Dolor en oncología¿Qué pinta aquí un anestesista?

Ana González DuqueUnidad de Dolor HUC

Dolor Fármaco

Óseo AINEs, CCs, Bifosfonatos, RT, vertebroplastia

Neuropático ADT, ISRS, Anticonv, CCs, antagonistas NMDA, Ketamina, Capsaicina, Lidocaína

Visceral Anticolinérgicos, CCs, Somatostatina

Muscular Relajantes musc, baclofeno, botox

Intratable ????

Caso nº 1

• Paciente mujer de 37 años• AP Ca mama materno• Ca ductal infiltrante mama dcha

T2N0M0 2001.• Mastectomía radical modificada

2001• Qt adyuvante.• Cirugía reconstructiva mama

posterior.

• 2004: dolor en columna toracolumbar EVA 6/10, que no le limita deambulación.

• Dolor se irradia a MII con parestesias y aumenta con el movimiento.

• Estudio óseo objetivaba: metástasis en pelvis y en L5.

• En principio, se optó por incrementar el tratamiento con Oxicodona/naloxona 20/10 cada 12 horas, dejando rescate con OxynormR a dosis de 10 mgrs (Máximo 4 veces al día).

• A los seis meses de tratamiento, la dosis se había incrementado a 40/20 cada 12 horas y consumía la dosis de rescate completa.

• Asoció bloqueo neuroaxial:– Epidural con tunelizado a bomba externa– Bomba intratecal implantada (reservorio de 40 cc con

flujo de 0.5 cc/día)

Bloqueos neuroaxiales

Bloqueo-infiltración epidural

Indicado en alivio temporal del dolor vertebral provocado por compresión

nervio 2ª a metástasis vertebralPCA

Neuromodulación

• Administración fármacos por vía espinal (intratecal o epidural) para modificar la percepción del estímulo doloroso.

• Gold estándar: morfina. – Hidrofílico, tiempo de latencia más largo: > duración

efecto y eliminación más tardía del LCR.– Mayor capacidad analgésica con menor dosis y menor

tendencia a tolerancia y dependencia.– Dosis propuestas NAIVE: 2-4 mgrs epidurales, 0.1-03

intratecales. – 300 mgrs morfina vo = 100 iv =10 ed = 1 id– Test de respuesta donde se obtenga un alivio de un

50%.

Anestésicos locales

• Uso para:– Minimizar efectos secundarios opiodes– Disminuir la tolerancia – Cuando la respuesta no es completa

• Limitados por:– Secundarismo: RAO, paresias y parestesias,

interferencia en marcha o hipotensión ortastática. • Son: bupi, ropi, levo-bupi

Agonistas alfa-2 adrenérgicos

• Clonidina– Analgesia por acción sobre receptores alfa-2

adrenérgicos de médula espinal– Efecto similar al AL

• Uso limitado a :– dolor oncológico refractario a opiodes y/o AL – aparición de tolerancia– Predominancia dolor neuropático

• Efectos secundarios: sedación, hipotensión, bradicardia.

Otros…

• Baclofeno: espasticidad• Ketamina• Midazolam• Neostigmina• Haloperidol• Ziconotida: en dolores refractarios.

Caso 2

• Paciente varón de 70 años de edad diagnosticado hace 3 meses de AdenoCa de páncreas con QT paliativa.

• Presenta Eva 8, con dolor sordo, profundo a nivel supraumbilical irradiado a espalda, que aumenta con ingesta, impide sueño.

• Fentanilo TD 300 mcgrs/h, Corticoides, AINEs y paracetamol.

Dolor carcinoma de páncreas:• Neuropático: – Invasión perineural, – Infiltración nervios peripancreáticos, – Compresión medular• Somático:– Incremento presión intradultal, ulceración u distensión cápsula pancreática– Metástasis óseas• Visceral: – Isquemia secundaria a trombosis vena porta o de la AMS– Obstrucción vía biliar– Invasión estructuras vecinas

• Es mediado por fibras aferentes simpáticas viscerales que hacen relevo en el plexo celíaco dirigiéndose a los nervios esplácnicos entrando en la médula espinal a nivel de los segmentos 5 a 10 toráx.

Neurolisis del plexo celiaco

•El plexo celiaco es el mayor de los plexos del SNS. Situado en región infradiafragmática anterior y lateral a aorta abdominal, a altura del tronco celiaco.

•Recibe aferencias viscerales de varios órganos abdominales, incluyendo páncreas, tracto biliar hepático, pelvis renal, uréter, bazo e intestino hasta la primera parte del colon transverso.

•La inyección de neurolítico alrededor del plexo celiaco ha sido muy usada en cáncer páncreas, pero tb sirve para tumores GI (gástrico, esófago, colorrectal, metástasis hepáticas, vesícula biliar y colangiocarcinoma)

Técnica• Acceso al plexo por vía posterior es la más

utilizada. Habitualmente, fluoroscopia. • Paciente en decúbito prono con almohada.• Línea que une las intersecciones de las 12ª

costillas con paraespinales –> L2.• A este nivel, a 7.5 cms de línea media, 60º y 15º

en dirección cefálica hasta contactar con L1 (inmediatamente posterior a aorta (izq) y lateral en dcho)

• Agujas de 10-15 cms de largo, con calibre 20G

Complicaciones

• 30% hipotensión: pérdida tono simpático y vasodilatación esplácnica. (1ªs 12 horas)

• 60%: diarrea por prevalencia tono parasimpático (48 horas)

• Excepcional: paraplejia por lesión directa de médula espinal o x infarto secundario espinal a espasmo arteria espinal. (RF – estimulación previa permite lugar más seguro)

• Eficacia 70-90% en un tiempo de 3 meses.

Caso nº 3• Paciente de 60 años• Carcinoma epidermoide de

vejiga• Cistectomía parcial + RT

paliativa.• Dolor sordo, mal localizado

en zona inferior abdomen.

• Tratamiento actual: NolotilR 2 grs cada 8 horas

Modificaciones

• EVA 9/10• Tapentadol 25 mgrs cada 12 horas.• Fentanilo intranasal 50 mcgrs 1 pulso si dolor.• Seguimos con Nolotil• Programamos para bloqueo plexo hipogástrico

superior

Bloqueo plexo hipogástrico superior

•El plexo hipogástrico superior lleva aferencias de la vejiga, útero, vagina, próstata, testículos, uretra ,colon descendente y recto.•Puede aliviar el dolor pélvico•Abordaje posterior es el más frecuente.

Complicaciones: Inyección intravascular

Infección

Bloqueo ganglio impar

Indicado en:

• Procesos avanzados pelvis y periné• Postcirugía resección abdomino-perineal• Técnica de elección: proctitis postradiación.

¿Cómo lo indico?

• Expectativa de vida <1 mes: bloqueos y neurolisis

• Expectativa 1-6 meses: bloqueos epidurales con bomba de perfusión externa.

• Expectativa > 6 meses: Sistemas totalmente implantables.

• Neuroestimuladores: dolores refractarios de tipo: – Radicular por infiltración de plexos– Neuritis postirradiación– Dolor postoracotomía y resección radical de tumores

pélvicos si no eficacia anteriores.

MUCHAS GRACIAS