antifúngicos en aspergillosis y tratamiento de la aspergillosis
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Introducción: Aspergillus
Enfermedades saprofíticas, crónicas y alérgicas.
Causa infrecuente de infección.
Morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos.
TCMH
Microbiología y epidemiología de la
aspergilosis
A. fumigatus A. flavus A. niger
A. terreusA.
LentulusA.
Nidulans
A. ustus
Clasificación y definiciones
Invasiv
a • Vías respiratorias Bajas
• Senos paranasales
• Piel
• SNC
• Cardiovascular
Sa
pro
fítica • Otomicosis
• Aspergiloma pulmonar
Alé
rgic
as • Sinusitis
• ABPA
Diagnóstico
Cultivo es necesario para distinguirlo de otras infecciones.
Procedimientos estándar.
Lavado broncoalveolar.
Aspiración percutánea transtorácica.
Biopsia toracoscópica.
NO ATB fúngica.
Falta de cultivo positivo no descarta el diagnóstico.
Diagnóstico
No específico para
aspergillus.
Falsos positivos pueden
presentarse en varios
contexos.
Indicador de aspergillosis
invasiva.
Detección de antígeno
galactomanan.
LCR.
Lavado broncoalveolar.
Suero.
Ayuda diagnóstica.
Seguimiento terapéutico.
ATB terapia y profilaxis
disminuyen niveles de
galactomanan.
AMB
Macrólido poliénico natural.
7 enlaces dobles conjugados, un éster interno, un grupo carboxilo libre
y una cadena lateral de glucósidos.
IV, no VO.
Solubilizada con deoxycolato. (D-AMB)
Unión al ergosterol
Formación de canales iónicos
LipooxidaciónMuerte celular
A. terreus
AMB
Fuerte unión a proteínas plasmáticas.
Distribución a tejidos reticuloendoteliales y
riñon.
Azotemia, K, Mg, ATR.
VM: 24 – 48 hrs.
Penetración a BHE.
Nefrotóxico.
Interacción con tracolimus y ciclosporina.
LFAB
ABCD, ABLC, vesícula unilaminar de L-
AMB.
Menos nefrotoxicidad, mayor dosis.
Distribución mayor a tejidos retículo
endoteliales.
Efectos adversos
Molestias subesternales, disnea y dolor lumbar agudo.
(L-AMB)
Hipoxia, fiebre y escalofríos.
(ABCD)
Bilirrubina y FA
Tiazoles antimicóticos
Compuestos sintéticos que contienen un triazol unido a un núcleo
isobutílico (voriconazol) ó a un átomo de carbono asimétrico
(itraconzaol y posaconazol).
Fluconazol no es activo contra Aspergillus.
Biosíntesis del
ergosterol
Inh. lanosterol
14--desmetilasa
Inh. citocromo
P450
Alt. de la membrana e inhibición
del crecimiento
Muerte celular
A. fumigatus
(itraconazol)
Voriconazol
Commprimidos o en solución.
Formulación oral tiene buena disponibilidad.
Semivida de eliminación: 6 hrs.
Se metaboliza en el hígado y 5% eliminación
renal.
Rápida metabolización en niños.
Aspergilosis invasiva:
Dosis de ataque: 6 mg/Kg IV BID.
4 mg/Kg IV BID
Efectos Adversos
FotopsiasToxicidad Hepética
Exantema cutáneo
Itraconazol
Lipofílico.
Cápsulas, solución oral y parenteral.
hidroxipropil-β-ciclodextrina
Absorción capsular:
pH gástrico , lípidos en la dieta.
Pacientes granulocitopénicos, hipoclorhídia, cáncer.
Adultos
400 mg/día (cápsulas)
HPCD IV: 200 mg/Kg BID, 200 mg/Kg una vez al día por
12 días.
Efectos adversos
TG
Ca
Amino-
tranferasaINO neg
Equinocándidas
Lipopéptidos semisintéticos.
VM: 10 – 15 hrs.
Mecanismo de acción: Inhibición de la 1,3-β-glucan
polisacárido.
Pueden usarse en combinación de otros fármacos.
Inductores de inhibición: fenitoína, carbamacepina,
dexametasona y rifampina.
Indicada en aspergilosis invasiva resistente o intolerantes.
Caspofungina:
Dosis de ataque: 70 mg/día.
50 mg/día IV en una hora.
Efectos adversos
Amino-
transferasasCefaleas Malestar GI
Liberación de
histamina
Aspergilosis pulmonar
invasiva
Tratamiento antimicótico precoz.
Voriconazol VO o IV es de elección como tratamiento primario.
• L-AMB como tratamiento primario alternativo.
• Último recurso: LFAB, posaconazol, itraconazol, caspofungina.
Reversión de la inmunosupresión
No se recomienda la administración de tratamiento combinado.
Resección quirúrgica
• Lesiones contiguas.
• Hemoptisis.
Aspergilosis pulmonar
invasiva
Seguimiento de los
pacientes:
Evaluación continua de
signos y síntomas.
Imagen: TAC
Los infiltrados pueden
empeorar los primeros días.
La resolución del
galactomanan, no se
considera recuperación.
Voriconazol.
Si hay CI o hepatotoxicidad LFAB
Si es resistente a Voriconazol, no dar Itraconazol.
Empleo de factores
estimulantes de colonias
Impide la progresión de la infección.
Colonia de granulocitos o granulocitos
macrófagos.
Citocinas:
quimotaxia.
fagocitosis.
degranulación PMN.
metabolismo oxidativo.
INF-
• Disfunción pulmonar
• Infección por CMV
• Pacientes con
aspergilosis
comprobada o
probable.
Hemoptisis y tratamiento
quirúrgico
Complicación grave.
Profilaxis y erradicación de la infección.
Resección quirúrgica diagnóstico definitivo o
erradicación.
Lesiones contiguas a
grandes vasos
Lesión contigua a pericardio
Lesión cavitaria única
Invasión a la pared torácica
Antes de QxTo TCMH
Aspergilosis traqueobronquial
invasiva
Tratamiento inicial: Voriconazol.
LFAB (si CI o paciente candidato a trasplante de
pulmón).
D-AMB o LFAB en aerosol concentraciones más altas.
Dx: Broncoscopía.
TC: Indica progresión.
Trasplante pulmonar
Trasplante cardiopulmonar
TCMH
SIDA Leucemia Linfomas
Otras aspergilosis invasivas
Destrucción inflamatoria
del tejido pulmonar en
pacientes con neumopatías
subyacentes e
inmunosupresión.
Itraconazol VO.
Infección localizada o
diseminada.
D-AMB
Manifestaciones
infrecuentes:
Voriconazol
Aspergilosis del SNC
D-AMB o Voriconazol.
Intolerancia o esistencia al Voriconazol: LFAB,
Itraconzol, Posaconazol.
Evitar corticoides.
Tratar posibles infecciones contiguas de senos
paranasales.
NO AMB intratecal:
Aracnoiditis química
Convulsiones
Cefaleas
Aspergilosis invasiva de los
senos paranasales
Invasiva y no invasiva.
No invasiva: Saprofítica o Alérgica.
Asociada a infección del SNC o pulmonar invasiva.
Sospecha: Niveles hidroaéreos y opacificación sinusal en
inmunodeprimido.
Endoscopia de senos.
Tratamiento sistémico y desbridación.
Tratamiento de elección: Voriconazol.
Sospecha de zygomicetos.
Si no hay dx: AMB
Endocarditis, pericarditis y
miocarditis por Aspergillus
Endocarditis
• Reemplazo valvular: Triazol de por vida.
• Embolización de grandes arterias
Usuarios de drogas IV
• Resección quirúrgica
Miocarditis
• Infarto
• Arritmias
Pericarditis
• D-AMB
• Taponamiento: pericardiectomía
VORICONAZOL
Osteomelitis y artritis séptica
por Aspergillus
Consecuencia de
diseminación hemática o
inoculación traumática.
Neutropénicos, drogas IV,
inmunodeficiencia.
Afectación vertebral.
Voriconazol.
Drenaje y tratamiento
farmacológico
AMB
Endoftamitis y Queratitis
Diseminación hemática, inoculación traumática y
contaminación por proceso quirúrgico
AMB luego de la
vitrectomía pars plana.
Compromiso macular
directo: mal pronóstico.
Rapida pérdida de la
visión.
Puede evolucionar a
endoftalmitis.
Gotas de AMB o
pimaricina.
Itraconazol oral.
Penetra la capa más
profunda de los ojos.
Aspergilosis Cutánea
Diseminación hemática en pacientes inmunocomprometidos.
Indicador de contaminación ambiental a nivel hospitalario.
Diagnóstico: biopsia.
Para infección primaria: resección quirúrgica.
Voriconazol.
Otras aspergilosis
Diseminación hemática
procedente de tubo
digestivo.
Tratamiento farmacológico.
TQx: Obstrucción de las
vías biliares extrahepáticas
o perihepáticas.
Abscesos parenquimatosos múltiples o simples.
Diseminación hemática.
Hematuria, obstrucción ureteral, absceso perinéfrico.
Partículas fúngicas en orina.
AMB absceso pequeño.
Drenaje absceso de gran tamaño.
Nefrostomía.
Tratamiento antimicótico
empírico de pacientes
neutropénicos con fiebre
Neutropenia prolongada >10 días.
Estos pacientes presentan mayor riesgo de
aspergilosis.
Indicada para:
Pacientes con fiebre persistente a pesar de ATB
de mplio espectro.
Aspergilosis probable.
Tratamiento antimicótico
empírico de pacientes
neutropénicos con fiebre
L-AMB Itraconazol Caspofungina
D-AMB Voriconazol
Profilaxis contra aspergilosis
invasiva
Corticoterapiaprolongada
EICH graveTrasplante
cardiopulmonar
TCMHTrasplante hepático
LMA, Sxmielodisplásico
Inmunodeficiencia genética
Prevención primaria:
• Paciente de alto
riesgo que no
presentan signos y
síntomas.
Prevención secundaria:
• Paciente en período
de inmunosupresión
y antecedentes.
Profilaxis contra aspergilosis
invasiva
Posaconazol TCMH, EICH grave, Sx
mielodisplásico, LMA.
Itraconazol da buenos resultados, pero no es
tolerable.
Apergiloma y aspergilosis
pulmonar crónica
Una o más cavidades y detección de
anticuerpos contra aspergillus.
Neumopatías subyacentes.
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
- Sarcoidosis
Complicaciones:
- Hemoptisis.
- Fibrosis
- Aspergilosis invasiva.
• Conglomeración de hifas de Aspergillus, fibrina, mocoyresiduos celulares dentro de una cavidad pulmonar.
Aspergiloma
• Presencia de cavidades múltiples que pueden o no contener un aspergiloma.
APC
Apergiloma y aspergilosis
pulmonar crónica
Itraconazol, voriconazol, posaconazol.
Antimicóticos de manera prolongada, quizás
permanente para APC.
Resección quirúrgica en aspergiloma es
controversial.
Otomicosis por Aspergillus
Prurito, dolor, hipoacusia y otorrea.
Secundaria a otitis media recurrente.
Factores de riesgo: Hipogammaglobulinemia, DM,
HIV, Corticoterapia.
A. niger y A. fumigatus.
Tratamiento tópico con soluciones de ácido bórico
o azoles en crema.
Perforación timpánica: voriconazol.
ABPA
Neumopatía por
hipersensibilidad.
Siete criterios
diagnósticos:
Asma
Eosinofilia periférica
Reactividad a aspergillus en prueba de escarificaciónPrecipitinas de anticuerpos contra antígenos de aspergillus.
IgE elevada.
Infiltrados pulmonares pasajeros.
Bronquiectasia central.
Corticoides e
itraconazol