protocolo de manejo infusión de insulina

Infusiones de insulina

FCVDra. Lina P Pradilla S

MD internista - endocrinólogaProfesora Departamento de Medicina Interna UIS

Endocrinóloga Fundación Cardiovascular de ColombiaBucaramanga, 31 de marzo 2016

Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético

• Goteo de insulina: a quién?

• Goteo de insulina: cómo iniciar?

• Goteo de insulina: como ajustar?

• Complicaciones

• Reflexiones y Conclusiones

LPPS

Diagnóstico de diabetes

Glucemia en ayunas ≥126mg/dl

Hemoglobinaglicosilada

≥6.5%

Glucemia al azar CON síntomas≥200mg/dl

Glucemia 2 horas después de carga 75gm

glucosa≥200mg/dl

LPPS

Diagnóstico de prediabetes

Glucemia en ayunas

100-125mg/dl

Hemoglobinaglicosilada

5.7-6.4%

Glucemia 2 horas después de carga 75gm

glucosa140-199mg/dl

Disglucemia de ayuno

Intolerancia oral a la glucosa

LPPS

Definiciones (1)“Control estricto”: uso de infusión de insulina

para tener Glc entre 80-110Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de hipoglucemia

Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción de mortalidad

NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108) que convencional (<180) Ann Thorac Surg 1999;67:32

NEJM 2001;345:1359, NEJM 2006;354:449, NEJM 2009;360:1283

LPPS

Definiciones (2)“Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl“Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl

Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para sentir o responder a Sx y Sg de alerta

Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y arritmias, especialmente en ancianos con antecedente de EAC

Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo transitorio con mayor riesgo de caídas y broncoaspiración

Diabetes Care 2009;32:1153

LPPS

Reconocimiento inicial

• TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia, independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus diagnósticos.

• E109/107=Insulinorequiriente

• E119/117= NO insulinorequiriente

• Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA >140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si no tiene dato de 3 meses antes

• Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24-48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento

Metas en paciente críticoPara los pacientes críticos (quirúrgicos,

médicos, coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o tratamiento con glucocorticoides), así como para los que tengan cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre 140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el inicio del tratamiento de 180 mg/dL.

El método ideal de suministro de insulina es la vía endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.

Metas en NO críticos

Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan clara por falta de ensayos prospectivos aleatorizados.

Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y postprandial < 180 mg/dL.

Casos especialesEn los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5 años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la principal o única consideración del paciente hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos estrictos (< 250 mg/dL).





• Complicaciones


Indicaciones de infusión de insulina

• Pacientes con urgencia hiperglucémica

• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar no cetósico

• Pacientes con NTP o NTE• Uso de corticoterapia

• Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24 horas





• Complicaciones


Preparación• 1 cc de INSULINA tiene 100UI

• 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9%

• 1UI/cc

• SIEMPRE con insulina Cristalina

• Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no incluye uso IV en Colombia.

¿Cómo iniciar infusión de insulina?

• Glucometria del paciente/100= DOSIS DE INSULINA INICIAL

• Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE





• Complicaciones


Ajuste de infusión de insulina

• Requiere glucometría HORARIA

• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones

• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión

Protocolo FCVGlucometría

100-119 mg/dL

120-159 mg/dL

160-199/dL

>o =200 mg/dL

INSTRUCCIONES

>60 Gluco infusion AC2

>40 mg/dL1-60ono cambia

No cambiao

1-20

Infusion AC1

Gluco 1-40no cambia, o

1-201-40 21-60

No cambia de infusion

1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1

>20 mg/dL

>40 mg/dL >60 >80 Detener 30 minutos infusion C2

Protocolo FCV (2)Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h)

<3.0 0.5 1

3.0 - 6.0 1 2

6.5 – 9.5 1.5 3

10 – 14.5 2 4

15 – 19.5 3 6

20 – 24.5 4 8

>25 >5 Consulte Medico de guardia

LPPS

Protocolos de manejo por enfermería

Esquemas guiados por enfermería han demostrado efectividad en corrección de hipoglucemia. La proactividad permite llevar a metas glucémicas menores, en pacientes seleccionados

Protocolo ClevelandGlucometría Con cualquier

incremento de GLCDisminuyó <30mg/dl

Disminución ≥ 30mg/dl

≥ 241mg/dl 3UI/hora 3UI/hora No cambiar

211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar

181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar

141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar

110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiarDisminuya goteo a la

mitad

91 - 109 mg/dl

Disminuya goteo a la

mitad

Disminuya goteo a la

mitad

DETENGA infusión. Chequee clc en 1 h. REINICIE a la mitad si glc >180mg/dl





• Complicaciones


71- 91 mg/dl

1. DETENGA goteo de insulina

2. CHEQUEE cada 30 minutos hasta que GLC sea mayor de 90 mg/dl. Luego controles cada hora

3. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC mayor de 180mg/dl

<70mg/dl

1. DETENGA goteo de insulina

2. INICIE DAD 50% 41-70mg/dl= 250cc>40mg/dl= 500cc

3. CHEQUEE cada 15 min hasta >70mg/dl. Cada 30 min hasta >90mg/dl. Cada hora si >90mg/dl

4. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC >180MGDL

Hipoglucemia

Acciones a tomar• Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl• Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h• Glucometrías menores de 45 o mayores de

450mg/dl: Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO

• Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL MÉDICO DE TURNO

• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 200-250mg/dl





• Complicaciones


LPPS

Desde la administración

• Soporte administrativo para un comité de vigilancia que monitorice los sistemas que mejoren los cuidados de pacientes hospitalizados hiperglucémicos

• Método uniforme de recolección de datos de glucometrías y aplicación de insulina para evaluar el programa de control glucémico

• Poseer glucómetros. Capacitar al personal

LPPS

Planes de educación• Reforzar conocimientos de “supervivencia”:

plan básico de alimentación, administración de medicaciones, automonitoreo, prevención, reconocimiento y manejo de hipoglucemia.

• Recursos en la comunidad donde referir a los pacientes para seguir plan educativo

• Educación continuada para el staff para actualización en DM y re-educación dirigida si se presenta un evento adverso relacionado con manejo de la DM

Conclusiones• Evitar la inercia médica

• ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar medidas correctivas a tiempo

• Reconocimiento y manejo adecuado de la hipoglucemia

• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 250mg/dl

protocolo de manejo infusión de insulina

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