NOS CUESTIONAMOS SOLICITAR UNA AUTOPSIA CLÍNICA, Y…

Elisa Algaba Fernández, EIR1Aurora Arroyo Gómez, MIR4

Magali Cristina Hartmann Ribeiro, MIR4C.S. San Fernando

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

25 de marzo de 2015

AUTOPSIA

“Ver con los propios ojos”. Serie de investigaciones que se realizan sobre el cadáver, encaminadas al estudio de las causas de la muerte, tanto directa como indirectas.

� Judicial: médico-legal.

� Clínica: necropsia.

� 2000 años de historia.

� Sin embargo, su periodo dorado lo forman los últimos 150 años.

� En España la autopsia no ha alcanzado nunca las tasas de otros países:

� No gozan de prestigio profesional.

� Desagradable, incómoda y peligrosa.

� Errores diagnósticos o de tratamiento no siempre fáciles de admitir.

� Confianza excesiva en los medios diagnósticos mas habituales.

� Circunstancias dramáticas para los familiares.

� Gestores sanitarios.

AUTOPSIA CLÍNICA

Investigación de muertes en las que el estudio clínico no ha sido suficiente para

establecer el diagnóstico de la enfermedad causante y/o existe un interés científico en conocer otros

aspectos del proceso.

INDICACIONES 1. Explicación de complicaciones médicas

surgidas.2. Casos en los que la causa de la muerte o el

diagnóstico principal no sea conocido con seguridad razonable.

3. Aportar a la familia o a la sociedad en general datos de importancia.

4. Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

5. Pacientes que han participado en protocolos hospitalarios de investigación.

6. Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a jurisdicción forense.

8. Infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas.

9. Muertes de posible origen obstétrico.

10. Muertes perinatales o infantiles precoces.

11. Enfermedad ambiental o laboral.

12. Donantes de órganos en vida en los que se sospeche enfermedad que pueda repercutir en el receptor.

13. Muertes ocurridas en las primeras 24 horas tras el ingreso en un hospital.

14. Muertes que pudieran estar influidas por una estancia hospitalaria.

� Examen externo:

� Edad, peso, estatura.

� Constitución y estado de nutrición.

� Cambio de coloración, existencia de patología cutánea, cicatrices.

� Examen interno: proceso similar a la autopsia médico-legal.

¿QUÉ SE REQUIERE PARA SOLICITAR UNA AUTOPSIA?

� Certificado de muerte cierta.

� Certificado de autorización del estudio necrópsido.

� Resumen de la historia clínica: datos de filiación, antecedentes personales y familiares, enfermedad actual, exploración física y exámenes complementarios, padecimiento fundamental y causa de la muerte sospechada, problemas clínicos que esperan resolverse.

� Traslado del cadáver al departamento de anatomía patológica.

AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL

Investigación de muertes violentas o sospechosas de criminalidad, muertes

en las que no se ha expedido el certificado de defunción o aquellas en las

que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria.

� La ordena exclusivamente el juez.

� Se lleva a cabo en los institutos de Medicina Legal.

� Por dos médicos forenses o facultativos que hagan sus veces.

� Debe ser completa, con abertura de todas las cavidades y examen de su contenido.

� Respetuosa, evitando la deformación del cadáver.

1. Asegurar la realidad de la muerte.

2. Establecer la identidad del fallecido.

3. Establecer la data de la muerte.

4. Determinar si se trata de una muerte natural o violenta.

5. Conocer causa o mecanismo desencadenante.

6. Homicidio, suicidio o accidente.

7. Averiguar otras circunstancias de trascendencia penal o civil.

� Levantamiento del cadáver:

� Comisión judicial: juez instructor, secretario, médico forense, agente judicial, amanuense.

� Objetivos:

�Comprobar la realidad de la muerte.

�Determinar la data de la muerte.

�Precisar el mecanismo de la muerte.

� Examen del cadáver y recogida de indicios.

� Examen externo:

� Identificación del cadáver.

� Data de la muerte: fenómenos cadavéricos.

� Causa de la muerte:

�Lesiones traumáticas.

� Documentos gráficos y testigos métricos.

�Otros signos de origen no natural.

� Coloraciones anormales.

� Olores.

�Procesos patológicos espontáneos.

� Signos relativos al medio en el que ha permanecido el cadáver:

� Momificación, saponificación, maceración.

� Medio sepultante.

� Signos relativos a las circunstancias de los hechos:

� Estado de los orificios naturales del cuerpo.

� Señales características de inmovilización.

� Estado del cabello y el cuero cabelludo.

� Examen interno:

� Debe ser sistemático para no omitir la observación de ninguna parte del organismo.

�Raquis, cráneo, cuello, tórax, abdomen, aparato génito-urinario y extremidades.

LEGISLACIÓN

LEGISLACIÓN QUE RIGE LAS AUTOPSIAS EN ESPAÑA

� Ley 29/1980 que regula las autopsias clínicas� Real Decreto 2230/82 que desarrolla la Ley 29/1980� Ley de enjuiciamiento criminal� Real Decreto 386/1996 por el que se aprueba el

Reglamento de los Institutos de Medicina Legal� Orden de 8/11/1996 para la remisión de muestras al

Instituto Nacional de Toxicología� Recomendación Nº (99)3 para la armonización

metodológica de las autopsias medico-legales y tanto el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria dictado en 1.974 por el antiguo Ministerio de la Gobernación

� Reglamentos de Policía Sanitaria Mortuoria de las distintas Comunidades Autónomas

LEY 29/1980 DE 21 DE JUNIO,REAL DECRETO 2230/1982, DE 18 DE JUNIO

� Art.1: Habla de los Centros donde se pueden llevar a cabo las autopsias clínicas.

� Art. 2: Habla de las condiciones que deben cumplir los locales para la realización de estudios autópsidos

� Art.3: Personal que puede realizar o colaborar en su realización

“ No se entenderán como autopsias las tomas de muestras y las exploraciones realizadas dentro de las 24 horas siguientes al fallecimiento, con la finalidad exclusiva de comprobar la causa de la muerte, por los servicios médicos de la institución hospitalaria en que haya ocurrido la defunción.”

� Art.4 El coste de los estudios autópsicos y los traslados no serán ningún caso gravosos para la familia del fallecido y se realizara concargo a los presupuestos de los hospitales o centros asignados.

� Art. 5 Los hospitales que lo deseen y reúnan las condiciones adecuadas podrán solicitar la autorización para que todos los enfermos que fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin mas requisitos , si por los servicios médicos se estima necesario.Los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por si mismos o a través de sus familiares, no hubieran manifestado oposición al procedimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsico que garantizara a los familiares, la no desfiguración manifiesta del cadáver y la no comercialización de las víscerasFuera de dichos hospitales o cuando el procedimiento suponga la desfiguración manifiesta del cadáver , la autopsia clínica requerirála autorización escrita del interesado (antes del fallecimiento), o la autorización de cónyuge o familiares de primer grado o la orden formulada por la autoridad sanitaria cuando exista un interés relevante para la salud pública

� Art. 6: La realización de un estudio autópsico solo podrá hacerse previa constancia y comprobación de la muerte. Para poder iniciar estos estudios se deberá extender un certificado médico especial, en el que solamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que únicamente será valido a estos efectos.

Recibido por el médico patólogo dicho certificado, junto con los datos clínicos establecidos o sospechados , podrá realizarse la autopsia clínica en base a alguno de los siguientes supuestos:

a) Que un estudio clínico no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad

b) Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso

c) Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico

Los familiares que lo soliciten expresamente, tendrán derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido

� Art.7: Todo caso autopsiado será objeto de una evaluación final clínico- patológica y el material científico que de él se derive será puesto a disposición de los médicos para su formación y educación continuada y será incluido en las estadísticas que cada centro habrá de llevar reglamentariamente

LEY DE ENJUICIAMIENTO CRIMINAL

� Artículo 340: si la instrucción tuviere lugar por causas de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, antes de proceder al enterramiento del cadáver o inmediatamente después de su exhumación, se identificará por medio de testigos que, a la vista del mismo, den razón satisfactoria de su conocimiento.

� Artículo 343: En los sumarios a que se refiere el artículo 340, aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los Médicos forenses, o en su caso por los que el Juez designe, los cuales, después de describir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias.

� Artículo 347:El Médico forense está obligado a practicar todo acto o diligencia propios de su profesión e instituto con el celo, esmero y prontitud que la naturaleza del caso exija y la administración de justicia requiera.

� Artículo 348: Cuando en algún caso, además de la intervención del Médico forense, el Juez estimase necesaria la cooperación de uno o más facultativos, hará el oportuno nombramiento.

� Artículo 353: Las autopsias se harán en un local público que en cada pueblo o partido tendrá destinado la Administración para el objeto y para depósito de cadáveres. Podrá, sin embargo, el Juez de instrucción disponer, cuando lo considere conveniente, que la operación se practique en otro lugar o en el domicilio del difunto, si su familia lo pidiere, y esto no perjudicase al éxito del sumario.

� Artículo 778: El juez podrá acordar que no se practique la autopsia cuando por el médico forense o quien haga sus veces se dictaminen cumplidamente la causa y las circunstancias relevantes de la muerte sin necesidad de aquélla.

REAL DECRETO 386/1996 POR EL QUE SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE LOSINSTITUTOS DE MEDICINA LEGAL

Regula todo lo referente a la creación, funciones, estructura, servicios y personal de los Institutos de Medicina Legal.

� Artículo 1, Apartado 1: Los Institutos de Medicina Legal son órganos técnicos, cuya misión es auxiliar a los Juzgados, Tribunales, Fiscalías y Oficinas del Registro Civil mediante la práctica de pruebas periciales médicas, tanto tanatológicas como clínicas y de laboratorio, así como realizar actividades de docencia e investigación relacionadas con la medicina forense...

� Artículo 8, Apartado 3, Párrafo 1º: A los Servicios de Patología Forense les corresponde la investigación médico-legal en todos los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad que hayan ocurrido en la demarcación del Instituto y sea ordenada por la autoridad judicial, asícomo la identificación de cadáveres y restos humanos.

� Artículo 8, Apartado 3, Párrafo 3º: Excepcionalmente, el Director del Instituto podrá autorizar que determinadas prácticas necrópsicas se puedan realizar en un lugar distinto de los locales propios del Instituto y de los habilitados con carácter general en el territorio de actuación del Instituto, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 353 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

ORDEN DE 8/11/1996 PARA LA REMISIÓN DE MUESTRAS AL INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA

En ella se especifican:

� Las normas de tramitación de los envíos al Instituto Nacional de Toxicología.

� La documentación que debe acompañar al envío.

� Las características de los embalajes que han de contener las muestras remitidas.

REGLAMENTO DE POLICÍA SANITARIA MORTUORIA DE LACOMUNIDAD AUTÓNOMA

La policía sanitaria mortuoria abarca:

� A toda clase de prácticas sanitarias en relación con los cadáveres y restos cadavéricos.

� A las condiciones técnico-sanitarias de los féretros, vehículos y empresas funerarias, y de los cementerios y demás lugares de enterramiento.

EN EXTREMADURA

� Artículo 22: 1. En todos los cementerios de los municipios de la Comunidad Autónoma de Extremadura de más de 5.000 habitantes, para que se puedan llevar a cabo autopsias judiciales, deberá existir una sala de autopsias construida en un local independiente.

� Artículo 27, Punto 2: El depósito de cadáveres podrá ser utilizado como sala de autopsias, debiendo disponer del material que señala la legislación vigente, en los municipios con población menor de 5.000 habitantes.

� Artículo 39, Punto 2: En los casos en que previamente se haya practicado la autopsia o se hayan obtenido órganos para trasplantes, y en los que el estado del cadáver lo requiera, siempre confirmado por personal médico, se podrá autorizar el traslado e inhumación o cremación del cadáver antes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horas desde la defunción.

SOLICITUD DE UNA AUTOPSIA CLÍNICA

Anunciar una muerte y solicitar una autopsia no es en absoluto nada fácil.

Se requieren procedimientos , entrenamiento y unas habilidades adecuadas, basadas en la

comunicación y la información.

BENEFICIOS DE LA AUTOPSIA CLÍNICA

� A los médicos:� Confirma, clarifica o corrige los diagnósticos clínicos antemortem.

� Descubre y define nuevas enfermedades.

� Evalúa nuevas pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas y fármacos.

� Investiga riesgos medioambientales y enfermedades profesionales.

� Investiga aspectos clínicos y epidemiológicos.

� Permite realizar estadísticas de mortalidad con mayor fiabilidad.

� A las familias y la sociedad:� Clarifica la causa de la muerte y descarga de culpa.

� Valora los cuidados médicos.

� Descubre enfermedades contagiosas o hereditarias.

� Donación de órganos y tejidos.

� Posible beneficio de seguros.

CAUSAS DEL DECLIVE DE LA AUTOPSIA CLÍNICA

� Por parte de los clínicos:� Desconocimiento de la utilidad de la autopsia y del proceso administrativo.

� Ausencia de entrenamiento en solicitar autopsias.

� Falta de comunicación.

� Percepción de que con los avances tecnológicos la autopsia ya no es necesaria.

� Retraso en recibir los informes de la autopsia.

� Miedo a litigios por negligencia.

� Temor a hallazgos inesperados, a la desacreditación profesional y al control de su actividad.

� Frustración por los resultados deficientes e ininteligibles de la autopsia.

� Por parte de los patólogos:� Tarea ingrata y, a menudo desasistida.

� Falta de recursos, humanos , materiales y organizativos.

� Presión asistencial de biopsias y citologías.

� Práctica de la autopsia por patólogos poco entrenados.

� Falta de comunicación con los clínicos.

� Tiempos de emisión de informes excesivamente largos.

� Informes deficientes, que no responden a los planteamientos clínicos previos.

� Compensación inadecuada (productividad).

� Falta de asistencia continuada.

CAUSAS DEL DECLIVE DE LA AUTOPSIA CLÍNICA

� Por parte de los familiares:� Estrés en el momento del fallecimiento.

� Falta de comunicación con los médicos.

� Información inadecuada sobre el valor de la autopsia.

� Preocupación sobre posible desfiguración del cadáver.

� Preocupación por el retraso del entierro.

� Preocupación sobre el posible costo adicional.

� Objeciones religiosas.

� Por parte de la administración:� Ausencia de un plan estratégico global, que incluya, entre otros, aspectos

de acreditación hospitalaria, incentivación (productividad), dotación de recursos, etc.

� Costos.

� Legislación.

CAUSAS DEL DECLIVE DE LA AUTOPSIA CLÍNICA

CONSEJOS PARA LA SOLICITUD DE AUTOPSIAS A LOS FAMILIARES

�Planteamiento previo de la solicitud de la autopsia a los familiares del paciente, cuando su fallecimiento se considere ya inevitable.

�Petición de la autopsia a los familiares preferentemente por médicos que tengan la suficiente experiencia en transmitir a la familia la necesidad de la misma.

�Implicación de todo el servicio en la política de petición de los estudiosnecrópsicos.

�Fomentar la “autopsia selectiva” con mayor número de autopsias parciales e incluso ofrecer a los familiares, como último recurso para obtenerla , la biopsia con “Tru-cut” postmortem.

�Difusión del “Circuito de autopsias”.

�Favorecer la asistencia de la presentación de los hallazgos macroscópicos.

DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA SOLICITUD DE AUTOPSIA

�Hoja con el permiso de los familiares para que se realice el estudio, que debe de estar también firmada por él medico solicitante.

�Hoja de solicitud con al menos los datos de filiación del difunto, tipo de autopsia, resumen de historia clínica y diagnósticos clínicos sugeridos. Las hojas de solicitud para autopsias de adultos y de fetos-recién nacidos son diferentes.

Por duplicado, un juego de hojas para la historia del paciente y otro se hará llegar a la secretaria del servicio de Patología.

PROCESO DE SOLICITUD DE AUTOPSIA

� Anunciar la muerte:� Decidir quién debe anunciar la muerte.

� Comunicación verbal directa.

� Comunicación breve y explícita.

� Expresar simpatía y apoyo.

� Resumen de la enfermedad y cómo murió.

� Responder a las preguntas y preocupaciones.

� Dar tiempo para desahogarse

� Satisfacer las necesidades emocionales.

� Acompañar al familiar a la habitación del fallecido.

PROCESO DE SOLICITUD DE AUTOPSIA

�Solicitar una autopsia:�Decidir quién debe pedir la autopsia.

�Pedir la autopsia directamente.

�Explicar las razones.

�Comentar los beneficios potenciales.

�Comentar los posibles hallazgos de interés.

�Explicar quien la hace y cómo.

�Aclarar las posibles preocupaciones (desfiguración, retraso del entierro o costo).

�Señalar posibles restricciones.

�Resultados.

PROCESO DE SOLICITUD DE AUTOPSIA

Si el apoyo psicológico y la comunicación son

importantes, la información es esencial,

donde los médicos (patólogos) juegan un

importante papel.

¡Muchas Gracias!

BIBLIOGRAFÍA� Gisbert Calabuig, J.A. Villanueva, E. (2004): Medicina Legal y Toxicología

(6ª edición). Editorial Massón, Barcelona.

� Simonin, C.: (1982): Medicina Legal Judicial. Legislación y Jurisprudencia Españolas. Editorial JIMS, Barcelona.

� Félix Pablo Arce Mateo, Fidel Ángel Fernández Fernández, Marta María Mayorga Fernández, Javier Gómez Román y José Fernando Val Bernal. Departamento deanatomía Patológica.Hospital universitario “Marqués deValdecilla”, Santande, Cantabria.

� B. García Espinosa, M. López González, “Legislación que rige las autopsias en España”, REA :: EJAutopsy 2008, 19-31 en http://rea.uninet.edu

� www.boe.es

� http://doe.gobex.es/