Tratamiento terapéutico kinésico a través de técnicas reeducativas vasculares en pacientes que padecen trombosis venosa profunda

AUTOR:

EFISIOTERAPIA

FECHA:

09 MAYO 2011

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Meléndez Valenzuela, Javiera del Pilar

Licenciada en Kinesiología

Kinesióloga

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en el interior de las venas

del sistema venoso profundo, en que el 90% se originan en las extremidades inferiores (EEII);

es un proceso frecuente que causa complicaciones como el Síndrome Postflebítico (SPF) o

Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), que puede ser mortal.

La evolución de nuestros conocimientos fisiopatológicos en materia de patología venosa de

las extremidades, la contribución de nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos, el desarrollo

de las exploraciones funcionales vasculares y por el aumento de esta patología venosa en los

últimos años, refuerzan el interés de técnicas reeducativas vasculares que se muestran

indispensables para la obtención de un resultado terapéutico óptimo.

Palabras claves: Trombosis Venosa Profunda, Técnicas Reeducativas Vasculares.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis(DVT)isthe formationof athrombuswithinthe veinsof thedeep venous

system,where 90%originate inthelower extremities (lower limbs),a process

oftencausescomplicationslikepostphlebitic syndrome(PFS)orpulmonary

thromboembolism(PTE),which canbe fatal.

Theevolutionof ourpathophysiologicalknowledgeonextremityvenous disease,the contribution of

newmedical and surgical treatments,thedevelopmentofvascular functional explorationsand

theincreaseof thevenous diseasein recent years, reinforcingthe

interestofreeducationtechniquesvascularshownessentialfor obtainingoptimaltherapeutic

outcome.

Keywords:Deep VeinThrombosis,Vascularre-educationtechniques.

INTRODUCCIÓN

Las afecciones propias del sistema venoso y las alteraciones musculares conllevan a una

disminución de la fuerza de contracción, y por lo tanto, se evidencia una pérdida y/o

disminución de la fuerza impulsora de la sangre venosa. Las bombas impulso-aspirativas de

las extremidades inferiores (BIAS) conformadas por aquellas estructuras circunvecinas a un

segmento venoso son las responsables de generar durante el movimiento impulsos

sanguíneos eficientes garantizando el retorno venoso. Los componentes óseos, musculares y

ligamentosos de las bombas son los responsables de producir un movimiento eficaz, basta la

alteración de uno de ellos para que el sistema se torne insuficiente.

Muchas publicaciones internacionales, de autores españoles y franceses, como Casillas J. M.,

Dulieu V., Ader P., Coget P. y Didier J. P.;en La Enciclopedia Médico-Quirúrgica en “El

Savier”, han descrito que esta insuficiencia venosa está relacionada con los cambios en los

estilos de vida de las personas (sedentarismo, stress, dieta, etc.), afectando con mayor

proporción a la población mayor de 40 años, además se ha demostrado que es la sexta causa

de incapacidad laboral entre la clase trabajadora, por lo que resulta ser una de las

enfermedades más costosas tanto a nivel empresarial como de salud pública y privada, sin

tener en cuenta en el transcurso de los años la causa directa del aumento de esta y tomar las

medidas necesarias para estas patologías.

MARCO TEORICO

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Definición

LaTVP(trombo: coágulo +osis: proceso patológico) se debe a la formación de un trombo que

bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. Por lo general se inicia en las

venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia),

pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos

que terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios

profundos tales como extremidades superiores (EESS), éstas son menos frecuentes. La TVP

es una patología frecuente, que puede desarrollarse en forma subclínica o debutar como un

cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad, a veces invalidante.

Incidencia

La incidencia y mortalidad exacta en Chile se desconoce, debidas principalmente a que el

diagnóstico clínico es poco confiable, muchos eventos son asintomáticos, las medidas

profilácticas son variadas y de efectos variados, y la certificación de muerte en los casos de

sospecha es poco acuciosa. La incidencia anual estimada de TVP en la población general es

1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan

un Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de

los pacientes desarrollarán un Síndrome Postflebítico (SPF) y 4% hipertensión pulmonar

tromboembólica (HPT). En los países occidentales, particularmente los más industrializados,

la prevalencia fluctúa entre el 20 y 60%. En Latinoamérica, los valores disminuyen

considerablemente. En México, entre el 10 a 12% de la población presenta problemas

varicosos y en el resto del continente la prevalencia es entre un 10 a 20 %.

Reseña fisiológica TVP

El sistema venoso de las extremidades está formado por una red profunda que drena el 90 %

del volumen sanguíneo de retorno, mientras que del porcentaje restante se encarga la red

venosa superficial, constituida esencialmente, a nivel de las EEII, por las venas safenas

interna y externa y por sus afluentes respectivos. Recordemos simplemente que la red

profunda está formada por venas satélites de las arterias que circulan en la misma vaina

musculoaponeurótica inextensible. El sistema anastomótico entre la red superficial y la

profunda es muy rico, con grandes variaciones, estando esencialmente constituido por el

sistema de las perforantes. La pared venosa incluye tres túnicas:

La íntima, constituida por células endoteliales, punto de partida de las válvulas,

verdaderos repliegues endoteliales cuya concavidad se orienta hacia el corazón;

La media, rica en células musculares y fibras elásticas cubiertas por una trama de

tejido conjuntivo;

La adventicia, en la posición más externa, de naturaleza esencialmente conjuntiva, en

la que circula una red linfática, los nervios aferentes así como los vasa vasorum .

Bombas impulso-aspirativas (BIAS)

Definición

Son aquellas estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de las extremidades

inferiores que tienen por objetivo impulsar la sangre venosa en forma direccional al corazón

aplicando durante la marcha sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por

resultado una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y aspira el

contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación de la fuerza impulsora.

Funcionalismo

1. La puesta en acción de las bombas impulso-aspirativas está dada por el movimiento de la

dinámica de la marcha.

2. Los componentes musculares y tendinosos generan la compresión extrínseca de un

componente venoso valvulado.

3. La compresión extrínseca es intermitente y depende del ritmo de la deambulación.

4. La primera resultante de esta compresión es el desplazamiento de parte del contenido de la

columna de sangre venosa y esto se traduce por un impulso velocinético y volumétrico

direccional: Fase impulsora.

5. La segunda resultante es la disminución de la presión local en la zona que fue comprimida

generando un gradiente de presión diferencial con respecto a las cámaras anterógradas. Esto

genera una aspiración que llena la cámara nuevamente: Fase aspirativa.

Clasificación

a)Bomba Plantar.

b) Bomba Hallux perónea.

c) Bomba de la Articulación Tibioastragalina.

d) Bomba muscular Sóleo- Gemelar.

e)Bomba articular Poplítea.

f) Bomba muscular de los Cuádriceps.

Fisiopatología TVP

La fisiopatología de la TVP se resume mediante la Triada de Virchow:

1. Estasis venosa: Asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado, siendo más

frecuente en personas sedentarias y obesas, en pacientes postrados, como en

enfermedades graves, traumatismos o postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el

riesgo comienza, durante la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos

que producen desde la disminución del gasto cardíaco hasta la venodilatación y

desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.

2. Coagulopatías o estados de hipercoagulabilidad: Donde el sistema de coagulación

está alterado incluyen enfermedades neoplásicas, embarazo y diferentes terapias

hormonales. En estos casos se produce un aumento del fibrinógeno y de algunos

factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X). Algunas patológica cursan con déficit en

los inhibidores de la coagulación (proteínas C y S anti-trombina III), favoreciendo los

procesos trombóticos.

3. Lesiones endoteliales: Activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación.

Se favorece la adhesividad e las plaquetas, con la liberación de sustancias capaces de

estimular la coagulación en contacto con el colágeno subendotelial. Esto altera el

equilibrio entre factores agregantes y antiagregantes, desapareciendo los factores

sistema fibrinolítico, como sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos.

Además existen zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de un

trombo, tales como los senos valvulares.

Factores de Riesgo para TVP

Mayores

• Fractura de pelvis o miembros inferiores.

• Reemplazo de cadera o rodilla.

• Cirugía general mayor.

• Trauma mayor.

• Lesiones de la médula espinal.

Moderados

• Artroscopia de rodilla.

• Patología venosa ventral.

• Insuficiencia cardíaca o respiratoria.

• Terapia de reemplazo hormonal.

• Stroke con secuela de parálisis.

• Cáncer.

• Uso de anticonceptivos hormonales.

• Embarazo/post-parto.

• Tromboembolismo previo.

• Trombofilia.

Menores

• Reposo en cama mayor de 3 días.

• Inmovilidad en posición sentada.

• Edad avanzada.

• Cirugía laparoscópica.

• Obesidad.

• Embarazo.

• Síndrome varicoso.

Diagnóstico de TVP

Los motivos iniciales de consulta son variados: Sensación de pesadez de las extremidades

inferiores asociada al ortostatismo, propensión a la fatiga, parestesias, calambres que

aparecen con la marcha o en reposo, edema maleolar. En ocasiones, se trata de un problema

puramente estético que preocupa al paciente o se lleva a cabo el estudio con ocasión de una

complicación (úlcera, eccema, trombosis superficial).

La TVP puede producir dolor local, linfedema y rubicundez, en menor o mayor proporción

impotencia funcional, como puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en:

• Linfedema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.

• Rubicundez

• Dolor

• Signo de Homans positivo

• Presencia de Factores de Riesgo

Los síntomas y signos clínicos dependen de:

1. La severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total).

2. La presencia o no de vasos colaterales.

3. La localización de la trombosis.

4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.

5. La condición clínica general del paciente.

Prevención de la enfermedad tromboembólica

La finalidad de esta prevención es ambiciosa ya que se dirige a reducir la frecuencia del SPF

así como la morbilidad y la mortalidad debidas a TEP. La aplicación de las técnicas físicas

está casi siempre asociada a un tratamiento medicamentoso anticoagulante.

Tratamiento con Anticoagulante Oral (ACO)

Es el tratamiento de elección. Reduce la incidencia de TEP, del SPF y la recurrencia de la

TVP. El tratamiento con ACO ha de iniciarse con heparina en todo paciente en el que se

sospeche TVP hasta que el diagnostico sea excluido por pruebas de imagen.

Tradicionalmente el tratamiento se iniciaba con heparina no fraccionada (HNF) en infusión

intravenosa continua, pero la administración subcutánea es igual de eficaz. La monitorización

de la terapia anticoagulante con HNF se realiza mediante el Tiempo de tromboplastina Parcial

Activada (TTPA).El objetivo de la administración de HNF es conseguir un TTPA 1.5 – 2.5

veces superior al control.

El fracaso de lograr un TTPA terapéutico a las 24 horas del inicio del tratamiento se asocia

con una probabilidad de recurrencia de tromboembolismo. Habitualmente se inicia la

heparinización administrando una dosis de carga ajustada al peso del paciente, y

posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento en función del TTPA, que se mide a las 6

horas del comienzo del tratamiento y 6 horas después de cada cambio de dosis. El TTPA se

mide cada 24 horas hasta que se obtengan dos resultados consecutivos dentro del rango

terapéutico. La terapia anticoagulante de mantenimiento ha de realizarse con ACO como

Acenocumarol o Warfarina, su administración ha de comenzar el 1° día del tratamiento, tras la

dosis de de carga de HNF o heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tan seguras y

eficientes como las HNF. Dado que los ACO tardan 72 horas en actuar, se debe mantener

durante unos días el solapamiento entre la HNF/HBPM y los ACO. Se retira la heparina

cuando la Razón Normalizada Institucional (INR) sea mayor de 2 durante 2 días consecutivos.

El INR diana de tratamiento con ACO es 2.5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP. La

duración del tratamiento ha de ser de 3 meses por lo menos.

Papel de la reeducación

La rehabilitación de la enfermedad venosa impone un enfoque global del pacienteque tenga

en cuenta, en particular, las alteraciones metabólicas eventuales y las anomalías

cardiorrespiratorias que dificultan eventualmente el retorno venoso. Debe buscarse

sistemáticamente la afección ortopédica de las extremidades inferiores que limita la función

articular de la cadera, de la rodilla o del pie, tal como las alteraciones del apoyo plantar. Se

recuerda también la frecuencia de la intrincación de alteraciones arteriales y/o linfáticas con la

patología venosa, así como el carácter agravante de una neuropatía de las extremidades

inferiores de cualquier etiología.

Tener en cuenta la vertiente física del tratamiento de la enfermedad venosa no debe limitarse

a proporcionar una lista que incluya las principales normas de higiene de vida o algunos

consejos de motivación con relación a la marcha regular. Por el contrario, es preciso proponer

un verdadero programa reeducativo claramente detallado y basado en los datos clínicos y

paraclínicos. Lo más frecuente es que los medios del tratamiento reeducativo estén asociados

con diversas técnicas.

Técnicas de reeducación

La indicación de las técnicas físicas se evaluará cada vez en función del riesgo global de TVP

y del tipo de tratamiento anticoagulante asociado:

Kinesiterapia activa (Cinesiterapia):

Esta kinesiterapia analítica se efectuará alternativamente en clinostatismo y en ortostatismo de

forma que se estimule la vasomotricidad. Se basa en primer lugar en la verticalización y en la

reanudación de la marcha (si es posible con apoyo) precoces. Se asociará el trabajo analítico,

centrado en la musculatura crural: movimientos de flexión-extensión, eversión-inversión de los

pies, asociados a la elevación de las extremidades inferiores. Estos movimientos deben ser

repetidos en series, en sinergia con ejercicios respiratorios que estimulen de forma amplia y

lenta el par diafragma-banda abdominal. Las sesiones deben repetirse durante la jornada,

siendo deseable la educación del paciente para que se haga cargo él mismo.

Compresión neumática intermitente o estimulación eléctrica:

Pueden proponerse en los casos en los que no puede llevarse a cabo el trabajo muscular

activo (alteraciones de la conciencia, parálisis central, etc.). Por lo que respecta a la

estimulación eléctrica externa, utiliza habitualmente corrientes excitomotoras de baja

frecuencia en el tríceps sural, de forma bilateral, mediante sesiones de 20 a 30 minutos dos

veces al día.

Contención elástica:

Está siempre indicada sea cual sea el estadio de la enfermedad venosa. La eficacia de esta

contención es directa sobre la red venosa superficial con aumento de la presión parietal. La

reducción del edema permite la mejora de los intercambios entre el sector sanguíneo y el

medio extravascular a nivel de la unidad microcirculatoria. La prescripción de una media de

contención debe ser precisa, resultando deseable la colaboración con un comerciante

especializado. La amplia variedad en el tipo de mallas y en su colorido permite actualmente

satisfacer las exigencias estéticas. Existen cuatro clases de medias en función de la fuerza de

contención:

Clase 1 (10-15 mmHg): Enfermedad venosa inicial (pesadez en las piernas), várices

mínimas, prevención en un contexto profesional favorecedor (posición de pie

prolongada); En ausencia de enfermedad venosa preexistente, la media baja de clase

1 resulta suficiente, a condición de que esté bien adaptada a la morfología del

individuo.

Clase 2 (15-20 mmHg): Enfermedad venosa moderada con edema vespertino simple,

várices sin complicación cutánea, tras escleroterapia o tratamiento quirúrgico;

Clase 3 (20-35 mmHg): Enfermedad venosa crónica, varicosis con alteraciones

cutáneas, síndrome postrombótico, hipodermatitis estabilizada;

Clase 4 (superior a 35 mmHg): Reservada a las enfermedades venosas severas

complicadas con linfedema.

Consejos de higiene de vida:

Recomendaciones en el LINFEDEMA

En el aseo personal:

1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar adecuadamente poniendo

especial atención en los pliegues y espacios interdigitales.

2. Utilizar cremas hidratantes con un pequeño masaje (sin apretar) para evitar que la piel se

agriete.

3. Evitar la depilación que arranque el folículo piloso o cuando irrite la

4. Evitar los baños de agua muy caliente o muy fría.

5. Evitar las saunas.

6. Evitar objetos y ropa compresivos en el miembro afecto.

En trabajos domésticos:

1. Evitar quemaduras.

2. Evitar sobreesfuerzos físicos y posturas forzadas.

En la alimentación:

1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal.

2. Tener una alimentación preferiblemente pobre en grasas animales.

Otros:

1. Mantener higiene tras contacto con animales.

2. Evitar picaduras de insectos.

3. No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones.

4. Evitar los cierres apretados; sólo debe usar zapatos cómodos.

5. Nunca ir descalzo.

6. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

7. En tiempo frío llevar calcetines calientes.

8. No se recomienda la calefacción “de pavimento”, es decir, por el suelo en la vivienda.

Debe consultar a su médico ante la presencia de:

1. Lesiones entre los dedos del pie.

2. Uñas quebradizas.

3. Alteraciones de la piel.

4. En caso de infección.

Expectativas

La mayoría de las trombosis venosas profundas desaparecen sin dificultad, sin embargo hay

un riesgo de recurrencia y algunos pacientes pueden desarrollar algún dolor e inflamación

crónicos en la pierna, conocido como SPF. El TEP es poco común cuando la TVP se trata

adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal.

Linfedema

Generalidades y diagnóstico del linfedema

El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio

intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se

manifiesta por un incremento del tamaño o inflamación de una extremidad o región del

cuerpo.Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los

objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los síntomas y evitar la progresión y las

complicaciones.

Recuerdo anatómico y fisiopatogénico

Anatomía:

El sistema linfático es una parte de la circulación periférica compuesta por un sistema

superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas y conexiones entre

ambos. Los colectores en las extremidades discurren paralelos a las venas y como ellas están

dotados de válvulas para asegurar el flujo unidireccional centrípeto. Los linfáticos primitivos o

iniciales forman redes en la dermis superficial que confluyen en los colectores linfáticos de la

dermis profunda y del tejido subdérmico, estos a su vez drenan en los ganglios linfáticos

interpuestos en su camino, de los que sale un nuevo grupo de vasos de mayor calibre hacia

otros ganglios o forman colectores de mayor calibre en dirección central, confluyendo en 2

grandes sistemas:

Los linfáticos de las EEII y lumboaórticos confluyen en la cisterna del quilo o de

Pecquet, de la que sale el conducto torácico, que desemboca en el confluente

yugulosubclavio izquierdo, lugar donde también confluye la linfa de la mitad izquierda

de cabeza y cuello, hemitórax izquierdo y miembro superior izquierdo.

La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugular), hemitórax derecho

(tronco broncomediastínico) y EESS derecho (tronco subclavio), confluye en la gran

vena linfática, que desemboca en el confluente yugulosubclavio derecho.

Todos los vasos linfáticos y el conducto torácico tienen unas válvulas que impiden la

circulación retrógrada, de tal modo que la circulación se establece en sentido centrípeto.

Existen además unas unidades funcionales llamadas linfangiones, que son segmentos de

vaso comprendido entre dos válvulas con actividad contráctil propia merced a células

musculares lisas y terminaciones nerviosas, que existen en todos los vasos salvo en los

linfáticos inciales. La contracción activa del linfangión propulsa la linfa en sentido centrípeto.

Los linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estímulo específico para su

contracción es la distensión por el líquido en su interior, de manera que a mayor volumen,

aumenta la frecuencia de las contracciones. Los linfáticos iniciales, desprovistos de células

musculares lisas, se benefician de la contracción muscular y arteriolar adyacente para

contribuir a esta circulación centrípeta que, además, también está favorecida por la presión del

líquido intersticial y los movimientos respiratorios.

Patogenia:

El sistema linfático cumple dos funciones: Una inmunológica de transporte de antígenos desde

los tejidos a los órganos linfoides para producir las reacciones inmunes, y otra homeostática

extravascular, al reabsorber y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y

proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando los capilares sanguíneos hacia

el intersticio.

La circulación arterial y venosa interactúan con la linfática merced al equilibrio de Starling, que

–en líneas generales- argumenta que, como consecuencia de la presión hidrostática capilar, la

presión negativa intersticial y la coloidosmótica intersticial, se produce una filtración hacia el

intersticio, mientras que hay una reabsorción hacia el capilar debida a la presión

coloidosmótica del plasma. En condiciones normales la diferencia entre lo que sale al

intersticio y lo que vuelve a entrar se denomina filtración linfática neta, que vuelve a la

circulación a través del sistema linfático y supone unos 2ml/min en todo el organismo. La

cantidad de fluidos y proteínas plasmáticas evacuadas del espacio intersticial a través del

sistema linfático por unidad de tiempo se denomina carga linfática y corresponde a 100gr de

proteínas/día y a 2 litros de linfa/día a través del conducto torácico, a lo que hay que sumar

una medida adicional no mensurable que es evacuada a través de los cortocircuitos

linfovenosos existentes en los ganglios.

En condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linfático es de más de 10

litros, pudiendo aumentar hasta 20-25 litros si la situación lo requiere. Cuando es necesario se

ponen en marcha unos mecanismos compensadores (vías linfáticas colaterales + anastomosis

linfolinfáticas y linfovenosas). No obstante, el aumento del diámetro de los vasos provoca una

insuficiencia valvular que empeora la capacidad de transporte. La insuficiencia linfática

aparece cuando la carga linfática sobrepasa la capacidad de absorción y compensación del

sistema linfático, motivando la aparición de cambios en los tejidos con pérdida progresiva de

elasticidad y formación de un edema con alto contenido proteico que supone un potencial

caldo de cultivo para infecciones de repetición (celulitis o linfangitis). El mantenimiento de esta

situación genera un círculo vicioso que conduce al linfedema crónico y a la fibrosis subcutánea

irreversible que en sus últimas consecuencias podría evolucionar excepcionalmente a un

linfangiosarcoma.

Diagnóstico y valoración del linfedema:

En la valoración del paciente con linfedema es necesario registrar una serie de datos que

permitan establecer o confirmar el diagnóstico y medir de un modo objetivo la evolución del

paciente. La concreción de estos datos se inicia con una correcta anamnesis y se completa

con la exploración. La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspección y

exploración de la piel y la medición del volumen (estadio y grado). La medida del volumen

(fundamentalmente la circometría) se convierte en un acto rutinario de recogida de datos para

determinar la situación de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y seguimiento, así

como para confirmar la buena evolución de su problema y dar por terminado el seguimiento

especializado para pasar a ser controlado por su médico de cabecera.

Estadio:

Estadio 1: Piel depresible, movible, blando al tacto. Es reversible. Puede ceder con la

postura.

Estadio 2: Piel no depresible, no deja fóvea, consistencia esponjosa. Es

espontáneamente irreversible (existe ya cierta fibrosis). No cede con

postura.

Estadio 3: Piel de consistencia dura o leñosa, fibrótica, con cambios tróficos (acantosis,

depósitos grasos, crecimientos duros –papilomatosis). Es irreversible.

Grado:

Grado 1 = Leve: 2-3 cm. de diferencia. 150-400 ml de volumen total de diferencia. 10-

20% diferencia de volumen.

Grado 2 = Moderado 3-5cm. 400-700 ml. 21-40%.

Grado 3 = Grave >5cm. 750 ml. >40%.

Complicaciones del linfedema:

Las complicaciones más habituales suelen ser las infecciosas dermatológicas, pero el propio

tratamiento puede desencadenar otras.

Micosis.

Dermatitis aguda relacionada con el linfedema

Linfangitis y erisipela

Fibrosis/esclerosis

Linfangiosarcoma

Medidas de prevención del linfedema

Es importante que todos los pacientes con riesgo de linfedema, reciban la información relativa

al riesgo de desarrollar un linfedema en el miembro y que sean advertidos de las normas de

prevención y cuidados que han de mantener de por vida, así como de los ejercicios que han

de realizar una o dos veces al día. Está demostrado que el cumplimiento de las medidas de

prevención y rehabilitación reducen significativamente la aparición del linfedema.

Se considera útil la instauración precoz del tratamiento rehabilitador por cuatro razones

Fundamentales:

Se obtiene una recuperación funcional de la extremidad a corto plazo.

Se instruye a los pacientes sobre las normas de prevención del linfedema.

Nos da una información sobre los pacientes de alto riesgo a padecerlo.

En caso de que aparezca el linfedema, éste es diagnosticado en primeros estadios,

obteniéndose por tanto mejores resultados.

La prevención y enfoque precoz de la rehabilitación del linfedema comprende los siguientes

puntos:

1. Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: Posición de drenaje (declive de 45º-

60°) del miembro correspondiente.

2. Medidas de higiene personal y cuidados

3. Cinesiterapia (ejercicios diarios): Se le explican al paciente los ejercicios recomendados

y se le entrega un esquema gráfico con los mismos. En general, los ejercicios que se

recomiendan son de dos tipos:

• Ejercicios Respiratorios: favorecen el drenaje linfático (durante la espiración la linfa fluye

hacia el conducto torácico, mientras que durante la inspiración lo hace hacia el sistema

venoso). Su aplicación durante el ejercicio sería al principio, al obtenerse este efecto

preparatorio para el drenaje linfático, pero también resulta al final. Al ejercer un control sobre

la respiración durante la ejecución del ejercicio estamos garantizando un ritmo inspiración–

espiración adecuado que favorece el drenaje además de garantizar una adecuada

oxigenación. Y la respiración lenta y controlada, abdominodiafragmática, al final del ejercicio

facilita la relajación del organismo.

• Ejercicios Físicos: Son movilizaciones activas del miembro, de tipo aerobio, combinadas

con fases de relajación, manteniendo los vendajes o las prendas de contención puestas.

Incluyen movilizaciones activas de las articulaciones, con el fin de evitar acortamientos y

rigideces a los que también se puede ser propenso según el tratamiento quirúrgico o

radioterápico recibido.

EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES PARA PREVENIR EL LINFEDEMA

Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos. Es

recomendable hacerlos con la prenda de contención. Realizar entre 5 y 20 repeticiones de

cada uno. Es recomendable realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

Ejercicios en decúbito supino:

Realizar bicicleta de las siguientes maneras:

-Pedalear hacia delante

-Pedalear hacia atrás

-Pedalear hacia los lados (en decúbito lateral)

-Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de

los pies.

-Contraer glúteos y levantar la pelvis (hacer el puente).

Ejercicios en sedestación:

-Los pies hacia arriba y hacia abajo (bombear).

-Flexionar dedos y extender.

-Aproximar rodillas al cuerpo y extender.

-Extender rodillas y mantener esta posición breves momentos.

Ejercicios de marcha:

-Marcando: la punta de los dedos y el talón.

-Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie.

-Caminar sin pausas.

Ejercicios con una pelota de espuma:

En bipedestación:

-“Bombear” con el talón, con la punta y luego con el pie entero.

-Formar un “Halo” con la pierna derecha y pierna izquierda, alrededor de la pelota.

En sedestación:

-Apretar la pelota entre las rodillas.

Como complemento, se pueden realizar los Ejercicios de Buerguer Allen, aunque la

finalidad de estos es actuar sobre el sistema vascular, están indicados para el tratamiento de

diversas patologías circulatorias periféricas, trombosis venosa y arterioesclerosis. Estos

ejercicios están contraindicados en las patologías gangrenosas, en trombosis muy reciente o

generalizada y ante la imposibilidad de su ejecución por la presencia de dolor.

EJERCICIOS DE BUERGUER – ALLEN que constan de tres fases:

- Fase de elevación: El paciente en decúbito supino con las EEII mantenidas en inclinación

sobre el respaldo graduado de la camilla, en un ángulo entre 45°- 60°, se realiza durante tres

minutos flexiones dorsales y plantares de ambos tobillos.

Fase de elevación

- Fase de declive o de descenso: Paciente en sedestación con los pies colgando por un lateral

de la cama. En esta posición se realiza circunducciones libres de tobillo durante 3 minutos. En

esta fase se consigue un estado de hiperemia reactiva o rubor por la llegada masiva del

torrente sanguíneo.

Fase de declive o de descenso

- Fase de reposo u horizontal: El paciente en decúbito supino, con las EEII en extensión para

lograr la horizontalidad. En esta posición se realiza flexiones de tobillo dorsales libres y

plantares resistidas durante 5 minutos.

Fase de reposo u horizontal

El Drenaje Linfático Manual (DLM)

Definición:

“Activación manual de liquido intersticial a través de los canales prelinfáticos y de la linfa a

través de vasos linfáticos”. En definitiva, se trata de realizar de realizar de forma manual

aquellos movimientos que el sistema linfático no puede hacer por sí mismo.

Efectos fisiológicos y terapéuticos:

Acción antiedematizante

Acción tranquilizante

Acción analgésica

Acción relajante y sedante

Acción respuesta defensiva-inmunitaria.

Efecto sobre la piel

Indicaciones

Los linfedemas constituyen la indicación principal del DLM, ya sea por sí solo o acompañado

de otros tratamientos. Cuando la linfa no puede seguir su camino, ya sea por causas primarias

o secundarias, trata de avanzar siguiendo trayectos colaterales. Manualmente actuamos

derivándola hacia los cuadrantes vecinos que drenen con normalidad, y que se habrán

drenado previamente, para estimular el paso de la linfa hacia éstos, a través de vasos

linfáticos intercomunicantes.

Existen:

Linfedemas congénitos

Linfedemas por obstrucción

Linfedemas por lesión linfática

Linfedemas por compresión

Enfermedades inflamatorias

Patologías dermatológicas

Procesos quirúrgicos

Síndrome de Sudeck

Contraindicaciones

ABSOLUTAS

Infecciones agudas

Erisipelas y linfangitis

Linfoceles y linforreas

Cáncer

Inflamaciones agudas

Trombosis, flebitis

Descompensación cardíaca

Varices tortuosas y con relieve

Crisis asmáticas, tuberculosis

RELATIVAS

Cánceres tratados

Precáncer de piel, nevus

Inflamaciones crónicas

Hipertiroidismo

Asma bronquial

Hipotensión arterial

Síndrome del seno carotídeo

Insuficiencia renal crónica

Micosis

Cáncer evolutivo

Técnicas

Las maniobras realizan un movimiento y salida de la linfa situada en los colectores. Son

movimientos: Lentos, superficiales, suaves y rítmico. Aunque hay varias técnicas de DLM, las

más utilizadas en fisioterapia son las de Leduc y Vodder.

Técnica de Leduc:

Modalidades de ejecución de la maniobra de drenaje:

1-Maniobra de captación o reabsorción: tracción cutánea de distal a proximal en sentido

proximal.

2-Maniobra de evacuación o de llamada: tracción cutánea de proximal a distal en sentido

proximal.

Maniobras específicas

1. Círculos con los dedos (sin el pulgar)

2. Círculos con el pulgar

3. Movimiento combinado

4. Presiones en forma de brazalete

5. Drenaje manual de los ganglios linfáticos

Técnica de Vodder

Maniobras específicas

1. Movimiento círculos fijos:

2. Bombeo

3. Manipulación combinada

4. Movimiento dador

5. Movimiento rotatorio o rotativo.

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