Riesgo Perinatal en

Procedimientos Invasivos

Drs. María Paz Henríquez, Sergio De la Fuente,

Daniela Cisternas, Leonardo Zúñiga

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

Estudios invasivos en dg prenatal:

•BVC

•AMCT

•Cordocentesis

Objetivo de la presentación:

Revisar riesgo perinatal en éstos.

Para qué?....

• Detección in útero de defectos

congénitos:

“toda anomalía en el desarrollo morfológico,

estructural, funcional, o molecular presente en

el momento del nacimiento, aunque pueda

manifestarse posteriormente, ya sea de

carácter interno o externo, familiar o

esporádico, hereditario o no, único o

múltiple”.

A quiénes?...

“Alto riesgo” de aneuploidía

• > 1/250 en la mayoría de la literatura

• TN > Pc 99

• Anomalía cromosómica previa

(riesgo de 1%); trisomías o

monosomías X no existe riesgo

aumentado de T21 (pero si existe un

cierto riesgo teórico de recurrencia

de la misma anomalía por

mosaicismo germinal)

• Cribado bioquímico-ecográfico de Iº y

IIº Trim y DNA libre fetal: indicación

específica de procedimientos

invasivos.

• Centros de referencia Materno Fetal:

tasa de 3% de procedimientos

invasivos (desde 0,45 – 5%)

• Cariograma es el gold standard en el

dg prenatal de aneuploidías.

Biopsia de Vellosidades

Coriales (BVC) • EG 10+0 - 14+6 sem; ideal 11-14+6

• Obtención de vellosidades coriales para

estudio citogenético o molecular

• Por vía transcervical o transabdominal

Edad Gestacional

• BVC no antes de 10 semanas por

riesgo de defectos transversales

fetales en las extremidades,

micrognatia y microglosia

Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am

Journal of Medical Genetics 44:856-862, 1992

Indicaciones BVC:

• Riesgo alto de aneuploidía en cribado de Primer

Trim (>1/250)

• TN >Pc 99

• Anomalía cromosómica en gestación previa

(Trisomías autosómicas)

• Anomalía cromosómica parental

• Anomalía estructural fetal detectada en ecografía

• Confirmación de un dg preimplantacional

• Confirmación de estudio DNA libre fetal

• Pérdida gestacional precoz (no sólo en recurrentes)

• Enfermedad monogénica con dg molecular o

bioquímico disponible Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos.

Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

Contraindicaciones

(relativas):

• Serología (+) para VIH, VHB o VHC (de

elección AMCT no transplacentaria)

• Fiebre o infección materna activa.

• Sangrado vaginal (posponer 1 semana)

• Gran hematoma intracavitario

• Isoinmunización

• Trastorno de la coagulación o uso de

tratamiento anticoagulante.

Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de

Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

Riesgo Perinatal en BVC;

complicaciones: • Pérdida fetal (0,5% - 1%)

• Corioamnionitis - RPM (<1/1.000)

• Hematoma placentario

• Despegamiento corial

• Muestra insuficiente o inadecuada

(tasa fallo Lab 0,5% con muestra > 5

mg; tasa mosaicismo 1%...AMCT)

Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de

Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

Pérdida fetal

• No hay estudios controlados aleatorizados (ECA);

solo estudios de cohorte, retrospectivos.

• Riesgo de 0,2 a 2%

• Estudio danés 2009 31.355 casos BVC: 1,9% (1,4%

post AMCT)

Tasa de aborto inversamente proporcional al

número de procedimientos; 40% + alta en

aquellos con <1.500/año.(Nivel de evidencia 2++)

Actualización 2016 misma base de datos:

prácticamente no hay impacto BVC en pérdida

fetal: tasa 0,21% a los 21 días.

ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

Amniocentesis (AMCT)

• Extracción de LA desde la cavidad

amniótica intrauterina mediante punción

transabdominal guiada por ecografía.

• Desde las 16 sem (fusión membrana

coriónica y amniótica)- hasta término

de embarazo.

Indicaciones AMCT:

• Estudio genético (riesgo alto aneuploidia, anomalía

cromosómica en gestación previa, anomalía

cromosómica parental, anomalía fetal ecográfica,

confirmación estudio DNA fetal, confirmación

resultado no concluyente BVC*, RCIU severo precoz

<22 sem,RCIU severo 22-28 sem con riesgo

intermedio, anomalía discordante en gemelar MCBA )

• Dg de infección ovular o fetal

• Estudio de madurez pulmonar fetal

• Terapéutico: amniodrenaje, amnioinfusión

• Estudio en isoinmunización Rh (reemplazado por

Doppler ACM)

Contraindicaciones

(relativas): • Infección por VIH con carga viral alta,

VHB, VHC

• Isoinmunización

• Fiebre y/o infección materna activa

• Sangrado vaginal

• Separación mbs corioamnióticas

• Gran hematoma intracavitario

• Alt coagulación materna o tto

anticoagulante

Importancia de Edad

Gestacional

• AMCT no antes de 16 semanas por >

tasa de aborto (2%), y > tasa de pie

equino-varo (1,5%)

Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am

Journal of Medical Genetics 44:856-862, 1992.

Riesgo Perinatal en AMCT;

Complicaciones: • Pérdida fetal (0,1 -1 %)

Otras:

• RPM (0,3 – 1,7%)

• Hemorragia placentaria

• Hematoma pared abdominal

• Traumatismo fetal

• Infección intraamniótica (<0,1%)

• Isoinmunización Rh (2,1 – 5 %)

• Tasa de falla en cultivo de

amniocitos: 0,1% de los

procedimientos.(> en muestras

sanguinolentas y a > EG; >28 sem:

9,7%)

• Mosaicismo de células amnióticas:

0,25% (indicación de Cordocentesis

para descartar verdadero mosaicismo

fetal)

Pérdida fetal en AMCT

• Estudios observacionales; solo un ECA: 1,7%

vs 0,7% , con riesgo neto de 1% asociado al

procedimiento. (Nivel de evidencia +1)

• Metaanálisis reciente 2015: riesgo 0,11% (IC

95% 0,04 - 0,26%) (Nivel de evidencia 2++)

• Estudio danés 2016 147.987 procedimientos

invasivos: 0,56% a los 28 días y 0,09% a los 42

días.

Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606

low-risk women. Lancet 1986; 1: 1287–1293.

Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A

Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16-26.

14 estudios AMCT

7 estudios BVC (3 sin

controles)

Discusión

• Riesgo de pérdida fetal 0,1% para AMCT y 0,2%

para BVC en <24 semanas

• Posibles sesgos: heterogeneidad de los

estudios

• Implicancias de este estudio: a favor de realizar

procedimientos (énfasis en expertiz del

operador, y n del centro) – centralización.

• BVC > AMCT (screening Iº Trim)

• Disminución progresiva por cf-DNA

Factores de riesgo para

complicaciones • Tasas más bajas de pérdida fetal con > 100

procedimientos/año

• > nº de intentos de punción (>3) aumenta riesgo.

Si >2 punciones: posponer procedimiento 24 hrs.

• Presencia de anomalía fetal estructural (asociada

en sí misma a un > riesgo aborto, que aumenta

post a AMCT)

• Muestra sanguinolenta

• Si tasa de abortos > 4/100: revisar competencias

de operador. ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

Factores de riesgo de

pérdida fetal en AMCT:

• Miomas uterinos

• Malformaciones müllerianas

• Separación corioamniótica

• Hematoma retrocoriónico

• Sangrado materno previo o actual

• IMC > 40

• Multiparidad (> 2 partos)

• Infección vaginal manifiesta

• Historia de > 3 abortos

ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.

Cordocentesis

• Procedimiento invasivo de extracción

de sangre fetal desde el cordón

umbilical guiada por ecografía.

• Desde las 20 sem

Indicaciones: 1.- Estudio citogenético (cariotipo):

•Estudio rápido en anomalía estructural fetal

•Confirmación de resultado citogenético no concluyente

en líquido amniótico (mosaicos)

•Hidrops fetal

2.- Dg prenatal de anemia de Fanconi

3.- Riesgo de enfermedad monogénica y consulta tardía.

4.- Marcadores de infección por CMV (plaquetas y perfil

hepático).

5.- Sospecha de anemia fetal (Isoinmunización, inf

Parvovirus B19, muerte de un gemelo MC reciente)

6.- Sospecha de trombocitopenia fetal.

Complicaciones:

• Hemorragia del cordón o placenta

(generalmente autolimitadas, a < 3

min).

• Bradicardia (si es persistente, se

debe suspender el procedimiento)

• Riesgo de pérdida fetal 1- 3 % (según

patología fetal)

Riesgo perinatal

(pérdida fetal)

UK NHSFASP*

RCOG ACOG SOGC Clinic Barcelona

Últimos Estudios

AMCT 1% 1% <1/300-500 0,19-1,53%** 0,5% 0,1-0,56%

BVC 1-2% 1-2% <1/300-500 0,19-1,53%** 0,5% 0,08-0,2%

Cordo-centesis

1,3 – 25%

Por qué tanta disparidad?

• Distintos diseños en los estudios; 5/29

AMCT y 0/16 estudios controlados

• Diferencias en la definición de pérdida

fetal; algunos estudios reportan: pocos

días post-procedimiento, <24 se,. <28 sem,

en todo el embarazo.

• Diferente tamaño muestral

• Estudios realizados en distintos años

Conclusiones:

• Riesgo de aneuploidía (> 1/250; cribado secuencial

de Iº y IIº trimestre) v/s

• Riesgo de pérdida fetal ( menor al que se estimaba,

conocer realidad local)

• Importante considerar:

• Consentimiento informado, deseo personal de

información, contexto socio-cultural.

• Motivación para el estudio (mejor manejo obstétrico,

contar con mejor información del hijo no nacido) – A

futuro; Ley de Aborto (viabilidad fetal)

• Centralización

Gracias

Bibliografía

• ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el

diagnóstico prenatal.

• Tabor A., Alfirevic Z. Update on procedure-related risks for

prenatal diagnosis techniques, Fetal Diagn Ther 2010;27:1-7

• American College of Obtetricians and Gynecologists. ACOG

Practice Bulletin No 88, December 2007. Invasive prenatal

testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007;110:1459-1467.

• Randomised trial to asses safety and fetal outcome of early and

midtrimester amniocentesis. The Canadian Eartly and Mid-

Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Lancet

1998;351: 242-247.

• Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage

Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A

Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet

Gynecol 2015; 45: 16-26.

• Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB,

Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of

genetic amniocentesis in 4606 low-risk women.

Lancet 1986; 1: 1287–1293.

• Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico

Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y

Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica

de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina

Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.

• Estudio descriptivo entre 2000 y 2006, 17.906

pacientes; 71% eco cribado

• 81 procedimientos invasivos (tasa de 0,45%)

• BVC 43,3%

• AMCT 37%

• Cordocentesis 19,7%

• De estas, 43,2% cariotipos alterados (46% T18

y 13, 29% T21, 20% Monosomía X)

• Indic: Malf cong 48,1%, Riesgo elevado

aneuplidías 40,7%, RCIU con sospecha

aneuploidías o asoc a malf 6,2%, solicitud de

la paciente (EM avanzada) o alt cromosómica

previa 4,9%.