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PROTOCOLO PARA: ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA

DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL; ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.

Héctor Eduardo González Saavedra

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Cirugía Unidad Especializada de Anestesiología

Bogotá D.C, Colombia 2015

PROTOCOLO PARA: ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA

DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL; ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.

Héctor Eduardo González Saavedra

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Anestesiología y Reanimación

Director: MD. Pedro José Herrera Gómez

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina Departamento de Cirugía

Unidad Especializada de Anestesiología Bogotá D.C, Colombia

2015

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Agradecimientos

Deseo manifestar mi profundo agradecimiento a todos los docentes vinculados a la unidad especializada de anestesiología de la Universidad Nacional de Colombia, en quienes admiro el compromiso, la dedicación y la paciencia con la que acompañan nuestra formación profesional. Son ustedes un referente de excelencia, un modelo a seguir tanto por el aspecto académico como por su calidad humana. Nuestro éxito en la vida profesional reflejará su inmejorable aporte a nuestro proyecto de vida. A mis compañeros de residencia cuya amistad, apoyo incondicional y complicidad fraternal han hecho de esta una época inolvidable Por último, a las cuatro personas más importantes en mi vida; Mamá, Papá, Cris y Sofi. Me siento orgulloso de contar con su amor y compañía, considero que somos un núcleo indisoluble y el que logro académico que hoy alcanzo es también el producto del su esfuerzo y sacrificio. Los amo infinitamente.

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Información general del estudio

Título: PROTOCOLO PARA ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL; ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO.

Registro primario del protocolo: En proceso registro en HERMES

Financiación: Recursos propios. Hospital Santa Clara E.S.E Valor total del proyecto: $ 21´000 000

Investigadores Principales: Dr. Pedro José Herrera G. C.C 19.309.722, Bogotá. [email protected] Dr. Héctor E. González Saavedra CC. 1020723389, Bogotá. [email protected]

Dirección para correspondencia: Avenida Carrera 30 # 45 Facultad de Medicina, 1 piso. Unidad de Anestesiología Teléfono: 3165000 Extensión 15031

Lugar de Ejecución del Estudio: Hospital Santa Clara E.S.E. Bogotá – Colombia. Duración del Proyecto (en meses): 15 meses Tipo de Estudio: Estudio clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Intervención: Infusión profiláctica de vasopresor (etilefrina) Tamaño de muestra: 64 pacientes asignación 1:1 grupo experimenta y control Desenlace primario: incidencia desenlace compuesto (hipotensión, hipoxemia, paro cardiaco)

Tutores Académicos: Dr. Pedro José Herrera Gómez

Palabras claves: profilaxis, etilefrina, anestesia espinal, síndrome por implante de cemento óseo, vasopresores, artroplastia de cadera cementada.

mailto:[email protected]

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Resumen

Antecedentes: La artroplastia primaria total de cadera (APTC) es un procedimiento ortopédico común en la práctica clínica. La fijación cementada de la prótesis puede provocar cambios hemodinámicos que aumentan la morbimortalidad del procedimiento hasta alcanzar el 60% de las intervenciones. Estos cambios se caracterizan por hipotensión, disminución de la presión arterial de oxígeno y/o alteración estado conciencia, o colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación cardiopulmonar. Su ocurrencia en relación con periodo de cementación configuran el síndrome por implantación de cemento óseo (SICO). Las infusiones de cristaloides, vasopresores e inotrópicos han sido estudiadas dentro de las estrategias para mitigar la hipotensión secundaria a las técnicas de anestesia espinal y en la reanimación de los pacientes que cursan con el síndrome anotado, pero no como profilaxis para prevenir el SICO. En éste contexto surge la necesidad de evaluar a eficacia y seguridad de la etilefrina, el agente vasopresor e inotrópico de mejor disponibilidad en Colombia. Objetivo: Determinar la efectividad de una infusión de etilefrina para prevenir el síndrome por implantación de cemento óseo, en pacientes sometidos a artroplastia cementada primaria total de cadera. Métodos/diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, comparado con placebo en pacientes adultos sometidos a artroplastia cementada primaria total de cadera, bajo anestesia espinal, en el cual el medicamento en estudio se administrará de manera profiláctica, en infusión, para mantener la Presión Arterial Sistólica (PAS) entre el 80% y el 120% de la basal. Se medirá como desenlace primario la presencia de SICO.

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Abstract

Background: Total hip arthroplasty is a common orthopedic procedure in clinical practice. Cemented techniques may provoke hemodynamic changes during the intraoperative period adding to mortality and morbidity related to the procedure in up to 60% of patients. Such hemodynamic disturbances are clinically characterized by hypotension, arterial oxygen desaturation and/or impaired state of consciousness, or cardiovascular collapse requiring CPR. Their occurrence in relation to cement implantation defines the Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS). Crystalloid infusion regimens and the use of vasopressor agents have been studied for prevention of hypotension associated with spinal anesthesia, and as part of therapeutic protocols for patients suffering the clinical syndrome, but not as prophylaxis against BCIS. The necessity to evaluate etilefine’s efficacy and security in this context therefore emerges, as it is the most readily available vasopressor and positive inotropic agent in Colombia. Objective: To determine etilefrine infusion effectivity as prevention of BCIS in patients subject to primary cemented total hip arthroplasty Method/study design: Prospective, randomized, double-blinded clinical trial compared against placebo, in adult patients over 18 years of age, subject to primary total hip arthroplasty under spinal anesthesia, in which the study drug will be infused prophylacticly aiming to maintain systolic blood pressure (SBP) within 80 - 120% of baseline SBP. Primary outcome will be the occurrence of BCIS.

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Tabla de contenido

AGRADECIMENTOS 3

INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 4

RESUMEN 5

ABSTRACS ________________________________________________________6 TABLA DE CONTENIDOS 7

LISTA DE TABLAS 9

INTRODUCCIÓN 10

1. CONTEXTO 12

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14

2. MARCO TEÓRICO 15

3. JUSTIFICACIÓN 21

4. OBJETIVOS 22

4.1 OBJETIVO GENERAL 22 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 22

5. DISEÑO DEL ESTUDIO 23

5.1 HIPÓTESIS 23 5.2 POBLACIÓN A ESTUDIAR 23 5.3 MUESTRA 24 5.4 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 24

6. PROTOCOLO DEL ESTUDIO 26

6.1 RECLUTAMIENTO, ALEATORIZACIÓN, OCULTAMIENTO Y ENMASCARAMIENTO 26 6.2 PREPARACIÓN DE LOS VASOPRESORES 26 6.3 TÉCNICA ANESTÉSICA 27 6.4 PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE LOS VASOPRESORES 28

7. DESENLACES 29

7.1 DESENLACE PRIMARIO 29 7.2 DESENLACES SECUNDARIOS 29

8. MEDICIÓN Y MANEJO DE LA INFORMACIÓN 30

8

8.1 FUENTES DE INFORMACIÓN 30 8.2 VARIABLES 30 8.3 REGISTRO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS 32

9. PLAN DE ANÁLISIS 33

10. MONITORIZACIÓN DEL ESTUDIO Y CONTROL DE CALIDAD 34

10.1 ENMIENDAS AL PROTOCOLO 34 10.2 MANEJO DE DATOS PERDIDOS 34 10.3 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 34 10.4 VIOLACIONES AL PROTOCOLO 34 10.5 CRITERIOS DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO 35 10.6 COMUNICACION 35

11. LOGÍSTICA DEL ESTUDIO 36

11.1 LUGAR DE EJECUCIÓN 36 11.2 CRONOGRAMA 36 11.3 PRESUPUESTO Y FINANCIACIÓN 38

12. PRODUCTOS ESPERADOS 39

13. CONSIDERACIONES ÉTICAS 40

13.1 NORMATIVIDAD 40 13.2 RIESGOS Y BENEFICIOS 40 13.3 CONFIDENCIALIDAD 41 13.4 COMPENSACIÓN 41 13.5 CONSENTIMIENTO INFORMADO 41 13.6 CONFLICTO DE INTERESES 42 A. ANEXO 1: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 43 B. ANEXO 2: FORMATO DE ENMIENDAS AL PROTOCOLO 45 C. ANEXO 3. FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS INESPERADOS

RELACIONADOS 46 D. ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO 48 E. ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 50

BIBLIOGRAFÍA 51

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Lista de tablas

Pág TABLA 1. COMPONENTES DE CEMENTO OSEO 1 7 TABLA 2. EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A USO DE CEMENTOS

ÓSEOS DE ACRÍLICO 17 TABLA 3. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON USO DE ETILEFRINA SEGÚN

ÓRGANOS Y SISTEMAS 19 TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD SÍNDROME IMPLANTE DE CEMENTO

ÓSEO 20 TABLA 5. VARIABLES 30 TABLA 6. CRONOGRAMA 36 TABLA 7. PRESUPUESTO GENERAL 38

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Introducción

La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) es un procedimiento ortopédico común en la práctica clínica consistente en reemplazar los componentes femoral y acetabular de la articulación de la cadera, alterados por diversas patologías. Se estima que, para el año 2015, se realizarán cerca de medio millón de ATPC en los Estados Unidos. Entre las diversas técnicas para la fijación de los componentes protésicos, las cementadas favorecen la supervivencia del material protésico, disminuyen las intervenciones de revisión y son más económicas, pero pueden estar asociadas a una mayor mortalidad a corto plazo. Se ha denominado síndrome por implante de cemento óseo (SICO) a la presencia de hipotensión arterial, hipoxemia y/o alteración súbita del estado de conciencia o colapso cardiovascular que requiere maniobras de reanimación cardiopulmonar, temporalmente relacionado con la postura del cemento de polímero de metilmetacrilato (PMMA). No se ha establecido con precisión su incidencia, particularmente de las formas menos severas del mismo, pero diversos estudios observacionales informan alteraciones hemodinámicas hasta en el 60% de los pacientes. Diversos procesos fisiopatológicos se han invocado para explicar el síndrome, entre ellos el de una importante vasodilatación local y sistémica, hipótesis que se apoya en la demostración, in vitro, de la acción vasodilatadora directa del PMMA. Otra supuesto postula la ocurrencia de un fenómeno de hipersensibilidad tipo 1 con liberación concomitante de histamina y vasodilatación secundaria. En la actualidad predomina la teoría de una embolia de grasa y detritus de la medula ósea, secundaria a la manipulación y presurización del canal óseo tras la aplicación del cemento y el implante del material protésico, que llevaría a un aumento de la resistencia vascular pulmonar y falla ventricular derecha acompañada de una súbita disminución del gasto cardiaco que podría llevar al paro cardiorespiratorio. El uso de cristaloides, vasopresores e inotrópicos ha sido estudiado en tratamiento y profilaxis de la hipotensión secundaria a las técnicas de anestesia espinal, pero el papel que pueden jugar en la prevención del SICO no ha sido evaluado. Entre los anestesiólogos no constituye una práctica común el administrar, de forma profiláctica, una infusión de vasopresores durante la postura del cemento óseo, sin embargo, existe el reporte de un grupo de investigación que tras presentar siete casos de paro cardiaco intraoperatorio en artroplastias cementadas de cadera, optaron por administrar una infusión a dosis bajas de epinefrina durante la administración de cemento PMMA (35). En los casos más severos del SICO, que cursan con paro cardiorespiratorio, los agentes inotrópicos y vasopresores mejoran la contractilidad miocárdica y, mediante

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la vasoconstricción, aumentan el retorno sanguíneo a la aurícula derecha, un papel central para el mantenimiento de la presión de perfusión coronaria para el ventrículo derecho. Los fármacos simpaticomiméticos, con acción agonista sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos, teóricamente podrían optimizar el estado hemodinámico de los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, disminuir la hipotensión, la hipoxemia y el colapso cardiovascular, elementos constitutivos del SICO. Estudios observacionales y retrospectivos han permitido establecer que la ocurrencia del SICO es más frecuente en pacientes con patología cardiaca, deterioro de la clase funcional e hipertensión pulmonar establecida y que, pese a no contar con un nivel de evidencia contundente, se recomienda realizar en ellos una monitoria invasiva para detectar precozmente el síndrome, guiar el tratamiento de las alteraciones hemodinámicas y administrar el soporte vasopresor o inotrópico por vía central. Con todo, el SICO puede suceder en pacientes que no reúnen los predictores clínicos mencionados, en quienes se ha establecido la monitoria básica según la ASA que no incluye la cateterización venosa central. La etilefrina es el agente vasopresor e inotrópico de mayor disponibilidad para el manejo de hipotensión intraoperatoria en Colombia. Habitualmente se administra en bolos, por vía periférica y de forma terapéutica, no profiláctica. Por las anteriores consideraciones se torna relevante evaluar la efectividad de este medicamento en la prevención del SICO, una importante causa de morbimortalidad en los pacientes sometidos a ATPC.

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1. Contexto

1.1. Planteamiento del problema

El ATPC es una intervención ortopédica frecuente, que se realiza habitualmente, pero no de forma exclusiva, en la población de la tercera edad, con múltiples comorbilidades. La presencia de patologías sistémicas y los factores asociados a la técnica quirúrgica pueden situar a un paciente dado en mayor o menor riesgo de presentar cambios hemodinámicos relacionados con el uso de cemento óseo. A pesar de que, hace más de cuatro décadas, se conoce de la ocurrencia de marcadas alteraciones hemodinámicas relacionadas con el implante del PMMC en el canal medular para la fijación de los componentes protésicos, particularmente en procedimientos de cadera, solo hasta el 2009 se postuló una definición y graduación clínica que define al SICO como una entidad fisiopatológica (1). Esta condición es un factor importante de morbimortalidad en las técnicas de artroplastia cementada. Existen medidas quirúrgicas destinadas a disminuir la incidencia del SICO, como el lavado exhaustivo del canal medular, la descompresión del mismo o el uso de componentes femorales de vástagos cortos (51,52,53,57,58,59). Sin embargo, son pocas las medidas intraoperatorias descritas en las que pueda intervenir el anestesiólogo para reducir el impacto de las manifestaciones clínicas comprendidas en el SICO. La teoría dominante sobre los cambios hemodinámicos que gobiernan el SICO ubica a la embolia pulmonar de detritos celulares, grasa y aire como la determinante de las manifestaciones clínicas del síndrome (1). Adicionalmente, la liberación sistémica de histamina o un efecto directo del polímero PMMA sobre la función endotelial parecen estar implicados en la fisiopatología del síndrome (1). Diversos estudios primarios y metanálisis avalan el uso de cristaloides y vasopresores para el tratamiento y la profilaxis de la hipotensión asociada a la anestesia espinal. Así mismo, los reportes de casos sobre colapso hemodinámico intraoperatorio y paro cardiaco, en el contexto de artroplastias cementadas, resaltan la función de los inotrópicos y de los vasopresores para mantener una adecuada presión de perfusión coronaria para el ventrículo derecho y una vasoconstricción de los vasos de capacitancia buscando aumentar el retorno venoso y mejorar la contractilidad miocárdica. Resulta plausible que estas medidas puedan ser utilizadas de forma profiláctica para modificar la incidencia del SICO; desenlace compuesto por hipoxemia, hipotensión y/o alteración súbita del estado de conciencia o colapso cardiovascular con requerimiento de maniobras de reanimación cardiopulmonar. Un estudio de corte transversal entre 608 miembros de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, en proceso de publicación (comunicación personal del autor), mostró que el vasopresor más utilizado en el tratamiento de la hipotensión intraoperatoria, en el escenario de la operación cesárea, fue la etilefrina, 54% de los encuestados, y que su empleo obedecía a la mayor disponibilidad del fármaco. A pesar de que la etilefrina puede administrase en infusión continua, habitualmente se dispensa en bolos por vía periférica. Su actividad simpaticomimética y efectos cardiovasculares han sido abordados en otras revisiones (21,22,23) Es factible que

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una infusión continua de este fármaco, por línea venosa periférica, en pacientes sin indicación de monitoria invasiva o accesos vasculares centrales, permita optimizar el estado hemodinámico intraoperatorio y modificar la incidencia de SICO, de manera particular en sus formas menos severas.

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1.2. Pregunta de investigación

¿En Pacientes clasificación ASA 1 y 2 programados para artroplastia cementada primaria total de cadera bajo anestesia espinal la administración profiláctica de una infusión de etilefrina modifica la incidencia del Síndrome de Implante de Cemento Óseo (SICO) en comparación con placebo?

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2. Marco teórico

La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes. Kim et al informaron que en el 2004 se realizaron, en los Estados Unidos, 225.900 artroplastias lo que significa un incremento del 37% con respecto a las efectuadas en el 2000. De mantenerse esta tendencia, se estima que en el año 2015 se practicarían aproximadamente 500.000 APTC en los E.E. U.U. La indicación más frecuente está relacionada con procesos de artritis/artrosis degenerativos crónicos. Sin embargo, esta intervención es útil para el manejo de fracturas proximales de fémur, indicaciones que cubren aproximadamente el 92% de las artroplastias realizadas en Reino Unido en el 2013. (1). Según el 11º informe anual del National Joint Registry de la Gran Bretaña, en el 2013 se realizaron 80.194 artroplastias totales, primarias de cadera, correspondientes al 89% del total de procedimientos de cadera para el mismo año. (2) La Artroplastia Total Primaria de Cadera (ATPC) se practica con mayor frecuencia en la tercera edad, un grupo etario proclive a presentar complicaciones perioperatorias y en quienes las modificaciones de la técnica estándar, tanto quirúrgica como anestésica, pueden estar indicadas para la obtención de un desenlace favorable. En los datos de la NJR del 2013 la edad promedio de la población intervenida fue de 68.8 años y el 60% del género femenino. Solamente 15.593 intervenciones (19.4%) fueron realizadas en pacientes menores de 60 años. La creciente expectativa de vida de la población y el aumento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, hacen que sea cada vez más común realizar ATPC en pacientes con variadas comorbilidades conllevando un mayor riesgo de morbimortalidad; el 37% de los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera primaria en el año 2003 fueron clasificados como ASA 1, porcentaje que se redujo al 24% en el 2013, mientras que la población clasificada en la categoría ASA 3 creció en un 7% en la última década, estimándose en el 16% el porcentaje actual de pacientes llevados a ATPC que cursan con una patología sistémica no controlada. Existe polémica sobre la prótesis ideal, la estrategia de fijación de la misma y el manejo anestésico. No se ha establecido una técnica anestésica que pueda considerarse estándar. Las guías de manejo elaboradas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (3) toma en consideración la calidad del hueso, la edad, el genero, la movilidad, el riesgo de revisión y la expectativa de vida del paciente, para elegir los materiales y la técnica quirúrgica. Diversos análisis de costo-efectividad y revisiones sistemáticas considerados para la elaboración de estas guías, parecen favorecer la realización de reemplazos totales articulares de cadera sobre artroplastias de superficie. La evidencia disponible no es concluyente sobre la superioridad de las técnicas con fijación cementada de la prótesis.

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En la década de los 70´s surgieron los informes sobre importantes cambios hemodinámicos secundarios al uso del PMMA, como cemento óseo en ATPC, si bien no limitados a las mismas. (4,5,6). Con creciente frecuencia se vienen utilizando técnicas quirúrgicas no cementadas, no obstante, el porcentaje de cirugías en los que se indica técnica cementada supera el 30%. Con referencia a la ATPC, Cram P. et al (7), en una cohorte de 1.453.493 pacientes, encontraron que el promedio de estancia hospitalaria fue de 3.7 días, la mortalidad intrahospitalaria del 0.2% y la mortalidad a 30 días del 0.4%, Estas cifras son menores y estadísticamente significativas con las correspondientes a las reintervenciones y semejantes a las de Zhan C. et al (8) quienes, en un estudio retrospectivo, hallaron una mortalidad intrahospitalaria del 0.33% en artroplastia primaria de cadera. Otras series refieren porcentajes de mortalidad hasta de 2.3% y estancias hospitalarias de 9.8 días para este procedimiento. El pronóstico de la mayoría de pacientes sometidos a ATPC es favorable con una capacidad funcional de alrededor del 80% con respecto al grupo control, estimación efectuada a los 8 meses de la cirugía (9) La evidencia es conflictiva con respecto al método óptimo de fijación de las prótesis (cementadas vs no cementadas o técnicas hibridas). Ji et al (10), en un estudio de cohorte retrospectivo, evaluando mortalidad y frecuencia de revisiones, en cerca de 275.000 pacientes de ATPC con técnica de fijación cementada y no cementada, encontró una pequeña diferencia en la mortalidad, estadísticamente significativa, en los pacientes sometidos a técnicas de fijación cementadas (HR 1.11 IC 95% 1.07-1.16), empero la edad promedio de este grupo fue 7 años mayor. El riesgo de revisión articular fue menor en los pacientes intervenidos con técnica de fijación cementada de la prótesis. El uso de una técnica de fijación cementada parece estar asociada con una mayor sobrevida del implante protésico en los mayores de 55 años (11). El cemento óseo mas utilizado en la actualidad es el polímero de metilmetacrilato (PMMA) cuyo papel consiste en formar una interface entre el hueso irregular y poroso y la prótesis articular de tal forma que se logre una adecuada adaptación entre los componentes mecánicos y los tejidos del paciente. Su desarrollo se acredita a Otto Rohm, en la primera década del siglo XX, tras el descubrimiento de que la mezcla de una base en polvo y un monómero liquido daba origen a una masa densa y maleable. Posteriormente Kulzer y Degussa implementaron la adición de un componente co-iniciador a la mezcla polímero-monómero para lograr la solidificación del compuesto a temperatura ambiente. (12) Inicialmente se usó en procedimientos odontológicos, pero los trabajos de Charnley en la década de 1950-60 en los que se utilizó PMMA para asegurar los componentes femorales y acetabulares popularizaron su empleo en ATPC. (13) Este cemento óseo posee unos compuestos en fase liquida y otros en fase sólida. El compuesto en polvo contiene: PMMA/co-polimero, peróxido de benzoil (iniciador), un elemento radiopaco y puede tener o no adición de antibiótico. Su contraparte liquida, contiene metilmetacrilato en forma de monómero, un estabilizador para prevenir la polimerización prematura y un agente acelerador para promover la polimerización en

el momento que la fase liquida sea agregada y mezclada. Tabla 1 (13).

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Tabla 1: COMPONENTES DE CEMENTO OSEO

POLVO LIQUIDO

Polimero Polimetil metacrilato.polimero(PMMA)

Monomero (metil metacrilate (MMA)

Iniciador:Peroxido de Benzoyl Acelerador N, N-dimetil para –toloduine (DMPT)/Dimetil para-toluidine (DMpt)

Opacicante-radio:Sulfato de Bario (BaSO4)/Zirconia (ZrO2)

Stabilizador: Hidroquinona

Antibioticos (Gentamicina)

El proceso polimerización del PMMA ocurre en 4 fases: mezcla, espera, trabajo y endurecimiento. Durante estos periodos, las propiedades fisicoquímicas de la mezcla varían, otorgándole al cemento una viscosidad y maleabilidad específica que permite la manipulación del mismo y la adaptación de las prótesis articulares hasta lograr un endurecimiento que otorgue resistencia a las fuerzas mecánicas a las cuales será sometido el material de remplazo articular. Existen diversas tecnologías para el uso apropiado intraoperatorio del cemento PMMA. La preparación del lecho óseo debe llevarse a cabo antes de la inyección del polímero. Tras la reconstitución y presurización del compuesto polimérico, se realiza un rimado mecánico para dar la forma necesaria a la cavidad ósea que permita establecer una capa delgada y homogénea de cemento que sirva de interfaz entre el hueso del paciente y la prótesis articular. Para terminar, debe realizarse un lavado a presión por pulsos para remover detritos tisulares que puedan comprometer la durabilidad y fortaleza del cemento. La inyección del cemento PMMA y la preparación descrita del lecho óseo no son procesos inocuos y están asociados a morbimortalidad (14). Algunos de los efectos adversos consecutivos al la postura del PMMA en los reemplazos articulares de cadera se exponen en la tabla 2. (13)

Tabla 2: EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A USO DE CEMENTOS ÓSEOS DE ACRÍLICO

Hipotensión transitoria

Elevación Gamma –glutamil- transpeptidasa sérica

Tromboflebitis

Dislocación y desplazamiento de prótesis

Infección de sitio operatorio.

Bursitis trocanterica

Arritmias cardiacas

Hipoxemia

Delirium Postoperatorio.

Es posible realizar el ATPC bajo anestésica general o regional; esta última parece poseer mayores beneficios para el paciente en el periodo perioperatorio. Mauermann et al (15) publicaron una revisión sistemática y meta análisis,

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comparando técnicas de bloqueo neuroaxial contra anestesia general en procedimientos electivos de ATPC, que incluyeron 10 estudios clínicos aleatorizados con un total de 668 pacientes; 348 con bloqueo neuroaxial y 330 con anestesia general, encontrando disminución en el riesgo de trombosis venosa profunda (OR 0.27 IC 95% 0.17-0.42), de tromboembolismo pulmonar (OR 0.26 IC 95% 0.12-0.56), del tiempo quirúrgico en 7.1 minutos ( 95% IC 2.3-11.9 min), del volumen de sangrado y de terapia transfusional. (15). Estos resultados concuerdan con los publicados por Hu et al quienes reportaron una disminución en el riesgo de complicaciones tromboembólicas, del tiempo quirúrgico y del requerimiento de terapia transfusional tras realizar un metanálisis de 21 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban diferentes técnicas anestésicas (16). La realización de ATPC bajo anestesia regional ha sido acogida por parte de los cirujanos ortopedistas en vista de los potenciales beneficios. No obstante, persiste temor frente a la ocurrencia de complicaciones como retención urinaria y hematomas epidurales/espinales con las técnicas regionales. Se ha demostrado que no existe una diferencia significativa entre la presentación de retención urinaria entre las técnicas de anestesia general y regional en artroplastia de cadera, y la ocurrencia de hematomas epidural/espinal es poco frecuente (8/100000) en este contexto. (17) El bloqueo simpático posterior a la administración intratecal de anestésicos locales con o sin opioides puede generar hipotensión, a la que es más proclive la población geriátrica (18,19), por lo que los agonistas alfa y beta adrenérgicos se emplean ampliamente para el tratamiento de la hipotensión asociada a las técnicas neuroaxiales. El uso profiláctico de dichos adrenérgicos ha comenzado a ser evaluado recientemente; los estudios muestran mayor estabilidad hemodinámica y disminución tanto en la frecuencia como en el numero de dosis de rescate. (20). Una encuesta realizada entre 608 miembros de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, en proceso de publicación, indagando sobre el uso de vasopresores para el tratamiento y/o la profilaxis de la hipotensión secundaria a la anestesia espinal mostró que la etilefrina es el medicamento empleado por la mayoría y que la razón fundamental es su disponibilidad en las salas de cirugía (21). La etilefrina es un fármaco con acción agonista alfa y beta adrenérgica, con actividad inotrópica positiva y vasopresora (22). Harti et al, desarrollaron un estudio prospectivo aleatorizado para evaluar la eficacia comparativa entre el uso de etilefrina o carga de cristaloides contra placebo en la prevención de desórdenes hemodinámicos posteriores a la administración de anestesia espinal con bupivacaína 0.5% isobárica. (23). El grupo de etilefrina recibió un bolo inicial de 2.5 mg seguido de una infusión a 0.35 mg/kg/hora. La disminución de la presión arterial, superior al 30% del nivel previo a la anestesia, ocurrió en 18 % de los pacientes del grupo de etilefrina en comparación con el 28% en el grupo al que se le administraron cristaloides a 30 cc/kg y 54% en el grupo sin intervención. En otro ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, realizado por Taivainen, en pacientes mayores de 65 años, sometidos ATPC (24), no existieron diferencias significativas entre etilefrina y fenilefrina en cuanto al intervalo y el número de dosis de rescate necesarias para tratar la hipotensión consecutiva a la anestesia raquídea. Diversos efectos adversos, secundarios a la administración de etilefrina, han sido reportados en la literatura, sin una estimación precisa de su incidencia. Tabla 3.

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Tabla 3: EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON USO DE ETILEFRINA SEGÚN ÓRGANOS Y SISTEMAS

Sistema Cardiovascular Taquiarritmias y bradiarritmias Latidos ectópicos Isquemia miocárdica Ensanchamiento complejos QRS Hipo/hipertensión arterial

Sistema Nervioso Cefalea Ansiedad

Endocrino/Metabólico Hiperglicemia Disminucion GH, TSH y prolactina

Sistema gastrointestinal Nauseas vomito

Sistema Genitourinario Poliuria Natriuresis

Sistema respiratorio Disnea

Sistema tegumentario. Lesión por extravasación Piloerección.

No se ha establecido algún efecto directo entre la escogencia de técnica anestésica con la severidad de SICO. Sin embargo, Guest et al en un modelo farmacológico en perros demostró que la hipotensión relacionada con artroplastias cementadas era más acentuada en animales recibiendo mantenimiento anestésico con isoflorano/N2O en comparación con Fentanyl/ N2O (25). La estadía y monitorización en la UCPA en pacientes sometidos a reemplazos articulares totales en miembros inferiores bajo anestesia espinal, en su gran mayoría (> 85%) no requiere periodos extensos de observación. (26)

Síndrome por Implante de Cemento Óseo (SICO). A pesar del reconocimiento, por más de 40 años, de complicaciones asociadas al uso de PMMA en ATPC y otros procedimientos ortopédicos, la definición de un síndrome clínico especifico y el intento de una clasificación del mismo sólo se encuentra de forma expresa en la literatura médica hasta la primera década del siglo XXI (1). El síndrome por implantación de cemento óseo (SICO) se caracteriza por hipoxemia y/o hipotensión arterial, asociado o no a alteraciones del estado de conciencia, o el colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación cardiopulmonar, temporalmente relacionada con la administración de cemento óseo, el implante de la prótesis articular, la reducción articular o la liberación del torniquete en un paciente sometido a cirugía ortopédica con técnicas de fijación cementadas. (27) La clasificación de la severidad clínica del SICO propuesta por Donaldson et al (1) se expone en la tabla 4. Su incidencia es difícil de precisar debido a falta de consenso en la definición del mismo y al posible subregistro de los casos de menor severidad. Los casos más severos, representados por aquellos con mortalidad intraoperatoria,

20

son poco frecuentes. Parvizi et al en un estudio observacional retrospectivo monocéntrico de 38.488 artroplastias primarias de cadera, realizadas entre 1969 y 1997, encontró una mortalidad intraoperatoria del 0.09%, todas ellas en procedimientos con técnica de fijación cementada que fueron consecuencia de alteraciones cardiovasculares de inicio alrededor del momento de postura del cemento óseo. (28) Herrenbruck et al en un análisis retrospectivo de 55 pacientes consecutivos con indicación de artroplastia femoral cementada, encontró un 60% de eventos adversos durante el procedimiento. La hipotensión y la hipoxemia relacionadas con inyección del cemento óseo representaron el 38% y 25% respectivamente. (29)

Tabla 4. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD SÍNDROME IMPLANTE DE CEMENTO OSEO (1)

Grado 1 Spo2 < 94% o caída PAS > 20%

Grado 2 SpO2 < 88% o caída PAS > 40% o deterioro súbito estado de conciencia.

Grado 3 Colapso cardiovascular con requerimiento de CPR

Soleimanha et al (30) evaluaron 72 pacientes sometidos a hemiartroplastia cementada de cadera por fractura femoral proximal. La presión arterial media, determinada de forma invasiva, se redujo en un 15% (P< 0.001) en el momento del implante de cemento óseo. Fueron igualmente significativos los descensos en los valores de PAS y PAD concomitantes. No obstante, en este mismo estudio, el análisis de gasimetría arterial no mostró disminución de la presión arterial de oxígeno y no se presentaron casos de colapso cardiovascular que requirieran reanimación cerebrocardiopulmonar. Otro estudio retrospectivo realizado por Olsen et al, con base en los registros anestésicos de 1.016 pacientes sometidos a hemiartroplastia cementada de cadera, clasificó la ocurrencia del SICO de acuerdo a los criterios diagnósticos propuestos por Donaldson et al. La incidencia de SICO fue de 21%, 5.1% y 1.7% para los grados 1,2 y 3 respectivamente. (31) Se han propuesto diferentes teorías acerca de la fisiopatología del SICO; un efecto vasodilatador directo del PMMA (32), una vasodilatación secundaria a la liberación de histamina relacionada con una respuesta inmune de hipersensibilidad tipo 1, un modelo embólico pulmonar con compromiso de la función ventricular derecha y disminución del gasto cardiaco y una teoría multifactorial que propone la ocurrencia simultanea de los fenómenos antes descritos en una proporción variable. No existe un manejo anestésico estandarizado para disminuir su incidencia y las recomendaciones para el manejo del mismo son empíricas y se basan principalmente en medidas de soporte; aumento del aporte de oxígeno con FiO2 de 1.0, prevención de la hipovolemia, reanimación con cristaloides y soporte vasopresor e inotrópico (1,31,32,46,47). No existe consenso sobre el uso de agonistas alfa adrenérgicos puros o combinados; alfa y beta adrenérgicos.

21

3. Justificación

La técnica quirúrgica para los remplazos articulares de cadera descrita por Charnley en la década de 1950 ganó popularidad de forma exponencial. La mayoría de los pacientes sometidos a este procedimiento son adultos mayores proclives a presentar alteraciones cardiovasculares, respiratorias y de otros sistemas debido a la coexistencia de otras patologías. La técnica quirúrgica y los materiales óptimos para éste procedimiento continúan en investigación. Las técnicas cementadas parecen estar asociadas con una mayor durabilidad de la prótesis y una menor tasa de revisión, pero se asocian con un ligero incremento en la mortalidad perioperatoria. La incidencia del Síndrome por Implantación de Cemento Óseo (SICO) no se encuentra adecuadamente establecida debido a la falta de unanimidad en los criterios para definirlo. Donaldson et al (1) postularon una clasificación del SICO que define el mismo como la presencia de hipoxemia, hipotensión y/o alteración aguda de estado de conciencia y colapso cardiovascular con requerimiento de reanimación cardiopulmonar. Con base en estas variables el SICO podría presentarse en el 27.8% al 60% de los intervenidos para ATPC. Cristaloides y vasopresores han sido estudiados como medida para reducir el impacto de las alteraciones hemodinámicas que se presentan los pacientes llevados a ATPC, sin embargo, la mayoría de estos estudios abordan la profilaxis de la hipotensión asociada a la técnica de anestesia espinal, pero no a la ocurrencia del SICO. En el primer escenario, el uso profiláctico de vasopresores y cristaloides puede generar una reducción absoluta del riesgo de hipotensión intraoperatoria del 36% con un NNT de 2.7(18). Hasta el momento de la revisión bibliográfica para éste protocolo, no existían trabajos que abordaran el estudio de los fármacos inotrópicos o vasopresores como profilaxis para SICO. La etilefrina, un agonista alfa y beta adrenérgico con actividad vasopresora e inotrópica positiva, es un fármaco de amplia disponibilidad, para el manejo de la hipotensión intraoperatoria consecutiva a la anestesia espinal. Dadas las anteriores consideraciones teóricas y la falta de estudios sobre el uso profiláctico de vasopresores para la prevención del SICO, resulta pertinente evaluar la utilidad de la etilefrina para reducir la incidencia de los desenlaces primarios que componen el síndrome: hipotensión, hipoxemia y colapso cardiovascular, en pacientes ASA I y II, quienes generalmente no tienen indicación para el uso monitoria invasiva en el transoperatorio y en quienes el acceso vascular es periférico.

22

4. Objetivos

4.1 Objetivo general

Comparar la efectividad de la infusión profiláctica de etilefrina con placebo para prevenir los desenlaces clínicos que constituyen el Síndrome de Implante cemento Óseo (Hipotensión, hipoxemia, colapso cardiovascular ) en pacientes con indicación de artroplastia total de cadera cementada con clasificación ASA 1 y 2 en quienes se administre anestesia espinal para dicho procedimiento.

4.2 Objetivos específicos

1. Cuantificar la frecuencia de hipotensión arterial en los grupos de control y de estudio. Este último corresponderá a lo que denominaremos falla profiláctica. 2. Establecer la frecuencia de hipoxemia. 3. Determinar la frecuencia de colapso cardiovascular con requerimiento CPR 4. Medir la dosis total de vasopresor requerido como rescate. 5. Indicar la frecuencia de requerimiento UCI. 6. Estimar el tiempo de estancia hospitalaria. 7. Evaluar la frecuencia de efectos adversos medicamentosos (arritmias, palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación 8. Comparar el sangrado quirúrgico entre los grupos 9. Apreciar los requerimientos de hemoderivados

23

5. Diseño del estudio

Se realizará un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, en pacientes clasificación ASA 1 y 2, con indicación de artroplastia total cementada de cadera bajo anestesia espinal, en el Hospital Santa Clara ESE, de la ciudad de Bogotá, comparando un régimen de infusión del vasopresor e inotrópico positivo etilefrina, con placebo. Los grupos paralelos serán aleatorizados con una razón de asignación 1:1. El desenlace primario está compuesto por ocurrencia de hipotensión, hipoxemia y/o colapso cardiovascular requiriendo reanimación cardiopulmonar.

5.1. Hipótesis

Se plantean la hipótesis nula y la hipótesis alterna: Hipótesis nula (H0) H0: πs = πe El porcentaje de prevención para el desenlace primario (Hipotensión, hipoxemia y paro cardiaco) en el grupo control (infusión placebo de solución salina normal : πs ) es igual que el porcentaje de prevención de hipotensión, hipoxemia y paro cardiaco del grupo experimental con infusión profiláctica de etilefrina (πe ). Hipótesis alterna (H1): H1: πs ≠ πe

El porcentaje de prevención de desenlace primario (hipotensión, hipoxemia o paro cardiaco) en el grupo con infusión profiláctica de etilefrina (grupo experimental) es diferente al porcentaje de prevención de hipotensión, hipoxemia o paro cardiaco del grupo con infusión placebo de solución salina normal (grupo control). (33)

5.2. Población a estudiar

Pacientes consecutivos con indicación para artroplastia cementada total primaria de cadera, clasificación ASA 1 y 2 ,que ingresan al Hospital Santa Clara ESE, a quienes se administrará anestesia espinal para dicho procedimiento y que cumplan los criterios de elegibilidad.

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5.3. Muestra

El tamaño de la muestra para el estudio fue calculada con base en la hipótesis nula y la hipótesis alterna (33), basados en datos de estudios anteriores se tiene una incidencia de grupo control del 54% y una del experimental de 27% (23) . Aplicando el método de muestreo para una de comparación de medias, con contraste de hipótesis bilateral de dos colas , con una significancia de 5% y un poder de prueba del 80% para un grupo de contraste y un grupo experimental ,se obtuvo un tamaño de muestra de 31 personas por grupo, para un total de 62. Por la naturaleza de la experimentación no se considera ajuste por perdidas.(33,34,35)

5.4. Criterios de elegibilidad

Las pacientes elegibles deben cumplir la totalidad de los siguientes criterios.

5.4.1. Criterios de inclusión: 1. Candidatos para artroplastia cementada total de cadera según criterio del Ortopedista. 2. Adulto mayor de 18 años de edad. 3. Pacientes clasificación ASA 1 y 2. 4. No contraindicaciones para anestesia espinal. 5. Paciente que haya firmado el consentimiento informado.

5.4.2. Criterios de exclusión:

1. Enfermedad coronaria conocida 2. Antecedente infarto agudo de miocardio 3. Angina inestable. 4. Antecedente ACV o AIT. 5. Clase funcional NYHA III-IV/IV 6. Falla cardiaca Estadio C o D con FEVI < 40%. 7. Cardiopatía valvular clasificada como severa. 8. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. 9. Hipertensión arterial no controlada (> 140/90 o 150/90 en mayores de 60

25

años.) 10. Alteración renal aguda (KDIGO) 11. Enfermedad renal crónica con TFG < 60 ml/min 12. EPOC 13. Hipertensión pulmonar. 14. IMC > 30. 15. Antecedente arritmias cardiacas. 16. Diagnostico concomitante de cáncer. 17. Antecedente enfermedad neuromuscular. 18. Hipersensibilidad a etilefrina. 19. Falla hepática. 20. Cirrosis hepática 21. Hipertensión portal 22. Tirotoxicosis 23. Glaucoma ángulo estrecho. 24. Feocromocitoma 25. Incapacidad o negativa para firma de consentimiento informado.

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6. Protocolo del estudio

6.1. Reclutamiento, aleatorización, ocultamiento y enmascaramiento

Se incluirán en el estudio aquellos pacientes elegibles, que consientan participar una vez entendidas las explicaciones pertinentes y firmado el correspondiente consentimiento informado. La aleatorización, con una asignación 1:1, se efectuará mediante una tabla de números aleatorios generada por el software de dominio público OpenEpi versión 2.3.1, correspondiente a uno de los dos grupos siguientes: Grupo 1. Infusión de solución salina normal (grupo control). Grupo 2. Infusión de etilefrina a 5 μg/kg/min (Grupo experimental). El número de aleatorización se ocultará en un sobre sellado opaco y se abrirá al momento de la firma del consentimiento informado. La generación de la secuencia de números aleatorios y su ocultamiento tendrán lugar antes del reclutamiento y será realizado por la enfermera jefe de salas de cirugía: la preparación de las mezclas de los medicamentos en presentaciones físicamente idénticas y con las concentraciones definidas en el presente protocolo, estarán a cargo del dispensario de farmacia. Las muestras estarán etiquetadas con el número proporcionado por la tabla. Paciente, anestesiólogo e investigadores permanecerán “ciegos” sobre la intervención.

6.2 Preparación de los vasopresores

- Etilefrina grupo experimental : Etilefrina clorhidrato 20 mg en 248 mL de Solución Salina 0.9% para volumen total de 250 mL de mezcla y una concentración de concentración 80 μg/mL

- El grupo control (placebo) recibirá Solución Salina 0.9% en una bolsa de 250

mL físicamente idéntica a las preparaciones anteriores y a una velocidad de infusión según lo establecido en el presente protocolo.

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6.3. Técnica anestésica

Se obtendrá un acceso venoso periférico con un catéter venoso de calibre #18 en el antebrazo del miembro superior no dominante, evitando áreas de pliegues cutáneos. Se verificará la permeabilidad del acceso vascular y la ausencia de habones o colecciones subdérmicas que puedan representar extravasación de las soluciones infundidas. Inmediatamente antes de llevar al paciente a salas de cirugía se realizaran tres tomas secuenciales de presión arterial por método no invasivo cuyo promedio aritmético constituirá las cifras que se registrarán como la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) iniciales o de base. De igual manera, se registrarán la frecuencia cardiaca (FC) y el porcentaje de saturación de oxigeno de la hemoglobina mediante oxímetro de pulso, y el peso corporal. A la llegada del paciente a la sala de cirugía será acomodado en la mesa quirúrgica en posición decúbito supino. No se utilizará premedicación con benzodiacepinas. Se efectuará la monitoria ASA básica; Presión Arterial No Invasiva (PANI), electrocardiograma (EKG) continuo DII y oximetría de pulso registradas con un monitor DataScope Trio; se suplementará oxígeno mediante cánula nasal a 1 L/min, con el propósito de mantener una SpO2 > 94%. Se define, para el presente estudio, hipotensión como una disminución igual o superior al 20% de la PAS basal e hipertensión una PAS > 140 mmHg y/o PAD > 90mmHg. Los límites establecidos para cada caso serán registrados en la hoja de recolección de datos. La profilaxis para náuseas y vómito postoperatorio se realizará con 8 mg de dexametasona intravenosa, administrados una vez concluida la monitorización del paciente. Con la mesa quirúrgica en posición neutra, se reposicionará al paciente en decúbito lateral, manteniendo la extremidad que va a ser intervenida en posición no dependiente. De tal forma que los pacientes programados para ATPC derecha serán posicionados en decúbito lateral izquierdo y aquellos programados para ATPC izquierda asumirán la posición de decúbito lateral derecho. Previa asepsia y antisepsia, aplicación tópica de clorhexidina 2 % solución spray sobre la piel del paciente, se realizara punción lumbar en espacio L3-L4 con aguja tipo Quincke numero 26. La dirección del bisel de dirigirá paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. El libre retorno de líquido cefalorraquídeo (LCR) será confirmatorio de encontrarse en el espacio subaracnoideo. Cualquier variación a la técnica descrita y la razón para la misma deberán ser registradas en el formato de recolección de datos. Evidenciado el retorno de LCR en el pabellón de la aguja, se dará inicio a la infusión de las mezclas experimentales por medio de las bombas de infusión Baxter Collegue. La velocidad de la infusión en mL/hora se calcula multiplicando el peso del paciente por la constante 3.75. El valor resultante corresponderá a la velocidad de infusión en mL/hora. Se administrará una cocarga de 20 mL/kg a una velocidad de 999 mL/hora. Por vía espinal, se administrarán 3.5 mL de solución anestésica conteniendo 15 mg de bupivacaína isobárica al 0.5%, fentanil 10 μg, la cual se inyectará en 30 segundos (0.2 mL/segundo) con el bisel de la aguja en dirección cefálica. El paciente permanecerá en la posición descrita por el resto del tiempo quirúrgico. El nivel sensitivo se evaluará por el método de discriminación térmica a los 5, 10 y 15 minutos posteriores a la administración de la solución anestésica. Inmediatamente antes de la implantación del cemento se tomarán nuevos promedios de PAS, PAD, PAM, FC, y

28

SPO2 de la forma como se describió anteriormente, dichos valores corresponderán a la variables T1 pre-cementado. Se continuará el registro de las variables anotadas cada 5 minutos hasta finalizar el procedimiento quirúrgico, bajo la denominación T2 del formato de recolección de datos. Los valores obtenidos al inicio del cementado se denominarán T3, a los 5 minutos T4, a los 10 minutos T5, a los 15 minutos y T6 al finalizar la cirugía. El manejo analgésico intraoperatorio se realizará con tramadol 2 mg/kg y dipirona 30 mg/Kg. Se registrará el tiempo quirúrgico del procedimiento, el sangrado estimado y el requerimiento o no de terapia transfusional. La decisión de transfundir hemoderivados corresponderá al criterio del anestesiólogo tratante de acuerdo al cálculo sangrado permisible y a la estabilidad hemodinámica del paciente. En el formato diseñado para el efecto se registrará: tiempo de estancia en UCPA, la presencia o no de estado confusional agudo, que se evaluará por medio de la Confussion Assessment Method (Escala Diagnóstica de Delirio) (CAM), día de ingreso hospitalario, día de egreso hospitalario, requerimiento o no de UCI postoperatoria y tiempo de estancia en UCI cuando esté indicado.

6.4. Protocolo de administración de los vasopresores

Al obtener retorno de LCR se iniciará la infusión del medicamento experimental o del placebo a 3.75 mL/kg/hora, equivalente a 5 μg/kg/min de etilefrina, que será mantenida hasta la finalización del procedimiento definido como la terminación del cierre de la herida quirúrgica. Se tendrá como objetivo mantener la PAS entre el 80% y el 120% con respecto a la PAS basal. Si PAS supera 120% de la basal o 140 mm Hg se disminuirá a la mitad la velocidad de infusión de la mezcla. De persistir elevado en la siguiente toma, se suspenderá la infusión. - Si la PAS es menor del 80% con respecto a la PAS basal en dos tomas consecutivas se administraran bolos de 2 mg etilefrina que podrán ser repetidos cada 5 minutos hasta corregir la hipotensión. Si a pesar de esto persiste la hipotensión, el anestesiólogo a cargo podrá tener conocimiento de la asignación de la paciente y manejar la hipotensión según la situación clínica de la paciente. . - Si la PAS se mantiene entre el 80% y el 120% con respecto a la PAS basal se mantendrá la velocidad de infusión inicial. - En caso de presentar bradicardia, definida como frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto, se administrarán 0.5 mg de atropina, que se repetirán a los 3 minutos en ausencia de respuesta. Éstos eventos serán registrados en el formato de recolección de datos. . - Si se presentaren arrítmias cardiacas, se suspenderá la infusión de la mezcla experimental y el anestesiólogo tratante dará manejo de la misma según guías ACLS.

29

7. Desenlaces

7.1. Desenlace primario

1. Ocurrencia de Síndrome por Implante de Cemento Óseo: hipotensión arterial definida como caída superior al 20% de basal, desaturación definida como caída de SatHbO2 < 94%, alteración estado de conciencia o colapso cardiovascular con requerimiento de RCP) desde la administración de la anestesia espinal hasta la suspensión del medicamento.

7.2. Desenlaces secundarios

1. Dosis acumulada de etilefrina de rescate durante procedimiento. 2. Incidencia de hipertensión arterial definida como PAS > 120% de basal o PAS superior a 140 mm de Hg. 3. Taquicardia definida como frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto. 3. Tiempo de estancia hospitalaria 4. Incidencia de Ingreso a UCI 5. Tiempo de estancia en UCI 6. Sangrado quirúrgico estimado 7. Requerimiento de transfusión de glóbulos rojos. 8. Delirium postoperatorio estimado mediante la herramienta CAM. . 9. Efectos adversos medicamentosos (bradicardia, taquicardia, arritmias, palpitaciones, angina, ensanchamiento QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación) durante la infusión del medicamento

30

8. Medición y manejo de la información

8.1. Fuentes de información

Se realizara una recolección prospectiva en tiempo real de los datos en el periodo intraoperatorio por medio de la documentación de las variables en el formato de recolección de datos (Anexo 1) por parte del grupo de anestesia colaborador encargado del caso clínico. La aplicación de la herramienta CAM estará a cargo de la jefe de enfermería de la UCPA previa a salida del paciente a la hospitalización general. Los datos correspondientes a tiempo de hospitalización, y estancia en cuidados intensivos serán recobrados de la historia clínica en el momento del egreso.

8.2. Variables

Tabla 5. VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE

ESCALA DE MEDICIÓN

Edad Años cumplidos al momento de la intervención

Cuantitativa discreta

Años

Peso Peso en kilogramos al momento de la intervención

Cuantitativa continua

Kilogramos

Talla Talla en centímetros al momento de la intervención


Centímetros

Índice de masa corporal

Peso en kilogramos dividido por la estatura en metros elevado al cuadrado.


Kg /metro 2

Indicación de ATPC

Diagnóstico que justifica la intervención quirúrgica según concepto de ortopedista

Cualitativa Diagnóstico médico

Clasificación ASA Clasificación del estado físico de la asociación americana de anestesiología. Acorde a los criterios de inclusión los participantes solo pertenecerán a categorías 1 y 2.


Frecuencia de eventos en las categorías.

31

Comorbilidades sistémicas

Antecedente de patologías sistémicas que requieren tratamiento farmacológico o conductual crónico.

Cualitativa Diagnóstico médico.

Posición Posición en que se realiza la punción lumbar

Cualitativa Decúbito lateral derecho o izquierdo

Sitio de punción Espacio intervertebral en el que se realiza la punción lumbar

Cualitativa L1-L2 / L2-L3 / L3-L4

Nivel sensitivo Nivel sensitivo por discriminación térmica posterior a 15 minutos de la punción.

Cualitativa Dermatoma

Duración cirugía Tiempo transcurrido desde la incisión cutánea hasta el cierre de piel


Minutos

Presión Arterial Sistólica (PAS) basal

Promedio de 3 tomas de PAS en intervalos de 1 minuto inmediatamente anterior al ingreso a salas de cirugía


mmHg

Presión Arterial Sistólica (PAS)

PAS registrada en intervalos de 5 minutos durante el procedimiento quirúrgico


mmHg

Presión Arterial Diastólica (PAD)

PAD registrada en intervalos de 5 minutos durante el procedimiento quirúrgico


mmHg

Presión Arterial Media (PAM)

PAM registrada en intervalos de 5 minutos durante el procedimiento quirúrgico


mmHg

Frecuencia cardiaca (FC)

FC registrada en intervalos de 5 minutos durante el procedimiento quirúrgico


Latidos por minuto

Saturación parcial de oxigeno

Valor calculado de saturación arterial de oxigeno medida a través de pulsoximetria


Porcentaje saturación hemoglobina

Presencia de paro cardiorespiratorio

Colapso hemodinámico, ausencia de pulsos periféricos y requerimiento de maniobras avanzadas de reanimación

Cualitativa Frecuencia de casos

Dosis acumulada rescate vasopresor

Dosis acumulada de etilefrina requerida para mantener PAS 80-120% de basal.


mg

Tiempo de estancia hospitalaria

Tiempo transcurrido desde ingreso hospitalario hasta alta médica


Días.

Requerimiento UCI Indicaciones para hospitalización en unidad de cuidados intensivos.

Cualitativa Diagnostico medico

Sangrado quirúrgico

Sangrado estimado durante procedimiento quirúrgico.


mL

Requerimiento de transfusión de glóbulos rojos

Requirió transfusión de glóbulos rojos intraoperatorio

Cualitativa Frecuencia en categorías.

Número de Número de unidades Cuantitativa Unidades

32

unidades transfundidas

transfundidas discreta

Bolos de rescate de vasopresor

Numero de bolos requerido para mantener PAS 80-120% basal


frecuencia

Náuseas intraoperatorias

Presencia o no de náuseas intraoperatorias

Cualitativa Si / No

Náuseas postoperatorias

Presencia o no de náuseas en UCPA

Cualitativa Si / No

Vómito intraoperatorio

Presencia o no de vómito intraoperatorio

Cualitativa Si / No

Vómito postoperatorio

Presencia o no de vómito en UCPA

Cualitativa Si / No

Efectos Adversos Medicamentosos

Presencia de bradicardia, taquicardia, arritmias, palpitaciones, angina, ensanchamiento de QRS, cefalea, lesión tisular por extravasación

Cualitativa Si / No

Suspensión del medicamento vasopresor

Necesidad de suspender infusión del medicamento vasopresor por persistencia de criterios de HTA

Cualitativa Si / No

Líquidos endovenosos

Cantidad de cristaloides infundidos en intraoperatorio

Cuantitativa- continua

Mililitros

8.3. Registro y almacenamiento de datos

En el anexo 1 se muestra el formato diseñado para la recolección de los datos en tiempo real durante el periodo intraoperatorio. Uno de los integrantes del grupo de anestesia estará encargado de la custodia y archivo de los documentos y confidencialidad de los mismos. Además del registro físico, los datos se almacenaran en una hoja de la aplicación Microsoft Excel para su posterior análisis y evaluación.

33

9. Plan de análisis

Este diseño experimental corresponde a comparación de medias, se realizará el análisis de varianza denominada ANOVA (36,37) o análisis de la varianza, de tal forma que se podrá analizar las dispersiones o varianzas de los grupos, sus medias y estudiar subconjuntos de grupos con medias iguales.

Se plantea una presentación descriptiva de las variables de los dos grupos, el experimental y el control. Las variables continuas que tengan distribución normal serán comparadas mediante la distribución normal estándar, por tener más de 30 personas en cada grupo y las que no tienen distribución normal se compararán con pruebas de Spearman . La normalidad se establece mediante la prueba estadística

de Shapiro-Wilks. Las variables cualitativas se presentan mediante proporciones.

Las variables cuantitativas se presentarán en forma de promedios y de medirá la desviación estándar si la distribución es estándar, de no ser así, se presentan mediante medianas y rangos de cuartiles y las diferencias entre grupos para estas variables se evaluarán mediante una Chi2 de Pearson y una prueba exacta de Fisher. Los resultados serán considerados estadísticamente significativos cuando se obtenga un valor de p < 0,05. (36,37)

34

10. Monitorización del estudio y control de calidad

10.1. Enmiendas al protocolo

Cualquier modificación del protocolo que pueda impactar la realización del estudio, el bienestar o la seguridad de los pacientes y/o los resultados se enmendarán previa consulta con los Comités de ética de Investigación de la Universidad Nacional y del Hospital Santa Clara (anexo 2)

10.2. Manejo de datos perdidos

Ya que los datos recogidos corresponden al periodo intraoperatorio, no se espera perdida en el seguimiento de los pacientes y por lo tanto no se realizara una corrección en el tamaño de la muestra.

10.3. Reporte de eventos adversos

Pueden ocurrir situaciones no previstas en el paciente, su registro y manejo serán importantes dentro de la investigación y se tendrán en cuenta en el reporte final.

10.4. Violaciones al protocolo

Cualquier violación al protocolo probado legítimamente, es causa de que esta se cierre y El Comité de Ética en Investigación de la Universidad Nacional de Colombia y el Comité de Ética en Investigación del Hospital Santa Clara son los encargados de hacerlo.

35

10.5. Criterios de terminación del estudio

El estudio puede darse por terminado cuando los comités de ética identifiquen alguna situación contra la ética médica o cuando se ponga en riesgo la salud de los participantes. Artículo 12, resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.

10.6. Comunicación

Los resultados del presente estudio clínico se espera puedan ser publicados para consulta y fuente de nuevos trabajos.

36

11. Logística del estudio

11.1. Lugar de ejecución

Salas de cirugía Hospital Santa Clara E.S.E

11.2. Cronograma

INICIO: FEBRERO DE 2014 TERMINACIÓN: ENERO 2016 Tabla No.6: CRONOGRAMA

2014 2015

ACTIVIDAD / MES

FE

BR

ER

O

MA

RZ

O

AB

RIL

MA

YO

JU

NIO

JU

LIO

AG

OS

TO

SE

PT

OC

TU

BR

E

NO

V

DIC

EN

ER

O

FE

BR

ER

O

MA

RZ

O

AB

RIL

Preparación y aprobación trabajo de investigación

Aprobación por Comités de Ética y registro.

Implementación e intervención.

Recolección y registro de datos.

Análisis estadístico.

Preparación del informe final y difusión

37

2015 2016

ACTIVIDAD / MES

MA

YO

JU

NIO

JU

LIO

AG

OS

TO

SE

PT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

EN

ER

O

Preparación y aprobación trabajo de investigación

Aprobación por Comités de Ética y registro.

Implementación e intervención.

Recolección y registro de datos.

Análisis estadístico.

Preparación del informe final y difusión

38

11.3. Presupuesto y financiación

Tabla 7. PRESUPUESTO GENERAL

RUBROS FINANCIADO RECURSOS PROPIOS

TOTAL

1. EQUIPOS Y SOFTWARE

- $ 2.000.000 $ 2.000.000

2. MATERIALES Y SUMINISTROS

- $ 1 000.000 $ 1.000.000

3. BIBLIOGRAFÍA

- $ 2.000.000 $ 2.000.000

4. TALENTO HUMANO

14.000.000 $ 2 000 000 $ 16.000.000

TOTALES

$ 14.000.000

$ 7.000.000

$ 21.000.000

39

12. Productos esperados

Al finalizar el estudio se espera:

1. Postular o rechazar la hipótesis de que la profilaxis con etilefrina disminuye la

incidencia de SICO.

2. Conocer la frecuencia de SICO en el Hospital Santa Clara E.S.E durante el

periodo de recolección de datos.

3. Crear inquietudes sobre otros medicamentos que puedan cumplir una función

similar.

4. Abrir puertas para nuevas líneas de investigación en el área seleccionada.

5. Implementar protocolos de manejo institucionales que permitan modificar la

morbimortalidad de los pacientes con indicación para Artroplastia Total

Primaria de Cadera (ATPC) cementada.

40

13. Consideraciones éticas

13.1. Normatividad

El presente estudio se realiza teniendo en cuenta el marco legal existente a nivel nacional e internacional y los pactos y acuerdos firmados en medicina para trabajos de investigación, tales como :la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (39)., Código de Nuremberg (40) , la Declaración de Helsinky de la Asociación Médica Mundial (41) ,Los principios internacionales de ética de la investigación Biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (42) los documentos “Consideraciones éticas en investigaciones con Seres humanos” (43) , aspectos éticos en la investigación clínica ,Universidad Nacional de Colombia (44) y legislación Colombiana en Investigación Clínica (45)

Este es un estudio experimental que será aplicado a personas y por lo tanto se presentará al Comité de Ética en investigación del hospital Santa Clara para su aprobación. La participación libre e informada del sujeto será acreditada mediante una autorización escrita y se les explicará de forma clara las finalidades del trabajo, el papel del paciente dentro del mismo y los derechos a que tiene entre ellos a negarse a participar. Los riesgos predecibles son mayores al mínimo es decir son un poco mayor al que está expuesto en la vida cotidiana o en la realización de actividades de rutinas médicas. Por tratarse de ensayos aleatorios controlados presenta como ventaja que los riesgos y beneficios que pudieran darse por participar en el ensayo tienden a ser equivalentes para todos los sujetos

Se incluirán pacientes mayores de 18 años se obtendrá el Consentimiento y no se incluirán en el estudio personas que no puedan decidir libremente la participación en él. Se les indicará el derecho que tienen de seguir recibiendo su tratamiento en el hospital independientemente de la decisión de participar en el estudio, o de retirarse del mismo. Pese a que el riesgo no es apenas superior al mínimo, en caso de que se verifique o se presuma que está haciendo daño a los pacientes, se suprime de inmediato, a favor de ellos.

13.2. Riesgos y Beneficios

La mayoría de los pacientes sometidos a ATPC, son adultos mayores, con comorbilidades asociadas, sometidos a un procedimiento quirúrgico ortopédico mayor

41

con alto riesgo de sangrado y recambio de fluidos. Adicionalmente la técnica anestésica subaracnoidea conlleva a una disminución de la resistencia vascular periférica secundaria a pérdida del tono simpático por acción de los anestésicos locales en el neuroeje. Existe una lógica intrínseca para implementar una estrategia perioperatoria en búsqueda de preservar la estabilidad hemodinámica del paciente, procurando mantener adecuada presiones de perfusión a los diferentes órganos de la economía de tal forma que se mantenga una adecuada relación entre aporte y consumo de oxígeno para suplir las diversas funciones fisiológicas del organismo. El fármaco estudiado en el presente protocolo es utilizado ampliamente en forma reactiva una vez identificado el trastorno hemodinámico. La propuesta novedosa es la utilización del mismo de manera profiláctica en el contexto de ATPC. El uso temprano de vasopresores ya se ha implementado en otros escenarios de cirugía mayor, especialmente asociado a estrategias restrictivas de fluidos intraoperatorios. No existe claridad acerca de la técnica quirúrgica y los materiales óptimos para llevar a cabo estos procedimientos, sin embargo, las técnicas de fijación cementadas tienen una mayor durabilidad, menor tasa de re intervención para revisión. No obstante, esta técnica puede estar asociada a un ligero incremento en la mortalidad perioperatoria. Ante la falta de estudios sobre el uso de vasopresores de manera profiláctica para la prevención del síndrome por implante de cemento óseo, resulta pertinente evaluar la utilidad de la etilefrina en el ámbito local para reducir la incidencia de los desenlaces primarios que componen el síndrome (hipotensión, hipoxemia y paro cardirespiratorio)

13.3. Confidencialidad

Los datos obtenidos durante la realización de este estudio se tratarán con la mayor confidencialidad, solo los investigadores tendrán acceso a ellos, serán usados únicamente con propósitos científicos y para investigaciones de ésta índole.

13.4. Compensación

No hay beneficio económico. Los pacientes que acepten participar del presente estudio recibirán como compensación una carta de agradecimiento por parte de los investigadores y la satisfacción individual de colaborar con la búsqueda de mejores técnicas para el cuidado de la salud.

13.5. Consentimiento informado

Los pacientes elegibles para el estudio recibirán información por personal capacitado para resolver todas las preguntas que deseen, es obligación de los investigadores que todas sean resueltas de forma clara y veraz. Esta persona en caso de acceder a participar deberá dejar constancia por escrito, usando el formato que se tiene para tal fin (Anexo 4)

42

13.6. Conflicto de intereses

Ninguno de los investigadores podrá participar en la prueba si presenta conflicto de intereses, para tal efecto debe declarar que no tiene ningún vínculo con empresas que se puedan beneficiar con la investigación (Anexo 5).

43

A. Anexo 1: Formato de recolección de datos USO PROFILÁCTICO DE ETILEFRINA EN INFUSIÓN POR VÍA PERIFÉRICA COMPARADO CONTRA PLACEBO EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL: ESTUDIO CLÍNICO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO.

FECHA:______________________________ NO. ASIGNACION DEL PACIENTE:______________

I.IDENTIFICACIÓN

1.NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________ 2.HC:__________________________

3.EDAD:_____________________ 4.TALLA:__________cm 5.PESO:__________KG IMC _________

6.TELÉFONO FIJO: ______________________ CELULAR:_______________________

II.PREOPERATORIO

7.INDICACIÓN DE ATPC:______________________________________________ 8.CLASIFICACION ASA 1___ 2___ U___ 9. COMORBILIDADES SISTÉMICAS

ORGANO /SISTEMA PATOLOGIA TRATAMIENTO

CARDIOVASCULAR

NEUROENDOCRINO

METABOLICO

GASTROINTESTINAL

INFECCIOSO

OSTEOMUSCULAR

GENITOURINARIO / RENAL

OTRO ______________________________________

III.INTERVENCIÓN

10.SITIO PUNCION:________________ 11.POSICION: DL_____ SENTADO_____ 12. NIVEL SENSITIVO:_______5’ __________10 ‘ ___________ 15’

PAS PAD PAM SPO2 FC

1.

2.

3.

BASALES.

TIEMPO Minutos

INFUSIÓN (mL/h)

13. PAS 14. PAD 15. PAM 16. FC

SPO2

(BASAL) 0

- 20% =

+ 20% =

T1 (PRECEMENT

ADO- 15 MIN POST

ANESTESIA)

T2 INICIO

CEMENTADO T3

5 MIN CEMENTADO

T4 10 MIN

POSTCEMENTADO

T5 15 MINUTOS

POSTCEMENTADO

T6 FIN CX

44

17. PARO CARDIORESPIRATORIO : SI____ NO____

18. SUSPENSIÓN DEL MEDICAMENTO: SI____ NO____

19. NÚMERO BOLOS RESCATE ETILEFRINA:__________ 20. DOSIS TOTAL ACUMULADA:_____ MG. 21. REQUIERE UCI : SI____ NO____

22. LÍQUIDOS _____ mL 23. SANGRADO _____ mL

24. DURACIÓN CIRUGÍA _____ min

TRANSFUSION HEMODERIVADOS : SI_____ NO _____ # UNIDADES _____

EFECTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS

25. BRADICARDIA SI:_____ NO:_____ 25. TAQUICARDIA SI:_____ NO:_____ 26. CEFALEA: SI_____ NO:_____ 27. ARRITMIAS: SI_____ NO:_____ 28. PALPITACIONES: SI_____ NO:_____ 29. ANGINA: SI_____ NO:_____ 30. ENSANCHAMIENTO QRS: SI_____ NO:_____ 31. LESIÓN TISULAR POR EXTRAVASACIÓN: SI_____ NO:_____

32. NÁUSEAS INTRAOPERATORIAS SI:____ NO:____ 33. NÁUSEAS POSTOPERATORIAS SI:____ NO:____ 34.VÓMITO INTRAOPERATORIO SI:_____ NO:_____ 35.VÓMITO POSTOPERATORIO SI:_____ NO:_____

IV.DATOS POSTOPERATORIO UCPA Y EGRESO

36.NVPO _____ 37. Horas estancia UCPA _____

38.delirium pop CAM _____

39. FECHA EGRESO _____ 40. ESTANCIA HOSPITALARIA _____ DIAS 41. ESTANCIA UCI _____ DIAS

OBSERVACIONES

45

B. Anexo 2: Formato de enmiendas al protocolo

A) INFORMACIÓN DEL PROTOCOLO PREVIAMENTE AUTORIZADO B) INFORMACIÓN DE LA ENMIENDA.

Enmienda a protocolo: Son las modificaciones al protocolo que implican un cambio al diseño del estudio, con variación o no del riesgo, para los sujetos participantes.

LA ENMIENDA INCLUYE:

Variaciones en la metodología para la conducción del ensayo clínico;

Variaciones en la interpretación de documentos científicos que afecta la validez del estudio;

Variaciones en la calidad del producto en investigación (contaminación, potencia, caducidad u otro);

Cambio en el tamaño de muestra;

Cambios en los criterios de elegibilidad;

Adición de pruebas bioquímicas y/o estudios de laboratorio adicionales;

Adición de tratamientos;

Análisis interinos;

Modificaciones en los criterios de evaluación primarios (seguridad y eficacia).

¿Otro?

Especifique:

C) REQUISITOS DOCUMENTALES (ESPECÍFICOS).

Documento Observaciones Incluye

SI NO

1) Dictamen favorable del

Comité de Ética en

Investigación (CEI)

1.1) Incluye descripción detallada de documentos aprobados en español, versión y fecha.

1.2) Características que debe contener la carta de dictamen:

1.2.1) Papel membretado.

1.2.2) Dirección del comité.

1.2.3) Fecha de expedición del dictamen (día, mes y año).

1.2.4) El título completo del protocolo de investigación

1.2.5) El número de protocolo de investigación.

1.2.6) Nombre completo del investigador principal.

1.2.7) Dirección del centro de investigación

1.2.8) Razón social del centro de investigación

1.2.9) El dictamen de la evaluación (aprobado, condicionado, rechazado).

1.2.10) Documentos aprobados.

1.2.10.1) Carta de Consentimiento Informado.

1.2.10.2) Protocolo enmendado o nueva versión.

1.2.10.3) Información clínica y preclínica (manual del investigador o información

para prescribir), si la enmienda lo involucra.

1.2.10.4) Otros.

1.2.11) Nombre, cargo y firma de quien avala el dictamen:

1.2.11.1) Presidente.

1.2.11.2) Vice-Presidente.

1.2.11.3) Coordinador.

1.2.11.4) Secretario técnico

2) Documentos enmendados 2.1) Descripción de los cambios realizados previa aprobación del CEI.

Resumen de la enmienda: En lo posible máximo 10 renglones RESOLUCIÓN

Favorable

No idóneo

Rechazado Observaciones:

Número de protocolo:

Título del protocolo

Patrocinador: (Si aplica)

46

C. Anexo 3. Formato de notificación de Eventos Adversos Inesperados Relacionados

I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIO

Nombre de protocolo:

N° de protocolo:

N° de Resolución

Fecha de Resolución:

N° de Referencia Estudio Clínico:

Nombre del centro:

Solicitante:

Patrocinador:

Investigador Principal:

Fecha del reporte:

Tipo de reporte: Inicio Seguimiento N°:

II. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO RELACIONADO E INESPERADO

Evento adverso serio:

Fecha de inicio del evento:

Evento resuelto: SI NO

Criterio de gravedad: Muerte Hospitalización inicial o prolongada Involucre persistencia, discapacidad o invalidez significativa Riesgo vital Anomalía congénita Otra condición médicamente importante

Descripción detallada del evento:

I. INFORMACIÓN DEL SUJETO

Iniciales de nombre y apellidos:

N° de sujeto:

Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AA):________________________

Sexo: Femenino Masculino

47

II.INFORMACIÓN DEL PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN

Nombre del producto en investigación/comparador (1):

Dosis:

Unidad: Vía de administración:

Fecha de inicio de la terapia:

Fecha de término de la terapia:

Duración de la terapia : día(s) mes(es)

Indicaciones para el uso:

¿Disminuyó la reacción después de suspender el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:

¿Reapareció el evento al re-administrar el producto en investigación?: SI: No: No Aplica:


Dosis:

Unidad:

Vía de administración:








Dosis:

Unidad:

Vía de administración:







Documento(s) adjunto(s):

Comentarios:

48

D. Anexo 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO Ciudad y fecha:_________________________________________ Nombre del Paciente:__________________________________________cc:_____________________ Hospital:_________________________________________ Historia Clínica:_____________________ Yo, ________________________________________________, identificado(a) con la cédula de ciudadanía No ____________________ de _________________________he sido informado(a) de la investigación sobre:

ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR

IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL;

ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO. que se lleva a cabo en el hospital Santa Clara , los doctores:________________________ ______________________________________________me han invitado a participar, como paciente, en el estudio arriba anotado. Me han explicado los objetivos de la investigación, el número aproximado de participantes, los procedimientos, los beneficios y los riesgos que asumo al participar en el estudio como paciente. He tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas que me han surgido la que se han resuelto satisfactoriamente. Sé que la participación mía es libre y voluntaria y que me puedo retirar cuando lo estime conveniente, sin que por ello se vea afectado el tratamiento que se me esta efectuando en el hospital. También sé que la investigación es confidencial y que por lo tanto mi nombre no será reportado en ninguna de los informes escritos que se publiquen. Estoy de acuerdo con participar en dicha investigación y en constancia firmo. ___________________________ ____________________________ Paciente Familiar del paciente (clase de parentesco) Cédula de ciudadanía Cédula de Ciudadanía

______________________ Médico Cédula de ciudadanía

49

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Hospital Santa Clara E.S.E

Departamento de Anestesiología

1. Se aplicará un tipo de anestesia que se administra de manera rutinaria en esta institución, para éste tipo de intervención, la cual esta documentada en la literatura científica pertinente sin que se hayan evidenciado efectos fatales sobre el paciente.

2. En este estudio se adicionará etilefrina o placebo para la prevención de hipotensión, desaturacion y/o colapso cardiovascular que pueden ocurrir durante la cirugía a la que está programado.

3. Esto le permitirá una rápida recuperación, deambulación precoz y la realización de otras actividades cotidianas por sus propios medios.

4. Los datos relacionados con usted son anónimos, tiene como finalidad la recolección

de eventos importantes para esta investigación.

5. Usted puede presentar durante y posterior a la cirugía cualquiera de las siguientes complicaciones: nauseas, vómitos, prurito, temblor, disminución de la temperatura, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, bradicardia, taquicardia, arritmias, flebitis, hipertensión, dolor en el pecho, infarto del miocardio, para las cuales el equipo médico tiene preparadas estrategias que solventarán cualquier eventualidad.

6. Anexamos a continuación un número de teléfono donde puede localizarnos para

informarnos de cualquier situación en el post operatorio: Dr. Pedro José Herrera Gómez 315 344-0050. Dr. Héctor Eduardo González Saavedra 3134058256

7. Agradecemos de antemano su interés por participar en el presente.

50

E. ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Ciudad y Fecha:______________________________________ Nombre del estudio:

ESTUDIO CLINICO DE INFUSIÓN PROFILÁCTICA DE ETILEFRINA, COMPARADO CON PLACEBO, EN LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME POR

IMPLANTE DE CEMENTO ÓSEO EN PACIENTES ASA 1 Y 2, SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA BAJO ANESTESIA ESPINAL;

ESTUDIO CLÍNICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO. .

Yo__________________________________________________identificado con ´cedula de identidad No:_____________________________de:_______________________________quien formo parte del equipo de ___________________________________

1) Declaro que no tengo conflicto de intereses para participar en la investigación arriba mencionada, no tengo ningún interés personal diferente al de adelantar el proyecto de investigación y colaborar con el avance de la medicina en cuanto este trabajo lo permita.

2) La financiación se realiza con recursos propios, salvo algunos recursos del hospital

Santa Clara. Firma ____________________________________________ Fecha ____________

51

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