y rotura del tendoacuten del supraespino el 125

EVA previo al tratamiento los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 7 DS 2 75 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 7 25 DS 0 96

EVA posterior al tratamiento los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 4 37 DS 3 11 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 6 25 DS 1 47

Escala de Constant previa al tratamiento los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 61 25 DS 9 18 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 65 25 DS 10 69

Escala de Constant posterior al tratamiento los tratados mediante acupuntura presentaban una media de 67 75 DS 12 52 mientras que el grupo tratado con TENS presentaba una media de 68 87 DS 8 17

Rango de movilidad el 75 de los pacientes estaban igual que antes del tratamiento mientras que el 25 presentaron mejoriacutea en el grupo tratado mediante acupuntura obtenieacutendose los mismos resultados en el grupo tratado mediante TENS

Maniobras exploratorias el 37 5 estaban mejor y el 62 5 estaban igual tras el tratamiento en el grupo tratado mediante acupuntura mientras que en el grupo tratado mediante TENS todos los pacientes estaban igual antes y despueacutes del tratamiento

EFECTOS ADVERSOSSECUNDARIOS

En el grupo de TENS ninguacuten paciente refirioacute problema alguno mientras que en el grupo tratado con acupuntura solo en una ocasioacuten se produjo un hematoma en 15 IG

CONCLUSIONES

Como hemos visto la acupuntura ha demostrado ser una teacutecnica segura y eficaz en el tratamiento del hombro doloroso

Los resultados comparados en edad sexo patologiacutea y lateralidad no establecen diferencias entre un grupo y otro Respecto al grupo de acupuntura se ha conseguido una importante reduccioacuten del dolor en todos los casos menos en dos pacientes siendo la disminucioacuten del dolor muy importante Los dos casos en los que no se consiguioacute ninguna mejoriacutea del dolor corresponden a dos pacientes mayores de 60 antildeos (61 y 74 antildeos) lo cual podriacutea indicar que tal vez la gente mayor responde peor al tratamiento Sin embargo otra de las pacientes mayores de 60 antildeos (64 antildeos) si presentoacute una importante reduccioacuten del dolor Por lo tanto seriacutea necesario un estudio con un mayor nuacutemero de sujetos para poder establecer una conclusioacuten acerca de si la edad influye en la respuesta a la acupuntura Una vez comparados los dos grupos podemos decir que han mostrado maacutes mejoriacutea en el dolor aquellos que han sido tratados mediante acupuntura que los que lo han hecho mediante TENS aunque para que estos resultados sean estadiacutesticamente significativos seriacutea necesario un mayor nuacutemero de pacientes y mayor homogeneidad de las diversas causas de hombro doloroso

La funcionalidad del hombro ha sido valorada mediante la escala de Constant Los resultados de la valoracioacuten previa nos mostraban unos resultados que se catalogan como malos en el grupo de acupuntura (61 25 DS 9 18) y de regulares en el grupo tratado mediante TENS (65 25 DS 10 69) Tras el tratamiento los tratados mediante acupuntura presentaban un resultado regular (67 75 DS 12 52) mientras que el grupo tratado con TENS se3guiacutea presentado un resultado regular (68 87 DS 8 17) Es decir en el grupo tratado mediante acupuntura hemos conseguido pasar de unos resultados funcionales malos a unos regulares tras el tratamiento

Respecto a la movilidad del hombro se obtuvieron los mismos resultados en ambos grupos mejorando el 25 estando el resto igual Una explicacioacuten a estos

resultados es que en todos los casos se trataba de hombros funcionales es decir aquellos que nos permiten realizar las ABVD y en los que el principal problema era el dolor Cabe resentildear que una de las pacientes de acupuntura que presentaba una importante limitacioacuten de la abduccioacuten (90o) tras las tres sesiones de tratamiento pasoacute a ser simeacutetrica con la contralateral (150o)

Con respecto a las maniobras exploratorias no existen importantes diferencias entre ambos grupos encontraacutendose mejoriacutea de las mismas en tan solo el 37 5 de los pacientes tratados mediante acupuntura y no presentando cambios en los pacientes tratados mediante TENS Estos resultados sobre todo en el grupo de acupuntura se pueden explicar por la manera que he tenido de cuantificarlos

La seguridad del empleo de la acupuntura ha quedado demostrado presentaacutendose en tan solo una ocasioacuten una complicacioacuten (hematoma en punto de puntura) que se resolvioacute en unos diacuteas tras la administracioacuten de frio local

Los resultados de este estudio son demostrativos de la eficacia en la utilizacioacuten de la acupuntura para el tratamiento del hombro doloroso aunque presenta la limitacioacuten del tamantildeo muestral por lo que seriacutea conveniente ampliar el tamantildeo muestral del estudio para ver si obtenemos resultados estadiacutesticamente significativos

BIBLIOGRAFIacuteA

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(21) Constant Murley A clinical method of functional assessment of the shoulder Clin Orthop 214 160-164 1987

Hombro doloroso y Acupuntura

Estudio comparativo de la eficicacia de Acupuntura vs TENS en el tratamiento del hombro doloroso

engranaje indispensable en el movimiento energeacutetico de los zang y los fu y de los canales que por el circulan

Aunque hay cosas que necesitaremos explicar con la mecaacutenica como una rotura tendinosa otras pretenderemos explicarlas dentro del sistema de pensamiento meacutedico holiacutestico que es la MTC Intentando conjugar y completar el corpus de conocimiento y resultados que ofrece este otro enfoque se revisaraacuten las propuestas de sanacioacuten disentildeadas y basadas en la MTC para el tratamiento del hombro doloroso En algunos casos son un alternativa y en otras un complemento interesante a conocer

Condicionantes anatoacutemicos regionalesEn la cintura escapular podemos diferenciar tres articulaciones que si atendemos los hallazgos descritos por la Medicina Occidental pueden ser el asiento de diversa patologiacutea Estas son la articulacioacuten glenohumeral la articulacioacuten acromioclavicular y la articulacioacuten esternoclavicular

Antes de someternos al enfoque que nos ofrece la MTC se ofrece una breve pincelada del que nos ofrece la Medicina Occidental

La mayoriacutea de la patologiacutea la concentra la articulacioacuten glenohumeral Donde podemos realizar esta abreviada taxonomiacutea de lesiones que producen dolor

1 Patologiacuteadegenerativa a Artrosisglenohumeral

b Artrosisacromioclavicular 2 Patologiacuteanodegenerativa

a Patologiacuteatumoral b Patologiacuteainflamatoriapoliarticular c Patologiacutea traumaacutetica aguda

i Fracturas ii Luxaciones

iii Artritis traumaacutetica

d Hombrodoloroso i Patologiacutea del manguito rotador

1 T endinitis manguito rotador 2 Roturadetendonesdelmanguitorotador 3 RoturadelSubescapular

ii Patologiacutea del Tendoacuten Largo del Biacuteceps Braquial iii Lesioacutenes del complejo Labrum-insercioacuten del TLB Lesioacuten



a Unidireccional



























Traumatismos






Tratamiento Agudo



E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan









IG 14 Binao


ID10 Naoshu



ID 15 Jianzhongshu


TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao


Pulmoacuten

P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA


























a Unidireccional



























Traumatismos






Tratamiento Agudo



E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan









IG 14 Binao


ID10 Naoshu



ID 15 Jianzhongshu


TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao


Pulmoacuten

P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA













































Traumatismos






Tratamiento Agudo



E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan









IG 14 Binao


ID10 Naoshu



ID 15 Jianzhongshu


TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao


Pulmoacuten

P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA





























Tratamiento Agudo



E 38 Tiaokou

V 58 Feiyang

VB 34 Yanglingquan









IG 14 Binao


ID10 Naoshu



ID 15 Jianzhongshu


TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao


Pulmoacuten

P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA






























IG 14 Binao


ID10 Naoshu



ID 15 Jianzhongshu


TR 13 NAohui

TR 15 Tianliao


Pulmoacuten

P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA
























P 2 Yunmen











IG 4 Hegu

Pulmoacuten

P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA
























P 7 Lieque


ID 1 Shaoze


TR 5 Walguan




















































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA







































































E38

IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA
























IG 1

IG15

VB21

ID9



























































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA














































































middot 850 AM


ACUPUNTURA vs TENS



IacuteNDICE





- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA


























- Acupuntura







INTRODUCCIOacuteN























reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA













































reumatoide















OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA

































OBJETIVO




GRUPOS














punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA




































punto He













punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA





























punto Shu

abre DM










VARIABLES A ESTUDIO






RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA





























RESULTADOS





































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA

























































CONCLUSIONES









BIBLIOGRAFIacuteA




























BIBLIOGRAFIacuteA
























hombro doloroso y acupuntura

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