Terapia narrativa

Definicin de la TCCForma de tratamiento psicolgico que asume la existencia de cogniciones distorsionadas y/o conductas disfuncionales que mantienen (o causan) el malestar asociado a los trastornos mentales.El T ayuda al P a definir unos objetivos y le ensea a aplicar tcnicas psicolgicas que contribuyan a disminuir dicho malestar.

Caractersticas de la TCC (1)Forma de tratamiento en general breve

Objetivo: cambio sintomtico; aunque en la medida en que puede suprimir los sntomas del trastorno, puede ser resolutiva del mismo (y no solo supresora de malestar).

Caractersticas de la TCC (2)Directiva.Orientada a objetivos.Centrada en la modificacin de cogniciones y conductas.Tareas para casa (prctica repetida de las habilidades aprendidas.

Eficacia de la TCC

Fullana, M. A., Fernndez de la Cruz, L., Bulbena, A., Toro, J. (2011). Eficcia de la terpia cognitivoconductual per als trastorns mentals. Medicina Clnica (Barc). DOI:10.1016/j.medcli.2011.02.017

Revisin de la eficacia de la TCC en diferentes trastornos

Objetivo del trabajo:

Definir la terapia cognitivo-conductual y sus principales mbitos de aplicacin, y ofrecer una revisin sistemtica de su eficacia.

Los autores han comparado la eficacia de la TCC en algunos trastornos mentales ms frecuentes, con otras terapias:

tratamiento farmacolgicotratamiento combinado (TCC ms psicofrmacos)placebo farmacolgicoplacebo psicolgicootro tratamiento psicolgicolista de esperatratamiento habitual

Revisin sistemtica Cochrane (del ao 2003 al 2010) y los resultados de metaanlisis y estudios controlados aleatorizados.

Eficacia de la TCCCONCLUSIONES:

La TCC es uno de los tratamientos e primera eleccin para muchos trastornos mentales no psicticos (adultos y nios/ adolescentes).

En todos los trastornos, TCC superior al placebo farmacolgico o psicolgico, lista de espera y tratamiento habitual. Tratamiento farmacolgico: todos los trastornos analizados, TCC tanto o ms eficaz que tto farmacolgico, excepto en TDAH). En trastorno depresivo mayor, resultados no concluyentes.

Tratamiento combinado: No existe un fundamento emprico que avale una eficacia superior a la TCC.

En comparaciones entre ttos psicolgicos, la TCC es superior a otras intervenciones, salvo resultados no concluyentes en el trastorno depresivo mayor.

TcnicasTerapia de exposicinReestructuracin cognitivaEntrenamiento en habilidades socialesEntrenamiento en relajacinEntrenamiento en solucin de problemas

EL MODELO COGNITIVO

MODELO COGNITIVOSITUACIN PENSAMIENTO EMOCIN AUTOMTICO CREENCIA INTERMEDIA CREENCIA CENTRAL

Terapia Cognitiva ConductualA. Beck

MODELO COGNITIVO

Identificar:

Pensamiento, emocin yconducta del pacienteen una situacinconcreta

Terapia Racional EmotivaA. Ellis

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

PENSAMIENTOS AUTOMTICOSOcurren espontneamente como por reflejoNo requieren ningn esfuerzoSon difciles de apartar de la menteNo aparecen como resultado de un razonamiento o reflexin sobre la situacinNo siguen una consecuencia lgica de pasos como ocurre en la resolucin de problemasAumentan la intensidad de la emocinTranscurren muy rpidamenteParecen plausibles y razonablesPueden ocurrir a pesar de que exista una evidencia objetiva y contraria a los mismosGeneralmente son reflejo de suposiciones y creencias esenciales de la persona

Creencias intermedias Ideas o creencias ms profundas que tiene el paciente sobre si mismo, los dems, o su mundo y que dan lugar a P.A. especficos. A menudo son ideas poco articuladas, no suelen expresarse en terapia, pero pueden ser obtenidas del P o inferidas y puestas a prueba. Son:Reglas: debo..., tendra que..., debera...Actitudes: es terrible...Suposiciones: si...entonces...

Creencia central Ideas globales, rgidas y absolutistas sobre uno mismo o los dems (esquemas). Ideas ms centrales/nucleares que el P tiene de s mismo. 2 categoras: indefensin-desamparo e incapacidad de ser amado. Se desarrollan en la infancia. Pueden aparecer slo en pocas de estrs.

C. C. INDEFENSIN-DESAMPARO

C.C. INCAPACIDAD DE SER AMADO

EL MODELO COGNITIVO

Creencias centrales

Soy incompetente

Creencias intermedias

Si no comprendo algo perfectamente, soy tonto

Situacin

Pensamiento automtico

Reaccin

Leyendo un libro Esto es muy difcil.

Emocional

Nunca lo comprender.

Tristeza

Conductual

Cierra el libro

Fisiolgica

Pesadez en el

Abdomen

Situacin: la paciente se da cuenta de que est lejos de un hospital.CC:Soy vulnerablePA: Qu pasa si me siento mal y necesito ayuda?Emocin: angustiaReaccin: se aceleran los latidos del coraznSituacin: se da cuenta de que el corazn le late ms rpido de lo normalPA: Qu me pasa? Imagen de s misma teniendo un ataque al corazn.Emocin: la angustia se intensifica

Reaccin: el corazn le late ms fuerte, hiperventila.Conducta: se concentra en sus sntomas fsicos.PA: Me siento cada vez peor.Emocin: la ansiedad sigue intensificndose.PA: Estoy teniendo un ataque al coraznEmocin: pnico.Situacin: el ataque de pnico disminuye.

PA: Fue horrible. Si vuelve a pasar, la prxima vez puedo morir Aumenta la creencia de vulnerabilidad

LA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA

El terapeuta hipotetiza a partir de:

Qu aprendizaje temprano y experiencias (y quizs predisposicin gentica) contribuyen a sus problemas actuales?Cules son sus creencias principales sobre s mismo, el mundo, y los dems?Cules son sus actitudes, expectativas y normas (creencias intermedias)?Qu mecanismos cognitivos, afectivos y conductuales ha desarrollado para afrontar sus creencias disfuncionales?Qu pensamientos automticos, imgenes y comportamientos ayudan a mantener el trastorno?De qu manera sus creencias interactan con su vida cotidiana y hacen al paciente ms vulnerable a su trastorno?

TCC SESIN A SESIN

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONESPRIMERA SESIN TERAPUTICA

Objetivos:

Establecer una relacin de confianza y buen rapport.Socializar al paciente en la terapia cognitiva.Educar al paciente respecto a su trastorno, el modelo cognitivo y el proceso teraputico.Normalizar las dificultades e infundir esperanza.Averiguar (y corregir, si es necesario) las expectativas sobre la terapia.Recoger informacin adicional.Utilizar la informacin para generar una lista de objetivos.

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONESPRIMERA SESIN TERAPUTICA

Estructura:Establecer una agenda (y por qu de la agenda)Evaluar el estado de nimo (incluyendo puntuaciones objetivas, si es adecuado)Revisar brevemente el problema presentado y actualizarse respecto al mismoIdentificar problemas y establecer objetivosEducar al paciente en el modelo cognitivoAveriguar las expectativas del paciente sobre la terapiaEducar al paciente acerca de su trastornoEstablecer tareasProporcionar un resumen de la sesinObtener feedback

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONESSESIONES DE SEGUIMIENTO

Estructura:

Breve actualizacin y comprobacin del estado de nimo (y medicacin, alcohol y/o abuso de drogas, si es aplicable)Puente con la sesin anteriorEstablecer la agendaRevisin de las tareasDiscusin sobre los puntos de la agenda y establecimiento de nuevas tareasResumen final y feedback

LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA

IDENTIFICACIN DE LOS P.A.

Son casi siempre negativos excepto si P es manaco o hipomanaco, T.P. Narcisista o abuso de sustancias.

IDENTIFICACIN DE LOS P. A.Situaciones que los desencadenan:AcontecimientosPensamientos angustiantesRecuerdosImgenesEmocionesConductas Sensaciones fisiolgicasSensaciones mentales

Ejemplos

Ejemplos

FASES EN LA TERAPIA

1. Identificar los P.A.2. Evaluar y responder a los P.A.3. Si el PA es verdadero, aplicar Solucin de Problemas, o averiguar qu hay de grave en l.

IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES Distinguir entre P.A. y emociones.Diferenciar entre distintas emociones (ansiedad-depresin-enfado).Aprender a etiquetar distintas emociones:Tres columnas. Buscar situaciones en que se haya sentido as.Confeccionar lista emociones y comentarla.

IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES (II)

Puntuar el grado de la emocin (0-100%).

0% 25% 50% 75% 100%Nada Poco Median Bastante Mximo

EVALUACIN DE LOS P.A (1)Una vez detectado un PA, visto que es importante y que provoca malestar, e identificadas las reacciones asociadas (emocional, fisiolgica y conductual), el T ayuda al P a evaluarlo.T no desafa directamente un PA porque:En principio no sabe si est distorsionado.Principio fundamental de la T. Cognitiva: empirismo colaborador: T y P examinan juntos el PA, prueban su validez y/o utilidad y desarrollan una respuesta ms adaptativa.

EVALUACIN DE LOS PA (2)Identificar las distorsiones cognitivas: Sesgo negativo sistemtico en el procesamiento cognitivo del P.

ERRORES DE PENSAMIENTO (Beck)

1. Inferencia arbitraria2. Abstraccin selectiva (filtro mental)3. Generalizacin excesiva (sobregeneralizacin) 4. Maximizacin / minimizacin5. Personalizacin6. Pensamiento absolutista o dicotmico

Cuestionamiento socrtico para los PA (I)

1. Qu evidencia hay que apoye esta idea?

Qu evidencia hay en contra de esta idea?

Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (I)PA: Mi hija se est retrasando. Significado del PA: Habr tenido accidente trfico.

1. Qu evidencia hay que apoye esta idea? - Hace media hora que tendra que estar aqu- Siempre es puntual y si se tiene que retrasar me avisa

Qu evidencia hay en contra de esta idea?- Nadie me ha comunicado que haya tenido un accidente.

Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa?

Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa? - No me ha podido avisar porque se le ha estropeado el mvil o se qued sin batera.- El jefe le ha encargado un trabajo a ltima hora.- Se ha entretenido hablando con una compaera.

Cuestionamiento socrtico para los PA (III)3. Qu es lo peor que podra suceder?

Qu es lo mejor que podra suceder?

Cul es el resultado ms realista?Podra vivir con esto?

Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)

4. Qu efecto tiene en m creerme este PA? (ventajas e inconvenientes).

Cul podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento?

Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)4. PA: Mi madre no est respondiendo al tratamiento de QT del cncer y temo que se muera. Significado del PA: Sufrir por perderla y al no poder contar con su sueldo no tendr suficiente dinero con lo que yo gano para vivir mis hijos y yo.

Ventajas Inconvenientes - Ninguna - Me pongo triste - Estoy ms nerviosa y lo pagan mis hijos - A veces chillo a mi madre

Cul podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento?Tal vez sufrira menos, me tranquilizara un poco (sera bueno para mis hijos) y sera un apoyo ms eficaz para ayudar a mi madre a hacer frente a la enfermedad y a su tratamiento.

Cuestionamiento socrtico para los PA (y V) 5. Qu le dira yo a _____ (una amistad, etc.) si l/ella se encontrara en la misma situacin? Ejemplo

Cuestionamiento socrtico. Ejemplo V5. PA: Perd el control y les di un cachete a mis dos hijas porque estaban muy pesadas en el bao. Soy una mala madre.

T: Qu le diras a tu hermana si te contara que le pas lo mismo con sus hijas? Que es una mala madre? No? Y no se lo diras por piedad o porque este acto no es una prueba definitiva de que sea una mala madre?

RESPUESTA A LOS P.A. (1)

Registro de Pensamientos Disfuncionales: Hoja de trabajo que ayuda al P a responder con ms eficacia a sus P.A. reduciendo as su disforia.

CMO IDENTIFICAR CREENCIAS INTERMEDIASTcnica de la flecha descendente (downward arrow technique). A partir de un P.A. clave, preguntarle:Qu significa un P.A. para el P. A menudo se obtiene una creencia intermedia.Qu significa un P.A. sobre el P. A menudo se obtiene una creencia central.

EJEMPLO FLECHA DESCENDENTEBao a las nias. Cmo me descontrolanDeprimida 80%Estn pesadas.Enfado 50%Les pego una torta

He perdido el control (signif. PA)

Una madre no tiene que perder el control de esta manera (Regla)

Soy una mala madre (C.Central)

CMO IDENTIFICAR CREENCIAS INTERMEDIASBuscar temas comunes entre los P.A. del P en diferentes situaciones.Preguntar directamente al P por su creencia (T: Cul es tu creencia sobre el hecho de pedir ayuda a los dems? P: Pedir ayuda es un signo de debilidad).Informacin obtenida de un cuestionario de creencias (Dysfunctional Attitude Scale, Weissman & Beck, 1978).

MODIFICACIN DE CREENCIAS (1)Varias tcnicas. T evala constantemente el % de credibilidad en la creencia. Suele ser suficiente rebajar la credibilidad hasta el 30%.

til que P valore el % de credibilidad de la antigua creencia y la nueva diariamente.

MODIFICACIN DE CREENCIAS (2)Cuestionamiento socrtico.Utilizacin de las mismas preguntas empleadas en el cuestionamiento de pensamientos (ej.: Buscar el punto de vista alternativo, evaluar la evidencia)

El cuestionamiento debe ser ms persuasivo

MODIFICACIN DE CREENCIAS: TCNICASExperimentos conductualesObjetivo: valorar la validez de la creencia

El paciente expresa una prediccin negativa y el terapeuta propone su comprobacin.Colaborativamente deciden cmo, cundo y dnde deber comprobarlo. El terapeuta averigua la reaccin del paciente si el experimento confirma los miedos del paciente.

MODIFICANDO C.C.ANTIGUA C.C.Nadie me ama

No valgo nada

Soy ineficaz

Estoy lleno de defectosNUEVA C.C.Generalmente soy una persona agradableSoy una persona valiosa, con rasgos + y Muchas cosas me salen bien

Soy normal, con puntos fuertes y dbiles

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