SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

17-10-2011

Blanca Muñoz Calero

MIR4 Cardiología

Ernesto Díaz Infante

Ablación epicárdica de

taquicardia ventricular asociada

a miocarditis focal

CASO CLINICO

• Varón 50 años

• Ciclismo picadura avispa

• Dolor torácico y palpitaciones

• Continua pedaleando

• Domicilio síncope avisan 061

12 mg adenosina…

200J

> 100 msg

PATRONES MONOFÁSICOS-

BIFÁSICOS: TV

PATRONES TRIFÁSICOS: TSV

V1 V6

BRI

BRD

R alta monofásica rS ancha V6

QR QS

Rr´V1

OTROS CRITERIOS ECG TV

• Capturas y fusiones

OTROS CRITERIOS TV

• QRS > 140 msg (imagen BRD)

• QRS > 160 msg (imagen BRI)

• Concordancia positiva QRS

• Desviación extrema del eje (entre -90º y

180º)

• Morfología BRI con eje a la derecha

• Bloqueo rama preexistente, morfología

diferente del QRS durante taquicardia

OTROS CRITERIOS TV

• Vereckei (2008): Morfología QRS aVR

– Presencia de onda R incial

– Duración de onda R o Q inicial de > 40 ms

– QRS predominantemente negativo, la

presencia de muesca en la parte inicial de la

pendiente descendente QRS

– Ratio de velocidad de activación ventricular

Vereckei A. Eur. Heart. J. 2007; 28: 589-600.

ECG 12 derivaciones!!! ¿LOCALIZACIÓN?

LOCALIZACION TV

V1 + aVL

aVL - III

+ ANTEROLATERAL

IZQUIERDA

- POSTEROLATERAL

IZQUIERDA

+/- LATERAL

IZQUIERDA

aVL + III

+ ANTERIOR

IZQUIERDA

- POSTEROSEPTO

IZQUIERDA

LOCALIZACION TV

V1 - TRANSICION

PRECORDIALES

(antes V3)

SI III

+ ANTEROSEPTAL DERECHA

- POSTEROSEPTAL DERECHA

+/- MEDIOSEPTAL DERECHA

NO III

+ ANTEROLATERAL DERECHA

- POSTEROLATERAL DERECHA

+/- LATERAL DERECHA

ANTECEDENTES

PERSONALES • Hipertensión arterial en tratamiento con medidas

higiénico-dietéticas.

• Exfumador desde hace 15 años de 1 paquete/día.

• Bebedor de cerveza los fines de semana (6

cervezas/día).

• Niega antecedentes familiares de cardiopatía ni muerte

súbita. Hermanos sanos, madre con esclerosis múltiple,

padre fallecido de cáncer de próstata.

• No síncopes previos, no dolor torácico ni sensación de

palpitaciones. Episodio presincopal hace más de 30

años coincidiendo con giro brusco.

ANALITICAS

• Hemograma: normal.

• Bioquímica: función renal e iones

normales.

• GSV: normal.

• Marcadores daño miocárdico: Al ingreso

troponina T-hs 223,6 ng/L, CPK normal

(194 U/L); 8 horas CPK 507; MB 57; trop

T-hs 1004 ng/L; 17 horas CPK 657; tropT

777,30.

2º día: CORONARIOGRAFIA

• TCI sin lesiones.

• ADA con placa calcificada en tercio

proximal a nivel de bifurcación con 1ª

diagonal, que valorada mediante IVUS se

descarta significación.

• ACD y ACX sin lesiones.

SOLICITA CARDIORNM

JC: TV MONOMÓRFICA SOSTENIDA

PLANTA HOSPITALIZACIÓN

8º día

VTD VTD

index

VTS VTS

index

VL FE

VI 165 ml 92 ml/m2 76 ml 43 ml/m2 89 ml 54 %

VD 123 ml 68 ml/m2 42 ml 23 ml/m2 23 ml 66 %

CARDIORNM

Leve disfunción ventricular izquierda con

dilatación.Hipoquinesia segmentos medioapicales

laterales y realce subepicárdico.

¿Qué tiene paciente?

QTc 380 msg

VV

Miocardiopatías

Primarias

Genéticas

MCH

DAVD

MNC

Mixtas

MCD

MRP

Adquiridas

Miocarditis

“Tako-Tsubo” Cardiop.

postpartum

Secundarias

Amiloidosis

Hemocromatosis

Fibrosis endomiocárdica

Löeffler endocarditis

Sarcoidosis

Alt.endocrinas

Enf.neuroms

Iatrogénicas/Tóx

Enf.AI

Circulation 2006;113;1807-1816

16 º día EEF

Se induce desde ápex de VD con ciclo de base de 500 ms y 3 extraestímulos…

CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICAS

• Berruezo: Cuando la despolarización ventricular

comienza cerca epicardio la 1º porción frente

activación avanza lentamente, reflejando la

despolarización transmural de epicardio a

endocardio. Alcanzar endocardio, alcanza tejido

conducción y despolarización transcurre

rápidamente inicio lento QRS (onda

pseudodelta) BRD

– Onda pseudodelta > 34 ms

– Deflexión intrinsecoide en V2 > 85 ms

– Intervalo RS más corto en precordiales > 121 ms

Berruezo A. Circulation 2004; 109 (15):1842-847

• Bazan: Presencia de ondas Q durante la

taquicardia que reflejan una activación

ventricular local.

– No aplicable IAM previo

– TV epicárdicas de VD: onda Q en I y QS en

V2 origen epicárdico anterior de VD y Q II, III

y aVF para origen inferior de VD

CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICAS

Bazan V. Heart Rhythm. 2006; 3 (10): 1132-139.

CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICA

• TV epicárdicas VI:

– Apical superior: Q I

– Basal superior: Q I. No Q II, III y aVF

– Ápex: Q en V2

– Apical inferior: Q en II, III y aVF

– Basal inferior: Q en II, III y aVF y aVR/aVL<1

Bazan V. Heart Rhythm, Vol 4, Nº 11, Nov 2007

Zona apical superior

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA • Origen 1978 Guiraudon: técnica qx para

tratamiento TV 2ª IAM

• 1996 Sosa y col. describen 1ª vez técnica

mapeo y ablación con catéter por abordaje

epicárdico (Enf. Chagas)

• Causa más aceptada fracaso previo ablación

endocárdica:

– Ritmo sinusal ausencia potenciales patológicos

– Taquicardia ausencia de potenciales diastólicos en

endocardio así como mapa de activación donde no

se identifique zona activación temprana

Guiraudon G. Ann Thorac.Surg. 1978; 26 (5): 438-4

Sosa E. JACC 2000; 35 (6):1442-449

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA

• Acceso transtorácico epicárdico:

– Sin tratamiento anticoagulante

• Sospecha alta punción epicárdica al inicio del

estudio y se introduce guía fina

– Antisepsia y anestesia local zona subxifoidea

– Aguja epidural de punta roma

– Punción entre borde izquierdo apófisis

xifoides y el reborde costal inferior,

angulación 30-45% se dirige la aguja hacia

escápula izquierda

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA

• Visualizando la silueta cardíaca con la

fluroscopia se avanza la aguja

• Se inyecta pequeña cantidad de contraste

yodado diluido al 50%

• Si la aguja se encuentra en el saco pericárdico

el contraste se distribuye por éste y se aprecia

una fina capa que rodea la silueta cardiaca

• A través de la aguja se avanza una guía fina

que dibuja los límites de la silueta

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA

• Mapeo epicárdico:

– Mapas voltaje bipolares:

• Voltaje normal: valores > 1 mV

• Cicatriz: valores < 0,5 mV

– Mapas de activación

– Mapas de sustrato

– Pace-mapping

– Encarrilamiento

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA

• Capa gruesa de grasa puede dificultar mapeo

epicárdico simulando necrosis (capas < 5 mm

no modifican)

• Parámetros ablación similares endocárdio ( 40

W, 45º)

• Irrigación menor (17 ml/min en lugar de 27

ml/min): cuantificar cantidad suero extraerlo

periodicamente

ABLACIÓN TV EPICÁRDICA

• Complicaciones:

– Hemorrágicas: hemopericardio frec. 10-20%

– Lesión nervio frénico

– Lesión coronarias

– Pericarditis

¿Qué tiene paciente?

JUICIO CLINICO

• Taquicardia ventricular monomórfica

sostenida (no ligada a cicatriz post-IAM)

• Implantación de DAI monocameral

• Hipertensión arterial

• Glucemia alterada en ayunas

ETIOLOGIA TV EPICÁRDICAS

• Cardiopatía isquémica: 15 % circuitos

completamente epicárdicos. Más frec. IAM

inferiores

• Enf. Chagas: fuerte incidencia TV epicárdicas

• DAVD: mapas epicárdicos de voltaje son

marcadamente más patológicos que los mapas

endocárdicos

• TV idiopáticas TS: TV TSVI mayor frecuencia

origen epicárdico que las TSVD (33 %)

García FC. Circulation 2009; 120 (5): 366-75

J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, p. 1219, November 2008.

PICADURA DE AVISPA…

Muchas gracias por vuestra atención…