respuesta tisular a la carga - aula.acemefide.org… · respuesta tisular a la carga lesiones por...
TRANSCRIPT
Antonio Turmo GaruzEscola Professional de Medicina de
l’Educació Fisica i de l’EsportUnitat assistencial
Centre d’Alt RendimentConsorci Sanitari Terrassa
RESPUESTA TISULAR A LA CARGA
LESIONES POR ESTRÉS ÓSEO
•Fracturas de fatiga
•Periostitis
•Alteración de fisis óseas
•Apofisitis
ESTRÉS ÓSEO
Estímulo mecánico
efecto piezoléctrico
agregación / alineamiento
Cuantificación del estímulo necesario?
ESTRÉS ÓSEO
ESTRÉS ÓSEO
Reacción de estrésContinuum
ESTRÉS ÓSEO
Fractores de riesgo
ESTRÉS ÓSEO
Factores de riesgo:irrigación vascular
ESTRÉS FISARIO
Ensanchamiento de fisisExtensiones metafisarias y epifisariasLineas de estriación metafisariasPuentes y cierre precoz
Zonas de riesgo
Inserción ósea
Irrigación pobre
Unión musculo tendinosa
LIGAMENTOS Y TENDONES Tendón LIGAMENTOS Y
TENDONES
A. Turmo
Estrès excèntric
<4% deformació desapareix ondulació
4-8% deformació cisallament entre fibres
primeres ruptures ponts d’unió
>8% deformació Ruptura fibres
>12% deformació Ruptura total
A. Turmo
Comportamiento mecánico
Deformación fisiológica
Rupturas grado I: intermoleculares
Rupturas grado II: 50%-80% de fibras
Rupturas grado III: total; deformación de un 10-20%
LIGAMENTOS Y TENDONES
Ruptura fascia plantar
LIGAMENTOS Y TENDONES
Fase l: Inflamación
Aumento de celularidad: Hr, PMN, Macrófagos
Aumento de fibroblastos: inicio de sintesis de colágeno tipo III
ReparaciónLIGAMENTOS Y
TENDONES
Fase II: Proliferación (entre la 5ª y la 6ª semana)
Predominio de fibroblastosSintesis de colágenoSintesis de glicosaminoglicanos
Orientación de las fibras de colágeno
ReparaciónLIGAMENTOS Y
TENDONES
Fase III: Remodelación (a partir de la 6ª semana)
Máxima concentración de colágeno (disminución de la síntesis)
Disminución de la concentración celular
Reparación LIGAMENTOS Y TENDONES
Efectos de la inmovilización
Perdida de colageno y de proteoglicanos
Aumento de la rigidez
Alteración de la distribución en función del diametro
Atrofia importante a partir de la 9ª semana
Deposición máxima de colágeno entre la 3ª y la 6ª semana
LIGAMENTOS Y TENDONES
Cronificación de la lesión
Deformación plástica irreversible
Fase de remodelación indefinida o perpetua
Aumento proporcional de colágeno de pequeño diametro
Formación de nódulos: focos de celularidad con precipitados de fibrina y colágeno limítrofe
LIGAMENTOS Y TENDONES
Cronificación de la lesión
LIGAMENTOS Y TENDONES
CAPA SUPERFICIAL:Células pequeñas, fibras paralelas a superficiemacromoleculas glicoproteicas de lubricación
CAPA MEDIACondrocitos y colágeno de distribución normal
CAPA PROFUNDA:Condrocitos en columnas; matriz calcificada cerca del hueso subcondral.
CARTILAGO
Aspectos histológicos
CARTILAGO
Aspectos histológicos
Deslizamiento
Distribución de carga
CARTILAGO
Función
Perdida de macromoléculas en matrizcausa principal la inflamación
(encimas proteolíticos y radicales libres)grados iniciales de osteoartritis
Disrupción mecánica de la matriz- fibrilación superficial
Disrupción del cartílago y del hueso subcondral
(Buckwalter, 1990)
CARTILAGO
Grados de lesión
CARTILAGOGrados de lesión
Disminución de la síntesis de proteoglicanos desde la primera semana
Hipertrofia de la membrana sinovial y/o pannus
Recuparación de la tasa metabólica en 2 semanas
El estímulo de carga incrementa la sintesis
CARTILAGO
Efectos de la inmovilización
20-40% de todas las lesiones deportivas
Mayor frecuencia en extremidades inferiores
MUSCULO
MUSCULO
“Aplicación de fuerzas que superan la capacidad de resistencia del musculo”
Mayor frecuencia en musculos poliarticulares
Alto porcentaje de fibras tipo II
Contracción de deceleración (excéntrica)(50% del total producidas por estiramiento activo)
Mayor resistencia en musculos peniformes (capacidad de elongación)
MecanismoMUSCULO
Contusión
Ejercicio intenso y desacostumbrado (DOMS / EIMD)
Estres de tracciónestiramiento pasivo
estiramiento + activación muscular
“umbral y continuum de lesión”(Noonan, 1994; Hasselman, 1995)
MecanismoMUSCULO
Adaptación al trabajo excéntrico
Sintesis proteica
↑ Estrés mecánico
↑ estrés metabólico?
↑ estrés neural?
Mayor aplicación de carga
MUSCULO
•Ruptura proximal a UMT (0,1-1 mm) (Tidball, 1993; Taylor, 1993 )
Anatomia de la ruptura
UMT Citoesqueleto (sarcómero)Amplia extensión muscular
(p.e. isquiosurales)
Mayor rigidez en sarcómeros /anclaje menor resistencia
(Huxley, 1961, Tidbal, 1984)
MUSCULO Anatomia de la ruptura MUSCULO
Anatomia de la ruptura MUSCULO
Estímulo mecánico (tensión)Sarcolema
Disrupción mecánica (alteración de la permeabilidad al Calcio)
Activación de fosfolipasa A2
Función del retículo sarcoplásmico alterada (no hay retención de Calcio)
Daño de la estructura miofibrilarAdaptado de Armstrong, 1990
HistopatologiaMUSCULO
Fenómenos metabólicos
Aumento de temperatura
Respiración mitocondrial insuficiente
Producción de radicales libres de O2
Disminución del pHAdaptado de Armstrong, 1990
HistopatologiaMUSCULO
UMT
Retracción inmediata de sarcómeros (60’ postlesión)(Reddy, 1991)
Necrosis inducida por Ca++ (6 h postlesión)
Picnosis nuclear / Alteración mitocondrial
Fragmentación miofibrilar y del sarcolema
Histopatologia
MUSCULO
Origen biomecánico
Origen bioquímico(pH, temp., balance ionico)
Lesión sarcómeroLesión R S
Alt. regul. Ca ++ / Insuf. bomba ATPasa
↑ Ca ++ intracelular
↑ Proteasas, Fosfolipasas A2, Prostaglandinas(↓ actividad CK)
RUPTURA DE MEMBRANAS Y MIOFILAMENTOS
Histopatologia MUSCULO
0
20
40
60
80
100
120
Lesión 24 h 48 h 7 dias
Tiempo postlesión
Fuer
za
Evolución de la fuerza
Respuesta biomecánica
MUSCULO
Afectación Recuparación
Fuerza contractil Precoz Precoz
Elasticidad Tardia Tardia
Resistencia Tardia Tardia
Respuesta biomecánica
MUSCULO
Tipos de lesión
EIMD (DOMS)
Lesión agudaDistensión / ElongaciónRuptura fibrilar por estiramientoRuptura parcial por estiramientoRuptura total por estiramiento
Contusión muscular con o sin rupturaLesión crónica / Recidivante
MUSCULO
EIMD / DOMS“Sensación de disconfort postejercicio (trabajo excéntrico)
de inicio retardado (1 o 2 dias)”
aSarcolemaTubulos T
aCitoesqueletico: lesión de sarcómeroBandas Z y edema mitocondrial(Armstrong, 1984; Friden, 1983)
aUMT, uniones aponeuróticas
aMayor intensidad a las 48 h.
Marcadores: hidroxiprolina, CK, proteinas sarcoméricas
Tipos de lesiónMUSCULO MUSCULO
Alteración de la liberación de Ca++
(Poca respuesta a la estimulación de baja frecuencia)
Perdida de capaciadad de relajación: efecto cizalla en endomisio
Terminaciones nerviosas libres (tipo IV) conectivo
DolorEdema tisular
MUSCULO
EIMDCronologia de perdida de fuerza similar a la lesión
mínima por estiramiento
Perdida de elásticidad prolongada en el tiempo(Aprox. 25% deficit a los 7 dias)
Recuperación de la función fuerza antes de la reparación(Shellock, 1991)
Lesión “incompleta” por estiramiento Continuum
MUSCULO
A. Turmo
ABANS 2 DIES
7 DIES 50-60 % del total
Localización UMT (Garrett, 1987)
Contracción excéntrica (estiramiento +activación muscular) (Peterson, 1986)
HematomaDifusión compartimentalDisección tisular ocasional
Perdida de fuerza inicial (máxima a las 24 h.)
Perdida de resistencia a la tracción
Tipos de lesiónEstiramientoMUSCULO
0
20
40
60
80
100
120
Lesión 24 h 48 h 7 dias
Tiempo postlesión
Fuer
za
Perdida de fuerza inicial (máxima las 24 h.)
Perdida de resistencia a la tracción
HematomaDifusión compartimental
Disección tisular ocasional
Tipos de lesiónEstiramiento
MUSCULO
60% 70% 80% 90%FCIM Normal 20% 50% 80%
Resistencia Normal Normal Normal AnormalEdema Edema EdemaHematoma Hematoma Hematoma
Histologia Normal Cel. inflam. Cel. inflam. Cel. inflam.Disrupción Disrupción Disrupciónfocal UMT mod. UMT imp. UMTVientre Rupturas Rupturas normal vientre dispersas
Rupturatej. conjun.
(Hasselman, 1995)
EstiramientoTipos de lesión
MUSCULO
ContusiónTraumatismo directo
Estado de contracción muscular
Edema difuso
Hematoma intersticial
Limitación de movilidad y fuerza
Tipos de lesiónMUSCULO
Fase reactiva(periodo peritraumático)
Ruptura fibrilar, retracción miofibrilar,
Edema, Hr
(act. sist. complemento, coagulación, fibrinolisis)
Inflamación intensaInfiltración celular, mediadores inflamat. Inicio de la fagocitosis
(a partir de las 12 h)
Proceso regenerativoMUSCULO
Reabsorción y eliminación de detritusProliferación mioblástica
(cel. mononucleares fusiformes basófilas)
Formación de Sarcoblastos(fusión de mioblastos entre el 3er. y el 5ºdia)
Proliferación fibroblástica (migración de fibroblastos, deposición de colágeno tipo
III y I, tej. de granulación)
Fase de reparaciónProceso regenerativo
MUSCULO
Fase de remodelación y maduración
Formación de fibras estriadas y de placas motoras
(2ª-3ª semana)
Alineamiento y estiramiento del colágeno
Maduración del colágeno
Proceso regenerativoMUSCULO
MUSCULOProceso regenerativo
Guillem