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1Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus

Sempre, el pacient primer

M. Teresa Martín GómezUnidades Bacteriología Respiratoria y Micología Clínica.Servicio Microbiología. Hospital Vall d’Hebron.

Resistencia a antifúngicos.Detección e implicaciones.



RESISTENCIA A ANTIFÚNGICOS:El contexto.



↑ Población en riesgo.

Presión selectiva: Desplazamiento de especies. Patrones no usuales.

Técnicas identificación: Especies crípticas (10-15%). Nuevas especies.1950

Nistatina



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Dimensionando el problema.

C. glabrata



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1234

5

21

43

5



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CONCEPTOS BÁSICOS



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“Sensibilidad” e interpretación.

Concepto Microbiológico: ECV (ECOFF).➽Población WT / R adquirida.

Interpretación: CBP.➽CMI / Respuesta clínica.

Concepto clínico:➽Dosis / Respuesta clínica.



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“RESISTENCIA”: Una palabra, varios conceptos.

Natural (intrínseca).

Adquirida: Ambiental. In-host.

Funcional: Resiliencia ➽ Adaptación (Biopelículas).

Falsa Resistencia: Técnica-Antifúngico. Trailing-Especie.

Mecanismo heredable.



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Situación AGUDA



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Situación CRÓNICA(+ exposición prolongada).



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RESISTENCIA E IMPLICACIONES



“RESISTENCIA INTRÍNSECA”

Identificación CORRECTA⬌ predicción patrónPatrón inusual⬌ ¿Especie críptica?



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Aspergillus fumigatus Anfo R?



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“RESISTENCIA ADQUIRIDA”: Patrones inusuales en especies frecuentes.

Contexto:

Infección no invasiva >> infección invasiva.

Tratamiento AF previo (prolongado).➽ Infecc crónica .➽ Infecc brecha.

Adquisición ambiental:➽ A. fumigatus (P. Bajos)➽ C. auris (brotes)*.




Candida

↑Expresión Bombas Eflujo

Mutación puntual (diana)

By-pass (rutas alternativas)

Regulación ↑




Resistencia a azoles en A. fumigatus:

Mutaciones CYP51A (c/s duplicaciones en región promotora). Hiperexpresión cdr1B Mutaciones subunidad HapE complejo factor transcripción de unión a CCAAT. Hiperexpresión cyp51B.




TR34/L98H



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Biopelículas y falta de respuesta



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“Trailing”: la falsa resistencia.



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RESISTENCIA:Detección de laboratorio.



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ASPECTOS TÉCNICOS: ¿Cómo detectar la resistencia? EUCAST vs CLSI.

Puntos de corte (ECOFF / CBP) especie específicos:

Sólo Candida y Aspergillus. No todas las especies. No todas las combinaciones Especie-Antifúngico Puntos de corte NO EXTRAPOLABLES.



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ASPECTOS TÉCNICOS: Técnicas comerciales.

EUCAST /CLSI: aplicabilidad limitada a laboratorio de rutina asistencial.

Técnicas alternativas: • Sensititre YestOne YO10.• Vitek.• E-test.• Disco difusión.

Correlación REF (grado variable)



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7-8% VME fluconazol 3% VME fluconazol



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ASPECTOS TÉCNICOS: Técnicas comerciales.



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92%

¿ECVs UNIVERSALES?



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ASPECTOS TÉCNICOS: ¿Qué más puede hacerse en el laboratorio de rutina?

A. fumigatus:

Screening: S 99%, E 98-100%. Cepa.• VIPcheck (ITR 4 mg/L - VOR 1 mg/L - POS 0.5/mg/L – CC)

Técnicas moleculares (Cepa/muestra): • Sólo mutaciones ambientales seleccionadas.• S variable (diana monocopia).

ITR VOR POS ISA

G54 R R

M220 R v R*

TR34/L98H R R R R

TR46/Y121F/T289A v R v R

*M220T: POS S



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PROGRAMA NACIONAL VIGILANCIA.



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RESISTENCIA A ANTIFÚNGICOS:

Fenómeno emergente:• R adquirida.• R intrínseca (especies nuevas / crípticas) ➽ Identificación precisa.

Atención:• Epidemiología local (especies / perfil paciente).• Infecciones brecha / crónicas + tratamientos prolongados.

Pruebas de sensibilidad:• Según recomendaciones habituales.• En pacientes no naïve: brecha (agudos)/ monitorizacion periódica (crónicos).• Confirmar resultados anómalos (técnica comercial) ➽ técnica de referencia.

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