República Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

IVSS Seguro Social La Ovallera

Palo Negro- Edo. Aragua

“Anatomía patológica”

5 de noviembre del 2012

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA INFLAMACIÓN

Se ha podido comprobar cómo los estímulos exógenos y endógenos pueden producir

lesión celular. Estos mismos estímulos pueden dar lugar también a una reacción compleja

en el tejido conjuntivo vascularizado que se denomina inflamación.

La respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación. La

inflamación es útil para destruir, atenuar o mantener localizado el agente patógeno y, al

mismo tiempo inicia una cadena de acontecimientos que (dentro de lo posible) curan y

reconstruyen el tejido lesionado. El proceso de reparación se inicia durante las fases

iniciales de la inflamación, aunque no finaliza hasta que se ha neutralizado el estímulo

lesivo. Durante la reparación, el tejido lesionado es sustituido por la regeneración de las

células parenquimatosas nativas, por la proliferación de tejido fibroblástico (cicatrización)

o con mayor frecuencia, por la combinación de ambos procesos.

La inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector cuyo

objetivo final es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular (por ejemplo; los

microorganismos patógenos, las toxinas) y de las consecuencias de la misma (por ejemplo;

las células y restos tisulares necróticos). Si no existiera el proceso de inflamación, las

infecciones se propagarían de forma incontrolada, las heridas no se curarían nunca y los

órganos lesionados presentarían lesiones supurativas de forma permanente. No obstante, los

procesos de inflamación y reparación pueden ser perjudiciales. Por ejemplo, las reacciones

inflamatorias constituyen el mecanismo patogénico básico de las reacciones de

hipersensibilidad potencialmente mortales secundarias al efecto de picaduras de insectos,

fármacos o sustancias tóxicas, y también lo son de algunas de las enfermedades crónicas

más frecuentes de la actualidad como la artritis reumatoide, la aterosclerosis y la fibrosis

pulmonar. La reparación mediante fibrosis puede dar lugar a la aparición de cicatrices con

desfiguración, y también a bandas de fibrosis que producen obstrucción intestinal o

limitación de la movilidad articular. Ésta es la razón de que en las farmacias abundan los

fármacos antiinflamatorios, cuyo efecto ideal es el de potenciar los efectos saludables de la

inflamación controlando al mismo tiempo sus secuelas nocivas.

La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado, e implica

al plasma, las células circulantes, los vasos sanguíneos y los constituyentes celulares y

extracelulares del tejido conjuntivo. Las células circulantes son neutrófilos, monocitos,

eosinófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas. Las células del tejido conjuntivo son los

mastocitos, que se sitúan alrededor de los vasos sanguíneos, los fibroblastos del propio

tejido conjuntivo, y ocasionales macrófagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular,

está constituida por proteínas fibrilares estructurales (colágeno, elastina), glucoproteínas de

adhesión (fibronectina, laminina, colágeno no fibrilar, tenascina y otras) y proteoglucanos.

La membrana basal es un componente especializado de la matriz extracelular, y está

formada por glucoproteínas de adhesión y proteoglucanos.

La inflamación presenta dos fases bien diferenciadas, aguda y crónica. La

inflamación aguda tiene una evolución relativamente breve, con una duración que oscila

entre minutos, horas y pocos días; sus características principales son la exudación de

líquido y de proteínas plasmáticas (edema) y la migración de leucocitos

(predominantemente neutrófilos). La inflamación crónica tiene una duración mayor y se

caracteriza histológicamente por la presencia de linfocitos y macrófagos, la proliferación de

vasos sanguíneos, fibrosis y necrosis tisular. Existen muchos factores que modifican la

evolución y el aspecto histológico de las formas aguda y crónica de la inflamación.

Las respuestas vascular y celular de las formas aguda y crónica de la inflamación

están mediadas por factores químicos procedentes del plasma o de las células y que son

activados por el propio estímulo inflamatorio. Estos mediadores actúan de forma aislada,

secuencial o en combinación, y en fases posteriores amplifican la respuesta inflamatoria e

influyen en su evolución. Las células y tejidos necróticos también pueden activar por si

mismos la elaboración de los mediadores de la inflamación. Esto es lo que ocurre en los

procesos de inflamación aguda secundarios a infarto de miocardio. La inflamación termina

cuando se elimina es estímulo lesivo y desaparecen o quedan inhibidos los mediadores de la

misma.

INFLAMACIÓN AGUDA

La inflamación aguda es la respuesta inmediata que se produce frente al agente

lesivo. Debido a que los dos principales factores defensivos frente a los microorganismos

(los anticuerpos y los leucocitos) son transportados normalmente por la sangre, no es

sorprendente que los fenómenos vasculares desempeñen un papel decisivo en el proceso de

inflamación aguda. Por tanto, la inflamación aguda presenta tres componentes principales:

1) las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento en el flujo de

sangre, 2) las alteraciones en la estructura de la microvasculatura, que permiten la salida

de la circulación de las proteínas plasmáticas y los leucocitos, y 3) la emigración de los

leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirculación hasta el foco de lesión

en el que se acumulan.

Antes de describir las características específicas de la inflamación es necesario

definir algunos términos. La salida de líquido, proteínas y células de la sangre desde el

sistema vascular hasta el tejido intersticial o las cavidades del organismo se denomina

exudación. Un exudado es un líquido extravascular de carácter inflamatorio que presenta

una concentración elevada de proteínas, abundantes restos celulares y un peso específico

superior a 1.012. Su presencia implica que se ha producido una alteración significativa en la

permeabilidad normal de los vasos de pequeño calibre de la zona de lesión. Por el contrario,

el trasudado es un líquido con bajo contenido en proteínas (la mayor parte, albúmina) y un

peso específico inferior a 1.012. Es esencialmente un ultrafiltrado del plasma sanguíneo y

se debe al desequilibrio hidrostático a través del endotelio vascular. En esta situación, la

permeabilidad del endotelio es normal. El término edema significa un exceso de fluido en

el tejido intersticial o en las cavidades serosas; este fluido puede ser un exudado o un

trasudado. El pus, un exudado purulento, es un exudado de origen inflamatorio rico en

leucocitos (la mayor parte, neutrófilos) y en restos de células parenquimatosas.

Los fenómenos vasculares se caracterizan por el aumento del aporte sanguíneo hacia

la zona de lesión, lo que se debe principalmente a la dilatación arteriolar y a la apertura de

lechos capilares. El incremento de la permeabilidad vascular da lugar a la acumulación de

líquido extravascular rico en proteínas, es decir, de exudado. Las proteínas del plasma

abandonan los vasos, principalmente a través de las uniones ensanchadas entre las células

endoteliales de las vénulas o por lesión directa de las propias células endoteliales. Los

leucocitos, entre los que inicialmente predominan los neutrófilos, se adhieren al endotelio

mediante las moléculas de adhesión, realizan la transmigración a través del mismo y migran

hasta la zona de lesión bajo la influencia de factores quimiotácticos. A continuación se

produce la fagocitosis del agente lesivo, lo que puede dar lugar a la muerte de los

microorganismos. Durante la quimiotaxis y la fagocitosis, los leucocitos activados pueden

liberar metabolitos tóxicos y proteasas hacia el medio extracelular, lo que, a su vez, puede

ser la causa de lesión tisular.

La inflamación aguda describe las alteraciones en la circulación microvascular

(hiperemia, periestasis y estasis) con aumento de la permeabilidad vascular y exudación de

fluidos (edema, exudados fibrinosos). Tras los efectos tóxicos adicionales, la trombosis o la

necrosis local pueden complicar la reacción. El tipo de respuesta inflamatoria viene

determinado por la naturaleza del agente etiológico y su distribución en el organismo, y la

composición del tejido que reacciona. La inflamación neutrófila aguda (inflamación

supurativa) suele deberse a una infección bacteriana. La infección vírica aguda produce

infiltrados linfocitarios (estimulación del sistema inmunitario por virus, células infectadas

por virus o ambos). Las toxinas bacterianas (o fúngicas) pueden inducir necrosis o abscesos

por exotoxinas o hemorragia por endotoxinas. La endotoxemia y una respuesta inflamatoria

sistémica pueden conducir al shock circulatorio.

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Aunque difícil de definir con precisión, la inflamación crónica se considera que es

una inflamación de duración prolongada (semanas o meses), en la que se pueden observar

simultáneamente signos de inflamación activa, de destrucción tisular y de intentos de

curación. Aunque puede evolucionar desde un cuadro de inflamación aguda, con frecuencia

la inflamación crónica se inicia de manera insidiosa como una respuesta solapada de baja

intensidad, y a menudo, asintomática. En efecto, este último tipo de respuesta de

inflamación crónica se observa en algunas de las enfermedades más frecuentes e

incapacitantes del ser humano, como son la artritis reumatoide, la aterosclerosis. La

tuberculosis y las neumopatías crónicas. La inflamación crónica se observa en los

siguientes contextos:

� Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos, como el bacilo

de la tuberculosis, Treponema pallidum (causante de la sífilis) y algunos

hongos. Estos microorganismos presentan una patogenicidad baja e inducen una

reacción inmunitaria que se denomina hipersensibilidad retardada. En ocasiones,

la respuesta inflamatoria adopta un patrón morfológico específico denominado

reacción granulomatosa.

� Exposición prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos o

endógenos. Como ejemplo de estos agentes podemos citar los materiales inertes

no degradables, como las partículas de sílice que, inhaladas durante largos

periodos de tiempo, producen una neumopatía inflamatoria llamada silicosis. La

aterosclerosis se considera un proceso inflamatorio crónico de la pared arterial

inducido, al menos en parte, por componentes lipídicos plasmáticos endógenos

de carácter tóxico.

� Autoinmunidad. En ciertas afecciones, se producen reacciones inmunitarias

contra los propios tejidos de la persona que las padece, en lo que denomina

enfermedades autoinmunitarias. En estas enfermedades, los antígenos propios

inducen una reacción inmunitaria que se mantiene a sí misma y que da lugar a

varios cuadros de inflamación crónicos comunes, como la artritis reumatoide y

el lupus eritematoso.

Al contrario de lo que ocurre en la inflamación aguda, que se manifiesta a través de

alteraciones vasculares, edema e infiltración de neutrófilos, la inflamación crónica se

caracteriza por:

� Infiltración por células mononucleares, como macrófagos, linfocitos y células

plasmáticas, lo que refleja una reacción persistente a la lesión.

� Destrucción tisular. Inducida principalmente por las células inflamatorias.

� Intentos de reparación, mediante sustitución por tejido conjuntivo del tejido

lesionado, con proliferación de vasos pequeño calibre (angiogénesis) y, en

especial, con fibrosis.

La inflamación crónica es consecutiva a la reparación (“organización”) de la

inflamación aguda y se caracteriza por la activación del sistema inmunitario y de la

fagocitosis con la posterior proliferación de nuevos capilares y fibroblastos, producción de

colágeno y cicatrización. La inflamación linfohistiocitaria acompañada de capilares en la

estroma edematosa y de aumento del número de fibroblastos de denomina tejido de

granulación. Cuando la inflamación conlleva una respuesta inmunitaria significativa de

linfocitos T, como en la tuberculosis, salmonelosis o yersiniosis, se puede producir la

formación de un granuloma. La forma y el curso de la inflamación no infecciosa dependen

de la dosis del tóxico y de la duración del estímulo patológico. Por ejemplo, la radiación

aguda a dosis bajas (exposición solar) produce hiperemia, una dosis mayor (quemadura

solar) causa hiperemia y edema, y una dosis muy alta (quemadura solar de III grado)

provoca necrosis e inflamación secundaria. La exposición crónica a dosis bajas (sol u otras

radiaciones) origina un edema leve y persistente seguido de atrofia y fibrosis.

INFLAMACIÓN INMUNOLÓGICA: LINFOCITO B

La morfología de la inflamación inducida inmunológicamente depende del antígeno

iniciador y del componente del sistema inmunitario que reacciona. La reacción inmunitaria

de tipo I (tipo alérgico) de los linfocitos B se caracteriza por un incremento de la

permeabilidad vascular con edema, agregación plaquetaria e infiltración de eosinófilos (por

ejemplo, rinitis alérgica, asma bronquial, etc.). La reacción de tipo II de los linfocitos B

produce la lisis de la célula antigénica diana o la necrosis de los componentes tisulares (por

ejemplo, anemia hemolítica autoinmune, glomerulonefritis nefrotóxica, etc.). Las

reacciones inmunológicas de tipo III de los linfocitos B, o reacciones de inmunocomplejos,

se caracterizan por cúmulos de complejos antígeno-anticuerpo y activación in situ del

complemento con exudación serofibrinosa a continuación, engrosamiento de las

membranas basales y desarrollo lento secundario de tejido de granulación en el sitio de

deposición de los inmunocomplejos (por ejemplo, glomerulonefritis

membranoproliferativa, ciertas lesiones del lupus eritematoso y artritis reumatoide). Las

reacciones más agudas ocasionan vasculitis aguda con o sin microhemorragia (reacción de

tipo Arthus).

INFLAMACIÓN INMUNOLÓGICA: LINFOCITO T

Las reacciones inmunológicas de los linfocitos T se dividen en reacción

linfocitotóxica (reacción de tipo IV clásica o reacción inmunológica celular de tipo

tuberculina), reacción granulomatosa, reacción basófila (reacción de tipo Jones-Mote) y

reacción de tipo alergia de contacto. La reacción linfocitotóxica sobreviene por acción

directa de los linfocitos T citotóxicos sobre el antígeno celular, como en el rechazo agudo

de trasplantes. Las reacciones granulomatosas se inician por la acumulación y activación de

los fagocitos, inducidos por los linfocitos T, con reacciones tisulares típicas en ciertas

enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Las reacciones basófilas están causadas por

las secreciones de citocinas específicas de los linfocitos T, que atraen a los basófilos al sitio

de depósito del antígeno. Pueden observarse en ciertas reacciones a los artrópodos, como en

las picaduras de araña. La reacción de tipo alergia de contacto con producción de factores

vasoproliferativos y otras citocinas está causada por antígenos como los metales pesados.

El eccema es característico de la reacción de tipo alergia de contacto.

REPARACIÓN TISULAR

Es el reemplazo de los tejidos dañados o perdidos, desde el punto de vista

morfológico y funcional. No siempre esto se logra completamente, a veces solo se logra la

reparación de lo morfológico. La reparación comienza en el mismo momento que empieza

la inflamación. Son procesos paralelos.

Existen 2 reparaciones:

� Regeneración tisular: el tejido dañado es reemplazado por células parenquimatosas.

Si se pierde epitelio, es reemplazado por tejido epitelial, etc. Con ello se logra la

recuperación morfológica y funcional.

� Regeneración propiamente dicha o cicatrización: el tejido perdido es reemplazado

con tejido conjuntivo, lo que da origen a una cicatriz fibrosa. Este tejido no es funcional, y

a lo más logra reparar en parte la anatomía del órgano. Ej.: infarto cardíaco, donde el tejido

de reparación no se contrae.

Esto trae ventajas y desventajas. La principal ventaja es que si algunas células, como

las neuronas, se regenerara, se perdería mucha información.

� Otros mecanismos de reparación: trasplantes, prótesis, restitución tisular.

El que un tejido pueda regenerarse o ir a la cicatrización depende del tipo de célula.

Existen 3 grupos:

� Células lábiles: son las que están en proliferación permanente toda la vida; tienen

una capacidad mitótica muy alta; entre ellas tenemos: células epiteliales de mucosas y piel,

células hematopoyéticas, células epiteliales del túbulo renal, conducto pancreático, epitelios

glandulares, células del bazo. Se dice que un tejido está compuesto por células lábiles

cuando más de un 1,5% de sus células se encuentran en división permanente. Se

caracterizan porque en su proliferación van dejando una célula precursora o “stem cell”,

que es la que perpetúa la especie. Puede que esta se diferencie a un tipo de célula, caso en

que sería unipotencial o unipotente (ej.: epitelio de la piel); si puede diferenciarse en

distintos tipos, sería pluripotente o pluripotencial (ej.: células sanguíneas).

� Células estables o quiescentes: no siempre están en mitosis; sólo pueden proliferar

si tienen algún estímulo. Un tejido está constituido por este tipo de células cuando menos

de un 1,5% de sus células están en mitosis. Ej.: fibroblasto (que no sufre mitosis a no ser

que tenga el estímulo de la inflamación), hepatocito (con una división mitótica por cada

15.000 hepatocitos, frecuencia que aumenta frente a la existencia de una infección viral).

Para que se regeneren estas células se requiere un estroma en buenas condiciones y

una membrana basal.

� Células permanentes (o fijas o fijadas): Como odontoblastos, ameloblastos,

neuronas, células musculares esqueléticas y cardíacas. Son células que si se destruyen no

son reemplazadas por las mismas (no sufren regeneración). Hay casos especiales, como el

de las neuronas, que son reemplazadas por las glías y no por tejido conjuntivo. Son células

que en general están ubicadas en lugares muy protegidos de daños externos, por lo que

tienen condiciones para subsistir toda la vida. Algunas pueden sufrir regeneración parcial o

cicatrizar.

Hay 3 factores en la reparación tisular:

� Células: entre las más importantes: endotelial, plaquetas, eritrocitos, fibroblastos,

epiteliales, macrófagos, LPN, linfocitos, plasmacélulas, mastocitos.

� Matriz extracelular

� Factores de crecimiento: proteínas que actúan a nivel de las células para estimular o

inhibir la proliferación celular; los hay estimuladores e inhibitorios; entre los estimuladores

tenemos factores de competencia y factores de progresión.

• Factores de competencia: estimulan a que la célula pase de Go a G1, es decir, que

reingrese al ciclo celular.

• Factores de progresión: actúa en la etapa de síntesis del DNA.

Todo esto está muy relacionado, entre las células y la matriz y las células entre sí y

los factores de crecimiento, que a través de receptores de membrana llamados integrinas

mediante mensajeros solubles envían mensajes al núcleo, lo que lleva a la célula a una

respuesta: diferenciación, migración, proliferación, etc.

Neutrófilos y macrófagos: Fagocitan, sin ellos no habría proceso reparativo, sobre

todo sin los macrófagos, ya que producen factores de crecimiento derivados de macrófagos

(FCDM) que estimulan la proliferación a muchas células, sobre todo al fibroblasto.

La plaqueta se activa cuando sale del vaso y entra en contacto con el colágeno

subendotelial, fibrina y trombina, entonces:

� Libera factores para angiogénesis.

� Estimula el crecimiento y atrae a los fibroblastos.

� Atrae y activa a macrófagos.

� Activa neutrófilos

� Produce sustancias que tienen que ver con la vasocontricción.

� La serotonina participa en la permeabilidad.

� Actúa sobre la fibrina.

Fibronectina: Es una proteína y existe una plasmática y una tisular. La plasmática

tiene las siguientes capacidades:

� Es la primera proteína que junto con la fibrina, los eritrocitos y las plaquetas

activadas forma la primera malla de donde parte un proceso reparativo.

� Hace de factor quimiotáctico para células mesenquimáticas, fibroblastos,

macrófagos, miofibroblastos.

� Al tener sitios de unión permite un ordenamiento armónico del colágeno III y I, que

son los que participan en la cicatrización.

� Capaz de unirse a fibroblastos y colágeno, aumentando la resistencia de la

cicatrización.

MODELO DE REPARACIÓN: CURACIÓN DE UNA HERIDA.

Aquí hay regeneración y cicatrización. Las etapas se dan en forma paralela.

1. Controlar la hemorragia: hemostasia, por medio de la coagulación. La injuria

produce un daño vascular y una hemorragia; inmediatamente se produce una

vasocontricción neurogénica ayudada por tromboxano plaquetario y serotonina. El

fibrinógeno se transforma en fibrina, lo que junto con las plaquetas activadas, eritrocitos y

la fibronectina plasmática forma un coágulo que constituye la primera malla que dará

origen a la reparación. Las plaquetas activadas liberan, entre otras cosas, factores de

crecimiento derivados de plaquetas, los que estimulan una respuesta vascular

(angiogénesis) y una respuesta celular (fibroplasia) a partir de fibroblastos o células

mesenquimáticas indiferenciadas que están alrededor.

2. Eliminar el injuriante o aislar el foco y limpiar el área. Todo esto se realiza con un

proceso inflamatorio, con la participación del LPN y macrófagos. Los FCDM también

inducen una respuesta vascular y celular.

3. Devolver la estructura y la función.

a) Retracción de la herida: el tejido dañado o perdido se contrae, haciendo que el

proceso reparativo sea más corto. Esta reducción mecánica de la herida es producida por los

miofibroblastos, que se originan de pericitos (células de las paredes de los vasos) y células

mesenquimáticas indiferenciadas. Los miofibroblastos son capaces de reducir el tejido a

reparar hasta en un 70%. La contracción de la herida depende del agente injuriante, el

tamaño, sitio de la herida, condiciones generales del paciente. Si la contracción falla, se

produce una cicatriz exagerada y antiestética; si la contracción es exagerada, se producen

cicatrices retráctiles, lo que puede alterar la forma, incluso la función. Los miofibroblastos

actúan a las 48-75 hrs.

b) Cicatrización o organización: se quiere lograr que el tejido dañado sea reemplazado por:

• Tejido de granulación: 4º-5º día, este madura dando origen a

• Tejido fibroso, que dará origen a la cicatriz.

c) Regenerar.

4. Remodelación de la zona: el tejido reparado es reacondicionado hasta su forma definitiva.

Tejido de granulación

En la primera armazón juegan su rol la fibronectina, fibroblastos (fibroplasia),

células mesenquimáticas indiferenciadas (que se diferencia a miofibroblastos y

fibroblastos), células endoteliales, macrófagos. Al 2º-5º día los fibroblastos sintetizan una

matriz extracelular, fibronectina tisular, proteoglicanos y colágeno tipo III. El colágeno tipo

III se produce a partir de las 24 hrs; el tipo I al 7º día (este es capaz de unirse, gracias a la

fibronectina, a fibroblastos y vasos). Paralelo a esto sigue la fagocitosis y angiogénesis.

Para tener tejido de granulación debe haber fibroplasia y angiogénesis.

Angiogénesis: Proceso por el cual se forman los nuevos vasos para devolver la

vascularización de la zona dañada. Esto se logra por un proceso de gemación de vasos

sanos preexistentes en la periferia del tejido dañado. Son necesarios estímulos

angiogénicos:

� F.C.D.P.

� F.C.D.M.

� F.C.D. de células endoteliales

� F.C.D. de fibroblastos

� Fragmentos de tejidos dañados

� Aumento de lactato en la zona

� Disminución del oxígeno.

Comienza entre el 2º y 5º día, consta de las siguientes etapas:

� Degradación de la membrana basal.

� Migración de las células del brote.

� Proliferación de células post frontales.

� Formación del lúmen.

� Diferenciación en capilares o vénulas o arteriolas.

En un primer tiempo el tejido de granulación tiene muchos capilares con zonas

ocludens muy grandes, lo que genera mucho edema; posteriormente el tejido es más fibroso

y con menos capilares.

(No olvidar la acción de macrófagos y miofibroblastos)

El tejido de granulación es muy blando, muy celular, y constituye un fácil caldo de

cultivo para microorganismos.

MODELO DE REGENERACIÓN EPITELIO

Primeramente se cubre de exudado fibrinoso o

física y frente a agentes infecciosos. Al 8º día se observa un aumento de la capilaridad; a las

2 semanas aumenta el colágeno.

El coágulo se transforma luego en tejido de granulación, y luego en tejido fibroso.

1. Liberación o desprendimiento de las células epiteliales de la membrana basal;

además se libera el hemidesmosoma.

2. Emigración: las células se hacen más anchas en la base y son empujadas por las

post frontales. Esto pasa en ambos extremos. El epi

granulación y debajo del exudado.

3. Proliferación: cuando se juntan ambos extremos solo hay proliferación hacia la

superficie, dejando en la base una “stem cell”; luego estas mismas células sintetizan su

membrana basal.

(No olvidar la acción de macrófagos y miofibroblastos)

El tejido de granulación es muy blando, muy celular, y constituye un fácil caldo de

cultivo para microorganismos.

MODELO DE REGENERACIÓN EPITELIO

Primeramente se cubre de exudado fibrinoso o hemorrágico, lo que hace de barrera

física y frente a agentes infecciosos. Al 8º día se observa un aumento de la capilaridad; a las

2 semanas aumenta el colágeno.

El coágulo se transforma luego en tejido de granulación, y luego en tejido fibroso.

Liberación o desprendimiento de las células epiteliales de la membrana basal;

además se libera el hemidesmosoma.

Emigración: las células se hacen más anchas en la base y son empujadas por las

post frontales. Esto pasa en ambos extremos. El epitelio migra sobre el tejido de

granulación y debajo del exudado.

Proliferación: cuando se juntan ambos extremos solo hay proliferación hacia la

superficie, dejando en la base una “stem cell”; luego estas mismas células sintetizan su

El tejido de granulación es muy blando, muy celular, y constituye un fácil caldo de

hemorrágico, lo que hace de barrera

física y frente a agentes infecciosos. Al 8º día se observa un aumento de la capilaridad; a las

El coágulo se transforma luego en tejido de granulación, y luego en tejido fibroso.

Liberación o desprendimiento de las células epiteliales de la membrana basal;

Emigración: las células se hacen más anchas en la base y son empujadas por las

telio migra sobre el tejido de

Proliferación: cuando se juntan ambos extremos solo hay proliferación hacia la

superficie, dejando en la base una “stem cell”; luego estas mismas células sintetizan su

4. Diferenciación

Remodelación: consiste en una devascularización, aumentan los enlaces cruzados entre

las fibras de colágeno, aumenta también la tensión de las fibras colágenas porque están más

maduras; las colagenasas destruyen al colágeno III, posteriormente hay inhibición de las

colagenasas; hay también remodelación producto de los movimientos musculares. A los 2-3

meses se adquiere la resistencia y forma definitiva.

De acuerdo a cómo queden los extremos de una herida se dan 2 casos:

� Reparación de primera intención: los bordes de la herida están enfrentados entre

sí; esto es ventajoso porque hay poco tejido dañado, por lo que se repara más rápidamente y

tiene menos riesgo de cualquier complicación de la reparación.

� Reparación de segunda intención: hay pérdida de tejido, por lo que los bordes han

quedado muy separados; en este caso hay mayor posibilidad de complicación, sobre todo de

infección.

REPARACIÓN PARCIAL DE PARTE DEL TEJIDO DAÑADO DE UNA CÉLULA

NERVIOSA PERIFÉRICA

Como condición, el cuerpo neuronal debe estar intacto. Existen 3 tipos de daño, el

primero es el más leve.

• 1er grado: presión continua, no muy prolongada sobre una región determinada, caso en

que se compromete la irrigación de la zona y el terreno se encuentra en anoxia, lo que

impide la función de transmisión. Clínicamente es el típico adormecimiento de una zona.

Se pueden afectar tanto las neuronas sensitivas como las motoras, aunque más fácilmente

las primeras. Hay distintas susceptibilidades entre las fibras. No acarrea complicaciones

mayores. Se recupera en minutos u horas, excepcionalmente en días; para ello se debe

descomprimir la zona. Si no hubiera recuperación, se trata la lesión como de segundo

grado.

• 2do grado: causada por una presión, pero de tiempo prolongado o de intensidad mayor.

Se compromete y destruye el axón y la mielina, pero el endoneuro se mantiene intacto. La

presión que se ejerce causa necrosis de la parte distal de la fibra y hacia proximal se

necrosa hasta el primer nodo de Renviere, por tanto, hay que regenerar toda la zona. Para

que se regenere se requiere de un cuerpo neuronal intacto. Cuando la hipoxia o anoxia se

recupera, se comienza a sintetizar axoplasma, el que avanza por el túnel que le ha dejado el

endoneuro intacto; paralelamente los macrófagos del endoneuro y las células de Schwann

(que también fagocitan) van reabsorviendo la mielina y el axón que se ha necrosado. Este

avance es de 2 a 4 mm por día.

• 3er grado: corte de la fibra nerviosa, incluído el endoneuro. Se produce en actos

quirúrgicos (más leve, porque los bordes suelen quedar afrontados) o por accidentes. Puede

haber recuperación, pero se requiere de un tiempo más prolongado, la recuperación es más

lenta. Degenera la fibra nerviosa distal desde el corte y hacia proximal hasta el primer nodo

de Renviere. La mielina y el axón degenerados y el endoneuro son fagocitados por

macrófagos y células de Schwann. Cuando la mielina degenera queda en forma de gotitas

llamada degeneración valeriana. El endoneuro está lesionado o destruido. El proceso

reparativo comienza con la proliferación de fibroblastos del endoneuro de extremos sanos y

células de Schwann. Hay proliferación más activa de los fibroblastos de proximal. A tal

punto es la proliferación, que vuelve a formarse el estuche para el axoplasma. En los

primeros días el axoplasma se introduce en vías falsas mientras avanza a la zona a inervar;

luego de algunos días se forma un túnel semejante al normal hasta la zona a inervar. En la

medida que el axoplasma va llegando a la zona a inervar, el avance es más lento. Cuando el

axoplasma no encuentra el lado opuesto, se produce la llamada neurona de amputación.

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

Existen factores de la injuria y factores dependientes del huésped, en estos últimos se

distinguen factores generales y locales.

Factores generales

• Edad: unos dicen que afectan directamente, otros, por patologías como aterosclerosis

(los vasos se endurecen y la irrigación es menor) y diabetes (tendencia a hacer infecciones).

• Nutrición: en un paciente con un buen aporte nutritivo se dará una exitosa reparación;

en un mal nutrido faltan las proteínas, lo que afecta la producción de colágeno y

mucopolisacáridos. Fundamentales son la metionina y cisteína en la producción de

sustancia fundamental. La falta de vitamina C altera la fibrogénesis, ya que estimula la

conversión de prolina en hidroxiprolina (produce escorbuto). La falta de zinc afecta la

replicación de ADN y ARN.

• Enfermedades metabólicas: la diabetes produce:

- Disminución de la quimiotaxis y de la fagocitosis de LPN.

- Microangiopatía diabética: estrechamiento de la red de capilares terminales (zonas

distales), con lo que disminuye el aporte de células del proceso inflamatorio y falla la

cicatrización; ej: pie diabético.

- La presencia de glucosa disminuye, por tanto hay menor energía y se dificulta la

movilización del leucocito. La glucosa está en el torrente sanguíneo, pero no disponible.

• Alteraciones hematológicas:

- Granulocitopenia: ausencia de granulocitos, déficit de neutrófilos, con lo que aumenta

la susceptibilidad a infecciones bacterianas, rechazando la reparación.

- Trastornos hemorrágicos: trombocitopenia produce una disminución de las plaquetas y

gran extravasación sanguínea y hemorragia, lo que impide la formación del coágulo inicial.

Además el exceso de sangre constituye un sustrato para la proliferación de

microorganismos.

- Anemia: disminución de la cantidad de glóbulos rojos, lo que produce disminución de

la hemoglobina y del aporte de oxígeno a los tejidos.

• Hormonas: principalmente corticoides, producen retardo porque actúan como

antiinflamatorios, aumentando la síntesis de lipocortina, que inhibe la fosfolipasa A2,

bloqueándose la síntesis de ácido araquidónico, leucotrieno, tromboxano y prostaglandina,

esto produce:

- Disminución de la movilidad y fagocitosis del LPN.

- Disminución de la síntesis de colágeno.

- Disminución de la síntesis proteica y mucopolisacáridos.

- Disminución de la vasodilatación y permeabilidad vascular.

- Disminución de la adhesión del leucocito al endotelio.

Los corticoides se usan como antiinflamatorios. A veces se produce demasiado cicatriz,

lo que se conoce como queloides, los que pueden ser tratados con corticoides.

Factores locales

� Aporte sanguíneo: hay zonas con menor irrigación o irrigación termianl, donde se ve

retardada la cicatrización (coágulo). Ej: aterosclerosis. En cambio, la cara está muy bien

irrigada.

� Tipo, tamaño y localización de la herida:

- Primera o segunda intención.

- Herida incisa o contusa: la incisa cicatriza más rápidamente.

- Herida facial o abdominal.

� Profundidad de la lesión: a mayor profundidad la reparación es más complicada ya

que la cantidad de tejido es mayor.

� Infección:

- Retarda la cicatrización.

- Separa los bordes de la herida.

- Produce exudado y tejido de granulación abundante.

- Puede dejar cicatrices deformantes.

� Cuerpos extraños: retardan la cicatrización. Ej.: sutura, vidrio, madera, acero, hueso.

Su eliminación puede ser por vía enzimática, por células gigantes multinucleadas, por

expulsión o por extracción quirúrgica.

Movimiento y reposo: el movimiento:

- Somete a la herida a traumatismo.

- Somete a la herida a tensión.

- Aumenta la circulación

- Aumenta la tendencia a hemorragia.

- Aumenta la concentración de glicocorticoides circulantes.

� Radiaciones: retrasan la cicatrización.

- Disminuyen el aporte sanguíneo (estrechamiento de los vasos sanguíneos)

- Inhiben la proliferación celular.

- Retarda la formación de tejido de granulación.

- Inhibe la contracción de la herida.

La radiación UV favorece la reparación.

Tipo de célula: lábiles, estables o permanentes.

Además favorece la reparación el uso de oxígeno en alta concentración, como en las

cámaras hiperbáricas que se usan en los enfermos con osteomielitis.

COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIÓN

1. Formación de cicatriz deficiente

• Dehiscencia de la herida: la herida se abre; se puede producir debido a esfuerzo

físico, infecciones, mal estado metabólico (déficit de vitamina C o hipoproteinemia) o en

neoplasias.

• Eventración: protrusión o hernia del tejido subyacente, común en vísceras

abdominales que salen a través de una cicatriz.

• Ulceración:

- Vascular: debido a falta de aporte sanguíneo.

- Neuropática: por disminución de la sensibilidad.

2. Formación de cicatriz excesiva

• Cicatrización hipertrófica: formación exagerada de tejido cicatricial que

compromete sólo la zona de la herida.

• Cicatrización queloidea: se extiende más allá de la zona de la herida.

2. Retracción de cicatriz excesiva

Contracción excesiva de la cicatrización debido a los miofibroblastos; se produce en

quemaduras cutáneas, estenosis esofáfica, etc.

Una herida termina de cicatrizar al año.

Miocarditis supurativa con formación de abscesos y colonias bacterianas, aspectos macroscópicos (izquierda) y microscópico (derecha); obsérvese las áreas de necrosis

bien circunscritas (flecha) y las colonias bacterianas de gránulos finos (flecha).

Bronconeumonímicroscópico (derecha); obsérvese la extravasación prominente de hematíes

INFLAMACIÓN AGUDA

supurativa con formación de abscesos y colonias bacterianas, aspectos macroscópicos (izquierda) y microscópico (derecha); obsérvese las áreas de necrosis

bien circunscritas (flecha) y las colonias bacterianas de gránulos finos (flecha).

Bronconeumonía (hemorrágica), aspectos macroscópico (izquierda) y microscópico (derecha); obsérvese la extravasación prominente de hematíes

(flecha).

supurativa con formación de abscesos y colonias bacterianas, aspectos macroscópicos (izquierda) y microscópico (derecha); obsérvese las áreas de necrosis

bien circunscritas (flecha) y las colonias bacterianas de gránulos finos (flecha).

(hemorrágica), aspectos macroscópico (izquierda) y microscópico (derecha); obsérvese la extravasación prominente de hematíes

Neumonitis granulomatosa (fúngica); aspectos macróscopicomicroscópico (derecha) con organismos fúngicos (Histoplasma sp. Rojo con la

tinción de PAS) en células gigantes (flechas)

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Neumonitis granulomatosa (fúngica); aspectos macróscopico (izquierda) y microscópico (derecha) con organismos fúngicos (Histoplasma sp. Rojo con la

tinción de PAS) en células gigantes (flechas)

Gastritis crónica (linfocitaria) en enfermedad autoinmune; obsérvese el infiltrado intersticial linfoplasmocitario de la mucosa (flecha).

Neumonitis fibrosante crónica (“carnificación”), apariencia macroscópica; obsérvese la condensación pálida y firme del tejido pulmonar y los límites bien definidos (flecha).

(izquierda) y microscópico (derecha) con organismos fúngicos (Histoplasma sp. Rojo con la

Tejido de granulación (herida cutánea) que precede a la reparación con fibrosis, obsérvese la estroma edematosa con infiltrado inflamatorio mixto y proliferación de capilares (flecha).

Neumonitis fibrosante granulomatosa en enfermedad autoinmune; obsérvese los granulomas fibrosantes y la infiltración linfocitaria intersticial circundante con fibrosis progresiva (flecha).

A. Tejido de granulación donde aparecen numerosos vasos sanguíneos, edema y una ECM laxa que contiene alguna que otra célula inflamatoria. Es una preparación con colorante

tricrómico que tiñe al colágeno de color azul; en ella puede verse una cantidad mínima

B. Tinción tricrómica de una cicatriz bien desarrollada, con abundante colágeno denso, donde

A

REPARACIÓN TISULAR

Tejido de granulación donde aparecen numerosos vasos sanguíneos, edema y una ECM laxa que contiene alguna que otra célula inflamatoria. Es una preparación con colorante

tricrómico que tiñe al colágeno de color azul; en ella puede verse una cantidad mínima colágeno maduro.

Tinción tricrómica de una cicatriz bien desarrollada, con abundante colágeno denso, donde sólo existen algunos conductos vasculares dispersos.

B

Cicatriz y procesos de la cicatrización

Tejido de granulación donde aparecen numerosos vasos sanguíneos, edema y una ECM laxa que contiene alguna que otra célula inflamatoria. Es una preparación con colorante

tricrómico que tiñe al colágeno de color azul; en ella puede verse una cantidad mínima de

Tinción tricrómica de una cicatriz bien desarrollada, con abundante colágeno denso, donde sólo existen algunos conductos vasculares dispersos.

BIBLIOGRAFÍA

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patológica, editorial MASSON. S.A, España.