Selección de antifúngicos en el hospital

José Miguel Cisneros Herreros

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla

Curso de Farmacia Mayo 2007

Guión

• Importancia de las IFIs

• Aportación de los nuevos antifúngicos

• Documentos de consenso

• Criterios de utilización en el Hospital

Incremento del número global de casos de IFI

McNeil MM. Clin Infect Dis 2001; 33:641-647

Wisplinghoff H. CID 2004;39:309-17

Fallece la paciente con aspergilosis operada en Cruces             

    EL PAÍS - Bilbao

EL PAÍS | Sociedad - 10-02-1999

Indicaciones de tratamiento antifúngico

• Tratamiento– Candidemia y candidiasis invasora– Aspergilosis invasora– Otras IFIs

• Tratamiento empírico – Neutropenia febril persistente

• Profilaxis – TPH

Tratamiento de las IFI

• Reconstitución inmune

• Tratamiento quirúrgico

• Fármacos antifúngicos sistémicos

Antifúngicos sistémicos

1. Clasificación

2. Mecanismo de acción

3. Espectro

4. Farmacocinética

5. Reacciones adversas

6. Indicaciones

7. Administración

0

10

20

30

40

50

60

70

Antibacterianos Antivirales Antifúngicos

61%

21%

8%

Guía farmacoterapéutica

Antifúngicos sistémicosAntifúngico Año aprobación

Anfotericina B desoxicolato 1958

Flucitosina 1972

Fluconazol 1990

Itraconazol 1992

Anfotericina B Complejo Lipídico 1995

Anfotericina B Dispersión Coloidal 1996

Anfotericina B Liposomal 1997

Voriconazol 2002

Caspofungina 2002

Micafungina 2005

Anidulafungina 2006

Posaconazol

Mycograb

2006

-

Clasificación y mecanismo de acción

Familia Antifúngico Mecanismo acción

Polienos A. B Desoxicolato Unión al ergosterol

A. B Complejo Lipídico

A. B Dispersión Coloidal

A. B Liposomal

Pirimidinas Flucitosina Inhibe síntesis DNA

Triazoles Fluconazol Inhiben síntesis ergosterol

Itraconazol

Voriconazol

Posaconazol

Equinocandinas Caspofungina

Micafungina

Anidulafungina

Inhibe la síntesis de glucano

Ac monoclonales Mycograb Inhibe la proteína HSP90

Espectro actividad antifúngica

Candida Criptococo Aspergillus Zigomicetos Scedospor. Fusarium

Anfotericina + + + + - -

Fluconazol + + - - - -Itraconazol + + + - - -Voriconazol + + + - -/+ -/+

Posaconazol + + + +/- +/- -/+Caspofungin + - + - -/+ -Micafungina + - + - -/+ -Anidulafungina

+ - + - -/+ -

Actividad frente a Candida spp.

C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei

Anfotericina + + + + +

Fluconazol + + ---/+ -/+ -

Itraconazol + + + -/+ +

Voriconazol + + + + +

Posaconazol + +/- + + +

Caspofungina + +/- + + +

Micafungina + + + + +

Anidulafungina + + + + +

Actividad frente Aspergillus spp.

A.fumigatus A. terreus A.flavus A.niger A.nidulans

Anfotericina + - +/- + +

Fluconazol - - - - -Itraconazol + + + + +

Voriconazol + + + + +

Posaconazol + + + + +

Caspofungina + + + + +

Micafungina + + + + +

Anidulafungina + + + + +

Azoles Farmacocinética

Oral Biodispon. %

U.proteínas %

Cmax

µg/ml

V. mediah

Metabolis. Eliminación

Fluconazol 80 11 6.7-2 30 Hepático

(10%)

Renal

(80%)

Itraconazol(solución)*

70 99 0.3-1.5 30 Hepático Biliar

(renal)

Voriconazol 90 60 3-6 6 Hepático Biliar

Posaconazol Variable >98 1.3-8.3 35 Hepático Biliar

* Ciclodestrina

Equinocandinasfarmacocinética

IV. Cmax

µg/ml

U.proteína %

V. mediah

Metabolismo Eliminación

AB Desoxicolato 2 >90 24 Tisular Biliar

AB C.Lipídico 1.7 >90 173 Tisular Biliar

AB Liposomal 15 >90 8 Tisular Biliar

Caspofungina 10 98 8 Hepático Biliar

Micafungina 16.4 >99 16 Tisular Biliar

Anidulafungina 8.6 84 28.5 Tisular Biliar

Efectos adversos

Familia Antifúngico Efectos adversos

Polienos A.B desoxicolato

A.B Complejo lipídico

A.B Dispersión colidal

A.B liposomal

Relacionados infusión

Nefrotoxicidad

Pirimidinas Flucitosina Mielotoxicidad

Triazoles Fluconazol

Itraconazol

Voriconazol

Posaconazol

Hipertransaminasemia

Gastrointestinales

Neutropenia, anemia

Alargamiento QT

Equinocandinas Caspofungina

Micafungina

Anidulafungina

Flebitis, rash, hipertransaminasemia

Leucopenia, flebitis, rash

Infusión, hipocaliemia

Triazoles: interacciones

Contraindicado No recomendado Precaución

Fluconazol Astemizol, terfenadina, cisapride, pimozide, quinidina

- Rifampicina, nevirapina, CsA, tacrolimus, anticoagulantes, sulfonilureas, estatinas, midazolam, triazolam, alfentanil, zidovudina, fenitoína, rifabutina y ritonavir

Itraconazol F + Dofetilide, mizolastide levometadil, estatinas, midazolan, triazolan

Rifampicina, nevirapina, rifabutina

Fenobarbital, carbamazepina, disopiramida, sirolimus, CsA, tacrolimus, ergotaminicos, trimetrexate, docetaxel, busulfan, cilostazol, eletriptan, halofantrina,antagonistas Ca, fenitoína, ritonavir y efavirenz

Voriconazol F + Rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, sirolimus, ergotamínicos, ritonavir, efavirenz

Fenitoína, rifabutina Nevirapina, CsA, tacrolimus, anticoagulantes, sulfonilureas, estatinas, midazolan, triazolam, ergotamínicos, omeprazol,

Posaconazol Astemizol, terfenadina, cisapride, pimozide,

ergotamínicos

Rifabutina, cimetidina

fenitoína

Ciclospirona (reducir dosis a 3/4)

Tacrolimus (reducir dosis a 1/3)

Midazolam (monitorizar EA)

Sirolimus

Equinocandinas: interacciones

Se reduce concentración por Aumentan concentración de

Caspofungina Tacrolimus (20%)

Carbamacepina

Rifampicina

Fenitoína

Dexametasona

Efavirenz

Ciclosporina

Micafungina Sirolimus (AUC 21%)

Nifedipino (AUC 18%)

Anidulafungina

AB. Desoxicolato: tolerancia

Comparador Mejor AutorFluconazol Fluconazol Winston DJ, AJM 2000

Itraconazol Itraconazol Boogaerts M, AIM 2001

Voriconazol Voriconazol Herbrecht R, NEJM 2002

AD. Coloidal AB. desoxicolato White MH, CID 1998

A. Liposomal Liposomal Walsh TJ, NEJM 1999

Caspofungina Caspofungina Mora-Duarte J, NEJM 2002

A. Liposomal: tolerancia

Comparador Mejor AutorA. Desoxicolato Liposomal Walsh TJ, NEJM 1999

A. Complejo lipídico Liposomal Wingard JR, CID 2000

Voriconazol Voriconazol Walsh TJ, NEJM 2002

Caspofungina Caspofungina Walsh TJ, NEJM 2004

Triazoles: tolerancia

Mejor AutorFluconazol vs. placebo Equivalentes

- ALT y eosinofilia

Goodman JL NEJM 1992

Winston DJ, AIM 1993

Slavin MA, JID 1995

Itraconazol vs. placebo con ciclodestrina

Equivalentes Menichetti F, CID 1999

Fluconazol vs. itraconazol Fluconazol Winston DJ, AIM 2003

Marr KA, Blood 2004

Fluconazol vs. voriconazol Fluconazol Ally R, CID 2002

Caspofungina: tolerancia

Mejor AutorAnfotericina desoxicolato Caspofungina Mora-Duarte J, NEJM 2002

Anfotericina liposomal Caspofungina Walsh TJ, NEJM 2004

Fluconazol Equivalentes Villanueva A, AMJ 2002

Tolerancia

1. Fluconazol y caspofungina

2. Itraconazol y voriconazol

3. Anfotericinas

Tolerancia

1. Fluconazol, equinocandinas y posaconazol

2. Itraconazol y voriconazol3. Anfotericinas

• Lipídicas• Liposomal• Complejo lipídico

• Deoxicolato

Formulación farmacéutica

Oral Viales IV.

AB Desoxicolato Comprimidos 50 mg

AB Complejo Lipídico - 50-100 mg

AB Liposomal - 50 mg

Caspofungina - 50 mg

Micafungina - 50 mg

Anidulafungina 50 mg

Flucitosina Cápsulas 2.500 mg

Fluconazol Cápsulas / Solución 100-200 mg

Itraconazol Cápsulas / Solución 200 mg

Voriconazol Comprimidos 200 mg

Posaconazol Solución oral 40 mg/ml

Administración iv.

Dosis

carga

Dosis

mantenimiento

Velocidad infusión

AB Desoxicolato No 0.6-1.5 mg/kg 24 h1

AB Complejo Lipídico No 5 mg/kg/d 2 h

AB Liposomal No 3-5 mg/kg/d 1/2 - 1 h.

Caspofungina 70 mg 50 mg/kg/d 1 h

Micafungina No 150 mg/d 1 h.

Anidulafungina Sí 200 mg/d 1 h.

Flucitosina No 25 mg/kg/6 h 1/2 h

Fluconazol 6-12 mg/kg/12 h 6 mg/kg/d 1/2 h

Itraconazol 200 mg/12 h 200 mg/d 1 h

Voriconazol 6 mg/kg/12 h 4 mg/kg/12 h 1-2 h.

1) Suero salino 1.000 ml/d.

Administración oral

Dosis

carga

Dosis

mantenimiento

Efecto comidas

Flucitosina No 25 mg/kg/6 h No

Fluconazol 6-12 mg/kg/12 h 6 mg/kg/d No

Itraconazol sol. 200 mg/12 h 200 mg/d Ayunas

Itraconazol caps. 200 mg/12 h 200 mg/d Con comida

Voriconazol 400 mg/12 h 200 mg/12 h Ayunas

Posaconazol No 200 mg/6 h Con comida

Administración en situaciones especiales

I.renal I.hepática Niños EmbarazoAB Desoxicolato - - Sí Sí

Caspofungina - Reducir No No

Micafungina

Anidulafungina

Fluconazol Reducir Reducir Sí Contraind.

Itraconazol* Reducir Reducir No Contraind.

Voriconazol Reducir Reducir > 2 años Contraind.

Posaconazol

* Contraindicado insuficiencia cardíaca

Micafungina: Estudios clínicos

• de Wet NT.  A randomized, double blind, comparative trial of micafungin (FK463) vs.fluconazole for the treatment of oesophageal candidiasis Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:899.

• de Wet N et al.  A randomized, double-blind, parallel-group, dose-response study of micafungincompared with fluconazole for the treatment of esophageal candidiasis inHIV-positive patients.  Clin Infect Dis. 2004;39:842-9.

• Ostrosky-Zeichner L et al.. International, open-label, noncomparative, clinical trial of micafungin alone and in combination for treatment of newly diagnosed and refractory candidemia Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:654-61.

• Kuse ER et al. Micafungin vs. Liposomal amphotercin B for candidemia and invasive candidiasis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 2007.

Micafungina vs. fluconazol Candidiasis esofágica

De Wet NT. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:899

Micafungin150 mg/d

Recidivas 4 s. postto. = 15% y 11%

Eficacia del tratamiento (ITM)

Candidiasis invasora

7268

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Micafungina A. Liposomal

Kuse ER et al. Lancet 2007

Eficacia del tratamiento (ITM)

Candidiasis invasora

Kuse ER et al. Lancet 2007 Mora-Duarte J et al. NEJM 2002

88

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Caspofungina AmD

48

85,372

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Micafungina A. Liposomal

Posaconazol: Estudios clínicos

• Ullmann AJ. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335.  

• Cornely OA. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007;356:348. 

• Vazquez JA. A multicenter randomized trial evaluating posaconazole versus fluconazole for the treatment of oropharyngeal candidiasis in subjects with HIV/AIDS. Clin Infect Dis 2006;42:1179.  

• Skiest DJ. Posaconazole for the treatment of azole-refractory oropharyngeal and esophageal candidiasis in subjects with HIV infection. Clin Infect Dis 2007;44:607.

Posaconazol. FDA

1. http://www.accessdata.fda.gov

Aspergilosis: voriconazol vs. ABD

Voriconazol Anfotericina

71%

58%

Herbrecht R et al. (EORTC) N Engl J Med 2002;347:408

70,8%

Voriconazol Anfotericina

53%

32%

Respuesta favorable Supervivencia

Tratamiento de rescate de la aspergilosis invasora

42 4245

49

Posaconazol ABCL Caspofungina Combinado

Walsh TJ. CID 2007;44:2:12; Walsh TJ CID 1998;26:1383; Maertens J. CID 2004;39:1563; Maertens J. Cancer 2006;107:2888

Recomendaciones para el tratamiento de la infección por Aspergillus spp.MICOMED y GESITRA de la SEIMC

Gavalda J, Ruiz I. EIMC 2003;21:571

Tratamiento de la aspergilosis invasivaSr. Editor:

El primero es sobre el tratamiento inicial de la aspergilosis invasiva. Voriconazol es por ahora el único fármaco que, comparado con anfotericina desoxicolato, ha mejorado la respuesta de los pacientes con aspergilosis invasiva y reducido su mortalidad4. Por ello, el tratamiento de elección de la aspergilosis invasiva es voriconazol (grado de evidencia A-1) y así se recoge en el texto del documento de consenso2. Sin embargo, en la tabla 2 figuran junto a voriconazol, las anfotericinas lipídicas (liposomal y complejo lipídico) como tratamiento inicial de la aspergilosis invasiva y no debería ser así si se siguen los niveles de evidencia. Ninguna de las dos anfotericinas lipídicas se ha comparado con anfotericina desoxicolato en el tratamiento de la aspergilosis invasiva.

Cisneros JM, Pachón J. EIMC 2004;22:206

Tratamiento de la aspergilosis invasivaSr. Editor:

El segundo comentario se refiere al tratamiento de los pacientes con aspergilosis

invasiva en los que fracasa el tratamiento antifúngico inicial. Para esta indicación se recomienda, en la tabla 2 del documento de consenso, anfotericina liposomal a dosis elevadas o voriconazol o diversas combinaciones de antifúngicos2. Sin embargo, para esta indicación sólo se ha evaluado un fármaco, la caspofungina, que en un ensayo abierto alcanzó una respuesta

favorable en el 40,7% de los casos tratados consiguiendo la aprobación de la

Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación5. Por lo tanto, el

tratamiento de elección actual de la aspergilosis invasiva refractaria es caspofungina (grado de evidencia B-II).

Cisneros JM, Pachón J. EIMC 2004;22:206

Liposomal Amphotericin B as Initial Therapy for Invasive Mold Infection: A Randomized Trial comparing a High–Loading Dose Regimen with Standard Dosing (AmBiLoad Trial). Cornely OA CID 2007;44:1289

3 mg/kg

10 mg/kg

Antecedentes

• Varón de 17 años• Fumador• Diabetes mellitus tipo 1

– 10 años evolución– Control metabólico deficiente– Tratamiento con insulina en multidosis– Sin afectación microvascular

Enfermedad actual

• Acude a urgencias – Inflamación hemicara derecha, fiebre y

pérdida de visión en el ojo derecho

• Desde hace 4 días • Evolución progresiva

– Cefalea y mal estado general

• Traumatismo facial contuso previo

Exploración física

• Tumefacción y eritema hemicara derecha, dolorosa y caliente a la palpación

• Ptosis palpebral bilateral • Afectación rectos superiores y recto externo

izdo.• Midriasis bilateral arreactiva• Palidez retina izda. • Amaurosis total OI y parcial OD• Rinorrea sanguinolenta

– Necrosis cartílago septal

Tratamiento médico

• Anfotericina B deoxicolato– 1,33 mg/kg/día (80 mg/día) – 27 días (2170 mg)– Perfusión continua 12 h./día

• Suero salino fisiológico – 1000 ml/día

• Insulina regular – Perfusión continua

Anfo B en perfusión continuaEvolución función renal

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

Basal 2 4 6 9 13 16 18 21 24 27 >2 >7

Anfotericina B deoxicolato 1.33 mg/kg/día

crea

tini

na m

g/dl

Evolución

Un año después:– Amaurosis completa OI– “Aplastamiento nasal” – Recuperación parcial ptosis palpebral– Recuperación agudeza visual OD– Función renal normal– Buen control metabólico

Caso clínico

• Paciente de 43 años de edad, con neutropenia febril posquimioterapia para tto. leucemia mieloide aguda en recaída

– Febril tras 5 días de tratamiento con cefepima y 2 con vancomicina

– Sin diagnóstico

Directrices de la IDSA

Hughes WT et al. CID 2002;34:730-51

(B-II)

Fundamentos Tto. antifúngico empírico

50 pacientes (>7 días fiebre)

Retirada tto.

N= 16

Anfo B

N= 18

IgualN=16

19% IFI 6% P>.1

Pizzo PA et al. NEJM 1986;315:552

Fundamentos Tto. antifúngico empírico

132 pacientes (> 4 días)

Anfo B (n=68) Control (n = 64)

69% Apirexia 53%

1 IFI 6

0 Mortalidad IFI 4

16% Mortalidad global 21%

EORTC. AJM 1989;86:668

Ensayos clínicos comparativos

Año Autor Antifúngicos n Variable principal Resultado

1998 White AB vs ADC 213 Compuesta Equivalentes

2000 Winston AB vs FLU 317 Compuesta Equivalentes

2000 Wingard AL vs ACL 240 Seguridad AL

2001 Boogaerts AB vs ITC 384 Compuesta Equivalentes

1999 Walsh AB vs AL 702 Compuesta Equivalentes

2002 Walsh AL vs VRC 849 Compuesta AL

2004 Walsh AL vs CAS 1095 Compuesta Equivalentes

1999 Walsh AB vs AL 702 Compuesta Equivalentes

2002 Walsh AL vs VRC 849 Compuesta AL

2004 Walsh AL vs CAS 1095 Compuesta Equivalentes

Definición de eficacia

1. Apirexia (durante la neutropenia)

2. Curación IFI basal 3. No IFI brecha ( 3 días inicio tto.)

4. No retirada tto. (toxicidad o falta eficacia)

5. Supervivencia (a los 7 días fin tto.)

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Incidencia de IFI basal

95

2524

IFI basal NO IFI basal

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

2619 pacientes

(4%)

(96%)

Infección fúngica brecha

129

2490

Sí No

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

2619 pacientes

(5%)

(95%)

Etiología de las IFI

5238

10

Candida Aspergillus Otros

214 episodios

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Eficacia tto. antifúngico empírico

37

44

50

95

92

87

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

COMPUESTA

Apirexia

IFI basal

No IFI brecha

Supervivencia

No suspensión

2619 pacientes

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Eficacia tto. antifúngico empírico

2619 pacientes

Fiebre

2619

1152 (44%)

IFI basal

95

Curación

48 (50.5%)

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Eficacia posible

44%

Eficacia probada

50.5%

Efectividad tto. antifúngico empírico

2619 pacientes

IFI basal

95 (3.6%)

Curación

48 (1.8%)

Efectividad probada

del tto. antifúngico

empírico = 1.8%

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Eficacia tto. antifúngico empírico

2619 pacientes

IFI brecha

129 (4.9%)

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Suspensión prematura

del tto. antifúngico

empírico = 13% (4.5-18)

Seguridad tto. antifúngico empírico

Walsh T. NEJM 1999;2002 y 2004

Coste antifúngicosDía de tratamiento

Flu oral

Flu iv.

Itra oral

Itra iv.

Vori oral

Vori iv.

AD

ACL

AL

Caspo

0 100 200 300 400 500 600 700

Dr. Bautista, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Virgen del Rocío

EficienciaCoste (€) para curar 1.8 casos de IFI

7200

75600

289000

9500

347000

605000

497000

Fluconazol iv.

Itraconazol iv.

Voriconazol iv.

ADeoxicolato

AComplejo lip.

Aliposomal

Caspofungina

€

Consideraciones

TAE universal: 1. Poco eficaz 2. Apenas efectivo3. Nada eficiente4. No es mejor que el tto. Dirigido5. No evita la IFI de brecha

No está justificado (D-I)

Consideraciones

TAE seleccionado1. Factores de riesgo

2. Criterios clínicos:– Tipo de síndrome – Test diagnósticos:

3. Flexibilización del inicio y fin del tto.

Síndromes clínicos de la neutropenia febril

Aguilar-Guisado M. SEIMC 05

27%

20% 17%

8% 6% 6% 7%

0

10

20

30

40

50

60

Bacter

iemia p

rimar

ia

Trac

to u

rinar

io

Peria

nal

Partes

bland

as

Otras

Sin focalidad = 40%

Pacientes con cáncer

Etiología de las neumonías

29

22

3532

35

00

46

Sólido Hematológico

Gram +

Gram -

Anaerobios

Hongos

Aguilar-Guisado M. SAEI 2005

%

N = 109 episodios (2002-5)

TAE en pacientes seleccionados con neutropenia febril persistente

FocalidadNo Sí

Sepsis = no tratamiento

S.grave/S.séptico = caspofungina

Neumonía = voriconazol

Rinosinusitis = voriconazol

Absceso cerebral = voriconazol

Abdominal = anfotericina/caspofungina

Lesiones cutáneas = anfotericina/caspofungina

(B-III)

JM Cisneros, I Espigado, A Rivero, F Lozano, J Parra, A Collado, JM Lomas, J Pachón y SAEI

Tratamiento antifúngico empírico en pacientes seleccionados con fiebre persistente y neutropenia

Enf Infecc Microbiol Clin 2005; 23:609-14

Aguilar M,, Espigado I, Cordero E, Parody R, Noguer M, Pachón J, Cisneros JM.

Empirical antifungal therapy for persitent febrile neutropenia in selected patients

Enviado al CID

Tratamiento antifúngico empírico en pacientes seleccionados (TAES) en pacientes con NFP

Objetivos:

Evaluar la seguridad del TAES Analizar la eficacia del TAES

Métodos

• Estudio prospectivo y observacional• Noviembre de 2002 a Febrero de 2005• Servicios de Hematología y Oncología• Inclusión:

1. Todos los pacientes ingresados en el Hospital General

2. Neutropenia febril postquimioterapia

3. > 5 días de neutropenia febril sin respuesta al tratamiento antibacteriano estándar.

Métodos

Estudio comparativo: Tratamiento antifúngico vs. no

tratamiento

Variable principal: Incidencia IFI probada o probable Mortalidad a los 30 días

Resultados

N = 347 episodios de Neutropenia febril postquimioterapia

67 (19%)Neutropenia Febril Persistente

280 (81%)

Neutropenia febril persistenten = 67 episodios

Sexo varón = 58% Edad = 46 (16-84) Hematológicos = 97%

LMA = 45% TPH = 37% Alo-TPH = 9%

Quimioterapia Inducción/consolidación = 42% Remisión parcial/completa = 36%

Neutropenia febril persistenten = 67 episodios

Neutropenia = 12 días (5-40) Fiebre = 8 días (5-34) Diagnóstico de infección = 48%

Neumonía = 56% Catéter = 28% Partes blandas = 9.5%

IFI = 3 episodios (4.4%) Mortalidad 30 días = 11 casos (16%) Mortalidad atribuible a IFI = 2 casos (3%)

Resultados

13,98,1

4 (9,5)

15 (35,7)

17 (40,5)

46,4 15,4

42 (63)

No tto. antifúngico

n (%)

NS47,515,1Edad

0,37 (0,13-1)3 (12)Linfoma

NS5 (20)Alo-TPH

NS177,6Duración neutropenia

2,3 (1,2-4,8)18 (72)Leucemia aguda

-25 (37)Nº episodios

RR

(IC 95%)

Sí tto. antifúngico n (%)

Resultados

Si (n = 25)

n (%)

No (n=42)

n (%)

RR

(IC 95%)

Duración tto AF 7 (1-25) - -

IFI 3 (12) 0 indefinido

Mortalidad 30 d. 7 (28) 1 (2.4) 11 (1.5-90)

Mortalidad 2ª IFI 2 (8) 0 indefinido

Tratamiento antifúngico

TAE en pacientes seleccionados con neutropenia febril persistente

FocalidadNo Sí

Sepsis = no tratamiento

S.grave/S.séptico = caspofungina

Neumonía = voriconazol

Rinosinusitis = voriconazol

Absceso cerebral = voriconazol

Abdominal = anfotericina/caspofungina

Lesiones cutáneas = anfotericina/caspofungina

(B-III)

Tto. antifúngico

N = 42 (63%) N = 25 (37%)

B-II

• IFI = 0• Mortalidad 30 d = 2.4%• Mortalidad IFI = 0%

• IFI = 12%• Mortalidad 30 d = 28%• Mortalidad IFI = 8%

Profilaxis Itraconazol

Glasmacher A et al. J Clin Oncol 2003;21:4615-26

Itraconazol-fluconazol en alo-TPH

Aleatorio, abierto y multicéntrico. N = 140 TPH

• IT 200 mg/iv/12 h. 200 mg/vo/día • FL 400 mg/día • Duración: 100 días• Seguimiento: 180 días posTPH

Resultados• Reducción de las IFI (9 vs. 25%)

– No disminución mortalidad relacionada con IFI

• No disminución mortalidad global (45 vs. 42%)• Efectos adversos más comunes con IT (46 vs. 21%)

Winston DJ et al. Ann Intern Med 2003;138:705

Itraconazol-fluconazol en alo-TPH

Itraconazol Fluconazol

No emparentado 24 48*

Colonización basal 30 43*

EICH aguda(2-4) 23 46*

EICH crónica 8 22*

* P <0.05

Winston DJ et al. Ann Intern Med 2003;138:705

Profilaxis Itraconazol

Glasmacher A et al. J Clin Oncol 2003;21:4615-26

Posaconazol: Eficacia profilaxis

Ullmann AJ. N Engl J Med 2007;356:335

Posaconazol: Eficacia profilaxis

Ullmann AJ. N Engl J Med 2007;356:335

Posaconazol: Eficacia profilaxis

Ullmann AJ. N Engl J Med 2007;356:335

Galactomanano y tto. antifúngico

Mark K, CID 2005;40;17:55

Sin tto. antifúngico Con tto. antifúngico

Candidemia y mortalidad Demora del tratamiento

Garey et al. CID 2006;43:21

Mortalidad de la aspergilosis invasoraMortalidad atribuible

48

24

13

1987 a 98 2002 2006

Pagano L. CID 2007;44:1525

Indicaciones de tratamiento antifúngico

• Tratamiento– Candidemia y candidiasis invasora

• Fluconazol, anfotericina, caspofungina

– Aspergilosis invasora• Voriconazol • Caspofungina y posaconazol

– Otras IFIs

• Tratamiento empírico – Neutropenia febril persistente

• TAEs

• Profilaxis – Alo-TPH con EICH grave

• Posaconazol