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Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus1Sempre, el pacient primer

Dra. Nieves [email protected]

S. de MicrobiologíaH. Universitario Vall d’Hebron

Barcelona

Eficacia en el manejo de la sepsis: Tècniques ràpides pel

diagnòstic de la sepsis

Girona, 20 de octubre de 2018

Impacto de la sepsis

A nivel mundial30 000 000 casos de sepsis / año

6 000 000 muertes / año

En España50.000 casos de sepsis / año

(104-148 casos cada 100.000 hab.)17.000 muertes / año

Secuelas de por vida en los supervivientes

4º edición "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelinesfor Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2016”

26 de mayo de 2017, la Asamblea Mundial de la Salud y la WHO

convierten la sepsis en una prioridad de salud mundial

http://www.actionforbetterhealthcare.com/world-sepsis-day-stop-sepsis-save-lives/://www.world-sepsis-day.org/wsd2017/; SOCMIC Sepsis Working Group, et al. Annals of Intensive Care 2017; Bouza C, et al. BMC Infect Dis. 2014; Reinhart K, et al. N Engl J Med. 2017. http://www.semicyuc.org/

https://www.world-sepsis-day.org/wsd2017/


Importancia del diagnóstico rápido de la sepsis

Delano MJ, Ward PA. Immunol Rev 2016;274:332

SEPSISConcepto clinico-microbiológico


Necesidad de actuación

adecuada y rápida

No retraso del tratamiento

Necesidad de identificar y

resolver el foco

Sintomatologíainespecífica

¿Causa infecciosa?

Importancia del diagnóstico rápido de la sepsis


Implementación de pruebas de diagnóstico rápido

Messacar K, et al. Journal of Clinical Microbiology. 2017 Mar;55(3):715–23.c

Idealmente: Point of Care Testing (POC)

Barnes L, et al, Smartphone-based pathogen diagnosis in urinary sepsispatients, EBioMedicine (2018)

1h

Técnicas convencionales: Hemocultivo

Fácil obtención

Cepa viable AST

20-60 % positivos

> 90% result.

positivos en 24 h

Gold standard

Técnicas fenotípicasconvencionales

Espectometría de masas

Técnicas genéticas

15 min

30 min-3h

1-6h

Hemo positivo

ID + R específica

https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia62.pdf

30min -2 h

Resultado pos.

10-20 h

36-48 h

28-38 h

22-34 h

Posibilidades diagnósticas:

Oportunidad para el diagnóstico

rápido

Técnología ID Resist. AST Tiempo*

Aglut. part. látex (ImmuLex) Sí No No 10 seg

Inmunocromat. (BinaxNOW) Sí No No 15 min

Test colorim. (β LACTA test) No SÍ No 3.5 h

MALDI-TOF(Bruker / bioMèrieux)

Sí No No 1-18 h

Nefelometría (ALFRED AST) No Sí Sí 3 h

Hibridación (AccuProbe; PNA-FISH)

Sí No No 30 min-2 h

FISH + Análisis celularmorfocinético (ACCELERATE Pheno)

Sí Sí Sí 1.5 h ID<7h AST

Hibridación + Microarray(Verigene)

Sí Si No 2.5 h

PCR simple (GenomEra) Sí No No 1-3 h

PCR múltiplex(GeneXpert; BD MAX)

Sí Sí No 1-6 h

LAMP (Eazyplex) No Sí No 30 min

PCR+Microarray(FilmArray, Unyvero, Sepsis Flow chip, ePlex®)

Sí Sí No 1.5-5 h

ID: Identificación; Resist.: marcador de resistencia: AST: antibiograma; *:tiempo desde la positivización del hemocultivo.

MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionizationtime-of-flight mass spectrometry)

Patel R. CID 2013; Hoyos-Mallecot Y. EIMC 2013; Ruiz-Aragón J. EIMC 2018

Esquema general a partir de colonia

Esquema general a partir de hemocultivo

Bruker

VITEK-MS


11

FilmArray™Multiplex PCR System

Escaso volumen 100 μl

Mínima manipulación

3 min

Primer sistema de RT-PCR mutiplex

de 4ª generación

Extracción, amplificación y

detección integrados en una

tira de plástico

Interpretación automática1 h

Donner LM, et al. J Clin Microbiol. 2017 May;55(5):1496-1507.

S: 88-100% E: >90%


30min -2 h

Resultado pos.

10-20 h

36-48 h

28-38 h

Oportunidad de que el diagnóstico sea

realmente rápido

Técnología Tecnología Diana R Tiempo

Light Cycler Septifast Test MGRADE (Roche)

Multiplex Real-time PCR

19 esp. bat., 5 levas y A. fumigatus

mecA 3.5-6 h

MagicPlex Sepsis (Seegene) Multiplex Real-time PCR 85 esp. bat., 5 levas y A. fumigatus

mecAvanA y vanB

6 h

Sepsitest(Molzym)

Broad-range PCR(16S o 18S rRNA)

345 agentes(bacterias y hongos)

No 4-8 h

VYOO (Analytik Jena)

Multiplex Real-time PCR+ Microarray

34 especies bacterianasy 7 fúngicas

mecAvanA, vanBblaSHV, blaCTX-M

7h

T2MR(Byosistems)

T2 Magnetic Resonance 6 esp. bact., 5 levas No 3-5 h

iDTECT Dx Blood * (PathoQuest)

Next-generationsequencing

800 esp bact. y 400 virus

Si 2-3 d

LiDia BSI test* (DNAe) Capt DNA bolasinmunomag.+ Seq chip (ISFETs )

Mayoría interés Si < 5 h

U-dHRM* (machine learning) dPCR + Hign-resolutionmelt analysis on a microfluidic chip

37 agentes bacterianos No < 4 h

Posibilidades diagnósticas a partir de sangre directa:

*Todavía no comercializados.

Marco F. EIMC. 2017; Sinha M, et al. Clinical Microbiology Reviews. 2018

T2MRMínima manipulación

(<1 min)

Real-time PCR+RM

Test completo en un solo cartucho

Interpretación automática

No amplifica DNA libre

Caro3-5 h

T2MR Candida ufc/ml

C. albicans 2

C. tropicalis 1

C. parapsilosis 3

C. krusei 1

C. glabtata 2

T2MR Bacteria ufc/ml

E.coli 11

K.pneumoniae 2

P. aeruginosa 5

A.baumannii 3

S. aureus 2

E.faecium 5

Arvanitis M CMR 2014; Mylonakis CID 2015; Clancy CJ JAC2018 Angelys JD. JAC 2018

S: 100% E: 98%Sbact: 83% E: 97%


Técnicas genéticas en el diagnóstico de la sepsis

Contras Pros

Huttunen R, et al. IJID. 2013 Opota O, et al.CMI. 2015

Antibiograma “rápido” directo de hemocultivo:

Recomendaciones para elaboración

antibiograma rápido desde

hemocultivo (RAST)

Basado en estudio de 40 labs.

(6 países)

Diferentes distribuidores

(hemocultivos, discos y MH)

Puntos de corte específicos

para incubación cortas (4h, 6h

y 8h)

ESCMID e-library: EUCAST rapid AST by disc-diffusion directly from blood culture bottles. G. Kahlmeter

<3-5 h

Sistema abierto(Elección por el usuario de los antibióticos)

Antibiograma cualitativo

Nefelometría

ALFRED 60AST ACCELERATE Pheno System

90 min-7 h

Mínima manipulación

Antibiograma cuantitativo

Electrofiltraciónen gel +

Hibridación in situ + Fluorescencia

ID Especies

Grampos.

S.aureus, EPCN(epid, lugd,

cap/haemol/homi/warn), E.faecalis,

E.faecium, Streptococcus

(pneu/agal/gallol/ mitis/oralis)

Gramneg.

E.coli, Klebsiella (pnue/oxyt), Enterobacter

(cloa/aero), Proteus (mira/vulg),

Citrobacter (freu/ kos),

S. marcescens, P. aeruginosa, A.

baumannii

Levas C.albicans, C. glabrata

AST Antibióticos

Grampos.

MRSA, MLSb, Ampi, Vanco

Ceftarol, Eritro, Dapto, Line

Gramneg.

A+S, PTZ, AZT, Ceftaz, Ceftriax,

Cefep, Erta, Mero,Gen, Tobr, Amik,

Cipro

Antibiograma “rápido” directo de hemocultivo

Sofjan AK, et al. Annals of Pharmacotherapy 2018; Pantel A, JAC 2018; Pancholi P JCM 2018

Giordano C. BioMed Research International. 2018


Posibilidad real: Optimización de procesos


Posibilidad real: Optimización de procesos

F. Preanalítica

• Antisepsia de la piel• Volumen de sangre

extraída• Tiempo desde la extracción

hasta la incubación• Identificación de los

pacientes

F. Analítica

• Tiempo desde la positividad hasta informe Gram

• Tiempo hasta obterner ID• Tiempo hasta AST

F. Postanalítica

• Equipo multidisciplinarconsolidado

• Rápida comunicación de resultados

Peker N et al. CMI (2018) modificada; Cantón R, Gómez G. de la Pedrosa E. EIMC 2017.

Timbrook TT, et al. Clinical Infectious Diseases. 2017; Donner LM, et al. J Clin Microbiol. 2017

Test de dx molecular disminuyen la mortalidad sólo en presencia de una adecuada optimización del tratamiento


Puntos clave en el diagnóstico microbiológico de la sepsis

Necesidad de equipos transversales que compartan información “en tiempo real”

Adecuación técnica a la disponibilidad y horario del laboratorio. Implicación del equipo

Alertas automatizadas. Optimización de procesos en todas muestras del pac. grave

Verificación del impacto de medidas adoptadas

Búsqueda permanente de mejora y de disminución del tiempo de emisión de resultados

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¡Gracias!

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