HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO

HOSPITAL GUILLERMO RAWSONHOSPITAL GUILLERMO RAWSONSERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIASERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

RESIDENCIA MEDICARESIDENCIA MEDICA

El hombro doloroso se define como el conjunto de El hombro doloroso se define como el conjunto de síntomas que se presentan en esta región, síntomas que se presentan en esta región, acompañados de dolor e impotencia funcional.acompañados de dolor e impotencia funcional.

Ocupa del 20 al 30% de las consultas Ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. ambulatorias.

Es más frecuente en el sexo masculino, y en las Es más frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada laboral, personas que tienen una actividad forzada laboral, deportiva, sobreesfuerzos aislados, etc.deportiva, sobreesfuerzos aislados, etc.

La prevalencia aumenta con la edad.La prevalencia aumenta con la edad.

Articulaciones que componen la cintura escapular:

1. Glenohumeral

2. Suprahumeral

3. Acromioclavicular

4. Escapulotorácica

5. Esternoclavicular

En la exploración del hombro existen una serie En la exploración del hombro existen una serie de movimientos claves y otros complementarios de movimientos claves y otros complementarios de estos.de estos.

Estos movimientos son:Estos movimientos son:

Activos: indican donde está el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos.

Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitación de estos movimientos indica un proceso articular.

* Podemos encontrar dolor sin limitación en las lesiones tendinosas.

Contra resistencia: no se mueve la articulación del paciente. De forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

* La exploración de la movilidad se inicia comprobando si el movimiento activo es doloroso, posteriormente se analiza el movimiento pasivo y por último se explora la movilidad contra resistencia.

Movilidad activa limitada + pasiva conservada: Movilidad activa limitada + pasiva conservada: debilidad muscular, patología neurológica o debilidad muscular, patología neurológica o ruptura del manguitoruptura del manguito

Movilidad activa limitada + pasiva conservada + Movilidad activa limitada + pasiva conservada + movimientos contra resistencia dolorosos: movimientos contra resistencia dolorosos: patología tendinosapatología tendinosa

Movilidad activa limitada + pasiva limitada: Movilidad activa limitada + pasiva limitada: bloqueo óseobloqueo óseo (intraarticular) o (intraarticular) o tejidos blandostejidos blandos (extraarticular)(extraarticular)

Movilidad activa conservada + pasiva Movilidad activa conservada + pasiva conservada: conservada: dolor referido dolor referido

Enfermedades que cursan con dolor en el hombro

1 . Patología propia del hombro

• Inestabilidad glenohumeral, neuropatías, Periartritis escapulo - humeral : • Inflamación del manguito de los rotadores. • Tendinitis bicipital

• Bursitis subacromial, subcoracoidea y escapulotorácica

• Capsulitis• Patología Acromioclavicular• Tendinitis calcificada

2 . Enfermedad oligo o poliarticular

• Artritis reumatoidea• Artritis microcristalina ( gota, condrocalcinosis)• Artrosis Acromioclavicular• Hiperostosis esquelética idiopática difusa.• Espondiloartropatías• Artritis séptica• Artritis neuropáticas• Sinovitis vellosa pigmentaria• Amiloidosis

3 . Dolor referido

• Patología cervical (artrosis, contractura cervical, etc.)

• Distrofia simpático refleja • Patología vesicular• Pancreatitis - ulcus péptico• Tumor Pancoast• Neumotórax• Disección aorta• Tumores medulares• Cardiopatias

4 . Otras

• Traumatismo

• Reposo prolongado

• Tumor o metástasis ósea

• Mieloma múltiple

• Enfermedad de Paget

• Algodistrofia

Para destacar en cuanto a la edad

clasificaremos de la siguiente manera:

De 15 a 35 años de edad:De 15 a 35 años de edad:

-Tendinitis/ bursitis

-Síndrome de pinzamiento (impingement)

estadio I

-Inestabilidad de hombro.

-Patologías Traumáticas articulación Acromio-

Clavicular.

De 35 a 50 años de edad:De 35 a 50 años de edad:

-Tendinitis/ Bursitis-Síndrome de pinzamiento estadio II-Capsulitis adhesiva-Tendinitis Calcificada.

Sobre los 50 años de edad:Sobre los 50 años de edad:--Síndrome de pinzamiento estadio II y III-Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.-Capsulitis Adhesiva-Otros.

Periartritis escapulohumeral Periartritis escapulohumeral

La causa más frecuente (65%) de dolor del hombro es la inflamación de los tendones

que forman el manguito de los rotadores

( tendones de los músculos supraespinoso,

subescapular, infraespinoso y el redondo menor. Son músculos extraarticulares, por ello el cuadro clínico se denomina periartritis escapulohumeral, la cual puede manifestarse de forme aguda y crónica.

Periartritis Escapulohumeral AgudaPeriartritis Escapulohumeral Aguda

Dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la región escapular, se irradia por el miembro superior hasta codo o incluso mano. El dolor aumenta por la noche , con el apoyo y el calor.

La abducción y rotaciones están limitadas y agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar por sí mismo acciones como asearse o vestirse.

Abducción activa limitada, entre 45º y 90º, ligeramente mayor si se realiza pasivamente y gran dificultad para alcanzar con la mano la cara o región dorsal de la espalda.

Periartrtis Escapulohumeral CrónicaPeriartrtis Escapulohumeral Crónica

Dolor es el mismo, aunque de menor intensidad, las parestesias son más frecuentes en manos.La abducción activa es de 70º a 110º y la pasiva puede ser prácticamente completa, si se realiza lentamente. Las rotaciones están también limitadas, aunque son menos dolorosas.

A medida que evoluciona el cuadro( agudo o crónico), la inflamación va afectando todos los tendones del manguito de los rotadores, con lo que la limitación es global, aunque la abducción siempre es la que más se afecta, especialmente en la forma crónica.

Test de Neer:Test de Neer: Inmovilizando la escápula con la Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolor en lesiones interna y flexión del hombro. Dolor en lesiones del manguito rotador secundarias al roce contra del manguito rotador secundarias al roce contra el acromion.  el acromion. 

Tendinitis del supraespinoso Tendinitis del infraespinoso

Causada por microtraumatismos o pequeños desgarros.A veces, depósitos cálcicos.Dolor a la movilización activa pero no a la pasiva.Dolor a la abducción.Dolor a la rotación externa en la tendinitis del infraespinosoNo presenta dolor en reposo.Abducción resistida dolorosa.Dolor a nivel de la inserción sobre el troquiter.A veces calcificaciones en la inserción del supraespinoso o infraespinoso (Rx).

Maniobra de Apley superior:Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa.  Combina abducción y rotación externa.  Maniobra de Apley inferior:Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna. opuesto. Combina aducción y rotación interna.

Tendinitis bicipital.Tendinitis bicipital.

Causada por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos.Dolor en cara anterior del hombro.Provocado al flexionar el codo, levantar pesos o supinar antebrazo contra resistencia.Movilidad pasiva normal.Dolor a la presión sobre corredera bicipital (Signo de Palma).Flexión resistida del codo dolorosa.Supinación resistida del codo dolorosa (M. Yergason)Radiología normal.

Test de Yergason:Test de Yergason: Verifica la estabilidad del Verifica la estabilidad del tendón en el surco bicipital. Supinación de mano tendón en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º. Si el resistida con el codo flexionado a 90º. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.  bicipital y el paciente sentirá dolor. 

Test de Speed:Test de Speed: Resistencia a la flexión del Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.  bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. 

Bursitis subacromial y Bursitis subacromial y subcoracoideasubcoracoidea

Son de instauración aguda, sin evidencia de antecedente traumático.

Movilidad activa y pasiva dolorosa, no así la movilización contra resistencia.

La abducción queda limitada.

Por vecindad, puede inflamarse el tendón del supraespinoso, por ello la clínica puede ser superponible a la de la inflamación del manguito de los rotadores.

Capsulitis. Hombro congelado o Capsulitis. Hombro congelado o PericapsulitisPericapsulitis

Su causa es desconocida, en algunos casos y en otros se encuentra asociada a diversas enfermedades: diabetes mellitus, artritis inflamatorias , enfermedades tiroideas, pulmonares, cardiacas, accidentes cerebrovasculres ,traumatismos , cirugía, o a causa de las patologías antes descriptasEl dolor es más agudo en las primeras semanas, se acompaña de contracturas musculares. A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad, pasan a ser los signos dominantes.

Tendinitis calcificadaTendinitis calcificada

Su diagnóstico es radiológico.5% de los casos presenta síntomas clínicos. Pueden producirse por microtraumatismos a repetición.Se presentan de formas insidiosa, con manifestaciones superponibles a una periartritis escapulohumeral, con dolor a la abdución entre 70º y 110º, al final de ambas rotaciones y con el apoyo. En su forma aguda, el dolor es severo, de instauración en horas o pocos días, con importante limitación de la movilidad.La palpación de la cara anterior puede ser dolorosa.

TratamientoTratamiento en generalen general

El objetivo es disminuir el dolor y recuperar movilidadEl objetivo es disminuir el dolor y recuperar movilidadInstruir al paciente para evitar maniobras dolorosas y Instruir al paciente para evitar maniobras dolorosas y perjudiciales. perjudiciales. Reposo del hombro en descarga (cabestrillo) durante Reposo del hombro en descarga (cabestrillo) durante episodio agudo, cuando comienza a ceder comenzar con episodio agudo, cuando comienza a ceder comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad.rehabilitación precoz para recuperar movilidad.Frío local en la etapa aguda y calor en la crónica.Frío local en la etapa aguda y calor en la crónica.AinesAinesFisioterapia: medidas físicas para disminuir dolor, Fisioterapia: medidas físicas para disminuir dolor, recuperar movilidad pasiva y activa y tonificación recuperar movilidad pasiva y activa y tonificación muscular.muscular.Corticoides locales o generales en casos muy específicos.Corticoides locales o generales en casos muy específicos.Tratamiento quirúrgico (en algunas situaciones)Tratamiento quirúrgico (en algunas situaciones)

Es fundamental, en el tratamiento, la prevención de nuevosepisodios. Si los síntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que agravan el dolor:

• Dormir con los brazos por encima de la cabeza.• Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado

del cuerpo.• Trabajar largo rato con los brazos por encima de la

cabeza.• Cargar grandes pesos.• Forzar el hombro hacia atrás en lugar de desplazar el

cuerpo entero.• Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el

hombro.