hombro doloroso rv 2014 - 2015

HOMBRO DOLOROSO - GATISO

BRIAN HOYOS CARDONA5TO AÑO DE MEDICINA

Cátedra Salud Ocupacional

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINA – Unidad Central del Valle del Cauca

2014

Twitter: @brianhoyos

OBJETIVO

Promoción – prevención – detección precoz – tto y rehabilitación,

relacionados con factores de riesgos (posturas) en el síndrome de hombro

doloroso


PATOLOGIAS1. TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR (CIE 10 M75) Agudo – crónico (época de los 40) Completo – aislado Dolor – deterioro funcional Actividades repetitivas

2. TENDINITIS BICIPITAL (CIE 10 M752) Localizado Pinzamiento Ruptura manguito rotador

3. BURSITIS (CIE 10 M755) Inflamación Bursa (subacromial – subdeltoidea - subescapular)


GATI Hombro doloroso (mecánico) – origen Análisis riesgos – costos – utilidades (empleadores -

trabajadores) Metodología – búsqueda exhaustiva – base de datos

epidemiológicos Factores: Postura – movimientos repetidos –

ubicación Implementación programas: (componente

organizacional) Prevención Vigilancia medica (temprana) - periódica


Evaluación trabajadores (periódica)Detectar precoz (susceptible)Diagnostico - valoración sistemática individuo

sintomáticoEvaluación medica especializada (QX)Nº imágenes diagnosticarRupturas totales ecografía hombro (valoran

por cirugía)


MANEJO (trabajador)Alivio dolorMantener capacidad funcionalControlar factores riesgoManejo farmacológico (AINES) tiempos cortos

en agudosFisioterapiaEducar pacienteTransformar temporalmente su sistema de

trabajoRehabilitación laboral


DESORDENES MUSCULO-ESQUELETICOS (DME)

• Relacionados con el trabajo• Tendones – nervios – articulaciones• Traumas acumulados (desarrollo gradual)• 6 – 11% trabajadores (< 50)• 16 – 25% trabajadores (> 50)• Dolor tiempos largos (meses) – tendinosos• Deportistas 8 – 13%


• Quinta causa relacionada con el trabajo• No hay legislación especifica (esta patología)• Promoción – prevención – Dx precoz – tto y

rehabilitación (guía)• Se hace clasificación evidencia• Formulación recomendaciones con evidencia

(curso - acción)• Guías (especialistas en salud ocupacional –

médicos trabajo – generales)• Población objeto: población trabajadora afiliada o

no al SSSI


El hombro doloroso, es uno de los desórdenes musculo esqueléticos(DME) de miembros superiores relacionados con el trabajo, que comprenden un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y neurovasculares.

HD


RESEÑA HISTORICAEn 1970 este tipo de lesiones fue considerado un problema de salud pública

Ninguno de los DME más comunes puede explicarse exclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo

Hay que tener en cuenta factores individuales en el desarrollo de los DME


El otro término utilizado para calificar los DME es el de lesiones por Trauma Acumulativo o LTA

Que es la lesión corporal ocasionada por esfuerzos mecánicos y el desarrollo gradual de la lesión a través de un período de tiempo como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo


EN RESUMENDME es una lesión física originada por trauma acumulado que se desarrolla gradualmente sobre un período de tiempo; como resultado de esfuerzos repetidos sobre una parte específica del sistema músculo esquelético.


1.Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes., etc)

2.Los factores ligados a las condiciones de trabajo (fuerza, posturas y movimientos)

3.Los factores organizacionales: (organización del trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y carga de trabajo)

4.Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos de trabajo (temperatura, vibración entre otros).

4 GRUPOS DE RIESGO


Carga Física de trabajo

Conjunto de requerimientos físicos a los que está sometido el trabajador durante la jornada laboral

DOS TIPOS: 1.ESTATICO POSTURAS 2.DINAMICO Esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas


El trabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio físico de extremidades superiores pueden lesionar los tejidos periarticulares de hombro


Tendinitis

Intrínsecos y extrínsecos

Alta presión intramuscular sostenida en los músculos del manguito rotador deteriora la microcirculación en los tejidos tendinosos lo cual causa tendinosis y posterior degeneración

La elevación del brazo puede comprimir y romper el tendón en su ubicación subacromial entre la cabeza humeral y la superficie inferior del acromion.

La carga mental y estrés se encontro que tambien influyen


Aspectos clìnicosHD es aquel originado en las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral, junto a los ligamentos, tendones, músculos y otros tejidos blandos con una relación funcional de esas estructuras.

Agudo < 3 mesesCronico > 3 meses


ALTERACIONES MAS COMUNES DE HD RELACIONADAS CON EL TRABAJO


Tendinitis del manguito rotador

Representan un espectro de patologías agudas y crónicas que afectan el tendón en sus cuatro componentes o a cada uno de ellos en forma aislada

AGUDO-condición dolorosa u ocasionalmente por un deterioro

funcional o ambos-puede haber mínimo compromiso estructural o marcado

compromiso estructural

CRONICA (mayor fc en la decada de los 40)-asociada incremento gradual de sintomas especialmente

en actividades repetitivas o con elevancion por encima del hombro Twitter: @brianhoyos

Tendinitis Bicipital Dolor localizado en la parte anterior del hombro y

puede irradiarse a lo largo del tendón bicipital dentro del antebrazo

Sospechar en personas con :-pruebas yegarson y speed (+)-sensibilidad canal bicipital

Ocurre generalmente concomitante con síndrome de pinzamiento o ruptura manguito rotad.or


FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL RELACIONADOS CON HD

1. Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro

2. Movimientos repetitivos del hombro

3.Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas de miembros superiores

4.posturas sostenidas en flexión del codo

5. Exposición a vibración del miembro superior

todos estos Y fx psicosociales pueden actuar de forma combinada


Identificación y calificación de factores de riesgo de MMSS

HERRAMIENTAS: OCRA,RULA, REBA, ANSI

MALCHAIRE:

-Evaluación de los miembros superiores-Los factores de riesgo evaluados son: Posturas

inadecuadas, fuerzas utilizadas, repetitividad y molestias mecánica

Todas las herramientas tiene limitaciones en esta son:

-Subjetividad en la selección de la tarea que se va a evaluar por parte del que aplica

-la herramienta Solo califica un hemicuerpo


Control de Factores de Riesgo

Programas orientados a la

prevención primaria,

secundaria y terciaria.

A mejorar los procesos y puestos de trabajo desde su concepción a

través del diseño, así como, de las herramientas y

equipos de trabajo utilizados, con el fin de disminuir el

esfuerzo físico.

Diseño de la altura del plano de trabajo, que evite posiciones forzadas por encima de la cabeza

Control sobre las herramientas que producen vibración segmentaria

Ubicación de controles y display dentro de las zonas de alcance de confort para la articulación comprometida en el movimiento.

Reducción al mínimo de los movimientos repetitivos con ciclos cortos. Enriquecer las tareas con el fin de prolongar los ciclos de trabajo

Selección de equipos y herramientas adecuados tanto para la tarea como para la persona.


Control de los Factores de Riesgo Implementación de un programa de

mantenimiento de equipos y herramientas.

Creación de puestos sin restricciones de espacio

Diseño de dispositivos de fijación y sujeción de herramientas que se manipulen y suspendan con la mano por largos períodos de tiempo, controlando así el peso de la herramienta, la fuerza requerida para el sostenimiento y la posición del miembro superior para la manipulación.

Secuencias de trabajo diseñadas de modo que se reduzcan el número de movimientos y esfuerzos requeridos.

Enriquecimiento de las actividades con el fin de ampliar los tipos de acciones involucradas en el trabajo y reducir la repetitividad.

Control de las pérdidas de materiales y actividades innecesarias.

INTERVENCIONES: Intervención primaria: se

aplica en la fase de diseño de los puestos de trabajo o concepción de una nueva tarea, considerando todos los elementos necesarios para el diseño óptimo del puesto eliminando los posibles riesgos generadores del dolor de hombro.

Intervención secundaria: se debe aplicar cuando ya se ha identificado el posible riesgo, por lo tanto se debe empezar a estudiar el puesto de trabajo o la actividad identificada.

Intervención terciaria: en ésta ya deben aplicarse las intervenciones correctivas, modificando los elementos de trabajo de acuerdo con la necesidad identificada.


Programas de Prevención

Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el sistema de trabajo.

Promoción de estilos de vida y trabajo saludables.

Correcta vigilancia médica.


Programas de PrevenciónResponsabilidades del empleador

Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y control del riesgo y detección de alteraciones de salud, utilización apropiada de los elementos y recursos de trabajo.

Participación del trabajador en la detección de riesgos y propuestas de control. Participación en eventos educativos y de entrenamiento.

Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad, reportes de empleados y vigilancia de puestos.

Evaluación y manejo de los casos de DME de miembros superiores desde las políticas de la compañía hasta el manejo individual de cada caso por proveedores de salud.

Análisis del trabajo para puestos definidos como riesgosos en las fases de identificación o de los que se relacionen con casos de DME

Diseño del trabajo e intervención para eliminar o reducir el riesgo mediante la corrección de la fuente del mismo.


Vigilancia MedicaMovimientos repetitivos que incluyen flexión y

abducción de la articulación glenohumeral

con ciclos de tiempo menores a 30 segundos o

mayores del 50% del ciclo.

Asociación entre repetitividad y

postura sostenida de hombro con más de

30º de flexión o abducción.

El requerimiento de fuerza en la

manipulación de cargas o

movimientos con fuerza.


Vigilancia Medica

Intrínsecos (alteración de propiedades

intrínsecas del tendón).

Extrínsecos (pinzamiento

subacromial) y

Biomecánicos (fuerza tensil).

Las lesiones del manguito rotador pueden explicarse por mecanismos:


Vigilancia Medica

El estrés ha sido definido en términos de imbalance

entre demandas percibidas del ambiente y

las respuestas del individuo a esas

demandas.

Este imbalance puede ser causado por sobrecarga

cuantitativa (mucha carga física) o cualitativa

(mucha responsabilidad, problemas complejos por

resolver y conflictos).


Vigilancia MedicaDentro de la evaluación debemos tener en cuenta:

Las variantes anatómicas. El antecedente de episodios previos de dolor de hombro. Los factores psicológicos. La edad (quinta y sexta décadas de la vida). El género (femenino). La exposición a una combinación de factores físicos y

psicológicos, los hábitos como consumo de cigarrillo y cafeína.

Las actividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos y constantes.


Pruebas de Tamizaje

Encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal, incluyendo preguntas con respecto a percepción de riesgo en el

trabajo y condiciones individuales de riesgo.

Trabajadores definidos como “susceptibles” por presencia de condiciones individuales de riesgo,

requieren vigilancia individualizada por profesional de la salud.

Los trabajadores definidos como sintomáticos serán considerados “casos

probables” y requieren valoración médica específica.


Vigilancia Medica

Se registrarán y analizarán condiciones individuales tales como edad, género, hábitos de vida, actividades deportivas,

antecedentes de episodios previos de dolor de hombro.

Evaluaciones médicas preocupacionales, ocupacionales periódicos anuales o de seguimiento y postocupacionales para trabajadores expuestos a los factores de riesgo se orientarán a la detección de condiciones individuales de

riesgo, presencia de morbilidad asociada y capacidad funcional.


Vigilancia MedicaEl examen físico se incluye la

inspección de la postura, marcha, evaluación

osteomuscular y neurológica del cuello, la espalda superior y las extremidades superiores, arcos

de movimiento activos y pasivos de miembros superiores.

Se tomaran como “Caso” los trabajadores que

presenten sintomatología dolorosa específica o en

quienes se establezcan los diagnósticos clínicos

definidos.


Vigilancia Medica

Clasificados como “No Caso”

continuarán los programas

preventivos y la vigilancia a través de

herramientas de tamizaje y evaluación

médica periódica anual.

Los trabajadores asintomáticos

expuestos que se encuentren laborando

en áreas donde se hayan detectado

casos positivos, serán valuados con una periodicidad de 1

año.


¿Como se hace el Dx?

El diagnóstico de HD se realiza a través de la valoración médica sistemática del individuo.

Historia clínica Exploración física Radiografías “espinas óseas” RM con o sin contraste ECO de alta definición


HISTORIA CLÍNICA Inicio de la enfermedad, agudo vs

insidioso. Características del dolor:

Ubicación. Irradiación. Limitación para realizar movimientos

Antecedentes:– Enfermedad articular.– Deportes. – Actividades laborales.

Enfermedades crónicas.Twitter: @brianhoyos

Diagnostico

Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación interna y

aducción). Buscar asimetría. Signos inflamatorios locales.

Observar el Hombro: Edematoso:

Traumatismo. Dislocación.

Eritematoso: Celulitis. Artritis septica. Enfermedad por microcristales.


Diagnostico

Evaluación de la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia:

Aducción: 45º. Abducción 180º. Flexión (180º), extensión (60º). Rotación externa (90º), rotación interna (90º).

Se exploran con el codo flexionado a 90º. Maniobra de Apley superior. Maniobra de Apley inferior: Movilidad pasiva: Nos permite comprobar si

existe una verdadera limitación funcional.Twitter: @brianhoyos

Diagnostico

Cuando la movilidad activa y pasiva están limitadas pensar en compromiso articular.

Cuando la movilidad activa esta limitada y la pasiva es normal EXAMINAR MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIA

Cuando se produce dolor al explorar movimientos contra resistencia pensar en lesión tendinosa.


Diagnostico

Palpación: Buscar puntos dolorosos articulares:

Articulación esternoclavicular, articulación acromioclavicular.

Sensibilidad del canal bicipital → tendinitis bicipital (Maniobras de exploracion del biceps).


EXAMEN FISICO ANATOMICO


Diagnostico

Test de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón bicipitlal en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º.

Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.


Diagnostico

• Test de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. Twitter: @brianhoyos

DiagnosticoManiobra de

Hawkins Kennedy.

Con el hombro y el codo en flexión de 90°, realizamos una rotación interna máxima del hombro. Es positiva si desencadena dolor.


Diagnostico

Maniobra de Neer. Con una mano fijamos la escápula, y con la otra realizamos una elevación del brazo a medio camino entre la flexión y la abducción. Es positiva si desencadena dolor.


Diagnostico

• Maniobras de exploración del supraespinoso:- Arco doloroso.- Brazo caido.- Maniobra de Jobe.


Diagnostico Maniobras de

exploración del infraespinoso o de Patte:

Ambos brazos pegados al cuerpo, y los codos en flexión de 90°, realizar una rotación externa de ambos hombros contra nuestra resistencia. Twitter: @brianhoyos

Diagnostico Maniobra de

exploración del subescapular (maniobra de Gerber).

Coloque la mano homolateral en la zona lumbar y que intente separarla del cuerpo. El explorador opondrá resistencia. Twitter: @brianhoyos

Diagnostico

Maniobra de exploración de la acromioclavicular.

Con el brazo en flexión de 90°, se fuerza la aducción hasta tocar el hombro contralateral.


Diagnostico Si son positivos el arco doloroso, la

maniobra del brazo caído y la maniobra de Patte, la probabilidad de una rotura total del manguito es del 91%.

Si son positivos el arco doloroso, la maniobra de Hawkins-Kennedy y la de Patte, la probabilidad de que se trate de cualquier grado de síndrome subacromial es del 95%


IMAGENES

RADIOGRAFIA

ECOGRAFÍA

RESONANCIA MAGNETICA


PRUEBAS DIAGNOSTICAS RADIOGRAFIA:

Nos puede ofrecer información sobre las estructuras óseas.

Las indicaciones fundamentales de esta prueba son de naturaleza traumática (sospecha de fractura y luxaciones) .

Otra indicación sería el estudio preoperatorio.

Podría considerarse una herramienta diagnóstica en las enfermedades articulares degenerativas del hombro.


PRUEBAS DIAGNOSTICAS ECOGRAFÍA:

La ecografía es una técnica simple, rápida, no invasiva, relativamente barata. Por todo ello, se ha convertido en una herramienta diagnóstica de uso frecuente en las consultas de medicina general.

Permite identificar tanto roturas parciales como totales del manguito de los rotadores.

Indicada en la sospecha de una rotura parcial del supraespinoso que no ha respondido al tratamiento conservador, y en la rotura total cuando se plantee la opción quirúrgica.


PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESONANCIA MAGNETICA:

La RM es una técnica no invasiva, no ionizante, que permite diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares. Como inconvenientes de su uso cabría remarcar su precio y su bajo nivel de accesibilidad en la AP.

Esta prueba permite examinar el manguito de los rotadores, la bursa subacromial. la articulación acromioclavicular, cavidad glenoidea.

La RM podría estar indicada cuando clínicamente se sospeche una rotura total del manguito y la exploración ecográfica genere dudas.


Signos de ALARMA


DIFERENCIALES Dolor de origen neurológico: Plexopatía braquial,

síndrome doloroso regional complejo, neuropatías periféricas.

Dolor secundario a condiciones serias: fracturas, luxaciones, tumores, infección, artropatías inflamatorias.

Dolor referido secundario a patología no osteomuscular.

Dolor de origen mecánico: desgarros menores, síndrome de pinzamiento, bursitis subacromial, lesiones del manguito rotador, tendinitis del supraespinatus, inestabilidad glenohumeral, capsulitis adhesiva.


TRATAMIENTO PARA HOMBRO DOLOROSO

(HD).


CONSERVAR-ALIVIAR-MANTENER-RECUPERARCONTROLAR.

MANEJO FARMACOLÓGICO

-PERÍODOS DE TIEMPO CORTO

-AIENES -CUADRO AGUDOS.

MANEJO FISIOTERAPÉUTICO

-EJERCICIO SUPERVISADO.

-ORIGINAMEJORÍA Y

DISMINUCION DEL DOLOR, PROMUEVE LA

CICATRIZACIÓN,REDUCIENDO ESPASMO

MUSCULAR, INCREMENTANDO EL

RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR,

FORTALECIMIENTO MUSCULAR Y

PREVINIENDO EL DETERIORO FUNCIONAL.

EDUCACIÓN E INFORMACIÓN

NATURALEZA DE LA CONDICIÓN

FACTORES DE RIESGO MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Y METAS RESPONSABILIDAD DEL

PACIENTE EN EL PLAN DE TRATAMIENTO.


NIVEL 2+-AINES

-CORTICOSTEROID

ES ORALES

NIVEL 1+-EJERCICIO SUPERVISADO -PROGRAMA GENERAL DE

EJERCICIO EN CASA.-CASOS DE FRACTURAS

INESTABLES O LUXACIONES AGUDAS,

INESTABILIDAD O HIPERMOBILIDAD.-EL ULTRASONIDO

TERAPÉUTICO (EXCEPCIÓN TENDINITIS CALCIFICADA).-ESTIMULACIÓN NERVIOSA

ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA.


MANEJO ERGONOMICOADAPTAR- MODIFICAR-RESTRINGIR EVALUAR.

NIVEL 2+-LA MODIFICACIÓN

-INTERVENCIÓN


TERAPEUTICAS NO

QUIRURGICAS

APLICACIÓN INTRARTICULAR DE

CORTICOESTEROIDES-LA ACUPUNTURA Y

LAS ONDAS DE CHOQUE DE ALTA

ENERGÍA.

NIVEL 1+-LA TERAPIA CON

ONDAS DE CHOQUE.-LA ACUPUNTURA

+EJERCICIOS TERAPÉUTICOS.

NIVEL 4-LOS

CORTICOSTEROIDES SUBACROMIALES DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS DE-DOSIS ÚNICAS DE

CORTICOSTEROIDES.


INDICAR ABORDAJE

QUIRURGICO

CONSIDERAR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

SIGNOS ROJOS RUPTURA AGUDA DEL MANGUITO ROTADOR

SERIA LIMITACIÓN FUNCIONAL, LUXACIÓN

DE LAARTICULACIÓN

GLENOHUMERAL -FRACTURA.

-RUPTURAS PARCIALES VALORACIÓN POR

CIRUGÍA.

NIVEL 1+LA CIRUGÍA

ARTROSCOPICA +FISIOTERAPIA SUPERVISADA.

NIVEL 2+-LA REPARACIÓN

QUIRÚRGICA EN LAS RUPTURAS TOTALES.

-LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE

LUXACIONES TRAUMÁTICAS.

-LA DESCOMPRESIÓN ARTROSCÓPICA DE

HOMBRO.Twitter: @brianhoyos

REHABILITACION Y

PRONOSTICO• CLÍNICO• OCUPACIONAL

• FUNCIONAL Y FISIOLÓGICO• EDUCATIVO Y COMPORTAMENTAL

• ERGONÓMICO Y ORGANIZACIONALDEPENDIENDO DEL TIPO Y LA SEVERIDAD DE LA

LESIÓN-PARTICIPACIÓN PACIENTE, SU FAMILIA Y GRUPO

SOCIAL-EL OBJETIVO RECUPERAR FUNCIONALIDAD E

INDEPENDENCIA.-SE RECOMIENDA TENER EN CUENTA

• IDENTIFICACIÓN DEL CASO.• EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SUJETO Y

ERGONÓMICA DEL PUESTO DE TRABAJO.• SEGUIMIENTO DE LA REHABILITACIÓN

INTEGRAL.• RETROALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE

INDICADORES.


ETAPA I.IDENTIFICACIÓN DE

CASOS PARA INGRESAR EN EL PROGRAMA DE

REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS

OCUPACIONALES

ETAPA IIIMANEJO DE

REHABILITACIÓN INTEGRAL

ETAPA IVRETROALIMENTACIÓ

N DEL SISTEMA

ETAPA IIEVALUACIÓN DE

CASO


EL PRONOSTICO-FACTORES COMO LA EDAD, GÉNERO, ANTECEDENTE, FACTORES PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONAL

NIVEL 4RECURRE, EN PRESENCIA DE RECUPERACIÓN

DE CORTO PLAZO

NIVEL 2+EL 50% PRESENTAN

RECUPERACIÓN A LOS 6 MESES.

FACTORES PSICOSOCIALES

+FISICOS PERPETUAR LOS SÍNTOMAS.


INCAPACIDAD

ESPERADACLÍNICA LEVE -ESCASA LIMITACIÓN FUNCIONAL Y FACTORES AGRAVANTES,

PUEDE REGRESAR CASI INMEDIATAMENTE (ENTRE 0 A 7 DÍAS).• RESTRICCIONES Y MODIFICACIONES.

FLUCTUARÁN ENTRE 3 Y 21 DÍAS.NIVEL 4LOS CASOS LEVES, SIN

FACTORES CONCOMITANTES Y CON LA

POSIBILIDAD DEINTEGRARLOS AL TRABAJO

CON CONTROL DE LA EXPOSICIÓN DEL RIESGO,

REQUIERENMENOS TIEMPOS

INCAPACIDAD


GRACIAS


hombro doloroso rv 2014 - 2015

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