Procedimientos invasivos

ESCUELA DE SANIDAD NAVAL

CATETER VENOSO CENTRAL1. IntroduccinEl cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, aunque puede ser abordado por especialistas clnicos, cardilogos, anestesilogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado, por tanto hoy en da es considerada esta tcnica como uno de los procederes mdicos invasivos ms usados en pacientes crticamente enfermos, tanto en salas de emergencias, unidades quirrgicas como en las UTI( unidades de cuidados intensivos o intermedios) . Permite el monitoreo de la presin venosa central, el monitoreo hemodinmico invasivo con catter de Swan-Ganz, el monitoreo metablico cerebral, la realizacin de tcnicas de depuracin extra renal, la infusin rpida de lquidos para reanimacin y la administracin segura de ciertos agentes, como calcio, potasio, drogas vaso activas o soluciones hiperosmolares, para hiperalimentacin parenteral.Consiste en la colocacin de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catter o tubo plstico que pone en comunicacin la luz interna de una vena con el medio exterior. Los catteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local.2. IndicacionesLos catteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:El monitoreo de la presin venosa central, el monitoreo hemodinmico invasivo con catter de Swan-Ganz, permitiendo que se haga un estimado del dbito cardaco y resistencias vascular perifrica o pulmonar, el monitoreo metablico cerebralLa administracin de lquidos durante la reanimacin con volumen y lquidos hipertnicos.Como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas perifricas estn esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.

Para la administracin de frmacos vaso activos los cuales pueden provocar vasoconstriccin y dao del vaso cuando se les administra dentro de venas perifricas pequeas. Su administracin central tambin disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusin del frmaco y el sitio de accin es menor.Para alimentacin parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirrgicas.Para implantar marcapasos, para realizar tcnicas de depuracin extra renal3. Sitios De Puncin

Las venas yugulares externa e interna La vena subclavia La vena femoralSon los sitios ms usados para la canalizacin venosa central. Adems se puede acceder a la circulacin central mediante el uso de un catter introducido por la vena baslica o axilar.La vena yugular externa es superficial y visible en la mayora de los pacientes delgados pero difcil de utilizar para el acceso central, pues las vlvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catter progrese dentro de la circulacin central en el trax.Tcnicamente es ms difcil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel ms profundo en el cuello y est al lado de la arteria cartida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catter avanza fcilmente porque se trata de un vaso recto y carente de vlvula.Las venas yugulares interna y externa son ms difciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.La vena subclavia es una alternativa con una localizacin anatmica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotrax y la puncin de la arteria subclavia (2 a 5 %).Tambin es ms fcil mantener estriles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentacin parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo ms elevado de infecciones y disminucin de la movilidad del paciente.Tampoco es conveniente para el pasaje de un catter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia

Izquierda proveen las vas anatmicamente ms directas al corazn cuando se introduce un catter a la arteria pulmonar.4. Mtodos de insercinLos vasos venosos centrales son los que se canalizan ms habitualmente con la tcnica modificada de Seldinger. La mayora de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infra clavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o posterior).Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una tcnica estril y la prevencin de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarn, batas estriles, guantes, gorros, mscara y proteccin para los ojos.El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estriles para evitar la contaminacin inadvertida del catter. Se infiltra una buena cantidad de anestsico local en el rea que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la tcnica modificada de Seldinger, esta consiste en la insercin del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre gua delgado( tipo cuerda de piano) ( lnea punteada) con el extremo flexible primero, a travs de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a travs del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catter de plstico por el alambre dentro de la luz.Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la insercin del alambre gua y el catter. Debe usarse la posicin de Tren de

lemburg para los vasos del cuello y torcicos, resultando ms fcil la canalizacin del vaso si este queda por debajo del corazn.La posicin Tren de lemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en l cuando el paciente inspira.5. Complicaciones ms frecuentes1. Puncin arterial y hemorragia2. Arritmias, si el extremo del alambre gua ingresa al ventrculo derecho3. Infeccin asociada con el catter (riesgo de procedimiento en la vena femoral ms que en la yugular interna y est a la vez ms que en la vena subclavia).4. Hemotrax (especialmente en la vena subclavia)5. Canalizacin inadvertida de la arteria6. Neumotrax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.7. Lesin del conducto torcico (cuando el sitio de insercin es la yugular interna izquierda).8. Migracin aberrante del catterEn la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicacin correcta de la punta del catter antes de utilizar la va es mediante la realizacin de una radiografa de trax despus del procedimiento.Esta tambin permite identificar los neumotrax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tarda.Los catteres impregnados de antibiticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catter deba permanece colocado por varios das.Como regla el catter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infeccin local.Asimismo cuando hay sepsis o shock sptico en ausencia de otra fuente de infeccin es indispensable extraer el catter con el cultivo semicuantitativo de su extremo.6. Cuidados Del Catter Venoso Central1. Garantizar la permeabilidad del catter (irrigar con SSN)2. Fijar con seguridad cualquier tubo o aditivo3. Maneje con tcnica asptica los lquidos administrados4. Oriente al paciente con CVC sobre la monitorizacin y cuidado5. Cubrir todas las llaves de 3 vas cuando no estn siendo utilizadas6. Cambiar los equipos y dispositivos anexos c/72h7. Preferiblemente sistema parenteral cerrado libre de agujas 8. Desinfectar las conexiones del catter, los conectores de agujas y los puntos de inyeccin con alcohol al 70% antes de acceder al catter9. No utilizar ningn fluido que se vea turbio, tenga prdida, roturas, cambio de color o est vencido10. Usar vas de dosis nica cuando sea posible11. No combinar contenido sobrante12. Limpiar el diafragma del vial con alcohol al 70% antes de insertar la aguja en el vial13. Descartar el vial multiuso si la esterilidad se ve comprometida

7. Procedimiento De Curacin Del Catter Venoso Central:

Cambiar Los Apsitos Del Catter Venosos Central Cada 72 Horas o Si Esta Se Torna Hmedo o Sucio.

Materiales :

Guantes Estriles Gasas Estriles Jabn Antisptico Agua Estril Tegaderm

PROCEDIMIENTOJUSTOFOCACION

Lavarse Las Manos Con Jabn AntispticoLavarse Las Manos Previene Las Infecciones Cruzadas

Colocarse Guantes Desechables Y Retirar Los Apsitos Preparar El rea Donde Se Va A Trabajar

Coloque Guantes Estriles La Manipulacin Del rea Debe Hacerse Aspticamente

Realice La Curacin Del rea Del Catter Con Yodo Povidona Y Dejar Actuar Por 30 Segundos Disminuye Los Riesgos De Infeccin Y La Flora Transitoria De La Piel

Coloque Nuevos Apsitos Protegiendo El Sitio De Insercin Del Catter Permite Asegurar El Higiene Del rea

Observar La Permeabilidad Del Catter Observar Que Se Administre Adecuado Flujo

Rotule Con Fecha Hora Y Cambio De Apsito Mantener El Equipo Actualizado

Lvese Las Manos Al Terminar El Procedimiento Disminuye El Riego De Infecciones Cruzadas

Anote El Procedimiento En La Historia Clnica Colocando El Estado Y Condicin Del Tipo De PuncinCumple Con El Aspecto Legal Y Mejora La Organizacin Del Trabajo Del Equipo De Salud.

LaminectomaDescripcin general del procedimientoQu es una laminectoma?El dolor de espalda que interfiere con las actividades diarias normales puede requerir una intervencin quirrgica para su tratamiento. La laminectoma es un tipo de ciruga en la que el mdico extirpa parte del hueso vertebral (lmina) para aliviar la compresin de la mdula espinal o de las races nerviosas que puede estar causada por lesiones, hernia de disco, estenosis espinal (estrechamiento del canal) o tumores. La laminectoma se considera como una opcin solo si otros tratamientos mdicos han resultado ineficaces.Otros procedimientos relacionados que pueden utilizarse para diagnosticar problemas de espalda son tomografa computarizada (su sigla en ingls es CT), radiografas, resonancia magntica nuclear (su sigla en ingls es MRI), electromiograma (EMG) y mielograma. Consulte estos procedimientos para obtener ms informacin.

Anatoma de la columna vertebralLa columna vertebral, tambin llamada espina dorsal, est compuesta por 33 vrtebras separadas por discos esponjosos y se divide en cuatro reas diferentes. El rea cervical se compone de 7 vrtebras en el cuello; la espina torcica se compone de 12 vrtebras en la espalda; la espina lumbar se compone de 5 vrtebras en la zona baja de la espalda; 5 huesos sacros (fusionados en un hueso, el sacro) y 4 huesos coccgeos (fusionados en un hueso, el cccix):

Lmina. El arco seo ubicado en la parte posterior de las vrtebras que estn sobre la columna vertebral. Esta es la parte de la columna que se extirpa durante la laminectoma. Discos. Tejidos blandos entre los huesos de la columna vertebral que permiten inclinar la espalda y actan como amortiguadores de impactos. Mdula espinal. Haz de nervios que conecta el cerebro con el resto del cuerpo. La mdula espinal pasa por el centro de las vrtebras. Nervios raqudeos. Nervios que conectan la mdula espinal con el resto del cuerpo. Las vrtebras o los discos pueden comprimir o "pinzar" estos nervios. Msculos y ligamentos. Otorgan sostn a la columna vertebral, proporcionando fuerza y movimiento.Razones para realizar el procedimientoEl dolor lumbar puede ir desde leve, sordo y molesto hasta persistente, grave e incapacitante. El dolor en la parte baja de la espalda puede limitar los movimientos e interferir con las actividades normales. La laminectoma puede realizarse para aliviar la presin sobre los nervios espinales, tratar un problema de discos o extirpar un tumor de la columna.Un motivo frecuente que justifica realizar una laminectoma es una hernia de disco en la columna vertebral. Los discos pueden desplazarse o sufrir daos debido a lesiones o al desgaste. Cuando el disco ejerce presin sobre los nervios raqudeos, esto causa dolor y, en ocasiones, entumecimiento o debilidad. El entumecimiento o la debilidad se sienten en la parte del cuerpo afectada, por lo general, los brazos o las piernas. El sntoma ms comn de hernia de disco es la citica (comnmente, un dolor agudo y punzante a lo largo del nervio citico, que se extiende desde los glteos hasta el muslo y por la parte posterior de la pierna).Si los tratamientos mdicos no resultan satisfactorios, la ciruga de espalda puede ser un tratamiento efectivo. Algunos tratamientos mdicos para el dolor de espalda incluyen, entre otros, los siguientes: Modificacin de las actividades Medicacin (por ejemplo, relajantes musculares, antiinflamatorios y analgsicos) Inyecciones en la columna vertebral Rehabilitacin, fisioterapia o ambas Terapia ocupacional Prdida de peso (en caso de obesidad) Dejar de fumar Aparatos ortopdicos (por ejemplo, apoyos mecnicos para la espalda)

La laminectoma generalmente se realiza para tratar el dolor de espalda que persiste despus de un tratamiento mdico o cuando est acompaado por sntomas de dao en los nervios, como entumecimiento o debilidad en las piernas.Su mdico puede recomendarle una laminectoma por otros motivos.Riesgos del procedimientoAl igual que con cualquier procedimiento quirrgico, pueden surgir complicaciones. Algunas complicaciones posibles pueden incluir, entre otras, las siguientes: Hemorragia Infeccin Cogulos de sangre en las piernas o los pulmones Lesin en la mdula espinal Riesgos asociados con el uso de anestesia generalPueden lesionarse los nervios o los vasos sanguneos del rea de la ciruga, lo que provocara debilidad o entumecimiento. Es posible que la ciruga no alivie el dolor o que el dolor empeore, aunque esto es poco frecuente.Pueden existir otros riesgos dependiendo de su estado especfico de salud. Asegrese de consultar todas sus dudas con su mdico antes de la ciruga.Antes del procedimiento Su mdico le explicar el procedimiento y le ofrecer la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto. Se le pedir que firme un formulario de consentimiento mediante el cual autoriza la realizacin del procedimiento. Lea el formulario atentamente, y pregunte si hay algo que no le resulta claro. Adems de una historia clnica completa, su mdico puede realizarle una exploracin fsica completa para asegurarse de que usted se encuentra en buen estado de salud antes de someterse al procedimiento. Es posible que le hagan anlisis de sangre y otras pruebas de diagnstico. Infrmele al mdico si tiene sensibilidad o alergia a algn medicamento, ltex, cinta adhesiva y agentes anestsicos (locales y generales). Infrmele al mdico sobre todos los medicamentos (con receta y de venta libre) y suplementos de hierbas que est tomando. Avsele al mdico si tiene antecedentes de trastornos hemorrgicos o si est tomando medicamentos anticoagulantes (diluyentes sanguneos), aspirina u otros medicamentos que afecten la coagulacin de la sangre. Quizs sea necesario dejar de tomar estos medicamentos antes de practicar el procedimiento.

Si est embarazada o sospecha de estarlo, debe informrselo a su mdico. Se le pedir que ayune ocho horas antes del procedimiento, generalmente, despus de la medianoche. Tal vez le administren un sedante antes del procedimiento para ayudarle a relajarse. Puede ver a un fisioterapeuta antes de la ciruga para hablar sobre la rehabilitacin. Dado que algunas actividades pueden estar restringidas despus de la ciruga, deber pedirle a alguien que le ayude con los quehaceres domsticos y lo lleve en automvil por unos das. En funcin de su estado clnico, el mdico puede solicitar otra preparacin especfica.Durante el procedimiento

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La laminectoma generalmente requiere hospitalizacin. Los procedimientos pueden variar en funcin de su estado y las prcticas de su mdico.La laminectoma puede realizarse mientras est dormido bajo anestesia general, o consciente bajo anestesia raqudea. Si se emplea anestesia raqudea, no tendr sensibilidad de la cintura para abajo. Se estn desarrollando nuevas tcnicas que pueden posibilitar la laminectoma bajo anestesia local en forma ambulatoria. Su mdico le explicar esto con anticipacin.

Por lo general, la laminectoma sigue este proceso:1. Se le pedir que se quite la ropa y se le entregar una bata para que se la ponga.2. Se le podr colocar una va intravenosa (IV) en el brazo o la mano.3. Una vez que est bajo anestesia, es posible que le inserten un catter de drenaje urinario.4. Si el lugar de la ciruga est cubierto de vello excesivo, es posible que este se recorte.5. Se acostar de costado o boca abajo en la mesa de operaciones.6. El anestesilogo controlar continuamente la frecuencia cardaca, la presin arterial, la respiracin y la concentracin de oxgeno en la sangre durante la ciruga.7. La piel de la zona donde se realizar la ciruga se limpiar con una solucin antisptica.8. El mdico realizar una incisin sobre la vrtebra seleccionada.9. El mdico separar los msculos de la espalda.10. Se extirpar la lmina (arco seo ubicado en la parte posterior de la vrtebra) para aliviar la presin sobre los nervios de la zona. Esto puede consistir en extraer espolones o crecimientos seos, o bien un disco entero o una parte de un disco.11. En algunos casos, puede realizarse una fusin espinal al mismo tiempo. Durante la fusin espinal, el cirujano conectar dos o ms huesos de la espalda para ayudar a estabilizar la columna vertebral.12. La incisin se suturar con puntos o grapas quirrgicas.13. Se aplicar una venda o un vendaje estril.Despus del procedimientoEn el hospitalDespus de la ciruga, lo trasladarn a la sala de recuperacin donde permanecer en observacin. Una vez que la presin arterial, pulso y respiracin estn estables y que usted est alerta, lo llevarn a su habitacin en el hospital. La laminectoma generalmente requiere una hospitalizacin de un da o ms.Es muy probable que comience a levantarse y caminar el mismo da de la ciruga. El dolor se controlar con medicamentos para que pueda participar en el ejercicio. Es posible que reciba un plan de ejercicios para que siga en el hospital y cuando se le haya dado el alta.En su hogarUna vez que est en su hogar, es importante que mantenga la zona de la ciruga limpia y seca. El mdico le dar indicaciones precisas acerca de cmo baarse. Los puntos o las grapas quirrgicas se retiran durante una consulta de seguimiento.

Tome un analgsico para el dolor, de acuerdo con las recomendaciones del mdico. La aspirina u otros medicamentos contra el dolor pueden aumentar las probabilidades de hemorragias. Asegrese de tomar solo los medicamentos que su mdico le haya recomendado.Avise al mdico ante cualquiera de los siguientes cuadros: Fiebre Enrojecimiento, hinchazn, hemorragia u otra secrecin de la zona de la incisin Aumento del dolor en la zona de la incisin Adormecimiento de las piernas, la espalda o los glteos Dificultad para orinar o incontinencia intestinal o vesicalNo deber conducir hasta que su mdico se lo permita. Debe evitar agacharse para levantar objetos y arquear la espalda. Puede haber otras restricciones en las actividades.Es posible que el mdico le brinde instrucciones adicionales o alternativas despus del procedimiento, en funcin de su situacin especfica.

Tipos de insulinaLas insulinas se dividen en categoras por las diferencias en el inicio, el pico, duracin, concentracin y ruta de entrega.La insulina humana y los anlogos de la insulina estn disponibles para la terapia de reemplazo de insulina. Las insulinas tambin se clasifican por la temporizacin de su accin sobre el cuerpo, especficamente, cun rpido empiezan a actuar, cundo tienen un efecto mximo y cunto tiempo actan.Los anlogos de la insulina se desarrollaron porque las insulinas humanas tienen limitaciones cuando se las inyecta debajo de la piel. En altas concentraciones, tales como en un frasco ampolla o un cartucho, la insulina humana (y la animal tambin) se aglutina. Esta aglutinacin provoca una absorcin lenta e impredecible desde el tejido subcutneo y una duracin de la accin dependiente de la dosis (es decir, cuanto mayor la dosis, mayor el efecto o duracin). En contraste, los anlogos de la insulina tienen una duracin de la accin ms predecible. Los anlogos de la insulina de accin rpida funcionan ms rpidamente, y los anlogos de la insulina de accin prolongada duran ms y tienen un efecto ms parejo, sin picos. AntecedentesLa insulina est disponible desde 1925. Inicialmente se la extraa de los pncreas de res y de chancho. A principios de la dcada del 80, estuvo disponible la tecnologa para producir insulina humana sintticamente. La insulina humana sinttica reemplaz a la insulina de res y de chancho en los EE. UU.. Y ahora, los anlogos de la insulina estn reemplazando a la insulina humana.Caractersticas de la insulinaLas insulinas se dividen en categoras de acuerdo a las diferencias en: Inicio (cun rpidamente actan) Pico (cunto demora lograr el impacto mximo) Duracin (cunto dura antes de desaparecer) Concentracin (las insulinas vendidas en los EE. UU. tienen una concentracin de 100 unidades por ml o U100. En otros pases, hay concentraciones adicionales disponibles. Nota: si compra insulina en el extranjero, asegrese de que sea U100.) Ruta de entrega (si se inyecta debajo de la piel o se da intravenosa)La insulina generalmente se inyecta en el tejido graso justo debajo de la piel. Esto tambin se llama tejido subcutneo. Vea una tabla de la accin de la insulina a continuacin y una ilustracin grfica del comienzo de la accin, efecto pico y duracin de la accin de las diferentes insulinas.

Tipos de insulinaExisten tres grupos principales de insulinas: insulina de accin rpida, de accin intermedia y de accin prolongada.Insulina de accin rpida: Se absorbe rpidamente desde el tejido adiposo (subcutneo) en la corriente sangunea. Se usa para controlar el azcar en sangre durante las comidas y aperitivos y para corregir los niveles altos de azcar en sangreIncluye:Anlogos de la insulina de accin rpida (insulina Aspart, insulina Lyspro, insulina Glulisina) que tienen un inicio de la accin de 5 a 15 minutos, efecto pico de 1 a 2 horas y duracin de la accin de unas 4-6 horas. Con todas las dosis, grandes y pequeas, el inicio de la accin y el tiempo hasta el efecto pico es similar. La duracin de la accin de la insulina, sin embargo, se ve afectada por la dosis, as que unas pocas unidades pueden durar 4 horas o menos, mientras que 25 o 30 unidades pueden durar 5 a 6 horas. Como regla general, asuma que estas insulinas tienen una duracin de la accin de 4 horas.Insulina humana normal que tiene un inicio de la accin de 1/2 hora a 1 hora, efecto pico en 2 a 4 horas, y duracin de la accin de 6 a 8 horas. Cuanto ms grande la dosis de insulina normal, ms rpido el inicio de la accin, pero mayor el tiempo hasta el efecto pico y mayor la duracin del efecto.Insulina de accin intermedia: Se absorbe ms lentamente, y dura ms Se usa para controlar el azcar en sangre durante la noche, mientras se est en ayunas y entre comidasIncluye:Insulina humana NPH que tiene un inicio del efecto de la insulina de 1 a 2 horas, un efecto pico de 4 a 6 horas, y una duracin de la accin de ms de 12 horas. Las dosis muy pequeas tendrn un efecto pico ms temprano y una duracin de la accin ms corta, mientras que las dosis ms altas tendrn un tiempo ms largo hasta llegar al efecto pico y duracin prolongada.Insulina premezclada que es NPH premezclada o con insulina humana normal o con un anlogo de la insulina de accin rpida. El perfil de la accin de la insulina es una combinacin de las insulinas de accin corta e intermedia.

Insulina de accin prolongada: Se absorbe lentamente, tiene un efecto pico mnimo, y un efecto de meseta estable que dura la mayor parte del da. Se usa para controlar el azcar en sangre durante la noche, mientras se est en ayunas y entre comidasIncluye:Anlogos de la insulina de accin prolongada (insulina Glargina, insulina Detemir) que tienen un inicio del efecto de la insulina de 1 1/2-2 horas. El efecto de la insulina se ameseta durante las siguientes horas y es seguido por una duracin relativamente plana de la accin que dura 12-24 horas para la insulina detemir y 24 horas para la insulina glargina.Compare las acciones de la insulina aqu:Tabla de accin de la insulinaTipo de insulinaInicioPico DuracinApariencia

Accin rpida

Regular / normal-1 h.2-4 hs.6-8 hs.clara

Lyspro/ Aspart/ Glulisina